跟骨關節(jié)內(nèi)骨折切開復位內(nèi)固定治療附26例報告

跟骨是足部最大的骨骼，在人體負荷和行走中起著重要作用。每周骨折占骨骨折的60%65%，全身骨折占骨骨折的2%，大部分與腹下關節(jié)有關。由于跟骨關節(jié)內(nèi)骨折用非手術治療恢復其解剖形態(tài)及功能極其困難,常遺留疼痛、扁平足、足跟增寬等后遺癥。20世紀80年代以前,跟骨關節(jié)內(nèi)骨折常采用斯氏針撬撥復位、石膏外固定治療,效果往往不盡如人意。隨著外科技術的提高和觀念的更新以及新的內(nèi)固定器材的引入,人們逐漸認識到跟骨關節(jié)內(nèi)骨折恢復原來解剖關系和堅強內(nèi)固定對其治療的重要性。筆者自2000年4月至2005年5月,對20例26側(cè)跟骨關節(jié)內(nèi)骨折采用切開復位內(nèi)固定治療,經(jīng)3～24個月隨訪,療效滿意,現(xiàn)報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1手術患者圖像表現(xiàn)本組20例(26足)跟骨骨折,男14例(19足),女6例(7足);年齡17～56歲,平均為29.6歲。損傷原因:其中高處墜落傷15例,摔傷或跌傷3例,車禍2例。所有患者術前行跟骨正、側(cè)位及軸位X線攝片;9例行跟骨CT掃描及圖像三維重建。骨折按Paley分型,Ⅰ型(剪力骨折)2足,Ⅱ型(舌型骨折)11足,Ⅲ型(中央塌陷型骨折)6足,Ⅳ型(粉碎性骨折)4足,Ⅴ型(嚴重粉碎性骨折)3足。所有患者均采用切開復位、Y形跟骨鋼板內(nèi)固定,術中植骨8足。1.2跟骨鋼板內(nèi)固定手術治療應盡可能達到解剖復位。在復位時首先應該考慮對Bo¨o¨hler′s角、Gissane′s角和跟骨體高度及寬度的恢復;其次恢復距下關節(jié)面和跟骨軸的正常位置。即使不能達到解剖復位,也應該用簡捷的內(nèi)固定物固定主要骨塊,以恢復跟骨的大體形態(tài)。取患側(cè)向上的側(cè)臥位,做跟骨外側(cè)L形皮膚切口。切開皮膚,從骨膜下剝離皮瓣,采用No-touch技術保護腓骨長、短肌腱,用骨膜剝離子掀起跟骨外側(cè)壁,暴露距下關節(jié)以及整個跟骨外側(cè)壁,直至遠側(cè)跟骰關節(jié)處。清理跗骨竇內(nèi)的軟組織,以距骨下關節(jié)面為參照物,用骨膜剝離子將跟骨丘部撬起,使后關節(jié)面恢復正常的對合關系,用2枚克氏針將跟骨丘部和距骨固定在一起,這時Bo¨o¨hler′s角和Gissane′s角基本恢復正常。然后在跟骨結(jié)節(jié)處軸向打入1枚斯氏針,向遠側(cè)牽引并旋轉(zhuǎn),使跟骨結(jié)節(jié)復位,再將其擊入距骨臨時固定,然后用拇指向內(nèi)側(cè)擠壓使外側(cè)壁復位,恢復跟骨寬度。術中用C形臂X線機透視檢查復位滿意后,在跟骨外側(cè)用Y形跟骨鋼板固定。固定跟骨丘部的螺釘要打入載距突,使跟骨結(jié)節(jié)處于正常的輕微外翻位置。根據(jù)需要將鋼板塑形,并盡可能使鋼板的螺釘固定在沒有骨折的部位或關節(jié)軟骨面下骨質(zhì)堅實處。對于復位后有骨質(zhì)缺損者,做相應植骨。用2根引流管放置在“L”形切口的前后下端,引流徹底,逐層縫合傷口,注意勿將腓腸神經(jīng)縫入。術后抬高患肢3d,常規(guī)使用抗生素7d。術后2d更換敷料,視情況將引流管放置24～72h。術后18～21d拆線,術后4周開始練習不負重行走,術后12周患肢可完全負重。2結(jié)果2.1rond足功能評價系統(tǒng)本組20例、26足跟骨骨折,平均隨訪時間為11.4個月(3～26個月)。按Maryland足部評分系統(tǒng)評價術后功能,優(yōu)(90～100分)12足,良(75～89分)11足,可(50～74分)2足,差(<50分)1足,優(yōu)良率為88%。所有患者跟骨的Bo¨o¨hler′s角和Gissane′s角均恢復到正常范圍。2.2其他血肉炎,以加藥治療切口延遲愈合8例,經(jīng)換藥2～12周愈合。1例傷口不愈合、感染,皮膚缺損,應用腓腸肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋傷口治愈;另外1例傷口不愈合、感染,跟骨骨髓炎,跟骨破壞骨缺損,應用含抗生素的骨水泥填充后治愈。2例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)、皮神經(jīng)支支配區(qū)皮膚感覺麻木,未做處理,癥狀分別在術后3個月和5個月消失。3普通生活中的骨跟骨的形狀不規(guī)則,解剖結(jié)構(gòu)較為復雜。它是足部諸骨中最大的1塊跗骨,承擔著約45%的人體體重,同時也是所有跗骨中最容易骨折的一塊跗骨。近年來,隨著影像學技術的發(fā)展,對這類骨折的解剖特點有了更多的了解,越來越多的骨科醫(yī)師提倡采用切開復位內(nèi)固定的方法治療跟骨骨折。3.1病例選擇3.1.1跟骨結(jié)節(jié)的康復a)恢復距下關節(jié)面(特別是后距關節(jié)面)的平整;b)恢復跟骨的高度和Bo¨o¨hler′s角;c)恢復跟骨的寬度;d)恢復跟骨的長度(Gissane′s角);e)復位跟骨腓骨間隙以恢復腓骨肌腱的功能;f)恢復跟骨結(jié)節(jié)的外翻位置。大多數(shù)學者認為,患者如沒有全身和局部禁忌證,關節(jié)內(nèi)骨折移位在2mm以上者,都應采用手術治療。關節(jié)外骨折造成的后足內(nèi)外翻畸形和嚴重的足跟扁平、變寬和縮短者,都應該采用手術治療。3.1.2跟骨骨折的手術時機選擇a)手術患者的年齡宜在55歲以下,老年患者一般采用保守治療;b)患肢足跟部有感覺障礙者(如患肢不能負重行走、糖尿病足或其他神經(jīng)性疾病)不宜行切開復位手術,而應采取保守治療;c)合并軟組織損傷的跟骨骨折應及時處理,包括早期清創(chuàng),但內(nèi)固定手術最好延遲到傷后2～3周,待傷口情況穩(wěn)定后再進行;d)軟組織腫脹或皮膚有水皰時,也應延期至皮膚條件好轉(zhuǎn)后再行內(nèi)固定手術。禁忌證包括:有神經(jīng)血管問題,胰島素依賴型糖尿病,一般情況較差,免疫缺陷性疾病,嚴重的系統(tǒng)功能低下估計預后不好,依靠患者的整體情況和功能要求而定。3.1.3皮膚水腫造成的抑制率低或半步長跟骨骨折何時進行手術仍有爭議,筆者體會切開手術時機要把握好,如果不能在傷后馬上進行,必須等局部皮膚腫脹消退后再進行,大約在傷后8～14d。切口設計要合理,距外踝尖不要超過1.5cm,這樣可以減小皮瓣的面積,從而減小皮緣壞死的可能。采用No-touch技術保護軟組織,以減少傷口不愈合或延遲愈合的可能。3.2骨骨折的術后并發(fā)癥3.2.1切口開裂,不愈合跟骨外側(cè)L形皮膚切口,為血管分支末端,周圍皮膚血液供應差,皮膚生長修復能力較差,往往造成切口延遲愈合、皮瓣壞死,文獻報道其發(fā)生率約為14%～27%。本組出現(xiàn)切口延遲愈合8例,其中2周拆線時傷口裂開5例,皮緣壞死3例,經(jīng)換藥2～12周愈合。1例傷口感染不愈合,應用腓腸肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋傷口治愈。另外1例不愈合、跟骨骨髓炎,跟骨破壞骨缺損,應用含抗生素的骨水泥填充后治愈。預防措施:手術時應采用骨膜下剝離皮瓣,采用No-touch技術保護皮瓣;禁止使用電刀,因為電刀的高能量可以使血管栓塞,進一步減少皮膚的血液供應,加之電刀的燒燙傷作用,部分組織液化壞死是造成傷口裂開、不愈合的重要原因。本組5例傷口裂開都與使用電刀有關,我們發(fā)現(xiàn)問題后未再使用電刀,再沒有發(fā)生傷口裂開的情況。根據(jù)患者的切口愈合情況,于術后2～3周拆除切口縫線,加壓包扎切口減少皮瓣下積血,使皮瓣盡快與骨面形成纖維粘連;切口內(nèi)放置負壓引流管,在我們的病例中傷口裂開不愈合幾乎都是發(fā)生在L形皮膚切口的拐角處,可能與該處皮膚切口位置低,長期處在引流液的浸泡當中,皮瓣游離缺血壞死不愈合有關,換藥時常會看到這些部位被浸泡的皮膚發(fā)白。在最初階段手術后沒有放置引流管,L形皮膚切口的拐角處常發(fā)生皮膚壞死、不愈合或感染,以后通過放置負壓引流管,給予充分引流,防止皮下積血,再沒有發(fā)生此類問題。3.2.2解剖相關部位本組