婦科腫瘤化療概述婦科腫瘤化療概述婦科腫瘤化療概述婦科惡性腫瘤手術化療放療2人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。婦科惡性腫瘤手術化療放療2一、化學治療的定義1909年德國PaulEhrlich（保羅·埃爾利希）首先提出化學治療（簡稱化療）的概念，是指對病源微生物感染、寄生蟲所引起的疾病與腫瘤，采用化學藥物治療的方法。理想的化療藥物應對病源微生物、寄生蟲和腫瘤有高度選擇性，而對機體毒性很小。從狹義上講，現(xiàn)在化療多指對于腫瘤的化學藥物治療。保羅·埃爾利希3根治性化療如妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，治療目標是可以根治或痊愈。輔助性化療對卵巢上皮性癌，生殖細胞腫瘤等，采取有效的局部治療（手術或放療）后，再進行化療，主要目的旨在消除可能存在的微轉移病灶（亞臨床病灶），以減少和防止癌癥的復發(fā)轉移。原發(fā)腫瘤切除后，近期殘留腫瘤生長加速，生長比率增高，對藥物的敏感性增加，且腫瘤此時的體積較小，更容易殺滅，與時和足量的藥物治療，可改善患者總生存與無瘤生存。4新輔助化療對局部晚期宮頸癌、晚期卵巢惡性腫瘤，在手術或放療前先進行化療，旨在通過藥物使局部腫瘤縮小，使難以切除的腫瘤也可能手術切除，提高手術切除率，減少組織損傷。另外，化療可清除或抑制可能存在的微小轉移灶，從而提高療效。鞏固性化療腫瘤達到臨床或病理完全緩解后的補充化療，目的是強化化療，預防復發(fā)。5姑息性化療對臨床已失去手術治療或復發(fā)耐藥的晚期婦科惡性腫瘤患者，適量化療可起到減輕患者痛苦，提高其生活質量，延長患者生存。6二、抗腫瘤藥的分類作用DNA化學結構的藥物：如CTX影響核酸合成的藥物：如MTX、5-Fu影響蛋白質合成的藥物：如長春新堿、門冬酰胺酶等010203改變機體激素平衡發(fā)揮抗腫瘤作用的藥物：如雌激素047抗腫瘤藥的特點1、抗腫瘤藥對細胞雖有一定的選擇性，但遠不如抗生素對細胞的選擇性高，故大多數(shù)抗腫瘤藥在殺傷腫瘤細胞的同時，往往對一些快速增殖更新的正常組織也有毒性。2、抗腫瘤藥只能殺傷大部分或一部分腫瘤細胞而不是全部，因而不能根除。3、抗腫瘤藥本身的三致作用，即可致癌、致畸胎、致基因突變作用。4、腫瘤細胞容易產(chǎn)生耐藥性，甚至使用開始即有耐藥性8三、化療的途徑1、靜脈全身化療最經(jīng)典常用的化療途徑，適用于所有婦科惡性腫瘤的化療。2、動脈介入化療適用于局部臟器有大塊瘤灶且血運豐富的情況。如妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的盆腔病灶、婦科惡性腫瘤的肝轉移、局部晚期巨塊型宮頸癌等。3、腹腔化療主要用于治療卵巢上皮性癌的腹水、橫膈轉移瘤和盆腹腔彌漫轉移病灶。4、口服用于早期腫瘤患者術后的輔助治療或晚期復發(fā)患者的姑息治療。9四、化療的適應證和禁忌證1、適應證（1）.對化療敏感、通過化療可期望治愈的婦科惡性腫瘤：如惡性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。（2）.有化療指征、需采用包括化療在內(nèi)的綜合治療,以期提高治療效果，預防減緩復發(fā)的婦科惡性腫瘤患者（手術前后需輔助化療者，如卵巢上皮癌）。（3）.已無手術和放療指征的晚期腫瘤患者，或術后、放療后復發(fā)轉移患者（姑息治療改善生活質量或延長生存）。102、禁忌證（1）.骨髓貯備不足。（2）.中、重度肝、腎功能異常者（輕度異常者慎用）。（3）.心功能障礙者，不選用蒽環(huán)類抗癌藥物。（4）.一般狀況衰竭者。（5）.有嚴重感染者。（6）.精神病患者不能合作者。（7）.過敏體質者應慎用，對所有抗癌藥過敏者忌用。（8）.妊娠合并腫瘤需視孕周、腫瘤性質和所需化療藥物等情況而定。

11五、化療方案的選擇和實施1、化療方案的選擇:原則上以療效肯定而毒副作用輕者為首選，選用FIGO或美國NCCN腫瘤診療規(guī)范推薦的化療方案，無規(guī)范治療方案者鼓勵參加藥物臨床試驗。2.聯(lián)合用藥原則：①所用藥物需單獨應用時確有效果，或已經(jīng)驗證聯(lián)合有效。②選用的藥物抗癌機制/作用靶點應有不同。③每種藥物的毒副作用不完全相同，避免毒性疊加。123.化療方案實施的規(guī)范化⑴劑量：規(guī)范推薦的用藥劑量多根據(jù)前瞻性隨機臨床試驗（RCT）等大量實踐而制定，根據(jù)患者體表面積計算，每療程開始前應根據(jù)患者體重變化重新計算劑量。⑵化療間隔：根據(jù)不同腫瘤生物學特性和藥物反應而定，不能隨意縮短或延長。⑶藥物濃度和配伍：嚴格按照藥物說明書進行，保證藥物穩(wěn)定性，減少毒副反應。需避光者采用遮光袋。⑷按照正確的給藥順序、速度和時間進行化療。根據(jù)細胞周期、藥物作用機制，毒副反應決定輸注順序和速度，以增加化療藥物療效，減少耐藥。13六、化療效果評價和毒副反應監(jiān)測1.化療前⑴核對診斷⑵患者一般狀況評估⑶詳細病史記錄和體格與?？茩z查⑷必要的血清腫瘤標志物水平檢測⑸影像學檢查評估腫瘤部位、大?、嗜砼K器功能評估蒽環(huán)類——心臟順鉑——腎臟博來霉素——肺功能142.化療中⑴合理使用止吐、預防過敏等輔助藥物⑵鉑類藥物充分水化⑶生命體征監(jiān)測，警惕過敏反應⑷化療靜脈通道的建立，多療程化療建議埋置經(jīng)外周深靜脈導管（PICC）⑸防止藥物滲漏，一旦發(fā)生盡早處理

3.化療間期⑴監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質，異常時對癥處理⑵詢問并記錄化療副反應⑶因嚴重不良反應不能恢復導致下一療程延期者，需下調(diào)化療藥物劑量⑷每療程前核對所有檢查與腫瘤標志物⑸每2至3個療程全面評估化療療效、藥物毒副作用程度，決定后續(xù)治療方案或決定何時終止治療15七、常見化療的毒副反應與防治

1.骨髓抑制：多數(shù)化療藥物以抑制白細胞為主，伴血小板相應下降，也常有貧血發(fā)生。骨髓抑制較明顯的化療藥物有：紫杉醇（PTX）、多西他賽（TXT）、依托泊苷（VP16）、卡鉑（CBP）、甲氨蝶呤（MTX）等，一般先是中性粒細胞減少，其次出現(xiàn)血小板減少。白細胞下降：化療后7-10天開始下降。當白細胞下降過早或過低時，用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）和粒細胞集落刺激因子（GM-CSF），用量為2-7μg/(kg.d),皮下注射。與化療藥物的應用間隔24-48小時為宜，持續(xù)3-14天，或至WBC總數(shù)達10×10^9/L時停藥。貧血：化療3個療程后出現(xiàn)。紅細胞生成素用于化療相關的貧血有效，用法為150IU/(kg.d),皮下注射，每周2-3次?？诜F劑、輸血；建議化療開始時即進行補血藥物治療。血小板減少：初期升高，3-4療程開始下降。促血小板生成素（TPO）300U/(kg.d)，皮下注射，7-10天或白介素Ⅱ40μg/(kg.d)，皮下注射，10-21天?；熀?4-48小時后開始用，下次化療前48小時停用。治療化療所致血小板減少有一定效果，但起效慢，當血小板減少嚴重或有出血傾向時，需與時輸注血小板。（輸注1h和24h復查PLT，排除同種異體免疫排斥等。）16白細胞減少癥伴發(fā)熱：如發(fā)熱＞38.3℃，或持續(xù)2小時＞38℃，其他如心率加快，血壓下降等敗血癥表現(xiàn)。血常規(guī)輔助檢查為WBC減少。治療：首先進行所在環(huán)境隔離和空氣消毒；采用抗菌治療，藥物選擇四代頭孢（頭孢吡肟、頭孢匹羅）。對持續(xù)發(fā)熱72小時，應同時進行雪、尿與口咽部分泌物培養(yǎng)，胸片等檢查；如治療3-4天后仍發(fā)熱，應考慮抗真菌治療，如兩性霉素、氟康唑等，但嚴格掌握萬古霉素使用指征。172.消化道反應⑴食欲缺乏、惡心和嘔吐：為最常見副反應，不同藥物引起的反應機制不盡相同，惡心和嘔吐程度不同。順鉑為嚴重致嘔吐藥物。輕者于化療前半小時5-羥色胺受體拮抗劑（如昂丹司瓊、托烷司瓊）3mg/d靜脈推注，重者需每日3次，加用地塞米松（8-20mg）或鎮(zhèn)靜劑，適當補液或靜脈高營養(yǎng)。⑵口腔與胃腸道粘膜反應：MTX、KSM發(fā)生口腔潰瘍較常見，5-FU次之。嚴重者如大劑量5-FU等可引起嚴重腹瀉，甚至發(fā)生粘膜剝脫性腸炎，危與生命。防治：口腔潰瘍時，保持口腔清潔，生理鹽水500-1000ml沖洗口腔，再以0.05%過氧化氫溶液漱口后，用青黛散、口腔潰瘍散涂患處?；熤谐霈F(xiàn)腹瀉治療原則：止瀉、微生態(tài)制劑腸道內(nèi)調(diào)節(jié)、消炎、對癥治療。止瀉藥：蒙脫石、洛哌丁胺（易蒙停）。腹瀉每日超過4-5次，應立即停止化療，口服乳酶生，每日3次，每次1.2-1.8g，補液、進低纖維素、高蛋白食物，如癥狀未控或繼續(xù)發(fā)展，則需注意偽膜性腸炎的可能，應與早診斷和處理。⑶肝臟損害：一般發(fā)生于化療后7至14天，表現(xiàn)為一過性ALT升高為主，停藥或給予保肝治療后多能恢復。既往有肝病史者應避免選用肝毒性藥物，肝功能異?；蜓迥懠t素>85.50μmol/L不可進行化療；?；熀驛LT升高者，應用護肝藥物，積極保肝排毒治療。183.泌尿系損害：導致腎功能損害的常用抗癌藥有DDP、MTX、CTX、IFO等，尤以大劑量DDP和MTX為甚，發(fā)生于用藥24小時后，3-7天最明顯。IFO可能引起出血性膀胱炎。防治：①水化：化療前一天開始至化療后2至3天，每日輸液2000-3500ml，保證24小時尿量>2500ml，不足者增加補液量并用利尿劑。②堿化：用大劑量MTX者，既要水化還要堿化尿液（輸注或口服NaHCO3），保持尿pH>6.5,測尿pH2至3次/日。③解救：為防止MTX的腎毒性給予四氫葉酸（CF）解救，CF的用量為MTX劑量的10%至15%，肌注，為預防IFO導致的膀胱出血，應用IFO的同時與IFO后4小時、8小時、12小時靜脈給美司鈉，劑量為IFO的10%-30%。194.心臟毒性：常用化療藥物為蒽環(huán)類如阿霉素（多柔比星，ADM）、表阿霉素等，與累積劑量有關。ADM總量達400mg/㎡時心肌病變發(fā)生率為3.5%，550mg/㎡時為11%。防治：關鍵在于預防，對于心臟病史等高危因素的患者，密切監(jiān)測心臟功能，控制化療藥劑量（如ADM單藥化療終身累積劑量應＜550mg/㎡，聯(lián)合用藥應＜400mg/㎡，表阿霉素終身累積劑量為900-1000mg/㎡），必要時對癥處理。保護心肌治療：門冬氨酸鉀鎂1支溶于5%葡萄糖鹽水中靜滴連續(xù)7天；可同時口服輔酶Q1010mg/d。心律不齊可口服普羅帕酮（心律平）100mg，4次/d，口服一周后改為Tid，共2周。205.肺毒性：化療藥物引起的肺損傷臨床分為三類：①肺炎/肺纖維化；②急性過敏反應；③非心源性肺水腫。常見與劑量效應有關的藥物有博來霉素（最常見）、苯丁酸氮芥等，博來霉素的累積量＞450-500mg時易發(fā)生肺毒性。防治：在化療期間，密切監(jiān)測癥狀體征、肺功能檢查和胸部影像，以期早期發(fā)現(xiàn)肺損害并與時停藥。國內(nèi)推薦博來霉素的終身累積劑量為240mg/㎡或總量360mg，糖皮質激素雖可減輕或消除肺毒性癥狀，但不宜劑量過大時間過長。216.神經(jīng)毒性：分為周圍性和中樞性兩種類型，引起神經(jīng)毒性的常用化療藥物有順鉑、奧沙利鉑、紫杉醇和長春堿類，多表現(xiàn)為外周神經(jīng)損傷，而異環(huán)磷酰胺的神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為可逆性腦病變，發(fā)生率約5-20%。防治：目前尚無預防或逆轉的手段，關鍵在于密切觀察，以便在神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)之前與時調(diào)整治療方案或藥物劑量以減輕神經(jīng)毒性。227.皮膚毒性：分為局部性和全身性，前者系藥物外滲/外漏之故，化療藥有蒽環(huán)類、IFO與長春堿類。全身性包括脫發(fā)、皮疹、皮炎、瘙癢，皮疹常見于MTX，嚴重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎。防治：①提高靜脈穿刺技術，加強巡視，密切觀察，與時處理。②局部用藥：烷化劑、抗生素類藥物漏出用10%硫代硫酸鈉4ml+雙蒸溜水6ml滲、漏處局部注射；蒽環(huán)類還可用二甲砜涂患處，每6小時一次，長春堿類用透明質酸酶300-1500U+NS10-20ml局部注射，或NS+地塞米松+2%普魯卡因局部注射。238.過敏性反應：紫杉醇最常見，很小劑量可引起超過敏反應，BLM可能引起高熱、休克甚至死亡，VP16快速推注可引起喉頭水腫、虛脫等過敏反應。防治