急性胰腺炎患者的護(hù)理整理課件知識(shí)目標(biāo)掌握定義了解發(fā)病的高危因素熟悉病理分類掌握臨床特點(diǎn)、護(hù)理措施了解治療措施能力目標(biāo)術(shù)前和術(shù)后護(hù)理術(shù)后各種引流管的護(hù)理及早發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎并采取搶救措施正確健康教育整理課件【解剖生理知識(shí)】整理課件整理課件整理課件外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液〔含各種消化酶〕主要成分：水、碳酸氫鹽、消化酶內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。

生理功能正常胰腺分泌消化酶有兩種形式：一種是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等一種是以酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等正常情況下，胰腺合成的胰酶是無活性的酶原整理課件【概述】——概念急性胰腺炎〔acutepancreatitis〕是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一分為單純性(水腫性)和出血壞死性(重癥)胰腺炎多見于青壯年，僅次于闌尾炎，重癥胰腺炎可導(dǎo)致多器官功能衰竭，而危及生命整理課件按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎〔AP〕：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎〔SAP〕：病死率高關(guān)鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎：自限性、預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎：病死率高【概述】——分類整理課件【病因和發(fā)病機(jī)制】

整理課件膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%～60%可檢出結(jié)石重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上整理課件膽源性胰腺炎發(fā)生機(jī)制壺腹部嵌頓膽石通過學(xué)說：Oddi括約肌暫時(shí)性或功能性梗阻Oddi括約肌松弛膽管炎癥及其毒素的作用整理課件膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道〞梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓

膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化〞

1．膽道梗阻整理課件乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加長期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，導(dǎo)致胰液排出不暢2.大量飲酒和暴飲暴食〔誘因〕整理課件短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時(shí)刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎2.大量飲酒和暴飲暴食〔誘因〕整理課件酗酒和暴飲暴食：酒精直接損傷胰腺組織大量飲酒和暴飲暴食暴飲暴食胃腸功能紊亂十二指腸內(nèi)壓↑十二指腸液反流腸激酶等物質(zhì)激活胰酶刺激Oddi擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓力↑胰腺分泌過度整理課件5。手術(shù)與創(chuàng)傷整理課件整理課件【病理】根本病理改變：胰腺不同程度的充血、水腫、出血和壞死根據(jù)病理改變可分為充血水腫性和出血壞死性充血水腫性出血壞死性整理課件急性水腫型：可見胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤等改變占80%左右，預(yù)后良好。急性壞死型：可見明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤，病程稍長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。局部病人有胸水、腹水、心包積液可導(dǎo)致多器官功能衰竭，而危及生命。

【病理】整理課件整理課件整理課件整理課件【臨床表現(xiàn)】病癥

②惡心和嘔吐：發(fā)生早而頻繁，嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)。③發(fā)熱：輕癥可不發(fā)熱或輕度發(fā)熱。重癥急性胰腺炎胰腺壞死伴感染，可有持續(xù)性高熱，T常超過39℃。④黃疸：結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管引起，程度一般較輕⑤休克：多見于急性重型胰腺炎，早期以低血容量性休克為主，后期合并感染性休克。水電解質(zhì)紊亂〔脫水、代酸、低鈣〕。⑥多器官功能衰竭：重癥急性胰腺炎主要死亡原因之一。最常見的是肺功能衰竭、其次是腎衰竭、肝衰竭、心力衰竭、消化道出血、DIC、腦損害等。整理課件【臨床表現(xiàn)】〔2〕體征：Grey-Turner征和Cullen征的出現(xiàn)說明患者病情嚴(yán)重①腹膜炎體征：水腫性胰腺炎壓痛限于上腹部，無明顯肌緊張；出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，有肌緊張和反跳痛，移動(dòng)性濁音+，腸鳴音減弱或消失。②腹脹：重癥胰腺炎的重要體征之一，因腸管浸泡在含有大量胰液、壞死組織和毒素的血性腹水中而發(fā)生麻痹性腸梗阻所致。③皮下出血：少數(shù)出血壞死性胰腺炎病人可在腰部出現(xiàn)青紫色斑〔GreyTurner征〕或臍周圍藍(lán)色改變〔Cullen征〕。系外溢的胰液穿過組織間隙滲至皮下，溶解皮下脂肪使毛細(xì)血管破裂出血所致。整理課件【臨床表現(xiàn)】重癥急性胰腺炎嚴(yán)重腹部表現(xiàn)上腹部或全腹部壓痛，并有腹肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可有移動(dòng)性濁音低血壓、休克腰臍部青紫：Grey-Turner征、Cullen征低血鈣、手足抽搐〔血清鈣1.5mmol/L預(yù)后不良〕并發(fā)癥整理課件由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色〔Grey-Turner征〕或臍周皮膚青紫〔Cullen征〕Cullen征整理課件【并發(fā)癥】

局部并發(fā)癥整理課件【并發(fā)癥】全是并發(fā)癥整理課件29整理課件急性胰腺炎兩型臨床表現(xiàn)上鑒別臨床表現(xiàn)水腫型出血壞死型腹痛（最早、最常見）輕嚴(yán)重腹脹、惡心、嘔吐輕嚴(yán)重發(fā)熱

低熱高熱腹膜刺激征/有水、電解質(zhì)紊亂/有休克（最嚴(yán)重）/有青紫色淤斑（腰、臍周）/有低鈣抽搐（預(yù)后不佳）/有有并發(fā)癥/實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)二、淀粉酶測(cè)定1、血淀粉酶：起病后2-12小時(shí)開始升高，48小時(shí)下降，持續(xù)3-5天〔不一致性〕2、尿淀粉酶：升高較晚，在發(fā)病后12小時(shí)開始升高，持續(xù)1-2周三、血清脂肪酶測(cè)定發(fā)病后24-72小時(shí)開始升高，可持續(xù)7～10天超過正常值3倍有診斷價(jià)值因其下降遲，對(duì)較晚就診者有助診斷【輔助檢查】整理課件實(shí)驗(yàn)室和其它檢查四、血清鈣測(cè)定正常值不低于2.12mmol/L(8.5mg/d1)在發(fā)病后兩天血鈣開始下降，以第4～5天后為顯著重型者可降至1.5mmol/L，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良五、C反響蛋白是組織損傷和炎癥反響的非特異性標(biāo)志物發(fā)病后72小時(shí)CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能六、生化檢查：血常規(guī)：WBC↑血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑、pH↓等肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等生化檢查：血糖↑【輔助檢查】腹腔穿刺抽出液：淡黃色：炎癥水腫型；血性：出血壞死型淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，提示AP嚴(yán)重整理課件影像學(xué)檢查B超---首選的常規(guī)初篩，胰腺呈彌漫性腫大,邊緣清晰、內(nèi)有光點(diǎn)，輪廓與周圍邊界不清CT腹部增強(qiáng)---判斷胰腺壞死程度的最正確方法【輔助檢查】整理課件【診斷和鑒別診斷】急性、持續(xù)中上腹疼痛血淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限3倍影像學(xué)特征改變符合其中以上兩條即可診斷重癥胰腺炎整理課件【治療原那么】減輕腹痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥1、輕癥急性胰腺炎：減少胰液外分泌：采用禁食、胃腸減壓、和藥物治療常用藥物〔1〕抗膽堿能藥物：阿托品、山莨莨堿：此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力〔2〕H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替?。阂种莆改c分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌〔3〕質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑：抑制胃酸，間接抑制胰液分泌

整理課件【治療原那么】減輕腹痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥輕癥急性胰腺炎：靜脈輸液：補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。減輕疼痛：疼痛劇烈時(shí)用哌替啶，不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2等，因前者會(huì)收縮Oddi括約肌，后者那么會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用整理課件2、重癥急性胰腺炎：除上述治療外，還應(yīng)1〕.糾正休克和水電解質(zhì)平衡紊亂。2〕.營養(yǎng)支持。3〕減少胰腺分泌：常用藥物如奧曲肽、胰升糖素、降鈣素。4〕抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑肽酶和加貝酯等5〕防治并發(fā)癥：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時(shí)需手術(shù)引流或切除【治療原那么】整理課件外科治療方法1、胰包膜切開及引流2、病灶去除術(shù)3、胰腺切除4、持續(xù)腹腔灌洗5、膽系手術(shù)腹腔灌洗整理課件內(nèi)鏡治療治療性ERCP：可去除膽管結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源性胰腺炎患者病情迅速改善并可減少復(fù)發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療，成功率也可達(dá)90%以上整理課件內(nèi)鏡治療方法-ERCP+EST整理課件【處理原那么】方法：水腫性胰腺炎采用非手術(shù)治療；出血壞死性胰腺炎采用手術(shù)治療；膽源性胰腺炎采用手術(shù)治療。一、非手術(shù)治療：目的是減輕腹痛、減少胰液分泌、防治并發(fā)癥。1.禁食、胃腸減壓：一般2～3W

目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹2.糾正體液失衡和微循環(huán)障礙：

—補(bǔ)充晶、膠體液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正酸堿失衡

—補(bǔ)充低右等，↓血液粘稠度、改善微循環(huán)3.鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥〔禁用嗎啡,可引起Oddi括約肌收縮〕4.抑制胰液分泌和胰酶活性：奧曲肽、施他寧、西咪替丁、抑肽酶等整理課件【處理原那么】5.營養(yǎng)支持：盡早TPN〔全胃腸外營養(yǎng)〕,逐步過渡到EN〔腸內(nèi)營養(yǎng)〕6.預(yù)防和控制感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用。7.中藥治療。8.血液濾過治療。9.防治多器官功能障礙〔心、肺、肝、腎〕。整理課件【處理原那么】二、手術(shù)治療：目的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，去除壞死組織，解除膽道梗阻。術(shù)式：胰腺及胰周壞死組織去除術(shù)加引流術(shù)〔最常用〕、膽道引流、胃造口或空腸造口，負(fù)壓吸引。整理課件

護(hù)理評(píng)估整理課件【護(hù)理評(píng)估】

1.健康史詢問病人有無急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾病史。有無酗酒和暴飲暴食等誘因。有無腹部手術(shù)及創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝疾病及急性傳染病史。服用硫唑嘌呤、噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素等藥物史。整理課件護(hù)理評(píng)估-2、身體狀況（一）腹痛飲酒或暴飲暴食撕裂性上腹疼痛，向腰背部放射。（二）惡心、嘔吐、腹脹（嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)）（三）腹膜炎征（腹膜刺激征）（四）皮下瘀斑：腰部藍(lán)－棕色斑（Gray-Turnner）或臍周圍藍(lán)色改變（Culler）（五）水電解質(zhì)紊亂（脫水、代酸、低鈣）（六）休克（多見于休克型）（七）發(fā)熱（重癥胰腺炎更明顯）（八）黃疸（胰管出口梗阻）整理課件【護(hù)理評(píng)估】

①腹痛：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)病癥。上腹正中或偏左，累及全胰呈腰帶狀疼痛，放射至兩側(cè)腰背部，左側(cè)為主；持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；與體位、飲食有關(guān)〔屈曲位減輕，進(jìn)食后加重〕；不易為止痛藥緩解

整理課件【護(hù)理評(píng)估】

②惡心和嘔吐：發(fā)生早而頻繁，嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)。③發(fā)熱：輕癥可不發(fā)熱或輕度發(fā)熱。重癥急性胰腺炎胰腺壞死伴感染，可有持續(xù)性高熱，T常超過39℃。④黃疸：結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管引起，程度一般較輕⑤休克：多見于急性重型胰腺炎，早期以低血容量性休克為主，后期合并感染性休克。⑥多器官功能衰竭：重癥急性胰腺炎主要死亡原因之一。最常見的是肺功能衰竭、其次是腎衰竭、肝衰竭、心力衰竭、消化道出血、DIC、腦損害等。整理課件【護(hù)理評(píng)估】

〔2〕體征：Grey-Turner征和Cullen征的出現(xiàn)說明患者病情嚴(yán)重①腹膜炎體征：水腫性胰腺炎壓痛限于上腹部，無明顯肌緊張；出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，有肌緊張和反跳痛，移動(dòng)性濁音+，腸鳴音減弱或消失。②腹脹：重癥胰腺炎的重要體征之一，因腸管浸泡在含有大量胰液、壞死組織和毒素的血性腹水中而發(fā)生麻痹性腸梗阻所致。③皮下出血：少數(shù)出血壞死性胰腺炎病人可在腰部出現(xiàn)青紫色斑〔GreyTurner征〕或臍周圍藍(lán)色改變〔Cullen征〕。系外溢的胰液穿過組織間隙滲至皮下，溶解皮下脂肪使毛細(xì)血管破裂出血所致。整理課件【護(hù)理評(píng)估】

3.輔助檢查：〔1〕實(shí)驗(yàn)室檢查①血、尿淀粉酶測(cè)定：血清淀粉酶發(fā)病2h后升高，24h達(dá)頂峰，維持5d左右；尿淀粉酶發(fā)病24h后升高，48h達(dá)頂峰，維持1-2周。血清淀粉酶>500u/dL蘇氏比色法〔40~180u/dL〕、尿淀粉酶>300u/dL蘇氏比色法〔80~300u/dL〕，有診斷價(jià)值，淀粉酶上下與病變嚴(yán)重程度不成正比。②血鈣測(cè)定：血鈣＜2.0mmol/L，預(yù)示病情嚴(yán)重。脂肪組織壞死后釋放的脂肪酸與鈣離子結(jié)合生成脂肪酸鈣致血鈣降低。整理課件【護(hù)理評(píng)估】③其它檢查：血常規(guī)：WBC↑血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑、pH↓等肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等生化檢查：血糖↑〔2〕腹腔穿刺抽出液：淡黃色：炎癥水腫型；血性：出血壞死型淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，提示AP嚴(yán)重整理課件【護(hù)理評(píng)估】〔3〕影像學(xué)檢查：B超：胰腺呈彌漫性腫大,邊緣清晰、內(nèi)有光點(diǎn)，輪廓與周圍邊界不清CT、MRI：同B超，急性胰腺炎重要的診斷方法。整理課件【護(hù)理評(píng)估】4.心理-社會(huì)狀況：認(rèn)知程度：疾病的了解程度。心理承受能力：評(píng)估病人有無緊張焦慮、恐懼、悲觀、孤獨(dú)等情緒及程度。家庭、社會(huì)支持狀況：評(píng)估家庭的配合情況及家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)承受能力。整理課件【護(hù)理診斷】1.急性疼痛：與胰腺及周圍組織炎癥、水腫、出血壞死及膽道梗阻有關(guān)。2.有體液缺乏危險(xiǎn)：與腹腔滲液、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食、大量消耗等有關(guān)。4.體溫過高：與胰腺壞死和繼發(fā)感染有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：休克、多器官功能衰竭、感染、出血、胰瘺、腸瘺、膽瘺。整理課件【護(hù)理目標(biāo)】整理課件【護(hù)理措施】1、一般護(hù)理休息：絕對(duì)臥床，降低消耗；舒適體位，緩解疼痛飲食：禁食期間予以腸外營養(yǎng)支持；輕型病人1周后可進(jìn)食無脂低蛋白飲食；重癥病人病情穩(wěn)定，淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻痹消失后，可通過空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐步過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食。整理課件2、病情觀察觀察生命體征、意識(shí)、尿量的變化。觀察腹部病癥及體征變化及胃腸減壓時(shí)引流的性質(zhì)和量。觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖等的動(dòng)態(tài)變化整理課件3、用藥護(hù)理整理課件4、對(duì)癥護(hù)理疼痛護(hù)理：：1、禁食、胃腸減壓，2、給予抗胰酶藥物和止痛藥〔普魯本辛、阿托品、生長抑素、H2受體拮抗劑、鹽酸哌替啶〕3、取半坐臥位，增加舒適感。整理課件4、對(duì)癥護(hù)理高熱護(hù)理：監(jiān)測(cè)體溫變化物理降溫遵醫(yī)囑給藥及時(shí)更換衣被，保持皮膚枯燥多飲水整理課件5、并發(fā)癥護(hù)理休克觀察休克指證〔生命征+神志、血壓、尿量、皮膚黏膜蒼白〕積極抗休克處理整理課件5、并發(fā)癥護(hù)理ARDS：監(jiān)測(cè)呼吸型態(tài)及血?dú)夥治?，假設(shè)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、PaO2↓，報(bào)告醫(yī)師，配合氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。整理課件6、術(shù)前護(hù)理上述護(hù)理措施+術(shù)前常規(guī)護(hù)理中西醫(yī)結(jié)合的非手術(shù)治療整理課件7、術(shù)后護(hù)理1〕病情觀察，早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥〔出血、胰瘺、腸瘺、膿腫〕2〕營養(yǎng)支持3〕各種管道護(hù)理〔腹腔雙套管灌洗引流、空腸造瘺管護(hù)理、膽道T管、胃造廔管〕整理課件1〕病情觀察，早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥①術(shù)后出血：術(shù)后可發(fā)生腹腔出血或胃腸道應(yīng)激性潰瘍出血。定時(shí)監(jiān)測(cè)Bp、P,觀察病人嘔吐物及引流液色、量、性質(zhì)；假設(shè)為胃腸道黏膜糜爛出血，胃腸減壓引流液為血性；假設(shè)腹腔出血，腹腔引流液為血性；及時(shí)清理血跡和傾倒胃腸引流液，防止不良刺激；立即作好急診手術(shù)止血的準(zhǔn)備。整理課件1〕病情觀察，早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥②胰瘺、膽瘺：經(jīng)腹壁切口滲出或引流管流出無色透明液或膽汁樣液體，應(yīng)考慮胰瘺、膽瘺；合并感染引流液呈膿性。保持引流通暢，禁食、胃腸減壓，保護(hù)切口周圍皮膚。③腸瘺：明顯腹膜刺激征，引流液中有糞渣或營養(yǎng)液樣液體保持引流通暢；維持水電解質(zhì)平衡；加強(qiáng)營養(yǎng)支持；必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。整理課件1〕病情觀察，早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥胰腺膿腫〔胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染〕：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒病癥整理課件2〕營養(yǎng)支持整理課件3〕各種管道護(hù)理整體要求分清并標(biāo)記，做好正確連接固定保持引流通暢，定時(shí)更換無菌操作