說明本案例編寫廣東省現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目根據(jù)實(shí)際案例改編主要改編者：吳能簡羅會(huì)明等時(shí)間4學(xué)時(shí)方法參與式，討論對象從事流感流行病學(xué)人員12/9/20231學(xué)習(xí)目的通過本案例的學(xué)習(xí)，應(yīng)進(jìn)一步思考或了解1.什么叫暴發(fā)？流感暴發(fā)？2.暴發(fā)傳染病報(bào)告方法與程序3.確定暴發(fā)調(diào)查的病例定義4.流感暴發(fā)調(diào)查的采樣、檢測注意事項(xiàng)及結(jié)果分析要點(diǎn)5.如何確定流感樣病例暴發(fā)的病原6.流感暴發(fā)調(diào)查指引12/9/20232思考1關(guān)于暴發(fā)什么叫暴發(fā)？什么叫流感暴發(fā)？什么樣的流感發(fā)病情況需要上報(bào)？12/9/20233背景一2004年9月29日，南方某省A市疾病預(yù)防控制中心接報(bào)：該轄區(qū)B縣疾病預(yù)防控制中心“關(guān)于B縣C鎮(zhèn)三所中小學(xué)校2000多師生發(fā)生流感的調(diào)查報(bào)告”。A市疾控中心辦公室接到報(bào)告后即派流行病學(xué)專業(yè)人員赴現(xiàn)場協(xié)助調(diào)查處理工作，上報(bào)，同時(shí)將B縣疾控中心初步調(diào)查報(bào)告?zhèn)髡娼oA市衛(wèi)生局市委省疾病預(yù)防控制中心12/9/20234思考2你如何評價(jià)A市疾控中心辦公室在接到本次疫情報(bào)告時(shí)的處理？報(bào)告核實(shí)派人到場等12/9/20235思考3如果由你處理（市CDC），你在接到本次疫情報(bào)告后，在上報(bào)前應(yīng)該核實(shí)、進(jìn)一步了解哪些信息？12/9/20236進(jìn)一步的信息與診斷及臨床特征有關(guān)的信息：主要臨床癥狀體征、典型（嚴(yán)重）病例、直接死因。能診斷為流感嗎？臨床化驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室的特征是什么？是否已做了相關(guān)的檢測以排除已知的病原？實(shí)驗(yàn)室檢測：常規(guī)、特異？用了什么治療方法？有什么效果？與描述流行病學(xué)有關(guān)的信息：以前發(fā)生過類似的情況嗎？此病的基線？三間分布如何？時(shí)間、地點(diǎn)、人群分布特點(diǎn)其他學(xué)校發(fā)??？除學(xué)校外，其他人群發(fā)病情況如何？12/9/20237進(jìn)一步的信息與可能病因有關(guān)的問題有：呼吸道傳播？三間學(xué)校近期有無共同的特殊的群體活動(dòng)？與管理有關(guān)的問題有：當(dāng)?shù)匾呀?jīng)做了什么工作？有什么效果？誰參加了調(diào)查？調(diào)查結(jié)果？當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生官員認(rèn)為發(fā)生了什么？12/9/20238思考4假如你作為省疾病預(yù)防控制中心人員（專業(yè)人員或負(fù)責(zé)人）：1.報(bào)告？2.現(xiàn)在由你決定是否派人到現(xiàn)場，為什么？3.如果派，你將派哪些人到現(xiàn)場調(diào)查？4.出發(fā)前，需要進(jìn)行哪些準(zhǔn)備？（應(yīng)急箱）12/9/20239參考之1.報(bào)告？傳染病疫情報(bào)告（個(gè)案）突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告：報(bào)廳，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)2.現(xiàn)在由你決定是否派人到現(xiàn)場，為什么？即派的理由緩派的理由不派的理由12/9/202310參考之3.如果派，你將派哪些人到現(xiàn)場調(diào)查？流行病、實(shí)驗(yàn)室（病毒學(xué)）檢驗(yàn)專業(yè)人員是否請臨床專家？因病情似乎不嚴(yán)重、不復(fù)雜，可暫不考慮請臨床專家。4.出發(fā)前，需要進(jìn)行哪些準(zhǔn)備？（應(yīng)急箱）呼吸道疾?。鞲校﹤€(gè)案調(diào)查表及相關(guān)技術(shù)資料；采集樣本的器材和保存液等；個(gè)人防護(hù)用品；錢和通訊用品；等。12/9/202311背景二2004年9月29日上午A市疾控中心派出的3名工作人員對B縣C鎮(zhèn)疫情暴發(fā)現(xiàn)場開展了流行病學(xué)調(diào)查12/9/202312背景二1、基本情況該鎮(zhèn)地處沿海，總?cè)丝诩s4.5萬人，居住在鎮(zhèn)城區(qū)內(nèi)常住居民約1萬人。2、發(fā)病情況調(diào)查組通過學(xué)校部分教師了解到，在9月開學(xué)初就已經(jīng)出現(xiàn)了流感樣病人，但人數(shù)較少，未引起校方重視。自9月25日起，發(fā)病的學(xué)生逐漸增多。截止9月29日止，據(jù)縣疾病預(yù)防控制中心通過學(xué)校老師報(bào)告資料統(tǒng)計(jì)該鎮(zhèn)二中、一中、中心小學(xué)校等三所學(xué)校，共報(bào)告流感樣病例336人，其中學(xué)生293人，教師43人主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、咽痛、咳嗽等流感樣癥狀，大多數(shù)輕癥病人無需治療，嚴(yán)重者經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生診所或醫(yī)療站治療后痊愈。12/9/202313背景二3、確定病例定義為了進(jìn)一步搜索病例，調(diào)查組確定本起暴發(fā)的病例定義為：2004年9月1日以來，該鎮(zhèn)一中、二中、中心小學(xué)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽（頭痛、身痛）、咽痛、流涕（眼紅）、畏寒等流感癥狀之一者。12/9/202314思考5關(guān)于病例定義：（1）為什么要確定病例定義？（2）你如何評價(jià)上述“病例定義”？12/9/202315病例定義規(guī)范的病例定義確定：如果某人歸類為患該病，應(yīng)列為調(diào)查病例臨床標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間、地區(qū)、人群簡單、實(shí)用、目的監(jiān)測/現(xiàn)場病例定義不同于診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性12/9/202316病例定義原則一般來說，定義病例最好運(yùn)用簡單和客觀的方法早期調(diào)查應(yīng)使用“松”的病例定義，以保證不漏掉病例。由于該病原未查明，病例定義僅能根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、血象（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類）、肺部影像學(xué)劃分，可分疑似病例、臨床診斷病例；確診病例需待該病原明確，病原檢測及血清學(xué)方法建立。

無論你使用哪種標(biāo)準(zhǔn)，對所有被調(diào)查對象必須運(yùn)用同一種病例診斷標(biāo)準(zhǔn)并保證無偏倚。12/9/202317如何評價(jià)上述“病例定義”？時(shí)：地：是否有理由局限在三間學(xué)校？其他學(xué)校？非學(xué)校呢？人：癥狀特征表達(dá)是否簡明？敏感和特異？12/9/202318背景三2004年9月30日上午省疾控中心專業(yè)人員與A市副市長、衛(wèi)生局長、疾控中心工作人員到B縣政府，聽取B縣委、市政府、教育局、衛(wèi)生局、疾控中心匯報(bào)情況B縣疾控中心領(lǐng)導(dǎo)反映C鎮(zhèn)教育部門當(dāng)時(shí)說鎮(zhèn)城區(qū)三所學(xué)校有2000多學(xué)生發(fā)生流感樣癥狀，覺得事態(tài)嚴(yán)重，未經(jīng)深入核實(shí)緊急向上級報(bào)告三所學(xué)校實(shí)際發(fā)病人數(shù)、波及范圍尚需進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)12/9/202319思考6你將從哪些方面深入調(diào)查，查明疫情的波及范圍、病例的三間分布？12/9/202320病例搜索1.學(xué)校：A.了解全縣學(xué)校，重點(diǎn)是C鎮(zhèn)或附近學(xué)校，9月1日以來，師生發(fā)病缺勤情況（縣教育局負(fù)責(zé)）；a.全縣范圍內(nèi)，可電話了解；鎮(zhèn)及附近學(xué)校，要各校統(tǒng)計(jì)填報(bào)9月1日以來，每日發(fā)病數(shù)或缺勤數(shù)（以班級為單位）B.調(diào)查統(tǒng)計(jì)三間學(xué)校發(fā)病情況：a.每一個(gè)師生9月1日以來發(fā)病情況、缺勤，參加集體活動(dòng)情況，流感疫苗接種情況；b.設(shè)計(jì)一覽表：基本情況、癥狀體征、缺勤、參加某活動(dòng)情況；c.通過老師、學(xué)生自填、詢問調(diào)查了解。12/9/202321病例搜索2.醫(yī)院診所、藥房了解縣醫(yī)院、鎮(zhèn)醫(yī)院、個(gè)體診所，近期收治流感樣病人的情況A.問：醫(yī)生，是否近期發(fā)熱感冒病人增多？B.看：門診登記、處方，統(tǒng)計(jì)或推測發(fā)熱感冒病人數(shù)、分布等。C.藥店抗感冒藥銷售情況？了解其他鎮(zhèn)區(qū)、村莊流感樣病例發(fā)生情況（鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)初步了解，重點(diǎn)入戶調(diào)查）。12/9/202322思考7你將從哪些方面深入調(diào)查，查明本起暴發(fā)的病因？12/9/202323深入調(diào)查,明確病因A.分析學(xué)校、班級、村莊、家庭聚集性，初步分析可疑因素；B.選擇重點(diǎn)學(xué)校重點(diǎn)班級（？），對每一個(gè)學(xué)生（發(fā)病與未發(fā)?。┻M(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查，或者采用病例對照研究；C.選擇重點(diǎn)村莊（？），入戶調(diào)查，了解村民發(fā)病情況，分析學(xué)生發(fā)病與家人發(fā)病的先后時(shí)間關(guān)系等。12/9/202324深入調(diào)查,明確病因A.檢測病人的外周血常規(guī)，了解白細(xì)胞計(jì)數(shù)等；B.采集現(xiàn)癥病人的咽拭培養(yǎng)呼吸道細(xì)菌；C.采集發(fā)病3天內(nèi)，未使用抗菌素的病例的咽拭分離流感病毒；D.同時(shí)采集現(xiàn)癥病人血清、或已處于恢復(fù)期病人的血清，檢測流感病毒抗體；E.對于已采集發(fā)病早期的血清的病人，再采集其恢復(fù)期血清。12/9/202325思考8針對本次暴發(fā)疫情，請你提出在進(jìn)一步深入調(diào)查的同時(shí)，要采取哪些措施？請你對教育部門提出預(yù)防控制建議。12/9/202326控制疫情蔓延應(yīng)該采取的措施：A.針對傳染源：B.針對傳播途徑：C.針對易感人群：12/9/202327對教育部門的建議教育部門的職責(zé)負(fù)責(zé)落實(shí)疫情監(jiān)測、預(yù)防、控制工作協(xié)助衛(wèi)生部門開展相關(guān)調(diào)查對教育部門的具體建議A.縣教育局負(fù)責(zé)縣內(nèi)各學(xué)校統(tǒng)計(jì)上報(bào)近期流感病人情況；鎮(zhèn)各中小學(xué)，尤其是三間學(xué)校；a.回顧調(diào)查9月1日，師生發(fā)病情況；b.每天上報(bào)新發(fā)病例；c.采取消毒；d.學(xué)校實(shí)行晨檢制度，對發(fā)熱病人要?jiǎng)駥?dǎo)及時(shí)就診，在癥狀消失后才恢復(fù)上學(xué)。12/9/202328背景四A市領(lǐng)導(dǎo)指示各部門今后上報(bào)疫情要慎重，同時(shí)布置各部門工作，嚴(yán)防疫情擴(kuò)散。衛(wèi)生部門組織疾控中心、縣級醫(yī)院專家到C鎮(zhèn)繼續(xù)指導(dǎo)治療與流行病學(xué)調(diào)查處理工作。2004年9月30日下午，省、市、縣疾控中心組成聯(lián)合調(diào)查組12/9/202329背景四1、調(diào)整調(diào)查病例定義為：2004年9月1日以來，C鎮(zhèn)一中、二中、中心小學(xué)出現(xiàn)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕、畏寒等流感癥狀之一者。2、學(xué)?；厩闆r：12/9/20233012/9/20233112/9/20233212/9/202333思考9請你評價(jià)以上資料和統(tǒng)計(jì)分析1）病例定義2）按照病例定義核實(shí)病例，確定病例數(shù)3）查找首例的意義？12/9/202334思考9請你評價(jià)以上資料和統(tǒng)計(jì)分析4）分析三間分布：發(fā)病數(shù)構(gòu)成及罹患率比較？差異提示什么？學(xué)校之間罹患率的比較；教師、學(xué)生罹患率比較；住校生和非住校生比較學(xué)校之間發(fā)病時(shí)間曲線比較；發(fā)病高峰有先有后的假設(shè)？三間學(xué)校之間，是否存在在不同學(xué)校讀書的兄弟姐妹間傳染流感，把疫情帶到其他學(xué)校；教師罹患率高，是否與教師到不同班級上課、接觸學(xué)生多有關(guān)；住校生罹患率高提示可能與學(xué)生接觸多，住宿擁擠有關(guān)12/9/202335思考10除了學(xué)校報(bào)告病例外，如何快速調(diào)查社區(qū)居民發(fā)病情況？12/9/202336思考10除了學(xué)校報(bào)告病例外，如何快速調(diào)查社區(qū)居民發(fā)病情況？1）選取重點(diǎn)村莊：入戶調(diào)查2）從學(xué)校入手：比較發(fā)病學(xué)生與未發(fā)病學(xué)生家人發(fā)病情況，了解村民發(fā)病情況，分析學(xué)生發(fā)病與家人發(fā)病的關(guān)系12/9/202337家庭聚集性調(diào)查對象：2004年10月8日，再次調(diào)查車板二中初一（5）、初二（1）、初三（3）班及教師的病例共87例與三個(gè)班級無發(fā)病31人的家庭發(fā)病情況。結(jié)果：家庭聚集性（？）病例家庭無發(fā)病家庭1戶1人4671戶2人2701戶3人1411戶4人0112/9/202338入戶調(diào)查情況9月30日，對C鎮(zhèn)某村進(jìn)行入戶調(diào)查共390人、50多戶，入戶調(diào)查30戶、158人有7戶曾感染流感，發(fā)病戶23%共12個(gè)病例，均在9月下旬發(fā)病其中中心小學(xué)學(xué)生8人，老人2人，幼兒2人1戶1有4戶，1戶2人有2戶，1戶4人有1戶12/9/202339衛(wèi)生站調(diào)查情況9月30日，調(diào)查C鎮(zhèn)某村村委衛(wèi)生站，該衛(wèi)生站無門診日志，查閱9月20-30日處方，發(fā)現(xiàn)11天共53例流感病人，其中20-21日無病例，9月27日最多為11例，其次9月30日10例，其他每天為少于5例，大部份病人為成年人衛(wèi)生站醫(yī)生對病人使用先鋒、抗病毒藥、柴胡注射液后均能退熱，病人預(yù)后良好12/9/202340實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果檢測22份病人咽拭子流感抗原快速檢測4份陽性PCR檢測4份陽性病毒分離3份陽性，經(jīng)鑒定為H3N2型血清抗體檢測20例雙份血清18人4倍以上增長2人無增長12/9/202341思考11流感樣病例暴發(fā)的采樣、檢測：1）確定一起流感樣病例暴發(fā)的病原為流感的依據(jù)有哪些？2）對以上采樣進(jìn)行評價(jià)？3）如何快速地檢測、確定流感樣病例暴發(fā)的病原，應(yīng)如何采樣檢測？4）如果臨床、流行病學(xué)懷疑為流感暴發(fā)，但實(shí)驗(yàn)室檢測陰性，如何分析檢測結(jié)果？12/9/202342實(shí)驗(yàn)室檢測的作用在突發(fā)事件調(diào)查處理中快速準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室檢測參考確診進(jìn)一步分析12/9/202343結(jié)合流調(diào)資料分析檢測結(jié)果

一致（合理）不一致（合理）檢測陽性假設(shè)成立是否混雜？流調(diào)資料可信度？檢測陰性假設(shè)成立是否假陰性？流調(diào)資料可信度？12/9/202344思考12流感疫情暴發(fā)處理：1）學(xué)校暴發(fā)流感需要停課嗎？2）如何隔離治療病人？3）如何消毒？4）如何評價(jià)服用中藥、接種流感疫苗等預(yù)防發(fā)??？12/9/202345思考13請你對本次流感暴發(fā)及調(diào)查作一下小結(jié)。12/9/202346思考13請你對本次流感暴發(fā)及調(diào)查作一下小結(jié)。1）需要作為傳染