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母嬰保健技術服務人員考核審批表申請人姓名申請母嬰保健技術服務項目執(zhí)業(yè)機構名稱填表時間年月日證書編號注：此表后附申請人身份證、學歷、職稱、執(zhí)業(yè)證、資格證、培訓等證明材料復印件母嬰保健技術服務人員考核審批表姓名性別年紀照片工作單位學歷畢業(yè)醫(yī)學院校所學專業(yè)技術?？萍夹g職稱考核項目專業(yè)技術培訓經(jīng)歷專業(yè)技術工作簡歷單位意見單位蓋章負責人簽字年月日上級主管部門意見單位蓋章負責人簽字年月日區(qū)縣衛(wèi)生局考核審批意見單位蓋章負責人簽字年月日市衛(wèi)生局考核審批意見單位蓋章負責人簽字年月日省級衛(wèi)生行政部門考核審批意見單位蓋章負責人簽字年月日注：附申請人身份證、學歷、職稱、執(zhí)業(yè)癥、資格證、培訓等證明材料復印件填表闡明：(1)表中“姓名、性別”等項按本人實際狀況填寫；(2)“專業(yè)技術培訓經(jīng)歷”為本人參加過的與申請項目有關的專業(yè)技術培訓狀況；(3)“專業(yè)技術工作簡歷”為與申請項目有關的工作經(jīng)歷；(4)“單位意見”一欄由單位負責人簽名并加蓋單位公章；(5)“上級主管部門意見”和“區(qū)縣衛(wèi)生局意見”二欄應按規(guī)定訂立意見并加蓋公章，如上級主管部門即區(qū)縣衛(wèi)生局的，只要在任何一欄內(nèi)訂立意見并加蓋公章即可；(6)“上級主管部門意見”和“區(qū)縣衛(wèi)生局意見”：二級及下列醫(yī)療機構的上級主管部門是區(qū)縣衛(wèi)生局的，只要在任何一欄內(nèi)訂立意見并加蓋公章即可；醫(yī)學院校附屬醫(yī)院的上級主管部門是各醫(yī)學院校醫(yī)管處，只要在“上級主

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