急性胃炎基本診療路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性胃炎（ICD-10：K29.101）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-6天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作完成詢問(wèn)病史和體格檢查，完成病歷書(shū)寫評(píng)估有無(wú)上消化道出血查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常規(guī)檢查醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成醫(yī)師查房記錄對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)急性胃炎的宣教向患者及家屬交代病情重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理流質(zhì)或軟食（排除胰腺炎后）對(duì)癥治療支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型心電圖、胸片、腹部超聲（肝膽胰脾）其他檢查（酌情）：血淀粉酶、立位腹平片、X線鋇餐長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食對(duì)癥治療支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：次晨禁食主要護(hù)理工作協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)入院宣教靜脈抽血基本生活和心理護(hù)理靜脈抽血病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．轉(zhuǎn)診記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第3天住院第4-6天（出院日）主要診療工作醫(yī)師查房藥物治療查房確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準(zhǔn)備出院向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，將出院記錄的副本交患者若患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食抑酸治療保護(hù)胃粘膜治療，對(duì)癥治療酌情行抗菌治療支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查大便常規(guī)+潛血□復(fù)查血常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：出院帶藥（參見(jiàn)藥物治療方案，療程3-5天）門診隨診主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理協(xié)助辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．轉(zhuǎn)診記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性胃炎基本診療路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性胃炎（ICD-10：K29.502）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-7天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問(wèn)病史和體格檢查，完成病歷書(shū)寫排除胰膽疾病安排完善常規(guī)檢查醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成醫(yī)師查房記錄做好胃鏡檢查準(zhǔn)備，聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院行胃鏡檢查對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)慢性胃炎行胃鏡檢查的宣教向患者及家屬交代病情重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理流質(zhì)或軟食對(duì)癥治療支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型心電圖、胸片、腹部超聲（肝膽胰脾）其他檢查（酌情）：血淀粉酶、立位腹平片、X線鋇餐，壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體及血清胃泌素長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食對(duì)癥治療支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：次晨禁食主要護(hù)理工作協(xié)助辦理入院手續(xù)入院宣教靜脈抽血基本生活和心理護(hù)理進(jìn)行內(nèi)鏡檢查宣教，并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．轉(zhuǎn)診記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第3天住院第4-7天（出院日）主要診療工作醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)院行胃鏡和病理檢查觀察有無(wú)胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）予以藥物治療查房確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準(zhǔn)備出院向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，將出院記錄的副本交給患者若患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食抑酸治療保護(hù)胃粘膜治療，抗Hp治療對(duì)癥治療支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查大便常規(guī)+潛血□復(fù)查血常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：出院帶藥（參見(jiàn)藥物治療方案，療程2-4周）門診隨診主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時(shí)報(bào)告幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．轉(zhuǎn)診記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性支氣管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性支氣管炎（ICD-10：J42.x02）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–14天日期住院第1–3天住院期間主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□進(jìn)行病情初步評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房□明確診斷，決定診治方案□完善入院檢查□完成病歷書(shū)寫□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估輔助檢查的結(jié)果□注意觀察咳嗽、痰量的變化□病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案□觀察藥物不良反應(yīng)□住院醫(yī)師書(shū)寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□抗菌藥物□祛痰劑□支氣管舒張劑（必要時(shí)）□止咳藥（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□□痰病原學(xué)檢查及藥敏□胸部正側(cè)位片、心電圖□血?dú)夥治?、胸部CT、肺功能（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物□祛痰劑□支氣管舒張劑（必要時(shí)）□止咳藥（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查胸片（必要時(shí)）□異常指標(biāo)復(fù)查□病原學(xué)檢查（必要時(shí)）□有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃□觀察患者情況□靜脈取血，用藥指導(dǎo)□指導(dǎo)正確留取痰標(biāo)本，協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查□進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育□觀察患者一般情況及病情變化□注意痰液變化□觀察藥物療效及不良反應(yīng)□指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法□疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期出院前1–3天出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)價(jià)治療效果□確定出院后治療方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成出院小結(jié)□向患者交代出院后注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物□祛痰劑□支氣管舒張劑（必要時(shí)）□止咳藥（必要時(shí)）□根據(jù)病情調(diào)整用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、胸片檢查（必要時(shí)）□根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□觀察患者一般情況□注意痰液的色、質(zhì)、量變化□觀察療效、各種藥物作用和副作用□恢復(fù)期生活和心理護(hù)理□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□幫助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間

住院第1-3天

肺炎臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為肺炎(ICD-10：J15.901)

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作□

詢問(wèn)病史及體格檢查

□

進(jìn)行病情初步評(píng)估

□

上級(jí)醫(yī)師查房

□

評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

□

開(kāi)化驗(yàn)單，完成病歷書(shū)寫

□

上級(jí)醫(yī)師查房

□

核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常

□

病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物

□

觀察藥物不良反應(yīng)

□

住院醫(yī)師書(shū)寫病程記錄

重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□

呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□

一～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）

□

吸氧（必要時(shí)）

□

抗菌藥物

□

祛痰劑

臨時(shí)醫(yī)囑：

□

血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

□

肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查

□

病原學(xué)檢查及藥敏

□

胸正側(cè)位片、心電圖

□

血?dú)夥治?、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時(shí)）

□

對(duì)癥處理

長(zhǎng)期醫(yī)囑:□

呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□

一～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）

□

吸氧（必要時(shí)）

□

抗菌藥物

□

祛痰劑

□

根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物

臨時(shí)醫(yī)囑：

□

對(duì)癥處理

□

復(fù)查血常規(guī)

□

胸片檢查（必要時(shí)）

□

異常指標(biāo)復(fù)查

□

病原學(xué)檢查（必要時(shí)）

□

有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□

介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備

□

入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃

□

隨時(shí)觀察患者情況

□

靜脈取血，用藥指導(dǎo)

□

進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育

□

協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查

□

觀察患者一般情況及病情變化

□

注意痰液變化

□

觀察治療效果及藥物反應(yīng)

□

疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間出院前1-3天住院第7-14天

（出院日）主要診療工作□

上級(jí)醫(yī)師查房

□

評(píng)估治療效果

□

確定出院后治療方案

□

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

□

完成出院小結(jié)

□

向患者交待出院后注意事項(xiàng)

□

預(yù)約復(fù)診日期

重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□

呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□

二～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）

□

吸氧（必要時(shí)）

□

抗菌藥物

□

祛痰劑

□

根據(jù)病情調(diào)整

臨時(shí)醫(yī)囑：

□

復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時(shí)）

□

根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查

出院醫(yī)囑：□

出院帶藥□

門診隨診主要護(hù)理工作□

觀察患者一般情況

□

觀察療效、各種藥物作用和副作用

□

恢復(fù)期生活和心理護(hù)理

□

出院準(zhǔn)備指導(dǎo)

□

幫助患者辦理出院手續(xù)

□

出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-10天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案根據(jù)病情行胸腔穿刺或閉式引流開(kāi)化驗(yàn)單完成病歷書(shū)寫上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病情記錄書(shū)寫觀察患者呼吸情況，肺部體征，有無(wú)皮下氣腫及進(jìn)展觀察水封瓶水柱波動(dòng)情況，必要時(shí)復(fù)查胸片，了解氣胸的吸收或進(jìn)展根據(jù)肺復(fù)張情況，確定是否負(fù)壓吸引或夾管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)一～三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情)吸氧（必要時(shí)）臥床休息臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能胸部正側(cè)位片、心電圖胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學(xué)、血?dú)夥治?、D-二聚體等（必要時(shí)）鎮(zhèn)咳、通便（必要時(shí)）胸腔穿刺抽氣術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)二～三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情)吸氧（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：胸片檢查（必要時(shí)）通便、鎮(zhèn)咳（必要時(shí)）更換敷料負(fù)壓吸引（必要時(shí)）適時(shí)夾管主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況靜脈取血用藥指導(dǎo)進(jìn)行健康教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者病情變化及療效觀察水封瓶情況疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間出院前1-3天住院第6-10天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估治療效果完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄根據(jù)情況拔出引流管確定出院后治療方案完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)二～三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情)吸氧（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：拔出引流管更換敷料根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-21天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作完成病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程度分級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房中級(jí)醫(yī)師查房，辨證治療明確診斷，決定治療方案開(kāi)化驗(yàn)單完成病歷書(shū)寫□上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果□評(píng)估輔助檢查結(jié)果□病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥□觀察藥物不良反應(yīng)□指導(dǎo)吸入裝置的正確使用□住院醫(yī)師書(shū)寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□控制性氧療□心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)□中藥日1付早晚分服□吸痰（必要時(shí)）□抗菌藥物□祛痰劑、支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ?、D-dimer（D-二聚體）、血沉、c反應(yīng)蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）□痰病原學(xué)檢查（痰培養(yǎng)、痰涂片、痰找真菌菌絲、痰找抗酸桿菌）□胸部CT、下肢靜脈超聲（必要時(shí)）□維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡□預(yù)防深靜脈血栓（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□控制性氧療□心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)□中藥日1付早晚分服□吸痰（必要時(shí)）□抗菌藥物□祛痰劑、支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑□根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□對(duì)癥治療□復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觥醍惓Ｖ笜?biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃□觀察患者情況□指導(dǎo)氧療、吸入治療□動(dòng)靜脈取血，用藥指導(dǎo)□進(jìn)行戒煙建議和健康宣教□協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查□觀察患者一般情況及病情變化□觀察療效及藥物反應(yīng)□指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法□疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院10-21天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房治療效果評(píng)估確定出院日期及出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成出院小結(jié)□向患者交待出院后注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□控制性氧療□心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)□中藥日1付早晚分服□吸痰（必要時(shí)）□抗菌藥物□祛痰劑、支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑□根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□觀察患者一般情況□觀察療效、各種藥物作用和副作用□知道呼吸康復(fù)訓(xùn)練（根據(jù)需要）□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□出院注意事項(xiàng)（戒煙、避免煙塵吸入、堅(jiān)持康復(fù)鍛煉、注意保暖、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)）□幫助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10–14天時(shí)間住院第1–3天主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□進(jìn)行病情初步評(píng)估□完成病歷書(shū)寫□明確胸腔積液診斷：X線、B超等檢查□完善常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能等□胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，必要時(shí)胸腔穿刺抽液□明確結(jié)核相關(guān)檢查：PPD皮試、結(jié)核抗體檢測(cè)□根據(jù)病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風(fēng)濕性疾病所致胸腔積液□根據(jù)病情應(yīng)用藥物及對(duì)癥、支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理□二/三級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□X線、胸部B超□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、術(shù)前傳染病篩查等□胸腔穿刺術(shù)□胸液檢查：常規(guī)、生化、ADA、腫瘤標(biāo)志物常規(guī)□結(jié)核抗體檢測(cè)、PPD皮試□痰涂片找抗酸桿菌×3□血?dú)夥治觥跹[瘤標(biāo)志物主要護(hù)理工作□入院處理與護(hù)理評(píng)估□衛(wèi)生健康宣教□評(píng)估患者各項(xiàng)資料：生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、健康行為等并作好記錄□按醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療□預(yù)約檢查并及時(shí)運(yùn)送病人檢查□住院治療過(guò)程及出院計(jì)劃解說(shuō)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5–7天主要診療工作□歸檔和評(píng)估各項(xiàng)檢查結(jié)果□根據(jù)胸水檢查結(jié)果判斷胸水性質(zhì)□觀察PPD皮試結(jié)果□觀察PPD皮試結(jié)果□明確診斷的制定抗結(jié)核方案并開(kāi)始治療□未能明確診斷的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療□定期根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液□必要時(shí)科內(nèi)討論、以及院內(nèi)會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理□二/三級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理□二/三級(jí)護(hù)理□普食□抗結(jié)核治療臨時(shí)醫(yī)囑：□胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□住院基礎(chǔ)護(hù)理□患者檢查指導(dǎo)□協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺各項(xiàng)檢查、治療并落實(shí)檢查、治療前后健康教育□PPD皮試結(jié)果觀察以及皮膚護(hù)理□胸腔穿刺術(shù)護(hù)理工作，解釋病情□□密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)□服用抗結(jié)核藥物健康教育□動(dòng)態(tài)評(píng)估患者生理、心理狀態(tài)并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)改善患者的護(hù)理問(wèn)題病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名上消化道出血臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–10日時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□

詢問(wèn)病史及體格檢查

□

完成病歷書(shū)寫□

安排入院常規(guī)檢查

□

上級(jí)醫(yī)師查房及病情評(píng)估□

根據(jù)病情決定是否輸血

□

簽署輸血、內(nèi)鏡和搶救同意書(shū)

□

仍有活動(dòng)性出血，無(wú)法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他流程□

上級(jí)醫(yī)師查房

□

完成入院檢查

□

根據(jù)病情決定是否輸血

□

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫

□

完成內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血

□

仍有活動(dòng)性出血，無(wú)法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他流程重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□

內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□

一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□

病重/病危

□

禁食水，記出入量

□

靜脈輸液（方案視患者情況而定）□

靜脈抑酸藥

臨時(shí)醫(yī)囑：

□

生長(zhǎng)抑素/垂體后葉素/奧曲肽（必要時(shí)）□

抗生素（必要時(shí)）□

止血藥（必要時(shí)）□

輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）

□

心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□

吸氧（必要時(shí)）

□

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)）

□

保留胃管記量（必要時(shí)）

□

血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血

□

肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（血型、Rh因子，可經(jīng)輸血傳播的常見(jiàn)病相關(guān)指標(biāo)）□

胸片、心電圖、腹部超聲□

胃鏡檢查前感染篩查項(xiàng)目

□

建立靜脈通路，必要時(shí)插中心靜脈導(dǎo)管

□

血?dú)夥治?/p>

□

吸氧（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□

內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□

一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□

病重

□

禁食水，記出入量

□

靜脈輸液（方案視患者情況而定）

□

靜脈抑酸藥

臨時(shí)醫(yī)囑：

□

抗生素（必要時(shí)）

□

止血藥（必要時(shí)）□

吸氧（必要時(shí)）

□

血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。□

輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□

保留胃管記量（必要時(shí)）

□

心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□

監(jiān)測(cè)中心靜脈（必要時(shí)）□

胃鏡檢查，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備

□

入院護(hù)理評(píng)估

宣教（消化道出血和胃鏡檢查的知識(shí)）病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期

住院第3–10天（出院日）主要診療工作□

已經(jīng)完成內(nèi)鏡檢查，病因已經(jīng)明確，根據(jù)病因進(jìn)入相關(guān)流程

□

觀察有無(wú)胃鏡檢查并發(fā)癥

□

上級(jí)醫(yī)師查房，決定將患者轉(zhuǎn)入其他疾病流程，制定后續(xù)診治方案

□

住院醫(yī)師完成病程記錄

□

決定能否拔除胃管，允許患者進(jìn)流食

□

繼續(xù)監(jiān)測(cè)重要臟器功能

□

仍有活動(dòng)性出血，無(wú)法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他流程重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□

內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□

一級(jí)/特級(jí)護(hù)理

□

病重

□

靜脈抑酸藥

□

既往用藥

□

開(kāi)始進(jìn)流食（出血已止者）

□

靜脈輸液（出血已止者可適當(dāng)減少輸液量）

臨時(shí)醫(yī)囑：

□

針對(duì)上消化道出血的病因治療（必要時(shí)）

□

止血藥（必要時(shí)）

□

抗生素（必要時(shí)）

□

心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）

□

血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)

□

記24小時(shí)出入量

□

上腹部CT（必要時(shí)）

□

吸氧（必要時(shí)）主要護(hù)理工作觀察患者病情變化

心理與生活護(hù)理

指導(dǎo)患者飲食病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：

1.

2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無(wú)并發(fā)癥患者）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作完成詢問(wèn)病史和體格檢查，按要求完成病歷書(shū)寫評(píng)估有無(wú)急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔、梗阻等）查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常規(guī)檢查上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄做好行X線鋇餐檢查和/或胃鏡檢查準(zhǔn)備對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教向患者及家屬交代病情，簽署胃鏡檢查同意書(shū)上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)查房記錄行胃鏡檢查，明確有無(wú)潰瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)等，并行Hp檢測(cè)及組織活檢觀察有無(wú)胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案）或行X線鋇餐檢查，并行13C或14C呼氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)有無(wú)Hp感染重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查心電圖、胸片其他檢查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查，13C-或14C-呼氣試驗(yàn)，腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：次晨禁食長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療或/和胃粘膜保護(hù)劑口服其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查大便常規(guī)+潛血□復(fù)查血常規(guī)主要護(hù)理工作協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)入院宣教靜脈抽血基本生活和心理護(hù)理進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備基本生活和心理護(hù)理觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5-7天（出院日）主要診療工作觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估完成查房記錄對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準(zhǔn)備出院向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，定期復(fù)查胃鏡、鋇餐及13C或14C呼氣試驗(yàn)將出院記錄的副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者,此前并未根除治療者，行相應(yīng)的根除治療診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）)或/和胃粘膜保護(hù)劑口服其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：出院帶藥（參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，伴發(fā)Hp陽(yáng)性者抗HpP治療7-14天，胃潰瘍治療6－8周，十二指腸球潰瘍治療4－6周）門診隨診主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥出院前指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜出院指導(dǎo)（胃潰瘍者需要治療后復(fù)查胃鏡和病理）病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名輕癥急性胰腺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天主要診療工作詢問(wèn)病史和體格檢查完成病歷書(shū)寫觀察患者腹部癥狀和體征明確急性胰腺炎的診斷與其他急腹癥鑒別完善常規(guī)檢查上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃觀察患者腹部癥狀和體征完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄觀察患者腹部癥狀和體征上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估完成查房記錄對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教注意患者排便情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食生命體征監(jiān)測(cè)記24小時(shí)液體出入量補(bǔ)液治療抑酸治療抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑如有感染征象給予抗菌藥物治療□頭孢硫脒□頭孢替安□頭孢他定□左氧氟沙星□必要時(shí)輔助支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血?dú)夥治鲂碾妶D、腹部超聲、胸腹部X片可選擇檢查：血型及RH因子、腫瘤標(biāo)記物篩查、自身免疫標(biāo)志物測(cè)定，腹部CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食記24小時(shí)液體出入量補(bǔ)液治療抑酸治療抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑如有感染征象給予抗菌藥物治療□頭孢硫脒□頭孢替安□頭孢他定□左氧氟沙星必要時(shí)輔助支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情復(fù)查：血常規(guī)、BUN、Cr、血鈣、血?dú)夥治?、血淀粉酶、脂肪酶若B超提示胰周積液，且病情無(wú)緩解行腹部增強(qiáng)CT掃描長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理記24小時(shí)液體出入量禁食不禁水補(bǔ)液治療抑酸治療抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥物治療□頭孢硫脒□頭孢替安□頭孢他定□左氧氟沙星必要時(shí)輔助支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果復(fù)查主要護(hù)理工作協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)進(jìn)行入院宣教和健康宣教（疾病相關(guān)知識(shí)）□靜脈抽血基本生活和心理護(hù)理記錄24小時(shí)液體出入量及排便次數(shù)靜脈抽血基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教靜脈抽血病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-7天住院第8-10天（出院日）主要診療工作觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估完成查房記錄監(jiān)測(cè)血淀粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可酌情給予清流食對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教觀察進(jìn)食后患者病情的變化觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估，確定患者可以出院監(jiān)測(cè)血淀粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可酌情給予清流食對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教觀察進(jìn)食后患者病情的變化完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書(shū)和病歷首頁(yè)的填寫通知出院向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間如患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理記24小時(shí)液體出入量低脂低蛋白流質(zhì)飲食酌情補(bǔ)液治療抑酸治療急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥物治療□頭孢硫脒□頭孢替安□頭孢他定□左氧氟沙星□必要時(shí)輔助支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果復(fù)查：血淀粉酶、脂肪酶、電解質(zhì)出院醫(yī)囑：□出院帶藥（根據(jù)具體情況）門診隨診一個(gè)月后復(fù)查腹部超聲主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教靜脈抽血基本生活和心理護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜飲食指導(dǎo)出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性菌痢臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為菌痢（A03、802）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)入院日：7-12天日期住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案完善入院檢查完成病歷書(shū)寫上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果注意發(fā)熱、腹痛、腹瀉、感染性休克、全身中毒癥狀、中毒性腦病的變化病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書(shū)寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：傳染科護(hù)理常規(guī)一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)(根據(jù)病情)抗菌藥物保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡高熱者使用退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時(shí)使用解痙藥中毒型菌?。?、休克型：注意積極抗體克治療：①擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水，5％碳酸氫鈉。②血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保護(hù)重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。④短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。2、腦型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