病例介紹艾麥爾·庫(kù)爾班，男，54歲，維吾爾族。2011年5月2日以“口干，多飲14年；雙足破潰4月，加重兩周”為主訴入院。病人14年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干，多飲（約3000ml/日），多尿（白天6-8次，夜間3-4次，每次約400ml）。今年元月在家烤爐子取暖時(shí)雙足燙傷并破潰，左足較重，并有膿性滲出及大面積軟組織壞死，左足第一足趾發(fā)黑并部分缺如，間斷四肢末梢有麻木及疼痛感。

專科檢查：雙下肢脛前骨有毛發(fā)脫落，未見(jiàn)色素沉著斑。右足足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，左足足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，左足紅、腫、熱、痛明顯。雙肢動(dòng)脈造影示：1.左側(cè)股淺動(dòng)脈及脛、腓動(dòng)脈多發(fā)階段性狹窄，左側(cè)脛后動(dòng)脈中下端閉塞并有側(cè)支循環(huán)形成。2.右側(cè)股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及右側(cè)脛后動(dòng)脈近端多發(fā)階段性狹窄，脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈及腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，右足灌注不良。入院隨機(jī)血糖18.5mmol/L，血酮0mmol/L。體格檢查：T35.9℃P78次/minR19次/minBP120/80mmHg

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC19.6×10-9/L↑

中性粒細(xì)胞百分比80.8%↑RBC3.34×1012/L↓

Hb85g/L↓

K+2.13mmol/L↓Na+131.1mmol/L↓GHbA1

11.1%↑

尿蛋白2+尿糖4+

白蛋白14g（重度營(yíng)養(yǎng)不良）尿微量白蛋白43.4mg/L↑24h尿微量白蛋白130.2mg/24h↑糖尿病足定義糖尿病足（diabeticfoot，DF）是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱，是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織破壞（根據(jù)WHO的定義）是糖尿病人致殘的主要原因之一。

臨床表現(xiàn)為肢體麻木，感覺(jué)減退，足部疼痛，皮膚潰瘍和肢端壞疽，抗感染能力下降，傷口愈合緩慢。自覺(jué)癥狀有：冷感、酸麻、疼痛、間歇性跛行。糖尿病足臨床表現(xiàn)按病因分類(lèi)：1、神經(jīng)型2、缺血型3、混合型Wagner分級(jí)：（1）0級(jí)—有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍;（2）1級(jí)—表面潰瘍，臨床上無(wú)感染;（3）2級(jí)—較深的潰瘍，常合并軟組織感染，常有軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染;（4）3級(jí)—深度感染，伴有骨組織病變或膿腫;（5）4級(jí)—局限性壞疽；（6）5級(jí)—全足壞疽。1.嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂。2.神經(jīng)性足潰瘍的治療：通過(guò)特殊的改變壓力的矯形鞋或足的矯形器來(lái)改變病人足部壓力；采用生物制劑或生長(zhǎng)因子類(lèi)藥物治療難以治愈的足潰瘍。糖尿病足治療3.缺血性病變的處理：對(duì)于血管阻塞不是非常嚴(yán)重或沒(méi)有手術(shù)指針者可采取內(nèi)科保守治療，用擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物。如有嚴(yán)重周?chē)懿∽?，盡可能行血管重建術(shù)。壞疽病人在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能通過(guò)手術(shù)改善者，才考慮截肢。4.感染的治療：有骨髓炎和深部膿腫者，在血糖控制良好的情況下加強(qiáng)抗感染治療。糖尿病足患者動(dòng)脈造影示：腘動(dòng)脈中上段血管走行中斷，閉塞；（白箭頭所示）行支架植入后，可見(jiàn)血管閉塞血管開(kāi)通，血運(yùn)良好。（黑箭頭所示為支架位置）此病例治療計(jì)劃：低鹽、低脂糖尿病飲食；監(jiān)測(cè)血糖；足部護(hù)理；抗炎、降糖、降壓、抗凝、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療；補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉，維持水電解質(zhì)平衡。1.PC：感染與血糖升高機(jī)體抵抗力低下有關(guān)（1）遵醫(yī)囑給予抗生素以控制感染

（2）保證病室環(huán)境、床單及病人皮膚的清潔。潰瘍創(chuàng)面周?chē)钠つw可用溫水輕柔地清洗，而后拭干。應(yīng)避免擠壓傷口和損傷患周皮膚。護(hù)理診斷及措施2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)（1）嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食，控制總熱量，嚴(yán)格限制各種甜食。（2）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素，含纖維素高的食物。限制高脂飲食，葷素搭配，少食辛辣，飲食堅(jiān)持清淡原則。

（3）遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)液靜脈滴入。3.活動(dòng)無(wú)耐力與嚴(yán)重代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)（1）遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、維持水電解質(zhì)平衡。給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。（2）協(xié)助患者翻身，防止因長(zhǎng)期臥床而造成皮膚的破損，已破損處用碘伏消毒。

4.組織完整性受損與糖尿病足有關(guān)（1）促進(jìn)循環(huán)，減少組織缺血遵醫(yī)囑給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物的治療。（2）避免已受損的組織受壓，每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次。（3）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。5.焦慮與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān)（1）糖尿病患者因病程長(zhǎng),足部壞疽伴有惡臭,給患者帶來(lái)巨大精神負(fù)擔(dān),常有自卑心理,易產(chǎn)生焦慮情緒。因此,要掌握患者的性格特點(diǎn)、心理變化,充分理解患者的處境和情緒狀態(tài),進(jìn)行安慰鼓勵(lì),適時(shí)疏導(dǎo),使患者心態(tài)穩(wěn)定,治療順利進(jìn)行,促進(jìn)患者的康復(fù)。

（2）與患者及家屬溝通,鼓勵(lì)支持家屬陪伴。了解患者的擔(dān)憂及期望,耐心解釋病情;告訴患者精神因素可影響血糖波動(dòng)也是重要的糖尿病足的護(hù)理措施。6.知識(shí)缺乏缺乏糖尿病足的預(yù)防與自我護(hù)理知識(shí)（1）向病人及家屬講解足部護(hù)理知識(shí)，保持足部清潔避免感染；預(yù)防足部外傷；冬天要保持雙腳溫暖，可穿柔軟寬松的棉襪，不能用電熱毯、熱水袋及加熱器烘腳，防止?fàn)C傷。（2）告知病人良好的血糖控制是預(yù)防糖尿病足的基礎(chǔ)其次應(yīng)減少受壓和感染的危險(xiǎn)因素。

健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)病人及家屬增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，讓病人和家屬了解糖尿病足的病因、表現(xiàn)與治療方法，提高對(duì)治療的依從性，使之以樂(lè)觀積極的態(tài)度配合治療。2.掌握自我監(jiān)測(cè)