胸外科氣管袖式切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.診斷明確的氣管良性腫瘤。2.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且切除后能夠安全重建的局限性氣管惡性腫瘤。3.先天性疾病、外傷、手術(shù)、結(jié)核等引起的局限性氣管良性狹窄，切除后能夠安全重建者。4.支氣管肺癌侵及隆嵴，須行氣管下段、隆嵴切除與左或右主支氣管重建者。5.食管癌侵犯氣管須同時(shí)切除食管、氣管并分別重建者?！窘勺C】1.氣管癌已有全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。2.氣管病變超過(guò)6cm，切除后不能進(jìn)行安全對(duì)端吻合者。3.氣管內(nèi)膜結(jié)核，結(jié)核尚未控制者。4.有嚴(yán)重心、肺功能不全者。5.高血壓、糖尿病尚未控制者。6.嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者。7.心肌梗死、腦梗死在3個(gè)月以內(nèi)病情尚未控制者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)者應(yīng)與麻醉師一起進(jìn)行纖維支氣管鏡檢査，了解聲帶活動(dòng)度、氣管狹窄或腫瘤所在部位、長(zhǎng)度，距聲門、隆嵴的距離，管腔的大小，以便選擇麻醉方式、插管型號(hào)以及設(shè)計(jì)手術(shù)切除的范圍和重建的方法。（2）氣管梗阻時(shí)間較長(zhǎng)、痰液黏稠不易咳出或肺內(nèi)有感染者，應(yīng)提前1周全身給予抗生素，超聲霧化吸入，必要時(shí)做痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。（3）缺氧嚴(yán)重者，應(yīng)行血?dú)夥治?，根?jù)其結(jié)果必要時(shí)給予吸氧治療。（4）有氣管梗阻者，必要時(shí)術(shù)前氣管切開，有利通氣、排痰，也便于麻醉插管。（5）術(shù)前晚禁食，灌腸，根據(jù)切口備皮。（6）做抗生素、普魯卡因皮試。（7）合并有高血壓者，先將血壓降至接近正常；糖尿病者，限制飲食，控制血糖<7mmol/L；心動(dòng)過(guò)緩，心率<50/min、阿托品試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)者，應(yīng)安裝起搏器。（8）術(shù)晨插胃管。（9）術(shù)后須取胸頡位（Pearson位）時(shí)，提前制作石膏背心，備用。（10）術(shù)前進(jìn)行頭低位咳嗽咳痰、吞咽食物訓(xùn)練，并告訴患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免頸部過(guò)伸活動(dòng)，以便取得患者的配合。（11）對(duì)于低蛋白血癥、貧血、水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)較差者應(yīng)予糾正。2.麻醉與體位（1）氣管插管全身麻醉。（2）體位取決于切口選擇，頸部切口或縱劈胸骨者，取仰臥位，墊高頸部；經(jīng)胸入路，取左側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟（1）切口：根據(jù)氣管狹窄或腫瘤所在部位，可采用頸部橫切口、胸骨正中切口或右后外側(cè)第5肋間切口。（2）游離氣管顯露病變部位：處理頸段氣管可先切開頸前皮膚、皮下組織及頸前肌肉顯露出氣管前壁，然后經(jīng)氣管兩側(cè)向上游離到喉，向下可至指尖抵達(dá)處。為防止切斷后氣管墜入胸腔，可用細(xì)絲線縫合牽引遠(yuǎn)側(cè)端氣管壁。處理胸段氣管則先結(jié)扎切斷奇靜脈，然后切開縱隔胸膜，先于正常部位游離出氣管，在其下穿一細(xì)帶將氣管提起，然后再向上或下解剖游離病變的氣管段。（3）建立新的呼吸通道：于病變遠(yuǎn)側(cè)端縱行切開氣管前壁，插入無(wú)菌氣管導(dǎo)管，如遠(yuǎn)側(cè)氣管較短，可將導(dǎo)管插入左主支氣管，然后氣囊充氣，并用縫線將導(dǎo)管固定于縱隔和胸壁之上，以防脫出，外接麻醉機(jī)，將原氣管內(nèi)插管退于病變部位以上，暫停通氣。（4）袖式切除病變氣管段：垂直環(huán)形切除病變氣管段，若為瘢痕狹窄，盡可能將瘢痕組織切除干凈，止于正常氣管環(huán)。若為惡性腫瘤，則至少要超過(guò)兩端正常氣管壁的0.5cm。但為了保證安全吻合，切除的總長(zhǎng)度不宜超過(guò)5cm。（5）松解隆突、肺下韌帶：在行氣管吻合之前，必須先松解肺下韌帶及隆突周圍的結(jié)締組織以及胸膜反折，以減小吻合時(shí)張力。（6）氣管對(duì)端吻合：先于距吻合口1cm以外的兩端氣管前壁各縫一牽引線，然后用3-0可吸收縫線或0-1絲線，從側(cè)后壁軟骨與膜部交界處開始，做外翻褥式吻合，針距2mm，結(jié)打在氣管腔外，打結(jié)時(shí)先將兩側(cè)牽引線交叉對(duì)拉，使兩斷端靠攏，口張力減低，避免撕裂。依次縫合完前壁，最后縫合膜部。吻合完畢，于胸內(nèi)吻合口周圍注入鹽水，從口腔插管內(nèi)充氣，檢査吻合口有無(wú)漏氣。若有，須在漏氣處加強(qiáng)縫合，直至無(wú)漏氣為止。然后游離一帶蒂胸膜或心包片，覆蓋于吻合口。（7）關(guān)胸：沖洗胸腔，于第7?8肋間腋中線置閉式引流管，接水封瓶備胸腔引流。逐層縫合肋間及胸壁肌肉、皮下組織及皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.氣管插管是氣管袖式切除與重建手術(shù)麻醉的關(guān)鍵。一般要選擇口徑適中的單腔導(dǎo)管插管，如能通過(guò)氣管狹窄部或腫瘤，則既省事又可防止術(shù)中出血流入肺內(nèi)。但插管時(shí)注意防止腫瘤脫落或出血引起窒息，必要時(shí)可采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管。若管腔過(guò)小，不能通過(guò)，則須將導(dǎo)管置于狹窄部位以上維持通氣，開胸將氣管游離出來(lái)之后，于狹窄或腫瘤的遠(yuǎn)側(cè)端將氣管前壁切開，經(jīng)此另插入一導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行通氣。到吻合完畢后拔除之，恢復(fù)經(jīng)口插入的導(dǎo)管通氣。2.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）游離氣管兩端不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不要超過(guò)3cm。同時(shí)注意氣管壁不宜剝離太干凈，以免造成氣管缺血。（2）如果氣管兩端口徑大小不一，吻合過(guò)程中注意逐漸增加大口徑一側(cè)的針距，至縫合膜部時(shí)再做較大調(diào)整，使吻合口達(dá)到匹配，爭(zhēng)取一次吻合成功。（3）用胸膜覆蓋吻合口時(shí)注意只須隔開相鄰的大血管即可，不宜包繞過(guò)緊，以免胸膜攣縮引起吻合口狹窄。（4）關(guān)胸后，須用粗絲線將下頜角縫合固定于胸壁前，使患者取胸頜位，即Pearson位，以免患者術(shù)后頸部過(guò)伸，撕裂吻合口。必要時(shí)用石裔背心固定。3.術(shù)后處理（1）麻醉清醒后只要血壓穩(wěn)定，即可取半臥位。（2）加強(qiáng)霧化吸入使氣管內(nèi)