螺旋體病

Spirochetosis

劉景院北京地壇醫(yī)院Email:liujingyuan.bj@螺旋體的特點

Featureofspirochete螺旋體（spirochete）是一類細(xì)長、柔軟、螺旋狀、運(yùn)動活潑的原核細(xì)胞型微生物。介于細(xì)菌和原蟲之間呈螺旋彎曲狀，運(yùn)動活潑屬于螺旋體目，螺旋體科致病性螺旋體的科和屬科屬引起人類疾病病原體螺旋體科密螺旋體屬（Treponema）梅毒蒼白密螺旋體蒼白亞種雅司纖細(xì)螺旋體疏螺旋體（Borrelia）萊姆病鼠咬熱回歸熱伯氏疏螺旋體小螺菌型螺旋體回歸熱螺旋體鉤端螺旋體科鉤端螺旋體屬（Leptospira）鉤端螺旋體病(Leptospirosis)問號狀鉤端螺旋體萊姆病

LymeDisease劉景院北京地壇醫(yī)院Email:liujingyuan.bj@DEFINITIONLymediseaseisatickborespirochetosis(蜱媒螺旋體?。ヽausedbyBorreliaburgdorferi（伯氏疏螺旋體）,whichistransmittedbythebiteofthetickspecies（硬蜱類)

beginswithacharacteristicexpandingskinlesion,erythema

migrans（移行性紅斑）(EM;stage1,localizedinfection).Afterseveraldaysorweeks，thespirochetemayspreadhematogenouslytomanydifferentsites.Possiblemanifestationsofdisseminatedinfectionincludesecondaryannularskinlesions（繼發(fā)性環(huán)形皮損）,meningitis（腦膜炎）,cranialorperipheralneuritis（顱或周圍神經(jīng)炎）,carditis（心臟炎）,ormigratorymusculoskeletalpain（骨骼肌痛）.Monthstoyearslater(usuallyafterperiodsoflatentinfection)，intermittentorchronicarthritis，chronicencephalopathyorpolyneuropathy，oracrodermatitis(脂皮炎）maydevelop.HistoryofLymediseaseFirstdiscoveredinLyme（萊姆）,Connecticut（康涅狄格）byDr.AlanSteere1975BurgdorferifirstisolatedbyWilly

BurgdorferattheNationalInstituteofHealthin1982,whonameditafterhimself1985年黑龍江省海林縣首次發(fā)現(xiàn)，已有19個省有病例報告流行情況Lymedisease呈全球流行，除南北極外美國：46個州流行，每年1.5萬新發(fā)病例，累計15萬病例（1982～2007）歐洲：每年新發(fā)5萬病例，估計報告病例僅占實際患者的1/7中國：人群血清抗體陽性率為1..06%～12.83%，平均感染率為5.06%；29個省存在感染，19個省為自然疫源地，幾乎全國所有山林地區(qū)北京：蜜云縣感染率11.36%，門頭溝東靈山存在自然疫源地耿震、萬康林，萊姆病流行病學(xué)研究新進(jìn)展。中國自然醫(yī)學(xué)雜志。2007，4，9（2）：158ETIOLOGICAGENT

伯氏疏螺旋體

Borrelia

Burgdorferi也翻譯為：伯氏包柔螺旋體長10～40μm，直徑0.2～0.4um3～10個大而稀疏的螺旋，屬于疏螺旋體革蘭陰性（Gramnegative）有鞭毛（flagella）鍍銀及免疫熒光染色顯色良好暗視野及位相顯微鏡下可檢出HistopathologyshowingBorrelia

burgdorferispirochetesinLymedisease.Dieterle

silverstainused.PhotofromCentersforDiseaseControlandPrevention(CDC)-Dr.EdwinP.Ewing,Jr.Borrelia

burgdorferi

(darkfield)

AllBorreliaspp.measure10-30μminlength.

伯氏疏螺旋體

Borrelia

Burgdorferi

生物學(xué)特性微需氧（Microaerophilic）生長緩慢（Slowgrowinglic）約12小時繁殖一代抵抗力對潮濕、低溫抵抗力強(qiáng)，多熱、干燥及一般消毒劑敏感

Borrelia

Burgdorferi(伯氏包柔螺旋體）

抗原（antigen)鞭毛蛋白（Fragellaprotein)41kDa，人產(chǎn)生特異性IgM抗體，感染后1周內(nèi)出現(xiàn)6～8周達(dá)高峰，以后下降，可用于診斷外膜蛋白（Outersurfaceprotein)

31kDa及34kDa，使機(jī)體產(chǎn)生特異性IgG及IgA抗體，感染后6～8周產(chǎn)生，可保持多年，可用于做診斷及流行病學(xué)調(diào)查。

伯氏疏螺旋體

Borrelia

Burgdorferi

基因型(genetictype)12個基因型，我國4個基因型有3個基因型具有致病性，亞洲只有后2種

B.BurgdorferissB.GariniiB.afzelii流行病學(xué)

epidemiology傳染源

sourceofinection貯存宿主（reservor）廣泛

30多種野生動物、家畜和40多種鳥類，鼠、鹿、兔、狐和狼，牛、羊、馬、狗等

狗是中國北方林區(qū)主要的貯存宿主鼠為其主要傳染源

美國：主要是白足鼠（whitefoodmice)中國：黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠及白足鼠病人不是主要傳染源病人由于僅在病程早期有短暫的細(xì)菌血癥傳播途徑

Transmittedpathway蜱媒傳播（

transmittedbyticks）：蜱叮咬

接觸傳播：動物間接觸尿液傳播，也可傳給與其密切接觸的人其它傳播方式-蟲媒：蚊、馬蠅、鹿蠅

-輸血

-母嬰垂直傳播（verticaltransmission）

傳播媒介(vector)硬蜱（Ticks）為萊姆病的傳播媒介-美國：肩板硬蜱、太平洋硬蜱-歐洲：蓖子硬蜱-中國：全溝硬蜱（北方林區(qū)）、嗜群血蜱蜱媒傳播

Transmittedbyticks幼蟲若蟲成蟲鼠類鼠類、鹿、鳥、人等（鹿不攜帶病原）鹿、狗、羊、人（羊帶病原、不發(fā)?。?.卵2.幼蟲3.若蟲4.成蟲人群易感性

Populationsusceptibility

普遍易感，農(nóng)林區(qū)，與旅游、野營和狩獵有關(guān)我國流行地區(qū)平均感染率為5.06%

隱形感染與顯性感染之比約為1：1感染后可產(chǎn)生免疫力，但可重復(fù)感染流行特征

EPIDEMICfeature地區(qū)分布-世界流行，除南北極-美國東北部、中西部和西部，北歐、中歐

-我國主要是東北、西北和華北等地林區(qū)。-北京為自然疫源地：蜜云感染率為11..36%，門頭溝東靈山蜱帶菌季節(jié)分布-全年發(fā)病，有明顯的季節(jié)性，6～10月多發(fā)（6、7月）人群分布

-青壯年，林區(qū)工作，旅游耿震、萬康林，萊姆病流行病學(xué)研究新進(jìn)展。中國自然醫(yī)學(xué)雜志。2007，4，9（2）：158發(fā)病機(jī)理和病理

pathogenesisandpathology發(fā)病機(jī)制

pathogenesisB.burgdorferi直接損傷

蜱叮咬后，B.burgdorferi進(jìn)入皮膚向周圍擴(kuò)散，引起多個環(huán)形的皮膚損害

。侵犯淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)腫大（Adenopathy），入血引起螺旋體血癥，繁殖并釋放endotoxin樣物質(zhì)，引起全身toxemia癥狀。侵犯單核-巨嗜細(xì)胞系統(tǒng)及多個器官，引起肝脾腫大和多系統(tǒng)損害。免疫介導(dǎo)損傷

數(shù)周后機(jī)體產(chǎn)生多種抗體，可產(chǎn)生免疫復(fù)合物參與病變。病理

pathology早期：皮膚損害-皮膚充血、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤、上皮增厚及輕度角化-移行性紅斑（erythemamigrans,EM)-慢性移行性紅斑（erythemachronicummigrans,ECM）中期：中樞神經(jīng)系和心臟病變-進(jìn)行性腦脊髓膜炎和脫髓鞘病變，單核細(xì)胞浸潤-心肌單核細(xì)胞浸潤晚期：關(guān)節(jié)病變與中樞神經(jīng)病變-脫髓鞘病變、血管增厚和淋巴細(xì)胞浸潤-關(guān)節(jié)損害（膝）：滑膜囊軟組織增生、皮膚萎縮、膠原增粗臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestationClinicalmanifestation潛伏期（Incubationperiod)：7～9天（3～30天）典型經(jīng)過：分3期，可依次或重疊出現(xiàn)

第Ⅰ期——皮膚損害期

第Ⅱ期——感染擴(kuò)散期第Ⅲ期——持續(xù)感染期第一期皮膚損傷期

Stage1.EarlyLOCALIZEDDISEASE

主要特征是移行性紅斑(Erythemamigrans,EM)7～14天（3～30）見于蜱叮咬處，多于大腿、腹股溝和腋窩先為斑疹、丘疹，數(shù)日后向周圍擴(kuò)散為一個圓形或橢圓形充血性皮損，外周鮮紅，中央蒼白并可有水泡或壞死，隨病程擴(kuò)大，直徑可達(dá)6～68CM（平均16CM)的環(huán)形紅斑，有瘙癢、燒灼感3～4周消退，多不留痕跡伴流感樣癥狀，肝脾淋巴結(jié)大Erythemamigram,EMbull's-eye第二期播散感染期

Stage2EARLYDISSEMINATEDDISEASE

神經(jīng)系病變：多于ECM出現(xiàn)后2周，約見于15%～20%的病人主要有顱神經(jīng)炎、腦膜腦炎及運(yùn)動感覺神經(jīng)炎表現(xiàn)多為非對稱性局部麻痹：面癱、動眼神經(jīng)麻痹，運(yùn)動或感覺障礙舞動病、小腦共濟(jì)失調(diào)、脊髓炎及精神異常表現(xiàn)

心臟病變

起病3～4周后，約8%～10%的病人心音低鈍、心動過速或房室傳導(dǎo)阻滯，房顫、心包炎、心衰其它：結(jié)膜炎、虹膜炎及全眼炎第三期持續(xù)感染期（晚期）

STAGE3LATEDISEASE主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)損害多發(fā)生于發(fā)病后6個月內(nèi)，見于60%的病人以膝、踝、肘等大關(guān)節(jié)多見腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)積液（嗜酸性粒細(xì)胞和蛋白增多，B.burgdorferi）多為反復(fù)發(fā)作的對稱性關(guān)節(jié)炎，慢性經(jīng)過第三期持續(xù)感染期（晚期）

STAGE3LATEDISEASE神經(jīng)病變繼續(xù)加重癡呆、嗜睡、昏迷、共濟(jì)失調(diào)、痙攣性下肢癱瘓Guillain-Barresyndrome、根性疼痛皮膚病變慢性萎縮性脂皮炎（acrodematitischronicatrophicans,ACA)疏螺旋體淋巴瘤（Borrelialymphocytoma，BLC）其它肝、脾、淋巴結(jié)腫大，肝功能異常及間質(zhì)性腎炎脂膜炎、骨髓炎、葡萄膜炎和肺炎慢性萎縮性脂皮炎手、腕、踝皮膚紫紅或青紫色皮膚萎縮靜脈顯露疏螺旋體淋巴瘤1～5cm藍(lán)紅色小結(jié)節(jié)或斑伴壓痛或局部淋巴結(jié)腫大多在蜱叮咬處良性淋巴瘤實驗室診斷

laboratoriesdiagnosis病原學(xué)檢查組織學(xué)染色皮損、淋巴結(jié)、腦脊液、關(guān)節(jié)液，銀染色或暗視野查螺旋體檢出率低培養(yǎng)：病程早期的血或皮損取材培養(yǎng)，慢，陽性率低PCR：檢測螺旋體DNA，敏感、快速免疫學(xué)檢查IFA，ELISA，Westernblot單份血清IgM或IgG≥1：128，雙份血清抗體有4倍升高診斷與鑒別診斷

diagnosisanddifferentialdiagnosisdiagnosis流行病學(xué)史：30日到過疫區(qū)，有蜱叮咬史臨床表現(xiàn)：早期紅斑，其后出現(xiàn)神經(jīng)、心臟和關(guān)節(jié)病變血沉快病原學(xué)檢查陽性Differentialdiagnosis皮膚損害風(fēng)濕熱，藥疹、梅毒、硬皮病神經(jīng)系統(tǒng)病變其它無菌性腦膜炎、顱神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎及格林巴利綜合征心臟病變其它原因引起的心肌炎、心律失常等關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、其它關(guān)節(jié)炎治療

TREATMENT病原治療早期：ECM成人：Doxycycline100mgpobid×10~20dAmoxicillin500mgpoqid×10d兒童：Amoxicillin50mg/(Kg.d)中期：神經(jīng)系及心臟病變Ceftriaxone2givdripqd×30dPenicillinG2000Mu/divdripbid~tid×30d晚期：關(guān)節(jié)炎

Doxycycline+Amoxicillin×30d支持和對癥治療臥床休息、營養(yǎng)支持對癥解熱鎮(zhèn)痛防治赫氏反應(yīng)（Herxheimer’sreaction)心律失常對癥處理病原治療盡早抗螺旋體治療，防止慢性化敏感藥物多西環(huán)素 doxycycline青霉素PenicillinG頭孢曲松Ceftriaxone紅霉素Erythromycin四環(huán)素Tetracycline預(yù)防

PREVENTION1.Toavoidtoexposevectorticks

Theavoidanceoftick-infestedareatheuseofbothprotectiveclothingandtickrepellents（殺蟲劑）checkingtheentirebodyforticksdaily,andpromptremovalofattachedticksbeforetransmissionofthesemicroorganismscanoccur2.AntimicrobialprophylaxisAsingledoseofdoxycyclinemaybeofferedadultpatients(200mgdose)children≥8yearsofage(4mg/kguptoamaximumdoseof200mg)3.vaccinationRecombi