膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床研究進展及外科干預措施

青海油田職工總醫(yī)院膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)

本次培訓內(nèi)容和目的

2018年中華醫(yī)學會骨科分會關節(jié)外科學組制定《骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)》2019年吳階平醫(yī)學基金會骨科學專家委員會制定—《膝骨關節(jié)炎階梯治療專家共識》2020年中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組組織制定——《中國骨關節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南》。通過解讀指南和共識，熟悉和了解膝關節(jié)骨性關節(jié)炎在中國的流行病學概況、診斷、治療方法、最新研究動態(tài)及研究進展。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)骨性關節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是由多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍和脫失而導致的以關節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病。常累及膝關節(jié)、髖關節(jié)、脊柱和手等部位；其病理特點為關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜炎癥、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮等。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KneeOsteoarthritis,KOA）

是發(fā)生在膝部的慢性進行性骨關節(jié)病;是發(fā)病率最高、臨床最常見、對個體和社會損害最大的OA之一。相對而言，KOA是OA的發(fā)生發(fā)展階段性最清晰、相應治療方法和原則最明確、最適合階梯性分級治療的OA之一。常導致患肢的負重困難和肢體殘疾，癥狀以關節(jié)疼痛、變形和活動受限為特點。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)

OA的流行病學

在40歲人群中的患病率為10%-17%160歲以上人群中的患病率為50%175歲以上人群的患病率高達80%1在超過50歲以上人群中OA在導致長期殘疾的疾病中僅次于心血管疾病排名第二;

膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA流行病學我國膝關節(jié)癥狀性關節(jié)炎的患病率為8.1%;女性高于男性；呈現(xiàn)明顯的地域差異，即西南地區(qū)(13.7%)和西北地區(qū)(10.8%)較高，華北地區(qū)(5.4%)和東部沿海地區(qū)(5.5%)相對較低。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)OA的流行病學OA可導致關節(jié)疼痛、畸形與活動功能障礙，進而增加心血管事件的發(fā)生率及全因病死率。尤其是癥狀性KOA，可導致全因病死率增加近1倍。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)OA致病因素作用模型膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)發(fā)病主要由關節(jié)軟骨的病變引起。關節(jié)軟骨表面逐漸失去均一性，表面逐漸變薄，糜爛、凹陷和潰瘍;嚴重者軟骨消失。穿透損傷的關節(jié)軟骨，抵達到軟骨下骨。并且出現(xiàn)骨贅。KOA的病理變化和病理進程膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的臨床表現(xiàn)關節(jié)疼痛關節(jié)腫脹關節(jié)僵硬關節(jié)畸形。彈響感或摩擦感關節(jié)活動受限，行走和下蹲困難。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA疼痛屬于慢性疼痛有54％的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA)疼痛患者經(jīng)治療后仍有持續(xù)性中至重度疼痛，且該部分患者更容易出現(xiàn)功能喪失和生活質(zhì)量降低。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的輔助檢查1.膝關節(jié)X線檢查——“基本標準”，是首選的最簡單、最有價值的影像學檢查。在X線片上KOA的3大典型表現(xiàn)為:(1)受累關節(jié)非對稱性關節(jié)間隙變窄;(2)軟骨下骨硬化和(或)囊性變;(3)關節(jié)邊緣骨贅形成。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)膝關節(jié)X光片改變的K&L分級標準

分級KOA臨床表現(xiàn)X線改變0級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級無可疑輕微中度重度沒有骨性關節(jié)炎改變；間隙可疑狹窄，可能出現(xiàn)骨贅；關節(jié)間隙輕度狹窄，有明顯小的骨贅；明確的關節(jié)間隙狹窄，中等量骨贅，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化，可能出現(xiàn)膝關節(jié)骨性畸形(內(nèi)翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形);嚴重的關節(jié)間隙狹窄，大量骨贅形成，明顯的軟骨下骨硬化，明顯的膝關節(jié)骨性畸形。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)男性，65歲女性，66歲男性，60歲女性，64歲膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)

KOA的輔助檢查

2.膝關節(jié)CT檢查——用于OA的鑒別診斷。CT上表現(xiàn)為受累關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生、關節(jié)腔及周圍積液等。三維重建具有立體、直觀效果。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的輔助檢查3.膝關節(jié)磁共振(MＲI)檢查——很有價值的影像學“補充標準”。膝關節(jié)MＲI檢查是對明確早期診斷、鑒別診斷、分期及確定治療方法；表現(xiàn)為膝關節(jié)的關節(jié)軟骨厚度變薄、缺損，骨髓水腫、囊性變、關節(jié)積液及腘窩囊腫。有些病例還伴有半月板損傷及變性。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的輔助檢查4.實驗室檢查——是鑒別和排除與KOA表現(xiàn)相似的其它膝關節(jié)炎癥等疾病的“鑒別標準”。KOA患者的血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指標一般在正常范圍內(nèi)。若KOA患者處于急性發(fā)作期，可出現(xiàn)C反應蛋白(CＲP)和紅細胞沉降率(ESＲ)輕度增高。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的診斷標準①膝關節(jié)疼痛在一個月里大多數(shù)時間存在；②膝關節(jié)X光片提示關節(jié)邊緣有骨贅形成；③膝關節(jié)滑液檢查符合骨性關節(jié)炎者（透明、粘性、WBC﹤2.0×109/L）；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30分鐘；⑥膝關節(jié)活動時有彈響或摩擦音。最少存在①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可診斷。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的分期——4期（KOA階梯治療路徑）1．初期。疼痛，偶發(fā)膝關節(jié)疼痛;活動，可正常進行日常活動;腫脹，無膝關節(jié)腫脹;畸形，無明顯畸形(或原有畸形);X片顯示關節(jié)間隙可疑變窄，可能出現(xiàn)骨贅。K-L分級Ⅰ級。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的分期——4期（KOA階梯治療路徑）2．早期。疼痛，經(jīng)常出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛;活動，日?；顒踊静挥绊?，少數(shù)患者平路行走偶有影響，常于起立、下蹲或者上下樓梯時疼痛，活動輕微受限;腫脹，偶發(fā)腫脹;畸形，無明顯畸形(或原有畸形);X線片顯示，關節(jié)間隙輕度狹窄，有明顯的小骨贅。K-L分級Ⅱ級。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)

KOA的分期——4期（KOA階梯治療路徑）

3．中期。疼痛，經(jīng)常出現(xiàn)膝關節(jié)嚴重疼痛;活動，日常活動因為疼痛而受限;腫脹，復發(fā)性膝關節(jié)腫脹;畸形，可能出現(xiàn)明顯膝關節(jié)輕度內(nèi)翻或者外翻畸形;X線片顯示，明確的關節(jié)間隙狹窄，有中等量骨贅，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化，可能出現(xiàn)膝關節(jié)骨性畸形(內(nèi)翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)。K-L分級Ⅲ級。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)

KOA的分期——4期（KOA階梯治療路徑）

4．晚期。疼痛，膝關節(jié)疼痛非常嚴重;活動，日常活動嚴重受限;腫脹，可能經(jīng)常出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹;畸形，可能出現(xiàn)嚴重的內(nèi)翻、外翻畸形或屈曲攣縮畸形;X線片顯示，嚴重的關節(jié)間隙狹窄，大量骨贅形成，明顯的軟骨下骨硬化，明顯的膝關節(jié)骨性畸形。K-L分級Ⅳ級。當患者主觀疼痛等級嚴重、X線片表現(xiàn)K-L分級較低，二者不符合時，核磁共振檢查作為補充標準，以其分級為準。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)MＲI影像學檢查——Recht分級0級正常軟骨，軟骨彌漫性均勻變薄但表面光滑；Ⅰ級軟骨分層結構消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號區(qū)，軟骨表面光滑；Ⅱ級軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度50%；Ⅲ級軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度達全層厚度50%以上，但未完全脫落；Ⅳ級軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露，有或無軟骨下骨骨質(zhì)信號改變。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)骨關節(jié)炎的診斷與評估流程橢圓形代表開始及結束矩形代表過程。充分考慮到OA多發(fā)生于老年人的疾病特殊性，使其對帶病生存患者的評價更加科學直觀，極大提高了臨床效率。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的治療——在整體治療思路上提出了階梯化的治療理念和策略，膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的治療之基礎治療指南中，將原版指南中非藥物治療更新為基礎治療，強調(diào)其適用于所有OA患者，是病變程度不重、癥狀較輕的OA患者的首選治療方式。指南對各自治療方式的適用對象和目前爭議均進行了詳細的闡述，在原版的基礎上更強調(diào)個體化治療，大大豐富了這一部分的內(nèi)容。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)

KOA的治療之基礎治療

在“自我行為療法(減少不合理的運動，適量活動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯)，減肥”的基礎上，更加強調(diào)醫(yī)療宣教和指導的作用——開展健康教育(1C)；指南建議：醫(yī)務工作者應通過口頭或書面形式進行OA知識的宣教并幫助患者建立長期檢測及評估機制，根據(jù)每日活動情況，建議患者改變不良的生活及工作習慣。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)《中國骨關節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）》膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)《中國骨關節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）》膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)

KOA的治療之基礎治療

在運動治療方面，指南中推薦的國人KOA患者運動治療方案，提出在醫(yī)生的指導下選擇正確的運動方式，制定個體化的運動方案。推薦的運動治療方法有：（1）低強度有氧運動、（2）關節(jié)周圍肌肉力量訓練(包括股四頭肌等長收縮訓練、直腿抬高加強股四頭肌訓練、臀部肌肉訓練、靜蹲訓練、抗阻力訓練)、（3）關節(jié)功能訓練等。(1A)對肥胖的KOA疼痛患者控制體重，包括飲食管理、調(diào)整生活方式等(1A)。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)

KOA的治療之基礎治療

在物理治療和行動輔助2項內(nèi)容中同樣強調(diào)個體化的重要性，指南指出了不同治療方法和行動輔助器械適用人群不同，不同患者的臨床收益存在一定差異，強調(diào)不同治療方法適用人群不同，患者應在醫(yī)生指導下選擇適合的治療方式。物理治療可有效緩解KOA疼痛癥狀。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸和脈沖超聲療法(1B);改變負重力線的輔助工具等治療方法目前尚存在爭議，建議謹慎選用。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的藥物治療指南指出，在適宜的基礎治療方法之后，病情加重，進入藥物治療，應根據(jù)患者病變的部位及病變程度，內(nèi)外結合，進行個體化、階梯化的藥物治療；增添了一些新的治療方式，如抗抑郁藥、中成藥等。KOA藥物治療的給藥途徑——外用藥物、口服藥物、肛門栓劑、靜脈輸入、關節(jié)腔內(nèi)注射藥物膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)

KOA的藥物治療——局部外用藥物

外用NSAIDs可作為膝關節(jié)OA疼痛的首選治療藥物，尤其適用于合并胃腸疾病、心血管疾病或身體虛弱的患者（1B）。主要集中作用于局部，吸收入血運較少，藥物的全身性毒副作用相對較輕。選擇局部外用藥物治療(如氟比洛芬凝膠貼膏、中藥膏劑等)。當皮膚有傷口、皮疹等不良狀況時應慎用，出現(xiàn)過敏反應時應及時停止使用。局部外用藥物吸收較少和較慢，因此全身性藥理作用也相對較弱，藥物起效較慢。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)

KOA的藥物治療——口服藥物

口服藥物由胃腸道吸收，可達較高的血藥濃度，作用強于外用藥物;同時毒副作用也相對較大。疼痛癥狀持續(xù)存在或中重度疼痛患者可以口服NSAIDs，但需警惕胃腸道和心血管不良事件（1B）。①NSAIDs類藥物是治療KOA最常用的Ⅰ類藥物，建議首選選擇性COX-2抑制劑，相對而言其胃腸道的副作用小，如塞來昔布、依托考昔等。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)非甾體類抗炎藥物治療危險因素評估膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)

KOA的藥物治療——口服藥物

②指南將原版中的“改善病情類藥物及軟骨保護劑”統(tǒng)稱為“緩解骨關節(jié)炎癥狀的慢作用藥物”；指出這些藥物有緩解疼痛癥狀、改善關節(jié)功能，但延緩病程進展的作用具有爭議。目前，該類藥物對OA的臨床治療效果均尚存爭議，臨床上對有癥狀的OA可選擇性使用。如地奧司明、氨基葡萄糖、雙醋瑞因等。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的藥物治療——口服藥物需要長期給藥的OA慢性疼痛患者可以口服雙醋瑞因鎮(zhèn)痛(1C);——有研究發(fā)現(xiàn)雙醋瑞因從2周起改善OA癥狀，鎮(zhèn)痛效果與NSAIDs相當。雙醋瑞因具有心血管保護作用且無心血管事件風險，可抑制白細胞介素-1的促動脈粥樣硬化作用。不推薦氨基葡萄糖或硫酸軟骨素用于OA患者鎮(zhèn)痛(3C);——在治療膝和髖關節(jié)OA的有效性方面，氨基葡萄糖對疼痛或功能緩解的效果并不比安慰劑好。但與安慰劑相比，氨基葡萄糖并沒有增加不良事件的發(fā)生率。未見有硫酸軟骨素治療OA疼痛有效證據(jù)的文獻發(fā)表。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的藥物治療——口服藥物③阿片類鎮(zhèn)痛藥物，包括弱阿片類鎮(zhèn)痛藥及強阿片類鎮(zhèn)痛藥;對NSAIDs類藥治療無效或存在禁忌證的患者，單獨使用或聯(lián)合使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，但應注意其不良反應及成癮性。不推薦阿片類藥物（含曲馬多）作為緩解OA患者疼痛的一線藥物（3B）——最新的一項研究發(fā)現(xiàn)，在50歲及以上OA人群中，初期給予曲馬多鎮(zhèn)痛會增加患者的全因死亡率、心肌梗死以及髖部骨折發(fā)生的風險。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的藥物治療——口服藥物④抗焦慮藥(指南中新增），可改善患者的抑郁和焦慮等精神改變，不僅可緩解因慢性疼痛導致的憂郁狀態(tài)，還可增加中樞神經(jīng)的下行性疼痛抑制系統(tǒng)功能，尤其對于關節(jié)置換術后慢性疼痛可考慮使用抗焦慮藥物，如合用多塞平與阿米替林，或者單獨使用樂瑞卡等。但應用時需注意藥物不良反應。建議在專科醫(yī)生指導下使用。長期、慢性、頑固性全身廣泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛患者可以使用度洛西汀（2B）膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的藥物治療——口服藥物⑤中成藥，部分重要中藥可通過各種途徑改善關節(jié)功能、減輕疼痛，延緩OA的疾病進程，但其具體機制仍需高等級證據(jù)研究?？梢院侠響冕樉暮椭兴幍雀深A控制OA疼痛（2D）膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)

KOA的藥物治療

(3)肛門栓劑:具有吸收快、起效快的特點。常用的是NSAIDs類藥物，用于不便口服藥物的患者。(4)靜脈輸入:限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。具有起效快、調(diào)整劑量方便，用于不便口服藥物的患者，多用于圍手術期。常用的有NSAIDs類藥物(如帕瑞昔布鈉)、氟比洛芬酯、阿片類藥物等。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的藥物治療(5)關節(jié)腔內(nèi)注射藥物:常用的注射藥物包括糖皮質(zhì)激素、幾丁糖、玻璃酸鈉等，可有效緩解疼痛，改善關節(jié)功能。指南強調(diào)該方法是侵入性治療，可能會增加感染的風險，必須嚴格無菌操作及規(guī)范操作。富血小板血漿是最新的研究和探索，指南指出其可改善局部炎癥反應，并可參與關節(jié)內(nèi)組織修復及再生，其安全性和有效性尚需要進一步研究檢驗，有可能是KOA治療的進步。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)

KOA的藥物治療

重度疼痛或經(jīng)治療后疼痛無緩解甚至持續(xù)加重的OA患者，可以關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素以短期緩解疼痛，但不宜多次注射（1B）。強調(diào)每年最多3次，注射間隔時間3～6個月。輕中度疼痛或經(jīng)治療無緩解甚至持續(xù)加重的OA患者，可以關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸（1B）?！壳皩﹃P節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸，不同OA指南的推薦方向和強度存在差異。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的手術治療隨著OA的不斷加重，在基礎治療和藥物治療無效的前提下就需要進行手術治療。手術治療作為階梯化治療的最后一層，指南將其分為了兩類，即修復性治療(關節(jié)鏡手術、軟骨修復手術、力線矯正手術等)和重建治療(關節(jié)置換術)。指南強調(diào)手術方案需依據(jù)患者病變部位、病變程度、一般情況以及自身意愿綜合考慮。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的修復性治療(1)關節(jié)鏡清理術:關節(jié)鏡清理主要針對伴有機械交鎖或半月板撕裂等癥狀的患者，通過關節(jié)鏡游離體清理、半月板成型等，能減輕部分早中期患者的癥狀。改善膝關節(jié)腔內(nèi)微環(huán)境一定程度上有助于膝關節(jié)自我修復。對已出現(xiàn)力線異常、明顯骨贅增生的晚期患者，單純關節(jié)鏡沖洗或清理手術效果差。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)修復性手術——膝關節(jié)鏡手術膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版) KOA的修復性治療(2)關節(jié)軟骨修復術及生物治療:采用干細胞、軟骨移植、微骨折技術、富集血小板血漿等多種組織工程及外科手段修復KOA病損的透明軟骨，其療效尚需進一步研究探索。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的修復性治療(3)膝關節(jié)周圍截骨術:適合膝關節(jié)力線不佳的單間室骨關節(jié)炎患者，包括脛骨結節(jié)截骨(糾正髕股關節(jié)軌跡不良)、股骨髁上截骨(股骨側力線不良，多為膝外翻)、脛骨高位截骨(脛骨力線不良，多為膝內(nèi)翻)。選擇股骨、脛骨或腓骨截骨術，開放截骨或閉合截骨，要根據(jù)肢體長度、韌帶肌腱止點是否受干擾、骨折能否愈合等因素進行個體化選擇。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的重建性治療(1)膝關節(jié)部分置換術:膝關節(jié)單間室骨關節(jié)炎，如果不伴有嚴重力線異常，且交叉韌帶功能良好，可以實施單間室人工關節(jié)置換術治療，預后良好。包括:①單髁置換術，適用于單個脛股關節(jié)骨關節(jié)炎;②髕股關節(jié)置換術，適用于髕股關節(jié)炎。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)KOA的重建性治療(2)人工膝關節(jié)置換術:適用于嚴重的膝關節(jié)多間室骨關節(jié)炎，尤其伴有各種嚴重畸形時，其絕大多數(shù)遠期療效滿意。全膝關節(jié)置換術后20年以上假體生存率超過90%?？勺鳛镵OA晚期的終極有效治療方法。膝骨性關節(jié)炎指南解讀(2018-2020版)膝骨性關節(jié)炎指