抗心絞痛藥

AntianginalDrugs心絞痛概念：是一種冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧綜合征。授課內(nèi)容心絞痛概述常用抗心絞痛藥物臨床表現(xiàn)：

胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，放射至左肩，左上肢及肢端。

發(fā)作很少超過10~15min，休息或用藥物治療后?？删徑?。臨床分型勞累性心絞痛：

穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化自發(fā)性心絞痛：臥位型、變異型（冠脈痙攣所致）、中間綜合征（急性冠狀動脈功能不全）梗死后心絞痛混合性心絞痛：為勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)

不穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型、惡化型、自發(fā)性病因及病理機(jī)制冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓冠脈狹窄供氧不足心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加心室肌張力增加心肌收縮力增加心率無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢

心絞痛根本原因：心肌供氧和需氧平衡失調(diào)如何解決？1.舒張冠脈，解除痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，則冠脈供血增加。2.舒張靜脈，回心血量減少，則前負(fù)荷降低，心肌氧需求減少；3.舒張動脈，外周阻力降低，后負(fù)荷降低，心肌氧需求減少；4.心率減少，每分射血時間減少及心肌收縮力降低，心肌氧需求減少?？剐慕g痛藥物1.硝酸酯類及亞硝酸酯類：

硝酸甘油硝酸異山梨酯2.β受體阻斷藥：普萘洛爾等3.鈣通道阻斷藥：硝苯地平等其它：硝酸酯類CH2CH2CHONO2ONO2ONO2Nitroglycerin硝酸甘油CH2CHCHCHCHCH2ONO2ONO2OOIsosorbideDinitrate硝酸異山梨酯CH2CHCHCHCHCH2ONO2OHOOIsosorbide-5-Mononitrate單硝酸異山梨酯戊四硝酯(pentaerythrityltetranitrate)〔體內(nèi)過程〕＊口服：有“首關(guān)效應(yīng)”，顯效慢。＊舌下含服：生物利用度高，顯效快。＊經(jīng)皮膚吸收：軟膏、貼膜，持續(xù)時間長。硝酸甘油（nitroglycerin）〔藥理作用〕松弛平滑肌1.

降低心肌耗氧量

⑴擴(kuò)張V，前負(fù)荷↓，心室內(nèi)壓↓

⑵擴(kuò)張A，后負(fù)荷↓，外周阻力↓→心室射血阻力↓，室壁張力↓2.擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血流灌注選擇性擴(kuò)張較大的心外膜血管、輸送血管和側(cè)支血管，在冠脈痙攣時顯著。

3.降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善心室順應(yīng)性

作用機(jī)制硝酸酯類藥物NOSMC中鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

Ca2+↓

MLC-MLCP血管平滑肌舒張1.Myocinlightchain

＊治療各類型心絞痛，能終止和預(yù)防發(fā)作＊對急性心梗能減少耗氧，有抗血小板聚集和粘附作用，使梗死面積縮小，但血壓過低者勿用

＊治療CHF〔臨床應(yīng)用〕〔不良反應(yīng)及注意〕＊擴(kuò)血管引起面頰、頸部、前胸皮膚潮紅，搏動性頭痛；擴(kuò)張視網(wǎng)膜血管→眼壓↑，青光眼慎用；＊體位性低血壓，反射性興奮交感神經(jīng)，而加重心絞痛發(fā)作；＊超大劑量能引起高鐵血紅蛋白血癥；硝酸異山梨酯

（消心痛）＊連用2～3周出現(xiàn)耐受性，停藥1～2周治療作用可恢復(fù)。

機(jī)制：可能與SH基減少有關(guān)腎上腺素β受體阻斷藥已作為一線防治心絞痛的藥物，可使心絞痛發(fā)作次數(shù)↓，改善缺血性心電圖，增加患者運(yùn)動耐量，減少心肌耗氧，縮小心肌梗死范圍，改善缺血區(qū)代謝。

-receptor拮抗藥Propranolol普萘洛爾Pindolol吲哚洛爾Timolol噻嗎洛爾

〔藥理作用〕

1.降低心肌耗氧量

心肌收縮力↓,心率↓,心肌耗氧↓。不利處是增加心室容積；

2.改善心肌缺血區(qū)供血

①減慢心率，舒張期相對延長，有利于血液從心外膜流入心內(nèi)膜；②降低耗氧量，非缺血區(qū)血管阻力增加，促使血液流向代償擴(kuò)張的缺血區(qū)。用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛，尤其適用于伴有心律失常、高血壓的心絞痛者?！矐?yīng)用〕3.減少脂肪分解；改善糖代謝減少耗氧；促進(jìn)氧合血紅蛋白結(jié)合氧的解離，增加供氧。β阻斷藥與硝酸酯類合用：協(xié)同增加心肌供氧，并降低耗氧量。抵消各自所產(chǎn)生的不良反應(yīng)：β阻斷藥對抗硝酸酯類引起的反射性心率加快；硝酸酯類可縮小β阻斷藥所致的心室容積增大和射血時間延長。減少各自的應(yīng)用劑量。通常普萘洛爾與硝酸異山梨酯合用，因作用時間相近。注意事項(xiàng)長期用藥后突然停藥，可使心絞痛加重，甚至誘發(fā)心梗。

停藥前2W逐漸減量，防止反跳現(xiàn)象。支氣管哮喘、重度房室傳導(dǎo)阻滯禁用。鈣通道阻滯藥常用于抗心絞痛的鈣拮抗藥：硝苯地平nifedipine,心痛定維拉帕米verapamil,異搏定地爾硫卓diltiazem,硫氮卓酮鈣通道阻滯藥抗心絞痛作用1.降低心肌耗氧量：心肌收縮力↓，心率↓，血管平滑肌松弛，血壓↓，心臟負(fù)荷↓，心肌耗氧量↓。2.舒張冠脈：擴(kuò)張輸送血管及小阻力血管；痙攣血管的解痙作用；增