鈣代謝紊亂診療規(guī)范2023版成人體內(nèi)總鈣量約1000-1300g，99%以骨鹽形式存在于骨和牙中，其余存在于各種軟組織中，細(xì)胞外液鈣僅占總鈣量的0.1%。成人血鈣水平約為2.12~2.62mmol/L，以3種形式存在：①游離鈣：是起直接生理作用的部分，約占總血鈣的45%，其值為1.16~1.31mmol/L；②蛋白結(jié)合鈣：血漿中的鈣約40%與白蛋白結(jié)合，其值受血液pH及白蛋白濃度的影響；③可擴(kuò)散結(jié)合鈣：其余15%的鈣與有機(jī)和無機(jī)陰離子結(jié)合，如枸椽酸鹽、硫酸鹽、磷酸鹽等。實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測的血漿鈣濃度包括血漿中所有的鈣，即游離鈣和結(jié)合鈣的總和。鈣平衡的維持包括其在腸道、骨骼和腎臟中的轉(zhuǎn)運(yùn)。血清鈣濃度受多種激素途徑調(diào)節(jié)，包括甲狀旁腺激素(PTH)、維生素D、成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF-23)、降鈣素和雌激素。甲狀旁腺細(xì)胞上的鈣敏感受體(calcium-sensingreceptor，CaSR)可感受離子鈣變化，PTH分泌繼而做出相應(yīng)改變。PTH通過使腎臟生成更多活性維生素D來增加腸道吸收、動員骨鈣以及增加遠(yuǎn)端腎單位對鈣重吸收3種方式來提高血漿鈣濃度?；钚跃S生素D通過對胃腸道、骨和腎臟的作用來增加血漿鈣濃度。一、低鈣血癥血清鈣濃度低于正常下限稱為低鈣血癥(hypocalcemia)，通常指血清總鈣低于2.12nnnol/L，游離鈣低于1.16mmol/L0輕度低鈣血癥一般指血清總鈣低于2~2.12mmol/L，重度低鈣血癥指血清總鈣低于1-9mmol/Lo【病因】(-)低PTH型低鈣血癥(甲狀旁腺功能減退)甲狀旁腺破壞手術(shù)損傷是甲狀旁腺功能減退最常見的原因，可在甲狀腺、甲狀旁腺或頸部根治性手術(shù)后發(fā)生。與手術(shù)無關(guān)的獲得性甲狀旁腺功能減退通常是自身免疫性疾病。甲狀旁腺發(fā)育異常遺傳缺陷可能會導(dǎo)致X連鎖性或常染色體隱性遺傳的甲狀旁腺發(fā)育異常，導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退；還可能與復(fù)雜的先天性綜合征(如DiGeorge綜合征)有關(guān)。PTH生成和分泌的調(diào)節(jié)改變常染色體顯性或隱性遺傳的甲狀旁腺功能減退可能是由前甲狀旁腺素原(preproPTH)的信號肽序列的基因突變，或發(fā)生降低CaSR調(diào)定點(diǎn)的CaSR激活突變所致。(-)高PTH型低鈣血癥(繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn))以下疾病引起的低鈣血癥，PTH因血清鈣濃度降低而升高，以動員腎和骨骼中的鈣，并增加活性維生素D的產(chǎn)生。這些作用不足以使血清鈣濃度恢復(fù)正常時就會發(fā)生慢性低鈣血癥。維生素D缺乏或抵抗維生素D生成減少或作用減弱可造成PTH升高的低鈣血癥。維生素D缺乏的原因包括：攝入不足或吸收不良且紫外線暴露減少、肝臟中維生素D轉(zhuǎn)化為25耗基維生素D的作用減少、代謝為無活性產(chǎn)物的代謝作用增加、腎臟中25軽基維生素D轉(zhuǎn)化為1，25-二徑維生素D的作用減少，以及骨化三醇作用下降等。慢性腎臟病(CKD)通常在CKDG5期發(fā)生低鈣血癥，原因包括腎臟1，25-二輕維生素D生成降低、高磷血癥等。PTH抵抗假性甲狀旁腺功能減退，多出現(xiàn)于兒童期，是指靶器官(腎臟和骨)對PTH無反應(yīng)的一組異質(zhì)性疾病，是由受體后PTH信號通路改變引起。PTH抵抗也與成熟PTH(1-84)序列中的一種隱性錯義突變有關(guān)，其通過降低PTH受體結(jié)合而造成PTH抵抗。血管外沉積鈣離子可通過組織內(nèi)沉積或血管內(nèi)結(jié)合而從細(xì)胞外液中丟失?？梢娪冢孩俑吡籽Y。腎排泄功能障礙或急性腎衰竭時，磷酸鹽攝人增加或過多組織分解(橫紋肌溶解、腫瘤溶解)都可導(dǎo)致急性低鈣血癥。②成骨性轉(zhuǎn)移病灶。③急性胰腺炎。膿毒癥或其他嚴(yán)重疾病危重病或手術(shù)后患者的低鈣血癥發(fā)生率接近80%~90%。膿毒癥和嚴(yán)重?zé)齻颊咭部沙霈F(xiàn)有臨床意義的低鈣血癥。鎂代謝紊亂鎂缺乏可通過引起PTH抵抗或減少PTH分泌而造成低鈣血癥，前者在血清鎂濃度低于0.4mmol/L時產(chǎn)生，后者在低鎂血癥更嚴(yán)重的時候產(chǎn)生。藥物應(yīng)用鈣螯合劑、雙麟酸鹽類藥物、地諾單抗、西那卡塞和麟甲酸等藥物均可能引起低鈣血癥。【臨床表現(xiàn)】低鈣血癥的臨床表現(xiàn)取決于低鈣血癥的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間。急性起病者可出現(xiàn)手足搐搦、視乳頭水腫和癲癇發(fā)作；慢性低鈣血癥則出現(xiàn)外胚層和牙齒改變、白內(nèi)障、基底節(jié)鈣化和錐體外系障礙。(-)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)急性低鈣血癥的標(biāo)志是手足搐搦，癥狀可能較輕，表現(xiàn)為口周麻木、手足感覺異常、肌肉痛性痙攣等；也可能較重，如手足痙攣、喉痙攣，以及局灶性或全面性癲癇發(fā)作。潛在性手足搐搦所致神經(jīng)肌肉易激惹患者的典型體征是陶瑟征及面神經(jīng)征。（二）心血管系統(tǒng)急性低鈣血癥可并發(fā)低血壓。低鈣血癥在心電圖中引起特征性的QT間期延長，可能觸發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速；也可引起對洋地黃不敏感。(三)骨骼與皮膚、軟組織慢性低鈣血癥可表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、骨骼畸形等。患者常有皮膚干燥、無彈性、色澤灰暗和瘙癢，還易出現(xiàn)毛發(fā)稀疏、指甲易脆、牙齒松脆等現(xiàn)象。

【診斷】（一）確認(rèn)低鈣血癥血清白蛋白濃度每減少lg/dl會使總鈣濃度降低約0.2mmol/L，但不影響離子鈣濃度。因此，對于低白蛋白血癥或高白蛋白血癥患者，其測得的血清鈣濃度應(yīng)根據(jù)血清白蛋白進(jìn)行校正，校正公式如下：校正鈣濃度（mg/dl）=總鈣（mg/dl）+0.8x［4.0-血清白蛋白濃度（g/dl）］在堿中毒的情況下，鈣對白蛋白的親和力會增加。因此，呼吸性堿中毒可能會導(dǎo)致離子鈣急劇下降。因此，對低鈣血癥患者需進(jìn)行多次重復(fù)測量，包括經(jīng)白蛋白校正的血清總鈣濃度或離子鈣濃度，確定血清鈣濃度是否真實(shí)降低。（一）明確低鈣血癥的病因若患者經(jīng)白蛋白校正后的血清總鈣濃度或離子鈣濃度確實(shí)低，則需進(jìn)一步評估以查明原因。根據(jù)病史（如家族史、手術(shù)史、自身免疫疾病史、用藥史等）、體格檢查（如面神經(jīng)征和陶瑟征）及實(shí)驗(yàn)室檢查（如血磷、PTH、血鎂、腎功能、淀粉酶、維生素D代謝產(chǎn)物、尿鈣和尿鎂排泄等）?？擅鞔_本病的病因。低鈣血癥的診斷步驟如圖19-2-4-1所示。圖19-2-4-1低鈣血癥的診斷步驟【治療】（一）重度急性和/或有癥狀性低鈣血癥以下低鈣血癥患者應(yīng)用靜脈鈣劑治療：有手足痙攣、手足搐搦和抽搐的癥狀；QT間期延長；或無癥狀但血清鈣急性下降至Wl.9mmol/L0首先可以將10%葡萄糖酸鈣10~20ml（90mg/10ml元素鈣）加入50ml的5%葡萄糖溶液或生理鹽水中，用10-20分鐘靜脈輸注。鈣劑輸注不宜過快，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重心功能不全。該劑量的葡萄糖酸鈣僅能維持血鈣濃度2~3小時，因此持續(xù)性低鈣血癥患者還需要繼續(xù)緩慢輸注鈣劑?？梢允褂?0%葡萄糖酸鈣配制輸液，最初以50mg/h元素鈣的速度輸注，然后調(diào)整劑量［通常為0.5~1.5mg/（kg?h）元素鈣］使血鈣維持在正常范圍的下限（采用校正血清白蛋白異常之后的血鈣值）。靜脈補(bǔ)鈣應(yīng)持續(xù)至患者接受有效的口服鈣劑和維生素D方案為止。因骨化三醇服用后在數(shù)小時起效，重度急性低鈣血癥患者的首選維生素D制劑是骨化三醇。甲狀旁腺功能減退患者亦應(yīng)盡快使用骨化三醇和口服碳酸鈣。對腎功能下降患者的無癥狀性低鈣血癥，首要目標(biāo)是糾正高磷血癥和低1，25-二甕維生素D水平，初始治療常不需要靜脈補(bǔ)鈣。在低鎂合并低鈣血癥的患者中，如果不先糾正血鎂，則很難糾正血鈣，因此這部分患者要注意低鎂血癥的糾正。腎功能受損的患者易發(fā)生高鎂血癥，應(yīng)密切監(jiān)測。(-)慢性或癥狀輕微的低鈣血癥慢性低鈣血癥首先要治療基本病因，一旦病因糾正，則大多低鈣血癥可糾正。但有些患者需要維持性治療低鈣血癥，如甲狀旁腺功能減退、維生素D抵抗等。慢性低鈣血癥患者，或者輕微的急性低鈣血癥患者，即校正血鈣濃度＞1.9mmol/L或血離子鈣濃度＞0.8mmol/L者，首選口服補(bǔ)鈣。最初可給予碳酸鈣或枸椽酸鈣，劑量為1500-2000mg/d元素鈣，分次給予。若急性輕度低鈣血癥、有輕微神經(jīng)肌肉易激惹癥狀的患者在口服補(bǔ)鈣后，癥狀未改善，則改用靜脈補(bǔ)鈣。若輕微低鈣血癥或慢性低鈣血癥(甲狀旁腺功能減退)患者不能服用或吸收口服鈣劑，也可靜脈補(bǔ)鈣以防急性低鈣血癥。除補(bǔ)鈣之外，維生素D缺乏或甲狀旁腺功能減退癥患者還需補(bǔ)充維生素D，以便降低補(bǔ)鈣劑量。二、高鈣血癥通常血清總鈣高于2.62mmol/L，游離鈣高于1.31mmol/L時稱為高鈣血癥(hypercalcemia)。【病因】在引起高鈣血癥的病因中，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和惡性腫瘤占90%以上。(-)骨鈣吸收過多原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)最常見的原因?yàn)榧谞钆韵傧倭?，高鈣血癥是由于PTH介導(dǎo)的破骨細(xì)胞激活，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收增加，腸道鈣吸收亦有增加。繼發(fā)性和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)重度CKD伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者，血清鈣濃度通常明顯降低或處于正常低值，但隨著病程延長可能發(fā)生高鈣血癥。血鈣濃度升高可能是由于合并動力缺失性骨病和骨轉(zhuǎn)換顯著降低，導(dǎo)致鈣負(fù)荷后骨攝取鈣顯著減少，使用碳酸鈣作為磷結(jié)合劑來治療高磷血癥時可能會出現(xiàn)這種情況。在某些晚期腎衰竭患者中，甲狀旁腺增生可能逐漸進(jìn)展為自主過度生成PTH，血清鈣濃度升高也無法抑制。這類患者血清PTH濃度升高可導(dǎo)致高鈣血癥，稱為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。惡性腫瘤許多腫瘤患者會發(fā)生高鈣血癥，包括實(shí)體瘤和血液系統(tǒng)腫瘤。骨轉(zhuǎn)移患者中常見腫瘤細(xì)胞直接誘導(dǎo)局部骨質(zhì)溶解。在非轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者中，高鈣血癥最常見的原因是分泌PTH相關(guān)蛋白(PTHrP)o甲狀腺毒癥高達(dá)15%-20%的甲狀腺毒癥患者會發(fā)生輕度高鈣血癥，因?yàn)榧谞钕偌に亟閷?dǎo)骨質(zhì)吸收增加，糾正甲狀腺功能亢進(jìn)后通常會緩解。其他骨質(zhì)吸收增加所致高鈣血癥的其他少見原因包括制動、骨佩吉特病(Pagetdiseaseofthebone)長期臥床、乳腺癌伴廣泛骨轉(zhuǎn)移的患者使用雌激素或抗雌激素藥、維生素A過多癥等。腸道鈣吸收增加鈣攝人增加單獨(dú)的鈣攝入較高極少引起高鈣血癥，然而在尿鈣排泄也減少的患者中，鈣攝入增加可引起高鈣血癥。可見于CKD和乳堿綜合征，后者為在無腎衰竭的情況下，攝入大量牛奶或碳酸鈣誘發(fā)的高鈣血癥、代謝性堿中毒以及腎功能不全。慢性腎臟病接受碳酸鈣或醋酸鈣降磷治療的CKD患者，尤其存在動力缺失性骨病或使用骨化三醇治療時容易發(fā)生高鈣血癥。維生素D過多癥較高的血清25-務(wù)維生素D或1，25-二甕維生素D會通過增加鈣吸收和骨質(zhì)吸收引起高鈣血癥。內(nèi)源性1，25-二徑維生素D生成增加也會引起髙鈣血癥，見于惡性淋巴瘤、慢性肉芽腫性疾病，少數(shù)情況下還可見于其他以肉芽腫形成為特征的疾病(如Wegener肉芽腫)。【臨床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)與基本病因、高鈣程度以及發(fā)生的速度相關(guān)。輕度高鈣血癥患者(血鈣濃度超過正常上限但＜3mmol/L)，可能無癥狀或非特異性癥狀，如便秘、乏力及抑郁。血清鈣濃度長期為3~3.5mmol/L時患者可能耐受良好，但急劇升高至該濃度可能引發(fā)明顯的癥狀，包括多尿、煩渴、脫水、厭食、惡心、肌無力及意識改變。對于重度高鈣血癥患者(血鈣濃度〉3.5mmol/L)，癥狀常常加重。(-)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)最常見的癥狀為焦慮、抑郁及認(rèn)知功能障礙。任何原因引起的重度高鈣血癥，可出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀，包括嗜睡、意識模糊、木僵及昏迷，多見于老年及血鈣濃度快速升高的患者。(-)心血管系統(tǒng)可使心肌興奮性增加，容易出現(xiàn)心律失常及洋地黃中毒。心電圖異常為Q-T間期縮短。長期的高鈣血癥可導(dǎo)致其他心臟異常，包括鈣沉積于心臟瓣膜、冠狀動脈及心肌纖維，以及高血壓和心肌病。消化系統(tǒng)常發(fā)生胃腸道癥狀，如便秘、厭食及惡心。由于鈣可能誘導(dǎo)胃泌素分泌增加，以及胰管鈣沉積和鈣激活胰腺內(nèi)的胰蛋白酶原等原因，可出現(xiàn)消化性潰瘍和胰腺炎。泌尿系統(tǒng)慢性高鈣血癥導(dǎo)致腎臟濃縮能力缺陷，約20%的患者可出現(xiàn)多尿和煩渴。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)或結(jié)節(jié)病導(dǎo)致的慢性高鈣尿癥可引起腎結(jié)石。長期高鈣血癥及高鈣尿癥可能導(dǎo)致腎小管細(xì)胞鈣化、變性及壞死，最終出現(xiàn)腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化及鈣化。肌肉骨骼系統(tǒng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)可有肌無力、骨痛以及病理性骨折等。【診斷】(-)確認(rèn)高鈣血癥嚴(yán)重脫水導(dǎo)致高白蛋白血癥的患者和極少數(shù)存在鈣結(jié)合副蛋白的多發(fā)性骨髓瘤患者，血清總鈣升高而血清游離鈣濃度正常，這種現(xiàn)象被稱作假性髙鈣血癥。另外，對于低白蛋白血癥的患者，血清離子鈣濃度升高時，總血清鈣濃度可能正常。因此對于低或高白蛋白血癥的患者，應(yīng)根據(jù)白蛋白硼定的血清鈣濃度進(jìn)行校正，有條件可測定游離鈣濃度。(-)明確高鈣血癥的原因原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和惡性腫瘤占高鈣血癥原因的90%以上，因此高鈣血癥的診斷方法通常涉及對這兩者的區(qū)分。臨床評估支持原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷的臨床表現(xiàn)包括：無癥狀慢性高鈣血癥、絕經(jīng)后女性、體格檢查正常、無其他明顯的高鈣血癥病因、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥家族史，以及有多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤綜合征的證據(jù)。惡性腫瘤引起的高鈣血癥血清鈣濃度更高且增加更快速，癥狀更加明顯，患者通常處于疾病進(jìn)展期并且預(yù)后差。了解飲食和用藥情況有助于評估是否有乳堿綜合征以及藥物性高鈣血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查首先可測定血清PTH水平，區(qū)分PTH介導(dǎo)的髙鈣血癥和非PTH介導(dǎo)的高鈣血癥。PTH升高或正常高值主要提示原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。其次，若血清PTH濃度低，可測定PTHrP和維生素D代謝產(chǎn)物，以評估是否存在惡性腫瘤和維生素D中毒引起的高鈣血癥。如果PTHrP和維生素D代謝產(chǎn)物的濃度也很低，則通過其他實(shí)驗(yàn)室檢查（血清蛋白電泳、促甲狀腺激素、維生素A等）明確病因。高鈣血癥的診斷步驟如圖19-2-4-2所示。高鈣血癥的診斷步驟圖19-2-4-2【治療】高鈣血癥的治療包括病因治療和降血鈣治療。病因治療包括治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)或惡性腫瘤等。降血鈣治療應(yīng)根據(jù)高鈣血癥的程度和血鈣升高的速度選擇相應(yīng)的方法。（一）無癥狀或癥狀輕微的高鈣血癥（血清鈣超過正常上限但＜3mmol/L）不需要立即治療，但應(yīng)避免可能加重高鈣血癥的因素，包括應(yīng)用嗟嗪類利尿劑、碳酸鋰、容量不足、長時間臥床和高鈣飲食等。（一）無癥狀或癥狀輕微的慢性中度高鈣血癥（血清鈣3.5mmol/L）患者可能不需要立即治療，但如果血清鈣急劇升高到這一水平，可能導(dǎo)致胃腸道癥狀及神志改變，需要按重度高鈣血癥的治療方法予以處理。（三）嚴(yán)重高鈣血癥（血清鈣＞3.5mmoI/L）或有癥狀的高鈣血癥這類患者通常有脫水情況，需要將生理鹽水補(bǔ)液作為初始治療。常用等滲鹽水以200~300ml/h的初始速度給予，調(diào)節(jié)滴速使尿