無創(chuàng)通氣的應(yīng)用概念廣義:無創(chuàng)通氣(Non-InvasiveVentilation,NIV)：是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。包括體外負壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、胸壁震蕩及膈肌起博等。狹義:無創(chuàng)正壓通氣(Non-InvasivePositivePressureVentilation，NIPPV)：是目前最常用的無創(chuàng)通氣技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻/面罩進行的正壓通氣。無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥心跳呼吸停止氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱，昏迷嚴重感染誤吸可能性高極度緊張合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾?。﹪乐氐难跹Y（paco2<45mmHg,嚴重的酸中毒（pH<7.20)面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形近期上腹部手術(shù)后胸腹部手術(shù)后創(chuàng)傷嚴重肥胖不合作上氣道阻塞適應(yīng)癥輕度呼吸衰竭呼吸衰竭前期已存在呼吸肌疲勞但未到達衰竭的標準慢性呼吸衰竭：COPDARDS早期心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化患者的選擇有自發(fā)性呼吸有足夠的意識來維持氣道通暢有去除氣道分泌物的能力可以較好的配合治療能夠較好的保持面罩的密閉性血液動力學較穩(wěn)定使用程序：管路、面罩連接正確，呼吸機自檢通過↓評估患者的適應(yīng)癥、禁忌癥↓講解使用呼吸機的重要性及配合方法↓體位：半臥位↓佩戴面罩：先適應(yīng)面罩二、連接方式的選擇優(yōu)點缺點鼻罩死腔小(

105ml)；發(fā)音、進食、咳嗽不受影響；嘔吐時不易誤吸；患者可隨意控制是否觸發(fā)呼吸機；輕癥患者首選張口呼吸時易漏氣，降低療效，增加不適面罩漏氣較少；血氣改善較快；重癥患者首選死腔大(

250ml)；發(fā)音、進食、咳痰需脫開呼吸機；嘔吐時易誤吸；面罩內(nèi)壓力>25cmH2O時，易發(fā)生胃腸脹氣有通氣口的口鼻面罩示意圖：Non-ventedMask〔無通氣口面罩〕

沒有通氣口的面罩一般用在雙管道呼吸機上，如果要用在單管道呼吸機并且單管道上沒有呼氣孔，這種面罩必需要要加用呼氣閥，不管是鼻罩還是口鼻面罩。優(yōu)缺點保存加溫、濕化和免疫功能防止有創(chuàng)通氣并發(fā)癥防止口鼻粘膜、聲帶的損傷減少或防止VAP的發(fā)生保持說話、咳嗽、進食能力減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用痛苦小，易接受，易撤機可間斷使用、家庭使用和長期使用減少ICU費用及住院費用吸氣相壓力較低不易密閉易漏氣死腔增大，重復呼吸局部壓傷：顏面、眼睛胃腸脹氣咽部發(fā)干胃內(nèi)容物吸入不便于氣道分泌物引流加溫、加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分病人教育上機前對病人的教育，對能否成功實施的關(guān)鍵.講明治療的目的連接和撤除的方法指導病人有規(guī)律地放松呼吸消除恐懼心理有利于緊急情況下，患者能迅速撤除連接，提高平安性和依從性。面罩不適是不耐受的主要原因解決方法：〔1〕面罩與皮膚的接觸不宜過緊，允許有少量漏氣并不會導致氣道壓力的下降；〔2〕固定帶的松緊程度以能容納2個手指為宜；〔3〕用護墊可阻擋漏氣及減輕對皮膚和眼部的刺激；〔4〕當有明顯的胃腸脹氣時，應(yīng)降低壓力并插胃管，用膠帶密封胃管與面罩的交界處。三、通氣模式的選擇單純低氧睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征哮喘限制性胸肺疾病心力衰竭低氧合并CO2潴留COPD神經(jīng)肌肉疾病持續(xù)氣道正壓CPAP雙水平氣道正壓BiPAPS/T模式S(spont):自主呼吸模式自主呼吸穩(wěn)定的患者完全由患者觸發(fā)每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP和EPAP壓力支持T(time):強制模式給呼吸機設(shè)定一個呼吸頻率，呼吸周期完全由呼吸機決定S/T：自主/時間模式自主呼吸穩(wěn)定但可能有呼吸暫停的患者在有自主呼吸時以S模式為主在設(shè)定的時間內(nèi)無自主呼吸時那么強行通氣T模式

CPAP(continuouspositiveairwaypressure)

持續(xù)氣道正壓

特點：只提供恒定的壓力IPAP=EPAP

CPAP需設(shè)定的值1.cpap:4—20cmH2O

適用于：阻塞性睡眠呼吸暫停的病人自主呼吸穩(wěn)定的輕癥患者

通氣參數(shù)的設(shè)定吸氣相氣道內(nèi)正壓(IPAP)：幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功；呼氣相氣道內(nèi)正壓(EPAP)：抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復呼吸。支持壓力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，病人的潮氣量亦越大。參數(shù)設(shè)置的幾個問題1).病患呼吸快，潮氣量低-在調(diào)整鼻罩或口鼻面罩漏氣之后，增加IPAP；

2).CO2潴流-PS〔壓力支持〕有助于CO2的排除，增加PS〔PS=IPAP-EPAP〕會增加分鐘通氣量，有利于減少PaCO2；

提問：如果現(xiàn)在呼吸機的設(shè)置是：IPAP=12，EPAP=5你會選擇哪一組參數(shù)設(shè)置可以排出更多的CO2

〉15/8〉12/5〉15/5

3).病患出現(xiàn)人機不諧調(diào)-調(diào)節(jié)壓力上升時間〔RiseTime)。呼吸急促，壓力上升時間要短，0.05，0.1，0.2秒，不要把所有病患所需要的壓力上升時間都設(shè)為0.4秒；

4).CO2出現(xiàn)重復呼吸〔CO2Rebreathing〕-增加EPAP會在病患呼氣時增加排除CO2的流量；

5).不易觸發(fā)呼吸機-增加EPAP，有助于克服內(nèi)原性PEEP對呼吸機觸發(fā)的影響；常見并發(fā)癥及處理方法恐懼、不耐受：講解配合方法，獲得患者信任，調(diào)節(jié)呼吸機模式、參數(shù)〔壓力、觸發(fā)靈敏度、吸呼比等〕口咽枯燥：減少漏氣，多喝水，濕化面部壓傷：選著適宜的面罩，采取減壓措施胃腸脹氣：保證氧合的情況下使用最低的壓力，少說話，置胃管胃腸減壓誤吸：體位，防止進食過飽窒息：管道脫落或連接不妥，冷凝水，濕化液排痰障礙：鼓勵排痰，摘取面罩的方法治療失敗的原因分析除了方法本身局限性外，需要注意以下原因：適應(yīng)證掌握不適宜：由于根底疾病嚴重或某些特殊的根底疾病〔如大氣通阻塞等〕，NIPPV的成功率低。2、通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理：潮氣量、通氣壓力過低，將無法到達理想的輔助通氣效果?；颊卟荒褪埽菏沟弥委煏r間過短或輔助通氣缺乏，造成治療失敗。面罩和管道的重復呼吸：面罩本身的死腔，局部呼吸存在管道的重復呼吸，影響CO2的排出，使治療失敗。可選用低死腔的連接方法和防止管道重復呼吸可提高療效。氣道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠時上呼吸道阻塞或使用鼻罩時的鼻塞，均可增加氣通阻力，影響通氣效果。經(jīng)常鼓勵咳嗽，排痰和處理鼻塞。漏氣：罩與面部之間漏氣或者使用鼻罩時口漏氣，會明顯影響輔助通氣效果和同步性。霧化的問題通過霧化把支氣管擴張劑一類的藥送入病患的呼吸道中可以減少氣道阻力和內(nèi)源性PEEP，有助于減少病患的呼吸作功。在使用雙管呼吸機管道時，通常我們會把霧化器放在吸氣管道一側(cè)，但是像BiPAPVision這樣的單管呼吸機管道，究竟把霧化器放在哪一個位置才能使霧化到達最好的效果？

一種方法是把霧化器放在面罩與管道的呼氣孔〔exhalationport)之間,也就是最靠近病患；另一種方法是把霧化器放在呼吸機出口與管道之間，也就是最靠近呼吸機圖一圖示中氣體的顏色由深到淺是表示霧化劑被管道內(nèi)的氣體稀釋后的程度。通過兩種方法的比較你可以看出圖示一所顯示的方法可以相對減少霧化劑的漏出，可以提供更有效的霧化治療。

圖示二：

無創(chuàng)改有創(chuàng)的標準

雖然在臨床上使用無創(chuàng)通氣有諸多的好處，但是無創(chuàng)的功能在一定的條件下仍然不能代替有創(chuàng)。所以在使用無創(chuàng)的過程中我們要注意密切的監(jiān)測病患的生命體征，動脈血氣，呼吸狀況，血流動力學，意識有無變化...，及時評估病患使用無創(chuàng)通氣的忍受程度及治療效果必免延誤有創(chuàng)通氣的實施。

無創(chuàng)改為有創(chuàng)的標準：

1).動脈血氣中的PH，PaCO2出現(xiàn)惡化