經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折36例

跟骨骨折是足部常見(jiàn)的高能量損傷，通常伴有距離處的關(guān)節(jié)。一般源于高處墜落后導(dǎo)致足跟部突發(fā)的高速撞擊,因此骨折類型以及治療方法與骨折預(yù)后和關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)。目前,跟骨骨折的治療方法很多,療效不一,缺乏一定的選擇標(biāo)準(zhǔn)。筆者回顧性分析本院自2004年1月至2007年12月手術(shù)治療的36例(43足)跟骨骨折的療效,報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1骨折類型及分型2004年1月至2007年12月本院手術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者中,排除開(kāi)放性骨折,收集資料完整的36例(43足)進(jìn)行分析。其中男28例,女8例;年齡16～69歲,平均42歲。致傷原因:高處墜落傷27例,交通傷8例,其他損傷1例。單側(cè)29例,雙側(cè)7例。根據(jù)術(shù)前X線片及CT檢查結(jié)果測(cè)量B?hler角、Gissane角,判斷骨折塊大小、粉碎程度及骨折類型。骨折類型按Sanders分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型為無(wú)移位骨折;Ⅱ型為后關(guān)節(jié)面二部分骨折;Ⅲ型為后關(guān)節(jié)面三部分骨折,關(guān)節(jié)面塌陷;Ⅳ型為四部分骨折,包括粉碎骨折。本組Ⅱ型22例24足,Ⅲ型11例15足,Ⅳ型3例4足。手術(shù)距受傷時(shí)間5h～10d。1.2c型臂x線機(jī)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)前常規(guī)體檢,排除或治療糖尿病等疾病,傷后24h內(nèi)的患者行急診手術(shù),明顯腫脹者待腫脹消退后皮紋顯現(xiàn)時(shí)手術(shù)。(1)經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘組:26足(Ⅱ型24足,Ⅲ型1足,Ⅳ型1足)取跟骨結(jié)節(jié)上方跟腱止點(diǎn)內(nèi)、外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn),用兩根3.5mm斯氏針平行沿跟骨縱軸外偏約20°鉆入跟骨,C臂X線機(jī)透視下,鉆至骨折線處停止。術(shù)者一手握住患足遠(yuǎn)端并跖屈,另一手握住斯氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位,使骨折兩斷端基本對(duì)合及恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整。其間助手須用雙手掌根部在跟骨兩側(cè)用力擠壓,以恢復(fù)足跟寬度。然后垂直于骨折線方向用克氏針臨時(shí)固定骨折塊。應(yīng)用C型臂X線機(jī)術(shù)中透視,滿意后擴(kuò)孔沿導(dǎo)針?lè)较驍Q入2枚合適長(zhǎng)度的空心拉力螺釘。(2)鋼板組:17足(Ⅲ型14足,Ⅳ型3足)取跟骨外側(cè)“L”形切口,保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱,將骨膜、腓骨肌腱鞘連同整塊皮膚翻起,顯露跟骨外側(cè)壁。應(yīng)用骨膜剝離器撬撥復(fù)位,應(yīng)用手掌擠壓跟骨兩側(cè),恢復(fù)跟骨寬度、高度、B?hler角和Gissane角,對(duì)骨缺損者取自體髂骨植骨或人工骨植骨。再擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)恢復(fù)寬度。應(yīng)用C型臂X線機(jī)術(shù)中透視,滿意后置入合適的解剖型鋼板螺釘固定,全層縫合切口。1.3心螺釘組的x線片觀察術(shù)后予以抬高患肢,使用抗生素5～7d,給予脫水消腫治療。經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘組患肢短腿石膏托功能位固定3周,6周后不負(fù)重下地活動(dòng),8周后部分負(fù)重活動(dòng),X線片顯示骨折愈合后方可完全負(fù)重行走。鋼板組術(shù)后即可進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)不負(fù)重主動(dòng)活動(dòng),6周后可扶拐部分負(fù)重行走,8周后可完全負(fù)重行走。1.4評(píng)估骨折復(fù)位情況在術(shù)前與術(shù)后側(cè)位X線片上分別測(cè)量B?hler角和Gissane角,對(duì)骨折的復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)估。采用美國(guó)骨科足踝外科學(xué)會(huì)的踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(AO-FAS)評(píng)價(jià)術(shù)后功能。1.5boller角及gissone角采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以xˉ±sxˉ±s表示,術(shù)前、術(shù)后B?hler角及Gissane角的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2術(shù)后恢復(fù)情況36例(43足)獲得完整隨訪,時(shí)間0.5～2.0年,平均隨訪時(shí)間1.4年。(1)經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘組:本組未發(fā)生切口感染及皮膚壞死等并發(fā)癥。術(shù)前B?hler角0°～14.5°(6.3°±4.2°),術(shù)后恢復(fù)到32°～45°(35.0°±8.4°);術(shù)前Gissane角74.5°～93.5°(86.5°±9.6°),術(shù)后恢復(fù)到115°～136°(123.8°±8.7°);跟骨寬度均恢復(fù)正常。隨訪時(shí)按AO-FAS評(píng)分,其中優(yōu)13足,良10足,可2足,差1足,優(yōu)良率為88.5%。(2)鋼板組:術(shù)前B?hler角0°～9.5°(5.1°±4.8°),術(shù)后恢復(fù)到35°～40°(38.0°±6.2°);術(shù)前Gissane角68.5°～92.5°(82.5°±11.2°),術(shù)后恢復(fù)到120°～135°(128.6°±10.6°)。1例(5.88%)切口皮膚壞死感染,經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后再次縫合而愈合;1例出現(xiàn)腓腸肌腱炎,經(jīng)局部封閉注射及理療后癥狀緩解。隨訪時(shí)按AO-FAS評(píng)分,其中優(yōu)9足,良5足,可3足,優(yōu)良率為82.4%。2組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后B?hler角、Gissane角比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。2組間患足治療的優(yōu)良率及患足的B?hler角、Gissane角的復(fù)位值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),但2組間術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3微創(chuàng)空心螺釘固定的優(yōu)點(diǎn)跟骨是最大的跗骨,組成內(nèi)、外縱弓的后臂,距下關(guān)節(jié)承擔(dān)著約45%的人體質(zhì)量。軸向暴力常使跟骨發(fā)生壓縮粉碎性骨折,導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)破壞,后關(guān)節(jié)面移位、塌陷,足跟高度降低,跟骨體增寬,B?hler角變小,足部力學(xué)機(jī)制發(fā)生改變,從而影響足的功能,如治療不當(dāng),將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。跟骨骨折以往多采用非手術(shù)治療,但由于保守治療不易使關(guān)節(jié)面完全整復(fù),復(fù)位后也不易維持,出現(xiàn)并發(fā)癥最終致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高,故療效難以讓人滿意。取得良好臨床療效的關(guān)鍵在于距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位,跟骨寬度、高度及B?hler角、Gissane角恢復(fù)正常。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,SandersⅠ型骨折可采用保守治療,而對(duì)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折應(yīng)采用手術(shù)治療。目前臨床上常應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘石膏外固定與跟骨鋼板復(fù)位內(nèi)固定兩種術(shù)式治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。文獻(xiàn)報(bào)道,跟骨切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定能夠直視下使距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)復(fù)位,糾正跟骨塌陷、內(nèi)翻和側(cè)移,從而恢復(fù)后足的生物力學(xué)結(jié)構(gòu),且能夠達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定,減少遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但跟骨周圍軟組織覆蓋少,術(shù)后局部皮膚腫脹較明顯,易造成切口皮緣感染、壞死甚至骨髓炎,及肌腱撞擊和局部疼痛等,這是影響切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)開(kāi)展的重要原因之一。本組發(fā)生1例軟組織并發(fā)癥,經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的換藥后,給予二期縫合才愈合,盡管未發(fā)生鋼板外露,但感染進(jìn)一步加重,導(dǎo)致跟骨感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,給患者帶來(lái)較大痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外,跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)中可能損傷腓腸神經(jīng)、腓腸肌腱等組織,導(dǎo)致術(shù)后功能障礙。本組中1例患者術(shù)后出現(xiàn)腓腸肌腱炎,經(jīng)理療及局部封閉后癥狀逐步緩解。與此相比較,經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定組未出現(xiàn)針道感染、皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥。2組相比較,經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定組軟組織并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鋼板組,說(shuō)明經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定更為安全,且手術(shù)創(chuàng)傷較小,符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)治療的原則。跟骨骨折復(fù)位中B?hler角、Gissane角必須糾正,跟骨寬度必需恢復(fù),以免引起后寬跟畸形及引起相關(guān)并發(fā)癥。本研究中經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定組與鋼板組對(duì)B?hler角、Gissane角的復(fù)位均能達(dá)到要求,統(tǒng)計(jì)學(xué)上未見(jiàn)有明顯差異。證實(shí)經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定能夠以較為簡(jiǎn)便、安全的方法達(dá)到滿意的復(fù)位。但經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定手術(shù)為閉合復(fù)位,所以術(shù)前應(yīng)認(rèn)真閱片,結(jié)合CT重建,在掌握骨折線方向、骨折塊大小和移位情況下確定最佳的進(jìn)針點(diǎn)、方向和加壓螺釘固定位置。雖然術(shù)后經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定仍需石膏固定,可能影響患足早期主動(dòng)活動(dòng)、功能鍛煉,但是本研究根據(jù)AO-FAS評(píng)分系統(tǒng),2組患足的功能優(yōu)良率比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,顯示盡管經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定組患足活動(dòng)時(shí)間較晚,但遠(yuǎn)期患足的功能康復(fù)與鋼板組相比較并無(wú)差異。筆者認(rèn)為與術(shù)后3周即拆除石膏,行無(wú)負(fù)重的功能鍛練有關(guān),而非單純斯氏針固定8周后行功能鍛煉。對(duì)于復(fù)雜的跟骨骨折,隨著跟骨體的長(zhǎng)度復(fù)位和塌陷的關(guān)節(jié)面恢復(fù),關(guān)節(jié)面下方骨缺損常需要予植骨塊充填,經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定通常不能滿足粉碎性骨折復(fù)位和大量植骨的要求。本組經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘組有1例SandersⅣ型骨折因復(fù)位不佳而愈合差。我們認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定術(shù)的適應(yīng)證主要為SandersⅡ型及部分SandersⅢ型骨折,對(duì)復(fù)雜的跟骨骨折難以達(dá)到理想的復(fù)位和固定。對(duì)于復(fù)雜的跟骨骨折最好在直視下行復(fù)位植骨內(nèi)固定。綜上所述,切開(kāi)復(fù)位跟骨鋼板治療跟骨骨折可在直視下準(zhǔn)確復(fù)位,骨折固定可靠,