微創(chuàng)手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折

大腿骨間骨折通常發(fā)生在老年人身上。長期臥床死亡的存活率為34.6%，開放復(fù)位和內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率為17.5%。我院從2000年4月至2001年10月,應(yīng)用C形臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位轉(zhuǎn)子下外側(cè)微創(chuàng)小切口、DHS內(nèi)固定術(shù)治療27例股骨轉(zhuǎn)子間骨折,療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。數(shù)據(jù)和方法1.手術(shù)治療包括開腹傷和入院后治療本組男19例,女8例;年齡49~92歲,平均68.5歲。致傷原因:交通傷11例,跌傷8例,高處墜落傷5例,壓砸傷3例。合并內(nèi)科疾病8例,其中糖尿病2例,冠心病5例,慢性支氣管炎肺氣腫1例。傷后至就診時(shí)間20min~2d。入院后1~3d內(nèi)行手術(shù)治療。AO分型:A1型5例,A2型20例,A3型2例。2.外側(cè)皮膚克氏針安裝方法(1)閉合復(fù)位:在蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外麻醉下,患者平臥位,臀部置于牽引床坐墊上,使其陰部與對抗?fàn)恳闹c(diǎn)相接觸,先將健肢置于牽引支具上,外展約40°,行約5kg對抗?fàn)恳??；贾珓t由助手暫握持保護(hù),在C形臂X線機(jī)透視下,了解骨折移位情況,在外展15°、屈髖10°~15°位進(jìn)行手法復(fù)位,糾正前、后、上、下移位,并恢復(fù)頸干角及前傾角,然后將患肢置于外展約40°、屈髖10°~15°、髖稍內(nèi)旋位固定在牽引床支具上,并維持牽引力約5kg以糾正短縮移位為準(zhǔn)。(2)切口設(shè)計(jì)與手術(shù)操作:在患側(cè)股骨轉(zhuǎn)子部外側(cè)皮膚畫2條與股骨方向一致的平行線,使其將大轉(zhuǎn)子分為前、中、后三個(gè)部分。再將一克氏針置于患側(cè)髖前方,使其在C形臂X線機(jī)透視下的前后方向的投影位于股骨距上緣,并與股骨頸軸線方向一致,固定住此克氏針,以防移動。然后在患側(cè)大腿外側(cè)緊貼皮膚置一克氏針,使其與髖前方克氏針垂直相交,并與股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)的中后1/3交界線垂直相交,此交點(diǎn)即為手術(shù)切口的起點(diǎn)。消毒手術(shù)野,鋪巾,在手術(shù)野下方粘貼一無菌清潔袋回收滲血,以備測量出血量。從該起點(diǎn)經(jīng)中后交界線向遠(yuǎn)側(cè)做4~5.5cm切口,切開皮膚、皮下及髂筋束(髂筋束切口長要比皮膚切口兩端分別長1.5cm),切開肌膜4~5.5cm,鈍性分離至股骨外側(cè)骨膜,再沿股骨骨膜與外側(cè)肌之間向遠(yuǎn)、近側(cè)鈍性分離,近側(cè)至髖螺釘進(jìn)釘點(diǎn),遠(yuǎn)側(cè)至套筒接骨板尾端下方3~4cm處。選擇最佳髖螺釘進(jìn)釘點(diǎn),在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下,打入一導(dǎo)針,使釘干角為135°,正位透視下導(dǎo)針位于股骨頸軸線方向外上5/3與內(nèi)下5/2交界線上,側(cè)位透視位于股骨頸正中軸線上,導(dǎo)針尖達(dá)股骨頭軟骨面下約2.5cm,測量導(dǎo)針進(jìn)入股骨頸段的長度,選擇相應(yīng)長度的髖螺釘(備用)及調(diào)整組合鉸刀長度,注意保護(hù)切口周圍軟組織,使用組合鉸刀沿導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)開一骨道。配套絲攻攻絲(老年骨質(zhì)疏松患者免用絲攻),旋入髖螺釘使螺釘尾端平外側(cè)骨皮質(zhì),然后將配套接骨板尾端插入切口,并使其尾端貼緊股骨骨膜逐步向遠(yuǎn)側(cè)滑移,至接骨板完全進(jìn)入創(chuàng)口中,再將套筒端納入切口并將套筒口對準(zhǔn)髖螺釘尾端并相吻合后打入套筒,檢查鋼板完全緊貼股骨外側(cè)并與股骨縱軸方向一致后,即可裝上鋼板固定螺釘,電凝徹底止血,縫合肌膜、骼筋束及皮膚,術(shù)后靜脈滴注抗生素3d,3~5d后開始進(jìn)行髖及膝伸屈鍛煉,1~2周后酌情扶拐負(fù)重。典型病例見圖1。骨愈合時(shí)間及術(shù)后隨訪情況本組手術(shù)時(shí)間25~52min,平均38min;手術(shù)切口4.5~6.5cm,平均5.2cm;術(shù)中出血量為25~98ml,平均48.4ml;住院時(shí)間4~12d,平均7.2d;自由負(fù)重時(shí)間為術(shù)后28~50d,平均45.1d。本組27例均獲隨訪,隨訪時(shí)間6~22個(gè)月,無一例發(fā)生切口內(nèi)血腫或感染。臨床愈合時(shí)間為58~82d,平均67.5d。X線評價(jià):27例骨折均達(dá)骨性愈合,其中1例轉(zhuǎn)子上移0.8cm,但無髖內(nèi)翻、螺釘切割與拔出或穿透股骨頭。僅1例因術(shù)中牽引床固定螺絲松動牽拉不夠而致患股縮短0.8cm,另1例因術(shù)中患肢過度內(nèi)旋致骨愈合后髖外旋輕度受限。27例髖、膝關(guān)節(jié)屈伸功能均在正常范圍。討論1.內(nèi)固定bo觀點(diǎn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人,保守治療缺點(diǎn)較多,目前多傾向于采用開放復(fù)位內(nèi)固定治療方法,但手術(shù)創(chuàng)面較大,出血量多,血運(yùn)也遭受醫(yī)源性破壞等,對高齡患者也是巨大的負(fù)擔(dān),甚至因并發(fā)癥死亡。近幾年,生物學(xué)手術(shù)內(nèi)固定(BO)觀點(diǎn)對此骨折的治療要求是功能復(fù)位、有效內(nèi)固定、保護(hù)骨折部血供、盡早功能鍛煉,并引起廣泛的重視。2000年Gotfried首次報(bào)告了采用經(jīng)皮拉力髖螺釘鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折97例98髖,療效甚佳,并發(fā)癥少,骨折愈合及康復(fù)快。本組27例采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮DHS內(nèi)固定手術(shù),2~3個(gè)月均達(dá)骨折愈合,無并發(fā)癥,康復(fù)快,療效滿意。優(yōu)點(diǎn)如下:(1)手術(shù)操作簡便,手術(shù)時(shí)間短,平均38min;(2)手術(shù)創(chuàng)口小,切口長平均5.2cm,出血量少,平均48.4ml;(3)術(shù)中無需剝露骨折端,醫(yī)源性損傷少,骨折愈合快;(4)DHS內(nèi)固定強(qiáng)度大,并有動靜力加壓作用;(5)患者康復(fù)快,并發(fā)癥發(fā)生率低。2.手法復(fù)位、牽引A1、A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的骨折線多位于髖關(guān)節(jié)囊轉(zhuǎn)子側(cè)的附著部位,骨折端受到關(guān)節(jié)囊的限制,手法復(fù)位、牽引固定大多可達(dá)到滿意復(fù)位,適合采用經(jīng)皮DHS內(nèi)固定治療;A3型骨折系逆轉(zhuǎn)子骨折,多移位明顯且不穩(wěn)定,除個(gè)別無移位骨折外,不宜采用此手術(shù)方法治療。3.安裝兩組鋼板時(shí)注意事項(xiàng)關(guān)鍵是:(1)手術(shù)全過程中使用牽引床持續(xù)復(fù)位牽引。(2)手術(shù)切口位置設(shè)計(jì)必須準(zhǔn)確,一般可在小拉鉤幫助下向近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)即能暴露套筒鋼板的近遠(yuǎn)端。(3)安放導(dǎo)針位置一定要準(zhǔn)確,使其在C形臂X線機(jī)透視下的投影正位位于股骨頸軸線方向外上5/3與內(nèi)下5/2交界線上,側(cè)位位于股骨頸正中線上,釘干交角135°。注意事項(xiàng):(1)小切口下進(jìn)行手術(shù)操作,要注意保護(hù)軟組織,減少醫(yī)源性損傷。(2)裝上套筒鋼板后必須認(rèn)真檢查鋼板是否與股骨緊密接觸、方向一致。(3)手法整復(fù)時(shí)牽引力要適當(dāng),并防止患肢過度內(nèi)旋。(4)老年骨質(zhì)疏松者要避免用絲攻攻絲而致螺釘松動。4.dhs治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢(1)適應(yīng)經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)操作;(2)能達(dá)到骨折的有效固定,使患者術(shù)后即能安全地進(jìn)行康復(fù)鍛煉;(3)術(shù)后并發(fā)癥少。近幾十年來,經(jīng)驗(yàn)證明麥?zhǔn)嚣Z頭三翼釘強(qiáng)度較差,尾螺釘容易斷裂或松脫。Jewett釘自上世紀(jì)30年代起在西方國家已廣泛使用,雖結(jié)構(gòu)非常堅(jiān)固,力學(xué)性能可靠,但無動靜力加壓作用。其早期活動所致的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)54%。Ender針為代表的髓腔內(nèi)固定器械應(yīng)用逐漸增多,其優(yōu)點(diǎn)在于能最大限度地減少作用于內(nèi)固定物上的力矩,但術(shù)后髖內(nèi)翻畸形及膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率高。角狀鋼板操作較困難,術(shù)后并發(fā)癥也較多。Jacobs等通過生物力學(xué)研究證實(shí),DHS優(yōu)于Jewett釘,其強(qiáng)度大,力臂短,有動靜力加壓作用和張力帶效果,筆者認(rèn)為是目前微創(chuàng)手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折較理想的內(nèi)固定器。權(quán)日等也報(bào)告了DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,其療效滿意。Adams等應(yīng)用DHS,術(shù)后的并發(fā)癥較Gamma釘少。本組27例雖均使用DHS內(nèi)固定器,但也有一定的局限性:(1)無抗旋轉(zhuǎn)功能;(2)套筒鋼板的套筒與鋼板連為一體,微創(chuàng)小切口下操作,有時(shí)套筒鋼板不易插入;(3)髖螺釘較粗,如非解剖復(fù)位,鉸刀易將股骨頸前或后部磨透。因此,微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定器有待改進(jìn)。5.扶拐負(fù)高、一般項(xiàng)目