傳染病學(xué)總論崇雨田中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院傳染病學(xué)教研室要點(diǎn)流行過(guò)程及影響因素傳染病的特征傳染病的診斷傳染病的治療傳染病的預(yù)防傳染病傳染病(communicablediseases)是由病原微生物(病毒、立克次體、細(xì)菌、螺旋體等)和寄生蟲(原蟲或蠕蟲)感染人體后產(chǎn)生的有傳染性的疾病。兩者都屬于感染性疾病(infectiousdiseases)當(dāng)一個(gè)動(dòng)物種群密度過(guò)高時(shí)，就容易爆發(fā)傳染病。1000多年來(lái)，戰(zhàn)爭(zhēng)、通商、移民等大規(guī)模遠(yuǎn)距離的人口流動(dòng)加劇了傳染病的擴(kuò)散。尤其是近代以來(lái)，傳染病的流行日趨猖獗。

在歷史上，危害過(guò)人類的傳染病有鼠疫、天花、霍亂、麻風(fēng)、白喉、梅毒、斑疹傷寒、瘧疾、狂犬病、肺結(jié)核等數(shù)十種之多，其中以鼠疫、天花危害為最大。

檢疫制度的出現(xiàn)人們認(rèn)識(shí)到了行政手段在控制和預(yù)防傳染病中的重要作用。1377年拉古薩共和國(guó)對(duì)海員管理，指定距離城市與海港相當(dāng)遠(yuǎn)的地方為登陸所，被疑為受鼠疫傳染的人，須停留30天后才準(zhǔn)入境。后來(lái)隔離期又被延長(zhǎng)至40天，稱四旬齋(Quarantenaria),“檢疫〞(Quarantine)即來(lái)源于此。現(xiàn)代醫(yī)院的出現(xiàn)傳染病的防治有相關(guān)法律1954年制定?急性傳染病的管理方法?1989年公布?傳染病防治法?并不斷補(bǔ)充傳染病學(xué)一門臨床醫(yī)學(xué)，是研究傳染病和寄生蟲病在人體內(nèi)、外環(huán)境中發(fā)生、開展、傳播和防治規(guī)律的科學(xué)。重點(diǎn)研究這些疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法，同時(shí)兼顧流行病學(xué)和預(yù)防措施的研究,以求到達(dá)防治結(jié)合的目的。㈠概念感染〔infection〕共生狀態(tài)〔commensalism)時(shí)機(jī)性感染(opportunisticinfection)感染譜(infectionspectrum)一、感染與免疫概念感染(infection)是病原體和人體的之間相互作用的過(guò)程。概念共生狀態(tài)(commensalism)在漫長(zhǎng)的進(jìn)化過(guò)程中,有些微生物或寄生蟲與人體宿主之間到達(dá)了互相適應(yīng),互不損害對(duì)方的狀態(tài)。(相對(duì)平衡狀態(tài))例如：腸道中的大腸桿菌和某些真菌。概念時(shí)機(jī)性感染(opportunisticinfection)當(dāng)某些因素導(dǎo)至宿主的免疫功能受損(如艾滋病)或機(jī)械損傷使寄生物離開其固有寄生部位而到達(dá)其不習(xí)慣寄生的部位〔如大腸桿菌進(jìn)入腹腔或泌尿道時(shí)〕,平衡被打破而引起宿主的損傷。(失平衡狀態(tài))概念感染譜(infectionspectrum)

即傳染過(guò)程的各種不同表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)明顯的傳染病不過(guò)是各種不同的表現(xiàn)之一,而不是全部。大多數(shù)病原體與人體宿主之間是不適應(yīng)的，因而引起雙方之間的斗爭(zhēng)。由于適應(yīng)程度不同，雙方斗爭(zhēng)的后果也各異。傳染過(guò)程的各種表現(xiàn)(感染譜Infectionspectrum)㈠病原體被去除(Eliminationofpathogens)入侵病原體，受到人體各種防御機(jī)能的作用，被消滅、被排出體外而去除。不出現(xiàn)疾病狀態(tài)，不引起傳染病。㈡隱性感染(covertinfection)(亞臨床感染Subclinicalinfection)入侵病原體引起機(jī)體特異性免疫應(yīng)答，沒有(或僅有很輕微)組織損傷，臨床上沒有病癥、體征，生化檢驗(yàn)改變不明顯。病原體可被去除并留下特異性的(主動(dòng))免疫能力。

㈢顯性感染(Overtinfection)(臨床感染

Clinicalinfection)

病原體入侵，引起機(jī)體病理生理與病理組織改變，出現(xiàn)特定臨床綜合病征，機(jī)體免疫應(yīng)答，產(chǎn)生特異性免疫。

結(jié)局：痊愈；病原攜帶；慢性化；死亡。㈣病原攜帶狀態(tài)(Carrierstate)病原體在人體繼續(xù)生長(zhǎng)、繁殖，并可能向體外排出。沒有臨床病癥，可以成為傳染源。

并非每一種傳染病都有病原攜帶狀態(tài)。㈤潛伏性感染〔Latentinfection〕病原體入侵后被局限，長(zhǎng)期潛伏，等待時(shí)機(jī)(免疫功能↓)而致病。機(jī)體缺乏以去除病原體；缺乏以引起隱性感染；不向外播散病原體〔有別于病原攜帶狀態(tài)〕，亦可與病原攜帶并存。

并非所有傳染病都有潛伏性感染。

傳染過(guò)程中病原體的作用

影響病原體致病能力的主要因素：

㈠侵襲力(invasiveness)

入侵人體并在組織內(nèi)擴(kuò)散的能力；各種病原體侵襲力大小不一。㈡毒力(Virulence)

⒈病原體的致病力反映引起疾病輕重程度的能力。⒉不同病原體毒力強(qiáng)度不一，毒素性質(zhì)不同，產(chǎn)毒量不等。⒊細(xì)菌毒素〔內(nèi)毒素與外毒素〕：

外毒素：細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖過(guò)程產(chǎn)生；蛋白質(zhì)成分，對(duì)熱較不穩(wěn)定；有親組織性，選擇作用某些組織器官，引起特定病變；反響較專一，不同的外毒素產(chǎn)生不同的病理生理反響；毒性強(qiáng)，但可被同系屬抗體中和。內(nèi)毒素：細(xì)菌外層細(xì)胞壁的組分；極大局部在細(xì)菌死亡時(shí)釋出；主要成分是脂多糖〔LPS〕；對(duì)熱相對(duì)較穩(wěn)定，毒性相對(duì)較弱；不同來(lái)源的內(nèi)毒素病理生理反響相近似：

⒋酶：溶組織阿米巴滋養(yǎng)體分泌各種酶的毒力作用。㈢數(shù)量感染或發(fā)病需要有一定數(shù)量的病原體。不同的疾病致病所需菌量不一。一般病原體數(shù)量越大，感染可能性越大，潛伏期較短，病情較重。㈣變異性(variability)環(huán)境因素可使病原體遺傳因子改變，發(fā)生變異?！仓虏×Φ淖兓?；抗原性變化；耐藥性變化…〕利用人工條件，以各種因素激發(fā)病原體變異:定向變異，為人類利益效勞。㈤入侵門戶與特異定位病原體入侵人體需有特定途徑〔侵入門戶〕；體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖亦有一定部位〔特異性定位〕。

傳染過(guò)程中的機(jī)體免疫防御作用

㈠非特異性免疫(non-specificimmunity)屏障作用：外部屏障內(nèi)部屏障吞噬作用：吞噬細(xì)胞

體液因子：補(bǔ)體、溶菌酶、干擾素㈡特異性免疫(Specificimmunity)屬于獲得性免疫；免疫作用有針對(duì)性；感染后免疫都是特異性免疫；屬于主動(dòng)免疫；包括：細(xì)胞免疫(Cell-mediatedimmunity)體液免疫(Humoralimmunity)傳染病的發(fā)病機(jī)理傳染病發(fā)生與開展過(guò)程有一定階段性。發(fā)病機(jī)理的階段性與臨床過(guò)程的階段性，一般是相應(yīng)的，有時(shí)也有不同步。㈠發(fā)生與開展的共同特征：⒈入侵門戶適當(dāng)才能使病原體定居繁殖，引起病變。

⒉病原體有一定的定位與擴(kuò)散，不同傳染病各有特色與規(guī)律。⒊病原體排出體外的特定途徑：排出途徑與該傳染病的傳染方式、傳染性有重要關(guān)系；排出時(shí)間長(zhǎng)短不一，與該傳染病傳染期有重要關(guān)系；不同傳染病病原體排出途徑不一，可單一,也可多途徑。㈡組織損傷機(jī)理⒈直接侵犯：⒉毒素作用；⒊免疫損傷；㈢重要的病理生理變化⒈發(fā)熱：⒉代謝改變：⒊內(nèi)分泌改變：三、傳染病的流行過(guò)程及影響因素傳染病的流行過(guò)程:就是傳染病在人群中發(fā)生、開展和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程。流行過(guò)程的發(fā)生需要三個(gè)根本條件：傳染源、傳播途徑和人群易感性。流行過(guò)程的根本條件傳染源人群易感性三個(gè)環(huán)節(jié)傳播途徑㈠傳染源(sourceofinfection)傳染源指體內(nèi)有病原體生長(zhǎng)、繁殖、并能把病原體排出體外的人或動(dòng)物。⒈患者：急性、慢性⒉隱性感染者(如脊髓灰質(zhì)炎)⒊病原攜帶著(如傷寒、菌痢)⒋受感染的動(dòng)物(如狂犬病、鼠疫)流行過(guò)程的根本條件㈡?zhèn)鞑ネ緩?routeoftransmission)病原體離開傳染源后，以一定方式侵入易感者，經(jīng)過(guò)的途徑稱為傳播途徑。⒈空氣、飛沫：如麻疹、白喉⒉水、食物、蒼蠅：如傷寒、甲型肝炎⒊手、用具(日常生活接觸)：如痢疾、白喉⒋吸血節(jié)肢動(dòng)物：如瘧疾、登革熱⒌血液、血制品、體液：如乙、丙型肝炎6.土壤傳播：病原體污染土壤〔破傷風(fēng)…〕㈢人群易感性(herdsusceptibility)決定于易感者比例的上下

影響流行過(guò)程的因素1.自然因素：季節(jié)性、地區(qū)性2.社會(huì)因素：社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)及生活條件、文化教育程度MapofMalarialEndemics圖示瘧疾的地區(qū)性Start/EndofTransmissionSeason圖示瘧疾的季節(jié)性資料來(lái)源：中華流行病學(xué)雜志自然、社會(huì)因素對(duì)瘧疾發(fā)病率的影響資料來(lái)源：衛(wèi)生部疾病控制司中國(guó)瘧疾發(fā)病人數(shù)〔萬(wàn)〕年份發(fā)病人數(shù)圖示自然、社會(huì)因素對(duì)瘧疾發(fā)病人數(shù)的影響傳染病根本特征有病原體有傳染性有流行病學(xué)特征有感染后免疫四、傳染病的特征根本特征㈠有病原體(pathogens)

金黃色葡萄球菌㈠有病原體每一種傳染病都有特異的病原體〔微生物或寄生蟲〕。

有無(wú)病原體是確定傳染病與非傳染病的最根本的依據(jù)。(但不應(yīng)作為唯一依據(jù)孤立考慮)炭疽桿菌登革熱的病原體登革熱病毒天花病毒艾滋病=獲得性免疫缺陷綜合征

病原體∶

人免疫缺陷病毒(HIV)(humanimmunodeficiencyvirus)∶HIV-1、HIV-2隱球菌病的病原體隱球菌㈡有傳染性(infectivity)

所有傳染病都有傳染性。病原體排出體外，經(jīng)一定途徑入侵易感者，把疾病傳染給人。有傳染性是傳染病與其它感染性疾病的主要區(qū)別點(diǎn)。根本特征㈢有流行病學(xué)特征(epidemiologicfeature)流行性，地方性，季節(jié)性流行性：按流行過(guò)程的廣度、強(qiáng)度：散發(fā)性發(fā)??；流行；大流行(世界流行)；爆發(fā)流行。地方性：地方性傳染?。壕窒拊谝欢ǖ牡乩矸秶鷥?nèi)發(fā)生的傳染病。(外來(lái)性或輸入性傳染病，imported)季節(jié)性：一些傳染病的發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)。(季節(jié)性上升與氣溫變化、蟲媒的存在，人的狀態(tài)有關(guān))㈣有感染后免疫(post-infectionimmunity)感染后，對(duì)同一病原體產(chǎn)生特異性保護(hù)性免疫，一些傳染病的特異性保護(hù)性免疫水平，可從特異性保護(hù)性抗體檢測(cè)確定。感染后〔或病后〕免疫的穩(wěn)固程度在不同的傳染病有差異。傳染病的臨床特點(diǎn)㈠病情開展的規(guī)律性傳染病的發(fā)生、開展過(guò)程有一定的規(guī)律一般可分為以下幾個(gè)階段：⒈潛伏期(incubationperiod)病原體侵入人體→臨床病癥開始出現(xiàn)的時(shí)期，相當(dāng)于病原體在體內(nèi)繁殖、轉(zhuǎn)移、定位、引起組織損傷、功能改變，直到出現(xiàn)臨床病癥的過(guò)程。⒉前驅(qū)期(prodromalperiod)從臨床起病→病癥明顯表現(xiàn)的時(shí)期〔非特異〕起病緩慢的病者可有較明顯前驅(qū)期；起病急驟者，常無(wú)明顯前驅(qū)期。⒊病癥明顯期(periodofapparentmanifestation)該種傳染病的特征性的臨床綜合病征(包括病癥、體征與各種功能異常表現(xiàn))都充分地表達(dá)的時(shí)期。出現(xiàn)特征性的皮疹、肝脾腫大、腦膜刺激征、黃疸。⒋恢復(fù)期(convalescentperiod)臨床表現(xiàn)逐步消退，體內(nèi)病理生理過(guò)程與組織損傷正在調(diào)整、修復(fù)，最終回復(fù)正常。復(fù)發(fā)(relapse)與再燃(recrudescence)后遺癥〔sequela)臨床特點(diǎn)㈡常見病癥與體征⒈發(fā)熱：上升期(effervescence)極期(fastigium)下降期(defervescence)*熱型：是傳染病重要特征之一,具有鑒別診斷意義。常見熱型有:稽留熱，弛張熱，間歇熱，敗血癥熱，回歸熱，波浪熱，馬鞍熱。24小時(shí)體溫相差不超過(guò)1℃,見于傷寒、班疹傷寒等。24小時(shí)體溫相差超過(guò)1℃,但最低點(diǎn)未達(dá)正常,見于傷寒緩解期、流行性出血熱等。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)于高熱于常溫之下,見于瘧疾、敗血癥等

波狀熱回歸熱：驟起高熱,持續(xù)數(shù)日，高熱重復(fù)出現(xiàn),見于回歸熱、布氏菌病等。當(dāng)屢次重復(fù)出現(xiàn),并持續(xù)數(shù)月之久時(shí),稱為波狀熱。2.發(fā)疹(rash,eruption)⑴內(nèi)疹(enanthem)：如麻疹粘膜疹⑵外疹(exanthem)：

①麻疹粘膜疹(Koplikspot)②斑丘疹(maculo-papularrash)③出血疹(petechia)④皰疹或膿皰疹(vesiculo-papularrash)⑤蕁麻疹(urticaria)登革熱皮疹水痘恙蟲病焦痂麻疹皮疹傷寒玫瑰疹鉤端螺旋體病結(jié)膜充血3.毒血病癥(toxemicsymptoms)病原體的各種代謝產(chǎn)物〔包括細(xì)菌毒素〕,可引起除發(fā)熱以外的多種病癥如疲乏、全身不適、厭食、頭痛、肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼疼痛等。嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙、譫妄、腦膜刺激、中毒性腦病、呼吸及外周循環(huán)衰竭(感染性休克)等表現(xiàn),有時(shí)還可引起肝、腎損害,表現(xiàn)為肝、腎功能的改變。㈡常見病癥與體征4.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反響肝腫大(hepatomegaly)脾腫大(splenomegaly)淋巴結(jié)腫大(lymph-adenopathy)㈡常見病癥與體征幾個(gè)問題：1.傳染病流行的根本條件是什么？傳染源、傳播途徑及易感人群2.只要有根本條件傳染病就可以流行嗎？3.傳染病的根本特征是什么？有病原體、傳染性、流行病學(xué)特征、免疫4.有“傳染性〞的群體發(fā)病，都是傳染病嗎？5.某些疾病不會(huì)由病人直接傳染給他人，可以排除傳染病的可能嗎？6.“病從口入〞正確嗎？五、傳染病的診斷綜合分析一、臨床資料二、流行病學(xué)資料三、實(shí)驗(yàn)室檢查一、臨床資料

起病方式、熱型、伴隨病癥(發(fā)熱)與體征(皮疹、黃疸等)起病方式起病急緩、病癥先后及病程長(zhǎng)短：依據(jù)潛伏期長(zhǎng)短，提供線索、有助于診斷〔SARS1～16天，登革熱3～15天)。黃疸：溶血、阻塞〔結(jié)石、腫瘤〕、肝細(xì)胞腦膜炎：急：流腦、乙腦；慢性：結(jié)腦；隱腦注意熱程、熱型發(fā)熱：急起，1周以上，2周以上，4周以上一般由病毒、立克次體、某些細(xì)菌引起的發(fā)熱時(shí)間較短，一般不超過(guò)2周；而傷寒、結(jié)核、布氏桿菌病、急性血吸蟲病等時(shí)間較長(zhǎng)。熱型意義：稽留熱，弛張熱，間歇熱，敗血癥熱，回歸熱，波浪熱，馬鞍熱。注意皮疹種類、分布、順序、時(shí)間種類：斑丘疹〔充血〕、出血疹、皰疹或膿皰疹、尋麻疹。分布：水痘為向心分布，天花為離心分布。順序：麻疹耳后、頸部開始〔部位〕天花：斑疹?丘疹?皰疹?膿皰疹?結(jié)痂?脫痂?瘢痕時(shí)間：發(fā)熱與出疹關(guān)系水痘/風(fēng)疹〔第1天〕、猩紅熱〔第2天〕、天花〔第3天〕、麻疹〔第4天〕、斑疹傷寒〔第5天〕、傷寒〔第6天〕。發(fā)現(xiàn)個(gè)別傳染病特有的病癥及體征麻疹的Koplik’sspot恙蟲病的焦痂鉤端螺旋體病的腓腸肌壓痛傷寒的玫瑰疹破傷風(fēng)的牙關(guān)緊閉、角弓反張狂犬病的恐水怕風(fēng)二、流行病學(xué)資料接觸史、職業(yè)、季節(jié)、地區(qū)、預(yù)防接種史。三、實(shí)驗(yàn)室檢查㈠一般檢查血、大小便常規(guī)、生化等㈡病原體檢查⒈直接檢出：肉眼、顯微鏡⒉病原體別離：人工培養(yǎng)、組織培養(yǎng)、動(dòng)物接種；標(biāo)本采集及運(yùn)送滋養(yǎng)體配子體配子體㈢分子生物學(xué)檢測(cè)分子探針斑點(diǎn)雜交,PCR㈣免疫學(xué)檢測(cè)⒈特異性抗原與抗體的檢測(cè)⑴凝集試驗(yàn)(肥達(dá)、外斐試驗(yàn))⑵酶聯(lián)免疫試驗(yàn)(ELISA,乙肝兩對(duì)半)⑶補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(乙型腦炎)⑷放射免疫測(cè)定(RIA.HBsAg〕⒉非特異性免疫學(xué)檢測(cè)⑴免疫球蛋白測(cè)定⑵T、B淋巴細(xì)胞測(cè)定⑶自身抗體檢測(cè)⒊皮膚試驗(yàn)(結(jié)核菌素、PPD)㈤內(nèi)鏡檢查(肝硬化食道靜脈曲張)㈥影像學(xué)檢查(B型超聲、CT、MR)㈦活體組織檢查(肝活檢)傳染病的治療原那么與方法原那么：⒈早期治療，防治結(jié)合⒉病原〔特效〕治療，對(duì)癥、支持治療；⒊中西醫(yī)結(jié)合方法：⒈一般治療隔離的規(guī)定,良好的護(hù)理，適當(dāng)?shù)娘嬍?心理治療，護(hù)理措施;⒉對(duì)癥、支持治療減輕病人痛苦,保護(hù)與支持組織器官的功能;⒊病原治療(特效治療)化療制劑療法；抗生素；免疫制品治療。

預(yù)防為主?！飨Z(yǔ)錄牛痘的發(fā)現(xiàn)琴納確信患牛天花具有防止天花感染的作用，萌發(fā)了接種牛痘的想法，1796年將一位患牛天花女工的痘漿接種到一個(gè)男孩身上，獲成功。1980年世界衛(wèi)生組織宣布天花已在全世界徹底消滅傳染病的預(yù)防必須對(duì)傳染病流行的三個(gè)根本節(jié)采取有重點(diǎn)的綜合性預(yù)防措施。經(jīng)常性預(yù)防措施的重要作用；發(fā)現(xiàn)疫情(或病人)后的應(yīng)急措施；