PAGE1PAGE1高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表學(xué)校：___________________系：__________________專業(yè)：_____________年級(jí)：________學(xué)生本人基本情況姓名

性別

出生年月

民族

身份證號(hào)碼

政治面貌

入學(xué)前戶口口城鎮(zhèn)口農(nóng)村家庭人口數(shù)

畢業(yè)學(xué)校

個(gè)人特長(zhǎng)

孤殘口是否單親口是

口否烈士子女口是

口否家庭通訊信息詳細(xì)通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)）-家庭成員情況姓名年齡與學(xué)生系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況

影響家庭\o"查看更多"經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭人均年收入_________（元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況_________________________________。家庭遭受自然災(zāi)害情況：______________。家庭遭受突發(fā)意外事件：________________________。家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：_____________________________________________。家庭成員失業(yè)情況：___________________。家庭欠債情況：_______________________________。其它情況：_________________________________________________________________________。簽章學(xué)生本人

學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人

學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝幻Q：（加蓋公章）_______年___月___日民政部門信息詳細(xì)通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)）-

安徽三聯(lián)學(xué)院國(guó)家助學(xué)金申請(qǐng)表本人情況姓名

性別

出生年月

照片民族

政治面貌

入學(xué)時(shí)間

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

銀行卡號(hào)學(xué)號(hào)系年級(jí)專業(yè)班級(jí)家庭經(jīng)濟(jì)情況家庭戶口A、城鎮(zhèn)

B、農(nóng)村家庭人口總數(shù)

家庭月總收入

人均月收入

收入來(lái)源

家庭住址

郵政編碼

家庭成員情況姓名年齡于本人關(guān)系

申請(qǐng)理由：

申請(qǐng)人簽名：

年

月

日

系資助工作組意見及認(rèn)定資助檔次：組長(zhǎng)簽名：年

月

日（公章）院學(xué)生資助管理中心意見：

年

月

日（公章）院審核意見：