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臨床診斷癥狀體征病理診斷（MICM）細(xì)胞形態(tài)學(xué)(Morphology)免疫學(xué)(Immunology)細(xì)胞遺傳學(xué)(Cytogenetics)分子生物學(xué)(Molecular)2021/4/272目錄

臨床診斷

癥狀

體征病理診斷（MICM）細(xì)胞形態(tài)學(xué)(Morphology)免疫學(xué)(Immunology)細(xì)胞遺傳學(xué)(Cytogenetics)分子生物學(xué)(Molecular)2021/4/272臨床診斷癥狀-局部癥狀1、淺表淋巴結(jié)無痛性進行性腫大（80%以上），常見的部位有頸部、腋下、腹股溝，在這些部位可摸到相互粘連融合到一起的腫大淋巴結(jié)。2、縱膈淋巴結(jié)腫大，一般胸片或CT可以發(fā)現(xiàn)。如壓迫周圍組織可出現(xiàn)咳嗽、胸悶、吞咽困難，壓迫大血管可出現(xiàn)頸部、面部腫脹。腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大可出現(xiàn)腹脹腹痛，在腹部可觸及腫塊等。3、肝和脾腫大：大多為轉(zhuǎn)移至肝脾的繼發(fā)性病變。4、韋氏環(huán)：由口咽、舌根和鼻咽、扁桃體組成的咽淋巴環(huán)，常表現(xiàn)為咽痛、吞咽困難、鼻塞等。2021/4/273臨床診斷癥狀-全身癥狀發(fā)熱：30-40%的患者以原因不明的持續(xù)發(fā)熱為起病癥狀，常年齡稍大，男性較多，常伴有腹膜后淋巴結(jié)累及。瘙癢：局部或全身瘙癢，可為唯一癥狀。盜汗：需要更換床單的大量出汗。消瘦：體重減輕明顯。其他：帶狀皰疹，飲酒后淋巴結(jié)疼痛（HL特有）。2021/4/274淋巴結(jié)腫大一定是淋巴瘤嗎？

要與其它淋巴結(jié)腫大疾病相區(qū)別：如淋巴結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等。

淋巴結(jié)核：常有結(jié)核癥狀和體癥，PPD、T-SPORT試驗陽性，多局限于頸的兩側(cè)，彼此融合與周周組織粘連，晚期由于軟化、潰破而形成竇道。

慢性淋巴結(jié)炎：常伴低熱、淋巴結(jié)痛，消炎后可好轉(zhuǎn)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌：原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)與實驗室檢查，淋巴結(jié)質(zhì)地硬，周周組織粘連，活動度差。淋巴瘤：無痛、質(zhì)地韌、活動度好2021/4/275病理診斷細(xì)胞形態(tài)學(xué)(Morphology)1.穿刺細(xì)胞學(xué)：細(xì)針穿刺（FNA）或空芯針活檢不能作為淋巴瘤初始診斷的依據(jù)。2.骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓浸潤、CLL/SLL3.流式細(xì)胞學(xué)（FCM）2021/4/276細(xì)胞形態(tài)學(xué)(Morphology)3.流式細(xì)胞學(xué)（FCM）1．可以明確淋巴瘤診斷:主要見于具有特征表型并常以白血病形式存在的淋巴瘤類型，如急性淋巴細(xì)胞白血病/淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（ALL/LBL）、慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）、毛細(xì)胞白血?。℉CL）、NK細(xì)胞-慢性淋巴增殖性疾病（NK-CLPD）、成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ATLL）等。2021/4/277細(xì)胞形態(tài)學(xué)(Morphology)2．作為淋巴瘤輔助診斷:主要是指免疫表型不具有特異性，或具有特定遺傳學(xué)異常的淋巴瘤類型:邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）、濾泡淋巴瘤（FL）、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）和血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤（AITL）。FCM在大B細(xì)胞淋巴瘤中的診斷作用有限，對于有骨髓或淋巴結(jié)等組織/器官受累者有一定的參考價值。3．MRD監(jiān)測:多參數(shù)FCM在CLL/SLL的MRD檢測中已得到廣泛地應(yīng)用和認(rèn)可，其次是套細(xì)胞淋巴瘤和毛細(xì)胞白血病，在其他類型淋巴瘤中的應(yīng)用則少見報道。2021/4/278病理診斷免疫學(xué)(Immunology)T細(xì)胞：CD2，CD3，CD5，CD7B細(xì)胞:CD20,CD79α，CD22NK細(xì)胞:CD56,CD57檢測Bcl-6,Bcl-2,C-myc，KI-67表達(dá)等2021/4/279病理診斷細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)FISH:檢測染色體易位濾泡淋巴瘤:t(14;18)、套細(xì)胞淋巴瘤t(11;14)、邊緣區(qū)淋巴瘤t(11;18）Burkitt淋巴瘤t(8;14）Igh,bcl-6,cmy-cb基因重排Tcr單克隆重排在T細(xì)胞中應(yīng)用2021/4/2710基因檢測P53基因雜合缺失NF-K檢測血清學(xué)檢測β2微球蛋白(β2-MG)，血清LDH水平，血沉(ESR)2021/4/2711與治療相關(guān)的基因ATMATM在Mantle細(xì)胞淋巴瘤中有41%的突變率，在生發(fā)中心B細(xì)胞淋巴瘤突變率為13.64%，突變和失活可以導(dǎo)致基因不穩(wěn)定性的增加、DNA雙鏈斷裂修復(fù)障礙，從而出現(xiàn)對放射的高度敏感。因此ATM基因突變可作為預(yù)測放療敏感性的分子標(biāo)志物之一。BCL2BCL2基因是一種原癌基因，具有抑制凋亡的作用。BCL2抑制劑obatoclax(GX15-070)可以與許多BCL2家族成員結(jié)合，包括BCL2、BCL-XL和MCL-1。Ⅰ期試驗中，GX15-070聯(lián)合氟達(dá)拉濱、利妥昔單抗治療復(fù)發(fā)CLL，有54％患者達(dá)部分緩解。Navitoclax（ABT-263）與BCL家族蛋白均有較高的親和性，并與蛋白酶抑制劑、抗CD20抗體有協(xié)同抗腫瘤作用。BCL6BCL6編碼一個鋅指蛋白,屬于一種轉(zhuǎn)錄抑制因子。BCL6抑制劑可能對攜帶此突變的淋巴瘤患者有效。CARD11CARD11基因?qū)儆谀は嚓P(guān)鳥苷酸激酶家族成員，通過與B細(xì)胞淋巴瘤10(BCL10)、黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤基因1(MALT1)組成CARMA-BCL10-MALT1(CBM)復(fù)合體參與人核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)的激活過程,從而發(fā)揮其生物學(xué)功能。MALT1抑制劑可能對攜帶此突變的淋巴瘤患者有效CD79ABCR通路中信號傳導(dǎo)的組成分子，BTK，SYK，PRC抑制劑對攜帶此類突變的淋巴瘤患者有效CD79BBCR通路中信號傳導(dǎo)的組成分子，BTK，SYK，PRC抑制劑對攜帶此類突變的淋巴瘤患者有效CREBBPCREBBP屬于KAT3家族的組蛋白/蛋白賴氨酸乙酰轉(zhuǎn)移酶，組蛋白去乙酰化酶抑制劑（HDACI）通過抑制組蛋白去乙?；?，從而開放染色質(zhì)構(gòu)型，解除低乙?；瘜蜣D(zhuǎn)錄的抑制，使異常沉默的基因得以重新表達(dá)，可能對攜帶此突變的淋巴瘤患者有效。CRLF2CRLF2是細(xì)胞因子受體基因，其異常導(dǎo)致CRLF2受體自身激活突變，并激活JAK，導(dǎo)致JAK突變，引起JAK-STAT信號通路持續(xù)活化，JAK抑制劑對此類突變有效。CXCR4CXCR4拮抗劑在體內(nèi)、體外均具有一定程度的抗淋巴瘤效應(yīng)，且可加大利妥昔單抗對NHL治療作用。普樂沙福作為CXCR4強有力的拮抗劑在NHL患者造血干細(xì)胞動員中的貢獻不容忽視，其與粒細(xì)胞集落刺激因子聯(lián)用進行成人造血干細(xì)胞動員的方案已獲得美國食品藥品管理局和歐洲藥物管理局的批準(zhǔn)，使更多的NHL患者進行造血干細(xì)胞移植治療成為可能。EP300EP300屬于KAT3家族的組蛋白/蛋白賴氨酸乙酰轉(zhuǎn)移酶，組蛋白去乙?；敢种苿℉DACI）通過抑制組蛋白去乙?；瑥亩_放染色質(zhì)構(gòu)型，解除低乙?；瘜蜣D(zhuǎn)錄的抑制，使異常沉默的基因得以重新表達(dá)，可能對攜帶此突變的淋巴瘤患者有效。EZH2EZH2突變?yōu)楣δ塬@得型突變，應(yīng)用EZH2小分子抑制劑(DZNep、EI1、EPZ005687、EPZ6438、GSK126等)，可以直接抑制EZH2轉(zhuǎn)移酶的活性，降低H3K27me3水平，恢復(fù)沉默的PRC2靶基因，能夠有效的抑制EZH2突變的淋巴瘤細(xì)胞系的增殖，目前的新藥研究已經(jīng)進入Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗階段。2021/4/2712與治療相關(guān)的基因IDH2IDH2是一類參與細(xì)胞有氧代謝三羧酸循環(huán)的酶家族成員之一，IDH2突變抑制劑對對攜帶此突變的淋巴瘤患者有效。JAK2魯索利替尼（ruxolitinib）是第一個通過美國FDA認(rèn)證的用于治療血液系統(tǒng)腫瘤的JAK2抑制劑類藥物，已進入四期臨床試驗，用于患者治療，能夠減輕疾病相關(guān)的癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。此外，STAT抑制劑對攜帶此突變的患者有效。MEF2BMEF2B屬于MADS-box轉(zhuǎn)錄因子家族，可以直接激活正常的生發(fā)中心B細(xì)胞中原癌基因BCL-6的表達(dá)，BCL6抑制劑對攜帶此突變的淋巴瘤患者有效。MYCMyc基因是一種核蛋白類的原癌基因，BET抑制劑和蛋白翻譯抑制劑對攜帶此類突變的淋巴瘤患者有效。MYD88MyD88作為一種銜接蛋白，通過TIR區(qū)域(Toll/IL-1receptor，TIR)與TLRs/IL-1R結(jié)合，向胞內(nèi)傳遞信號，激活核因子-κB(NF-κB)。IRAK1/4抑制劑對攜帶此類突變的淋巴瘤患者有效。NOTCH1NOTCH抑制劑對對攜帶此突變的淋巴瘤患者有效。NOTCH2NOTCH抑制劑對對攜帶此突變的淋巴瘤患者有效。PTPN1JAK2抑制劑和STAT抑制劑對攜帶此突變的淋巴瘤患者有效。SOCS1JAK2抑制劑和STAT抑制劑對攜帶此突變的淋巴瘤患者有效。TNFAIP3TNFAIP3是一個腫瘤抑制基因，是NF--KB激活的負(fù)調(diào)控因子,可以抑制TNF受體(TNFR)和Toll樣受體(TLR)誘導(dǎo)的NF-kB激活，蛋白酶抑制劑對攜帶此類突變的淋巴瘤患者有效。2021/4/2713影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查：X線檢查，CT檢查，B超檢查，磁共振，PET-CT等。特點：多發(fā)融合腫大淋巴結(jié)，可包繞血管。PET-CT，代謝性增高。2021/4/2714霍奇金淋巴瘤（HL）的WHO分類結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（CHL）結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤，１和２級（NSHL）富于淋巴細(xì)胞經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（LRCHL）混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）淋巴細(xì)胞消減型霍奇金淋巴瘤（LDHL）2021/4/2715結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）

形態(tài)學(xué)特點：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全或部分破壞，結(jié)節(jié)狀或彌漫性，爆米花或L&H細(xì)胞背景為小淋巴細(xì)胞免疫學(xué)：CD20＋，CD79a＋，CD15-，CD30-遺傳學(xué)特征：L&H細(xì)胞呈單克隆性Ig基因重排EBV常陰性2021/4/2716經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤CHL臨床特點:雙峰年齡：35-45，老年人。ⅠⅡ期多見，60％累及縱隔，多系結(jié)節(jié)硬化型。與EBV感染有關(guān)，自身免疫缺陷是好發(fā)因素2021/4/2717細(xì)胞形態(tài)：結(jié)