胰島素注射患者的風險管理Contents

風險管理的定義1糖尿病患者的風險識別及防范2胰島素注射的風險因素及規(guī)避3風險管理的定義

是一種管理程序，指對現(xiàn)有的或潛在的風險識別、評價和處理，減少風險事件的發(fā)生及風險事件對患者及醫(yī)院的危害和經(jīng)濟損失何謂風險管理

風險管理認識風險規(guī)避風險管理風險—建立制度、使用管理技術(shù)風險管理胰島素注射治療是護理風險的高發(fā)因素，故給予護理風險管理極為必要護理風險管理作為一種管理程序，會對胰島素注射患者存在或潛在的風險進行識別、評價，從而降低其風險事件發(fā)生率

胰島素注射管理的意義★確保準確劑量的胰島素被恰當吸收★盡可能減少注射的不良反應(yīng)★將患者的不適感降到最低★減少糾紛糖尿病患者的風險識別識別易發(fā)生風險的患者高發(fā)人群：老人和兒童

對胰島素治療認識不足、對使用胰島素表示質(zhì)疑、對治療效果表示不滿或不服從治療識別易發(fā)生風險的環(huán)節(jié)胰島素的分類、儲存、選擇合適的注射工具、注射部位和方法及使用過程中的微小失誤都有可能留下隱患識別易發(fā)生風險的潛在人員因素部分護理人員法制意識淡漠，自我防護意識不強，沒有風險觀念；自身業(yè)務(wù)不熟練；心理疲勞；護理文書記錄的差異糖尿病患者的風險防范加強培訓胰島素的使用方法、部位的選擇、血糖的監(jiān)測、胰島素使用劑量的調(diào)節(jié)等，提高護理人員的業(yè)務(wù)水平加強法律意識教育強化法律意識及自我保護意識，學習相關(guān)法律知識，閱讀經(jīng)典案例，分析原因，找出自身缺陷，彌補不足來抵御風險。

糖尿病患者的風險防范加強健康教育，降低護理風險的發(fā)生

對胰島素注射患者進行健康教育，及時有效的溝通，了解患者對胰島素注射的認識和掌握程度，既能滿足患者對疾病相關(guān)知識的需求又能及時發(fā)現(xiàn)問題，解決、降低治療的風險建立有效風險評估制度和預(yù)警制度對胰島素注射患者進行血糖、飲食、活動用藥情況進行綜合評估，及時調(diào)整胰島素劑量；對注射部位的評估，根據(jù)皮膚情況更換注射部位；告知患者外出需有人陪同或隨身攜帶糖尿病就診卡及低血糖的處理卡。對拒不接受治療的患者履行簽字手續(xù)。糖尿病患者的風險防范創(chuàng)造良好的抗風險環(huán)境

護理人員應(yīng)新老搭配，互相監(jiān)督，共同協(xié)作，共同承擔風險，創(chuàng)造良好的風險環(huán)境。胰島素注射風險何在護士的因素病人的因素胰島素本身的因素注射工具的選擇胰島素注射風險注射技術(shù)的因素護士因素導致的風險

★是否熱愛護理工作★業(yè)務(wù)素質(zhì)，理論、技能的掌握程度★溝通交流能力★責任心、操作是否規(guī)范

護士因素的風險規(guī)避★分層次培訓（理論、技能）★技術(shù)考核★通過典型案例增強護士責任心★嚴格要求、嚴格培訓，規(guī)范操作病人因素帶來的風險

★治療依從性差★患者的個體差異的影響：老年人、兒童等★不良的生活方式★胰島素儲存保管不當

病人因素的風險規(guī)避★加強健康教育，提高病人的治療依從性★改變不良生活方式★教會病人儲存保管好胰島素★提供個體化教育胰島素本身問題帶來的風險

（一）

不良反應(yīng)的發(fā)生

★低血糖反應(yīng)★水腫★眼屈光不正★體重增加★過敏★皮下脂肪萎縮、或增生、肥大?！镆葝u素耐藥，即在沒有酮癥酸中毒的情況下，每日胰島素需要量超過200單位胰島素本身問題帶來的風險

（二）劑型、種類的復雜

按照來源可分為：動物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物按作用時間長短可分為：超短效、短效、中效、長效以及預(yù)混胰島素

種類按作用時間長短可分為：超短效、短效、中效、長效以及預(yù)混胰島素超短效

短效諾和靈?R

黃色

中效諾和靈?N

綠色長效預(yù)混諾和靈?30R

紅棕色

預(yù)混諾和靈?50R

灰色

胰島素本身問題的風險規(guī)避★充分告知，積極應(yīng)對不良反應(yīng)

告知低血糖發(fā)生的原因、癥狀及預(yù)防措施、急救措施，避免不良后果；外出帶就診卡等。★教會病人掌握相關(guān)胰島素知識，準確應(yīng)用

胰島素的作用時間

起效時間最大濃度時間藥效持續(xù)時間給藥時間速效類似物5min

40min3-5hr餐時注射短效胰島素0.5-1hr1-3hr6-8hr餐前半小時中效胰島素1-2hr6-12hr18-24hr餐前半小時長效胰島素4-6hr16-24hr24-36hr餐前一小時長效類似物甘精1-2hr

無峰值24hr睡前定時預(yù)混胰島素30min內(nèi)2-12hr18-24hr餐前半小時預(yù)混類似物5min1-6hr14hr以上餐前立即注射（餐前0-10分鐘）注射工具的選擇

選擇合適的注射工具以規(guī)避風險

瓶裝胰島素的注射

注射工具的“進化”：普通1ml注射器

胰島素專用注射器避免因需換算而導致劑量不準確的風險

選擇合適的注射工具以規(guī)避風險筆芯胰島素的注射：胰島素注射筆在使用中注意幾點：注射筆與病人的一一對應(yīng)關(guān)系選擇一種能夠通用于所有品牌注射筆的針頭筆芯胰島素已用盡，一時領(lǐng)取不到怎么辦？領(lǐng)取筆芯胰島素后，沒有胰島素注射筆怎么辦？提醒：絕對不能用注射器抽吸筆芯胰島素筆芯胰島素必須選用專用胰島素筆，筆用針頭配套使用

選擇合適的注射工具以規(guī)避風險注射筆與針頭的管理：

最好的方式是護士來管理注射用品，由護士來執(zhí)行注射的操作注射操作的執(zhí)行：

要嚴格三查七對及核對、注射部位的選擇注射時的規(guī)范性：

掌握注射技巧、無菌觀念、針頭的使用

胰島素注射中的風險規(guī)避——

如何解決病房內(nèi)使用注射筆帶來的風險胰島素注射筆及針頭的統(tǒng)一管理注射工具的一次性使用，尤其是筆用針頭

重復使用注射工具的風險讓我們來看一下針頭重復使用的危害重復使用的針頭變化：

重復使用注射針頭的風險1、注射疼痛會造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤形，導致注射部位流血,擦傷,增加了患者注射的疼痛感。2、針頭折斷多次重復使用使針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起嚴重后果。3、針頭堵塞使用過的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶,阻塞針管，阻礙下一次注射。4、注射部位感染

重復使用針頭，會在筆芯和外界間建立起了開放的通道，從而導致細菌可通過針管進入筆芯，既污染了藥液，也增加了注射部位感染的機會。5、預(yù)混胰島素濃度改變

會影響到胰島素注射劑量的準確性。6、被污染的針尖刺傷

在重復使用的操作中，醫(yī)護人員需要將使用過的針頭回套針帽，這很容易造成醫(yī)護人員手被污染了HBV/HIV病毒的針尖刺傷而感染疾病。7、增加醫(yī)療糾紛，激化醫(yī)患關(guān)系如果在病房里由于醫(yī)護人員在重復使用的過程中將針頭折斷在患者體內(nèi)，其結(jié)果就是患者將責任完全歸咎于醫(yī)護人員，并由此產(chǎn)生一系列的醫(yī)療糾紛和賠償問題。

重復使用注射工具的風險★由于注射筆越來越廣泛地應(yīng)用，針頭折斷的事件越來越多★在進行患者教育時對重復使用筆用針頭的態(tài)度★院內(nèi)重復使用，勢必侵犯患者的利益，造成醫(yī)患糾紛★重復使用的針頭會連在筆上保存，有很多弊端

胰島素注射后局部改變下腹部皮下組織增生上腹部皮下組織增生★導致皮下脂肪組織增生產(chǎn)生硬結(jié)7歲兒童皮下組織增生皮下組織增生的不良后果胰島素吸收不穩(wěn)定，無法平穩(wěn)有效地控制血糖；易產(chǎn)生并發(fā)癥。所需胰島素劑量將越來越大，造成經(jīng)濟上的損失影響個人外觀形象，加大精神壓力，不利于糖尿病病情的控制

如何避免或減少皮下組織增生采用正確的注射部位的輪換模式；避免重復使用胰島素注射器/針頭定期用指尖或掌心輕按每一個注射部位,如感覺有腫塊或表皮凹陷,應(yīng)避免再在該部位注射,直至該現(xiàn)象消失

注射胰島素后局部感染重復使用針頭，會在筆芯和外界間建立起了開放的通道，從而導致細菌可通過針管進入筆芯，既污染了藥液，也增加了注射部位感染的機會。

重復使用注射工具的風險重復使用不符合醫(yī)院感染辦與護理部的要求—一次性使用物品要嚴格遵守一次性使用的原則—違反了醫(yī)療垃圾的管理重復使用注射筆針頭的常見原因經(jīng)濟條件

太貴了，不能承受知識缺乏

不了解重復使用針頭的危害個人經(jīng)驗

多次重復使用未感到風險風險教育

教育者沒有提過解決：--注射筆及針頭由護士統(tǒng)一管理--在病房內(nèi)護士必須規(guī)范操作，經(jīng)常檢查注射部位--經(jīng)常進行患者教育，嚴禁說出針頭可以使用幾次的說法--與醫(yī)生進行溝通，使醫(yī)護人員說法一致、準確--通過言傳身教，給患者正確的認識，以實現(xiàn)院內(nèi)的一次性使用，并保證不會因此帶來不必要的麻煩注射技術(shù)因素造成的風險正確的胰島素注射技術(shù)與胰島素種類和給藥劑量一樣，對于患者的血糖控制起到舉足輕重的作用。如：在腹部皮下注射正規(guī)胰島素后測得的餐后血糖水平比在大腿部注射的餐后血糖水平低29％

每年11月14日為世界糖尿病日

注射技術(shù)因素造成的風險注射技術(shù)是糖尿病注射治療的三大關(guān)鍵因素之一注射技術(shù)：注射部位的選擇注射部位的輪換注射部位的檢查和消毒選擇是否捏皮選擇進針角度針頭留置時間影響胰島素吸收的因素★合適的胰島素注射部位★注射部位的輪換原則★正確的胰島素注射深度★正確注射胰島素的方法★針頭是否可以重復使用★胰島素的保存、攜帶★胰島素的不良反應(yīng)

（一）胰島素注射部位的選擇織

優(yōu)先選擇腹部★皮下組織層較厚★易捏起皮膚★胰島素吸收快、吸收速度恒定，不易受溫度、運動影響★注射方便是速效、短效、預(yù)混型胰島素，最合適的注射部位。（一）胰島素注射部位的選擇大腿★內(nèi)側(cè)有較多的血管神經(jīng)分布,注射應(yīng)避開大腿內(nèi)側(cè)★需要捏起皮膚或使用超細超短型筆用針頭。適合睡前注射的中長效胰島素。（一）胰島素注射部位的選擇手臂★皮下組織較薄，易注射至肌肉層★自我注射時無法自己捏起皮膚★成人患者使用5mm針頭無需捏起皮膚可安全使用，或由醫(yī)護人員及家人協(xié)助注射（一）胰島素注射部位的選擇臀部★臀部的皮下層較厚，無須捏起皮膚也無注射至肌肉風險。適合注射中長效胰島素。如果存在脂肪增生、皮膚移植或軀體殘障（如關(guān)節(jié)炎、癱瘓等）可選擇臀部代替大腿。

同一部位多次注射的弊端

★形成皮下脂肪硬結(jié)：由于胰島素雜質(zhì)或同一部位反復注射引起不易用肉眼觀察，但手觸摸可感覺得到★影響胰島素的吸收，所需胰島素的劑量會越來越大。★影響個人外觀形象，加大精神壓力?！镆饘ψ⑸涞目謶只虻挚共焕诳刂蒲恰＃ǘ┮葝u素注射部位的輪換原則★選左右對稱的部位注射，并左右對稱輪換注射。這樣可避免因不同部位胰島素吸收不同而造成的血糖波動★同一注射部位內(nèi)注射區(qū)域的輪換要有規(guī)律，以免混淆★不同部位胰島素吸收由快及慢，依次為：腹部、上臂、大腿、臀部★如果偶爾吃飯時間可能提前，則選腹部注射胰島素；如果推遲，則選臀部注射

胰島素注射部位的輪換

不同注射部位之間的輪換：

“每天同一時間注射同一部位，每天不同時間注射不同部位一天注射三次：早餐前：腹部午餐前：上臂晚餐前：大腿一天注射四次：早餐前：腹部午餐前：上臂晚餐前：大腿睡前：臀部s

注射部位的輪換：左右輪換

左邊一周，右邊一周,

部位對稱輪換一次左邊，一次右邊，

部位對稱輪換胰島素注射部位的輪換同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換★應(yīng)從上次的注射點移開間距至少1cm,

約1手指寬度的距離進行下一次注射?！锉M量避免在一個月內(nèi)重復使用同一個注射點。如果因為種種原因達不到,至少兩周內(nèi)不要重復同一個注射點,這樣就可以大大降低注射部位出現(xiàn)問題的機會。（三）胰島素注射的深度★正確的胰島素注射應(yīng)是皮下注射★為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射★所有常用注射部位處的表皮-真皮厚度約為1.2-3mm，因此，正確使用5mm的針頭不會存在注射到肌肉層內(nèi)的風險

（四）胰島素注射方法—注射前的準備

★洗手；準備注射裝置，將胰島素放在室溫內(nèi)復溫（放在冰箱內(nèi)不復溫會產(chǎn)生局部刺激），胰島素瓶放在手腕內(nèi)側(cè)皮膚確定胰島素溫度適宜。★根據(jù)不同的劑型確定吃飯時間，甘精或地特胰島素每天固定時間注射?！镉?5%酒精消毒，消毒前檢查注射部位皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂肪增生等；消毒后，應(yīng)等到酒精完全揮發(fā)后再進行注射，否則會引起注射部位的刺痛?！锖藢σ葝u素劑型、日期、開啟時間，仔細檢查藥液質(zhì)量，預(yù)混制劑、中效、長效胰島素外觀為均勻的混懸液，在使用之前，應(yīng)將胰島素水平滾動和上下翻動各10次，使瓶內(nèi)藥液充分混勻，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻的云霧狀白色液體；短效、速效胰島素或超長效胰島素均為一清亮、無色、透明液體?！锍霈F(xiàn)下列情況不應(yīng)使用：（1）輕輕搖晃后瓶底有沉淀物。（2）輕搖后，在瓶底或液體內(nèi)有小的塊狀物體沉淀或懸浮。（3）有一層“冰霜”樣的物體粘附在瓶壁上?！锇惭b筆芯和針頭★注射前需排凈藥液和針頭中的氣體胰島素注射方法—注射部位的評估★注射部位皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂肪增生。★使用較短（4mm或5mm）的針頭時，大部分患者無需捏起皮膚，并可90°垂直進針?！锸褂幂^長（≥8mm）的針頭時，需要捏皮或45°角以降低肌肉注射風險。關(guān)于捏皮的推薦所有患者在起始胰島素治療時就應(yīng)掌握捏皮的正確方法

捏皮時力度不得過大導致皮膚發(fā)白或疼痛不能用整只手來提捏皮膚，以避免將肌肉及皮下組織一同捏起最佳的注射步驟為：捏起皮膚形成皮褶和皮褶表面呈90°角進針后，