嚴(yán)重?zé)齻臓I(yíng)養(yǎng)支持治療

營(yíng)養(yǎng)支持治療是嚴(yán)重?zé)齻闹匾委煷胧┲?，?duì)患者的預(yù)后有重大影響。1994年10月~2008年6月,我科對(duì)46例嚴(yán)重?zé)齻∪瞬捎镁哂斜究铺厣奈改c內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療,收到較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。1材料和方法1.1深度損傷面積、時(shí)間1994年10月~2008年6月,共觀察重度燒傷病人46例,其中男26例,女20例,年齡16~65歲,燒傷總面積為30%~75%,平均(45.0±12.6)%,深度燒傷面積(深Ⅱ度、Ⅲ度20%~45%),平均(29.8±8.9)%。入院時(shí)間均在傷后12h內(nèi)。入院后均行中心靜脈穿刺置管、補(bǔ)液抗休克、抗感染、氣管切開(kāi),創(chuàng)面外用20%SD-Ag混懸液或10%碘伏軟膏后暴露,保持室內(nèi)溫度在30~32℃,并行切痂植皮術(shù)。有嚴(yán)重吸入性損傷、休克應(yīng)激性潰瘍、腹瀉、腸梗阻者均不列入研究范圍。1.2營(yíng)養(yǎng)治療1.2.1%的速度以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主,胃腸道營(yíng)養(yǎng)為輔。每日從中心靜脈供給熱量平均為2000~2200kcal,蛋白質(zhì)60~80g。傷后2~3d開(kāi)始供給本院配制的含有中藥材的燒傷膳食,成分如下:綠豆100g、赤小豆100g、金銀花100g、生地黃100g、麥冬50g、蜂蜜100g、大米粉100g,以上成分煮成稀汁狀,可以口服或鼻飼,主要利用中藥材得健脾利瀉、解毒利濕、養(yǎng)陰養(yǎng)營(yíng)的功效,不強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)和熱卡,盡量保持食欲。1.2.2按照劑量要求,及時(shí)供給以靜脈營(yíng)養(yǎng)與胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相配合,逐漸增加蛋白質(zhì)和熱量的供給,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占全日蛋白質(zhì)補(bǔ)給量的70%左右,以改善負(fù)氮平衡。每日經(jīng)中心靜脈提供蛋白質(zhì)82~100g、碳水化合物300~500g、脂肪50~100g、總熱量為2000~3000kcal。休克期后,根據(jù)病情,逐漸增加胃腸內(nèi)總量。每日可達(dá)6~8餐,食欲好者,可及時(shí)供給勻漿膳,500~1000mL/d口服或鼻飼。500mL勻漿含大米50g、牛奶250g、瘦豬肉50g、胡蘿卜100g、糖20g、油5g、鹽2g及嫩綠葉蔬菜等,煮熟后放涼打成勻漿,按一定比例配以牛奶、葡萄糖,制成高蛋白、高能量、營(yíng)養(yǎng)素全面的混合勻漿膳,每日經(jīng)胃腸內(nèi)供給蛋白質(zhì)50~80g、碳水化合物150~200g、脂肪70~80g,總熱量為2000~2500kcal。1.2.3葉蔬菜的加食以胃腸道營(yíng)養(yǎng)為主,給予高熱量、高蛋白、富含維生素的膳食,進(jìn)食牛奶、豆?jié){、軟米飯、蛋糕、薄面片、煮雞蛋、雞絲湯、燴魚(yú)丸、新鮮綠葉蔬菜和水果,并加食含中藥材的食療燉品。我們所用的食療燉品有多種:黨參、黃芪、紅棗燉本地雞;黨參、枸杞、紅棗燉竹絲雞;西洋參、元肉燉乳鴿;紅棗、淮山、枸杞燉田雞;元肉、紅棗燉水魚(yú);元肉、紅棗燉生魚(yú);淮山、黨參燉排骨;紅棗、雪耳燉瘦肉;西洋參、元肉燉鵪鶉;黨參、紅棗燉兔肉。并逐漸過(guò)渡到進(jìn)食普通飲食。每日提供蛋白質(zhì)90~145g,總熱量達(dá)2500~3500kcal。1.3蛋白質(zhì)代謝變化及創(chuàng)傷愈合情況體重變化:每5d稱病人體重1次(病情危重、臥床者除外)。蛋白質(zhì)代謝變化:分別于傷后治療前及第1、2、3期抽靜脈血,測(cè)定血漿白蛋白、總蛋白的變化。創(chuàng)面愈合情況:記錄燒傷面愈合時(shí)間。免疫功能的變化:測(cè)定免疫球蛋白、血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。1.4統(tǒng)計(jì)分析組間差異顯著性采用t檢驗(yàn)。2結(jié)果2.12質(zhì)量評(píng)定全組病人自傷后第1周起體重均有下降,平均下降達(dá)(13.4±4.2)kg。從傷后第3周至第5周體重開(kāi)始恢復(fù),直至燒傷創(chuàng)面完全愈合后80%病人體重基本恢復(fù)至傷前水平,僅有20%病人體重丟失在10%以內(nèi)。2.2蛋白質(zhì)代謝從表1可知,經(jīng)過(guò)本科的胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療后,患者度過(guò)了休克和感染期,白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白前白蛋白水平都有一定的改善,說(shuō)明治療是成功的。2.3深度剖面愈合時(shí)間以及手術(shù)情況下深度創(chuàng)傷率及手術(shù)愈合時(shí)間在本組研究對(duì)象中,淺Ⅱ度創(chuàng)面愈合時(shí)間為(6.1±2.3)d,深Ⅱ度創(chuàng)面愈合時(shí)間為(16.3±4.6)d,Ⅲ度創(chuàng)面經(jīng)過(guò)手術(shù)在(43.2±8.8)d愈合。2.4免疫功能變化免疫功能變化情況見(jiàn)表2。經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持治療后,病人的免疫情況有明顯改善,免疫球蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)組間比較有明顯差異。3損傷病人的營(yíng)養(yǎng)治療原則研究表明,高代謝反應(yīng)是導(dǎo)致大面積燒傷病人死亡率增高的主要原因。有公式計(jì)算表明,燒傷面積在50%以上時(shí),每天需要3000~4000kca熱量,蛋白質(zhì)150~180g,水分7000mL左右,其能量消耗是正常的2倍以上。這種超高代謝常伴隨著蛋白質(zhì)分解加速、體重下降,機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài),必將迫使內(nèi)源性組織蛋白質(zhì)儲(chǔ)備動(dòng)員加速才能滿足異常增高的能量需求,并將引起有功能細(xì)胞群的縮小,不但使傷口愈合延遲,而且削弱抵抗感染的防御機(jī)制,甚至引起器官功能不全,最終導(dǎo)致死亡率增高,成為嚴(yán)重威脅生命的重要因素。因此,針對(duì)這種高分解、低合成的代謝特色,及時(shí)地提供全面營(yíng)養(yǎng)支持就顯得特別重要,合理的、有力的營(yíng)養(yǎng)支持是提高大面積燒傷病人治愈率的關(guān)鍵。大面積燒傷不同時(shí)期人體內(nèi)病理生理變化各異,根據(jù)燒傷病人消化功能恢復(fù)情況,進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療也有各期的特點(diǎn),并有一定的規(guī)律。從營(yíng)養(yǎng)治療的角度將代謝分為4期:分解代謝期:傷后7~13d,合成代謝期:傷后13~60d;植皮后合成代謝期:傷后60~90d;恢復(fù)期:傷后90d后。我們的原則是根據(jù)病人的具體情況采取不同的方法進(jìn)行綜合的營(yíng)養(yǎng)支持。選擇不同的營(yíng)養(yǎng)液和飲食,能口服的,盡量以口服為主;口服不足時(shí)給予靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。在休克期(傷后1~3d),病人胃腸道處于抑制狀態(tài),基礎(chǔ)代謝率低,且胃腸道粘膜多有缺血性改變,應(yīng)激性潰瘍發(fā)病率較高。以往認(rèn)為燒傷后早期胃腸功能處于抑制狀態(tài),通常需等待3~4d后方可進(jìn)食,但是靜脈營(yíng)養(yǎng)又常因燒傷休克大量補(bǔ)液而進(jìn)行困難,這樣就造成機(jī)體在傷后一段時(shí)間里得不到應(yīng)有的營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)治療不利。胃腸道營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸粘膜的作用包括食物的機(jī)械作用和對(duì)腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)作用。燒傷后腸道血流量下降和腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏可迅速降低小腸粘膜細(xì)胞的數(shù)量。燒傷后腸道在功能恢復(fù)過(guò)程中對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需量增大,如供能不足,則所需營(yíng)養(yǎng)有賴體內(nèi)組織分解供給,增加了分解代謝程度。此外,腸道營(yíng)養(yǎng)是腸粘膜生長(zhǎng)的刺激劑,調(diào)節(jié)腸粘膜的更新。目前認(rèn)為,燒傷后早期少量試給病人口服具有清熱解毒利尿功能的燒傷飲料,在不引起嘔吐的情況下,可促使胃腸道蠕動(dòng)的恢復(fù),增加胃腸道腺體消化酶的分泌,對(duì)預(yù)防胃腸道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生和腸道細(xì)菌的內(nèi)移有一定的作用。同時(shí),少量多餐的飲食對(duì)保持病人的食欲也有重要的作用。因此應(yīng)特別重視燒傷病人的早期腸道營(yíng)養(yǎng)。而在休克期后,病人進(jìn)入高消耗狀態(tài),因此根據(jù)病情,需要補(bǔ)充足夠的熱量和蛋白質(zhì)以抵抗感染,支持切、削痂植皮術(shù),促進(jìn)創(chuàng)面愈合。為滿足病人這種超高代謝所需的熱量、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽和維生素,此期的營(yíng)養(yǎng)支持仍以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主,因?yàn)榇藭r(shí)胃腸道功能剛從抑制狀態(tài)下恢復(fù),單靠從胃腸道消化吸收獲得也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,另外,胃腸道仍有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能,也不宜大量進(jìn)食。以后視病人具體