在心內(nèi)科開展臨床藥學(xué)服務(wù)的2份病例分析【摘要】目的總結(jié)臨床藥師參與臨床治療方案的經(jīng)驗。方法參與臨床實踐，對遇到的典型病例進行敘述和分析。結(jié)果與結(jié)論臨床藥師通過用藥分析，有助于提高合理用藥水平?！娟P(guān)鍵詞】臨床藥師；心內(nèi)科；病例分析；合理用藥開展臨床藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向，藥師融入臨床協(xié)助醫(yī)師制定個體化給藥方案是臨床藥學(xué)工作的重要內(nèi)容。目前，臨床藥學(xué)工作在我國還處于起步階段，由于藥師自身知識的欠缺，日常工作中還要參與科室的其他工作，無法有足夠的時間去查閱大量的資料來滿足臨床需要，所以查房水平難以提高。但是，隨著臨床藥師的工作深入，在臨床實踐中，通過不斷的學(xué)習(xí)更新知識，也能不斷提高自身素質(zhì)。作者通過總結(jié)在心內(nèi)科參與的兩個臨床案例，探討河南省駐馬店市中心醫(yī)院臨床藥師在藥物治療中的作用。1臨床案例1.1病例情況患者，男，38歲，5小時前無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，壓榨感，伴大汗，無惡心、嘔吐，無昏厥，休息后無好轉(zhuǎn)，胸痛持續(xù)存在，急診行冠脈造影PCI手術(shù)，術(shù)中見：右冠中段80%狹窄，前降支遠段重度肌橋，收縮時90%狹窄，回旋支遠段85%狹窄。右冠植入藥物支架1枚，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進一步診治。臨床診斷：1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高型心肌梗死；2）高血壓病術(shù)后查（急）心肌酶譜肌酸激酶3504U/L↑，肌酸激酶-MB256U/L↑，肌鈣蛋白-I（定量）158.00ng/mL↑；術(shù)后進行水化治療預(yù)防造影劑腎病。病情穩(wěn)定后再次行冠脈造影，于回旋支植入藥物支架一枚。住院患者訴有胸悶氣喘，伴陣發(fā)胸痛，以夜間為重，心率過緩，低至45次/min，血壓偏低98/60mmHg?？紤]冠狀動脈痙攣所致，加用地爾硫卓。1.2用藥分析患者住院期間兩次行冠脈造影，提示心肌橋，分別于右冠及回旋支狹窄病變處植入藥物洗脫支架一枚。急診PCI術(shù)后，患者訴有胸悶氣喘，伴陣發(fā)胸痛，以夜間為重，考慮冠狀動脈痙攣所致，而且患者心率偏慢，血壓偏低，藥物的選擇成為調(diào)整治療方案的關(guān)鍵，地爾硫卓的選擇是否適宜，可否選用二氫吡啶類CCB?，F(xiàn)分析如下?；颊呒痹\PCI術(shù)后第九日訴胸悶氣喘，伴陣發(fā)胸痛，以夜間為重，考慮可能由三方面原因引起：（1）未處理的冠脈剩余病變引起心肌缺血：依據(jù)《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷與治療指南（20012版）》[1]，如無明確的禁忌癥，NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。（2）冠脈痙攣：依據(jù)《日本冠脈痙攣性心絞痛診療指南（2008版）》[2]，β受體阻滯劑有導(dǎo)致α受體興奮、誘發(fā)冠脈痙攣的可能。（3）心肌橋：急診行冠脈造影提示有重度心肌橋存在，當(dāng)β受體阻斷藥有禁忌或懷疑有冠狀動脈痙攣時可選擇非二氫吡啶類鈣拮抗藥。該患者應(yīng)用美托洛爾（β受體阻滯劑）5d后，心率降為45次/min，為應(yīng)用該藥的禁忌癥。NSTE-ACS指南（20012版）示，如患者不能耐受β受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯類合用。由于短效CCB易引起血壓波動和交感神經(jīng)激活，因此禁用于非ST段抬高型心肌梗死。但非二氫吡啶類CCB與二氫吡啶類CCB相比，前者主要作用于心肌，易引起心率降低，后者對血管親和力高，對心臟收縮、傳導(dǎo)功能的影響弱，降壓作用明顯。也曾與主管醫(yī)生交流溝通，醫(yī)生認為如果患者血壓降低，會引起重要臟器的血流灌注不足，而且，不同的患者，對藥物的耐受度也不同，密切觀察患者服用地爾硫卓后的心率變化。患者出院時已應(yīng)用該藥4d，心率維持在50～60次/min。證明選用該藥物適宜。那么可否選用長效非二氫吡啶類CCB？2009年發(fā)表在循環(huán)雜志一項研究論文《Differentialeffectsofcalcium-channelblockersonvascularendothelialfuncfioninpatientswithcoronaryspasticangina》，主要比較了貝尼地平、地爾硫卓及維拉帕米對冠脈痙攣患者血管內(nèi)皮功能的改善的作用，提示二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類相比可能更有效。2010年發(fā)表在心臟病學(xué)雜志中《Comparisonoftheeffectsoflong-actingnifedipineCRanddiltiazemRinpatientswithvasospasticangina：Aomoricoronaryspasticanginastudy》，對比了硝苯地平控釋片與地爾硫卓緩釋片，研究表明，兩組應(yīng)用12周后，血壓的變化沒有顯著性的差異，4周內(nèi)，兩組間對心率的影響沒有顯著的差異，但是服用硝苯地平控釋片8周后，心率增加了（7.2±8.9）次/分，12周以后心率回復(fù)到基準值。對于心動過緩、血壓偏低，不能耐受地爾硫卓的冠脈痙攣患者，可建議換用長效CCB類藥物，如硝苯地平控釋片。2臨床案例2.1病例情況患者，男，52歲，以反復(fù)活動后胸悶半年，加重2d入院。患者反復(fù)活動后胸悶半年，未就診。2d前患者勞累后再次出現(xiàn)胸悶，呈壓榨樣，夜間不能平臥，端坐位休息，伴咳嗽，咳白色泡沫樣痰，有雙下肢浮腫，無胸痛，無惡心嘔吐，無黑朦暈厥，查心超示：肥厚型梗阻性心肌?。海?）左室流出道重度梗阻，（2）二尖瓣少量反流。患者有“脂肪肝”病史1年，有磺胺類藥物過敏史。有吸煙史20年，日吸煙40支，飲酒史20年。入院診斷：1）肥厚型梗阻性心肌病。心功能III級；2）脂肪肝。住院期間先給予患者硝酸異山梨酯靜脈用藥，后改用口服制劑單硝酸異山梨酯緩釋片維持治療。2.1用藥分析患者有磺胺類藥物過敏史，而許多利尿劑含有氨苯磺酰的衍生物，與磺胺類藥物結(jié)構(gòu)相似，哪些利尿劑不會與磺胺類藥物發(fā)生交叉過敏反應(yīng)？磺胺類藥物是一類人工合成的抗菌藥，曾被廣泛應(yīng)用，不良反應(yīng)較多，其中以過敏反應(yīng)最常見。雖然目前磺胺類藥物應(yīng)用較少，但多種藥物與磺胺類藥物結(jié)構(gòu)相似，可能與之存在交叉過敏反應(yīng)，如利尿劑呋塞米、氫氯噻嗪、托拉塞米、布美他尼、復(fù)方阿米洛利（含氫氯噻嗪），通過利尿產(chǎn)生降壓作用的吲噠帕胺也含有磺胺類結(jié)構(gòu)。螺內(nèi)酯不含磺胺類結(jié)構(gòu)，但利尿作用較弱，目前尚無其他可替藥物，只能在患者使用中密切關(guān)注，及時發(fā)現(xiàn)。流出道梗阻者應(yīng)避免使用減少心臟容量負荷的藥物，以免加重左心室流出道梗阻。而心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合應(yīng)用三大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑。為進一步改善癥狀、控制心率等，地高辛可作為第四類聯(lián)用的藥物。二者在治療中存在一定的矛盾，在治療中該如何取舍？肥厚型心肌病是以心肌肥厚、心室腔變小為特征，以左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的疾病。梗阻性心肌病患者室間隔肥厚心肌在收縮時更加突向左心室流出道是造成梗阻的最主要原因。流出道梗阻者避免使用減少心臟容量負荷的藥物，以免加重左心室流出道梗阻。所以，正性肌力藥物（如地高辛）或者一些減輕心臟負荷的方法如血管擴張劑、大劑量的利尿劑可使心肌收縮更快更強而使室間隔肥厚心肌更突向流出道，梗阻加重，雜音增強，應(yīng)避免使用這類藥物。考慮到患者因勞累后出現(xiàn)胸悶，呈壓榨樣，夜間不能平臥，端坐位休息，伴咳嗽，咳白色泡沫樣痰，提示有心功能不全，而伴有嚴重心力衰竭的肥厚型梗阻性心肌病患者在使用β-受體阻滯劑或維拉帕米治療的基礎(chǔ)上可加用利尿劑，以緩解癥狀。利尿劑的過量使用可能加重左室流出道的梗阻。在心力衰竭的治療中，ACEI類藥物常用于逆轉(zhuǎn)左心室心肌肥厚，但肥厚型梗阻性心肌病是由編碼心肌肌小蛋白的基因突變引起，與高血壓所致心肌肥厚機制不同。此類患者常伴有舒張功能不全，需維持相對較高的左室充盈壓以獲得適當(dāng)?shù)淖笫页溆?。而ACEI類藥物通過其降壓作用分別使左心室充盈壓減少或后負荷減低，從而加重流出道的梗阻[3-4]。依據(jù)《ACCF/AHA肥厚型心肌病的診斷和治療指南（2011年版）》[5]，肥厚型梗阻性心肌病硝酸酯類藥物應(yīng)避免應(yīng)用，因其可加重左室流出道的梗阻。與臨床醫(yī)生交流，但主管醫(yī)師堅持應(yīng)用，未說明繼續(xù)給藥原因，出院時依舊給予患者口服硝酸酯類。1月后，患者入科隨訪，未訴不適。分析該治療方案，硝酸酯類等擴血管藥物依據(jù)指南應(yīng)禁用于肥厚型梗阻性心肌病患者，但在該患者的治療過程中，未出現(xiàn)梗阻加重的表現(xiàn)，而且，住院期間依據(jù)血管造影結(jié)果補充冠心病診斷，硝酸酯類在冠心病的治療中主要用于心肌缺血，結(jié)論，對于梗阻不嚴重并伴有冠心病或心力衰竭的患者，可以考慮應(yīng)用硝酸酯類藥物。作為一名臨床藥師，必須要有豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識和用藥經(jīng)驗，才能根據(jù)患者病情個體化給藥。所以，不僅要努力提高自己的專業(yè)素質(zhì)，拓寬知識面，通過學(xué)習(xí)與實踐的不斷循環(huán)，為臨床醫(yī)師提供有幫助的信息，解決他們提出的實際問題，還要有足夠的熱情和決心來做好藥學(xué)服務(wù)工作，這樣才能得到臨床的認可，開展好臨床藥學(xué)服務(wù)工作。參考文獻[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2012，40（5）：353-367.[2] 戚瑋琳，范維琥.日本冠脈痙攣性心絞痛診療指南簡介.國際心血管病雜志，2010，37（1）：61-63.[3] 陶永康，李一石，樊朝美.肥厚型梗阻性心肌病的藥物