冠狀動脈造影操作常規(guī)

一、冠狀動脈造影適應證

（一）無癥狀的患者

1.非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)有高危冠心病的根據(jù)，如左主干病變、多支血管病變、左室功能受損

2.患者的職業(yè)對其他人的安全有影響，如飛行員、汽車司機、消防隊員、警察、運動員等

3.可疑冠心病患者復蘇成功后

（二）有癥狀的患者

1.藥物、PTVA、溶栓或搭橋手術治療效果不好的患者

2.不穩(wěn)定型心絞痛

3.變異型心絞痛

4.心絞痛合并下列情況者：

ａ.非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)

ｂ.同時有心肌梗死、高血壓的歷史和心電圖ST-T改變

ｃ.不能耐受藥物治療

ｄ.基于職業(yè)和生活習慣的考慮

ｅ.反復不明原因的肺水腫

5.有心絞痛或非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)的患者在施行血管手術前

6.心肺復蘇冠脈成功，但沒有急性心肌梗死的患者

（三）不典型胸痛

1.心電圖和核素負荷試驗提示高危冠脈病變

2.懷疑冠脈痙攣

3.伴有左心功能不全的癥狀或征象

（四）急性心肌梗死恢復期

1.休息或輕微活動后出現(xiàn)心絞痛

2.左心功能不全，特別是伴有反復心肌缺血或明顯的室性心律失常

3.非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)

4.非Q波心肌梗死

（五）瓣膜疾病

1.欲施行瓣膜術，胸部不適，心電圖提示冠心病

2.〉35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲施行瓣膜手術

（六）先天性心臟病

1.有冠心病癥狀或征象的患者

2.懷疑冠脈畸形

3.＞40歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲施行根治手術

（七）其他情況

1.主動脈疾病

2.無明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭

3.＞35歲的男子或絕經(jīng)后的女性肥厚性肌病患者伴心絞痛，藥物治療無效欲施

行手術

二、

冠狀動脈造影術前準備

（一）

患者術前評價：

1.病史：必須確定有無心臟病史，包括陳舊性心肌梗死(心梗)史、冠狀動脈旁路移植

術(cABG)史、心衰史、心律失常史、心臟瓣膜疾病病史以及既往心導管或經(jīng)皮介入時的并發(fā)癥史。也需要明確有無活動性感染、外周或中樞性血管疾病、腎功能不全、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、高血壓、糖尿病、妊娠、肝功能不全、出血性傾向、溶栓治療或血小板糖蛋白IIb／11Ia受體拮抗劑應用的相對或絕對禁忌證(如胃腸道或尿道出血、近期大手術、腦卒中)。對某些物質有無過敏史非常重要，如造影劑、碘劑、乳膠、阿司匹林或其他常用藥物。同時，應記錄有無濕疹、哮喘或枯草熱，因為這些病史常與造影劑不良反應發(fā)生率的增加有關。最后，許多非心血管藥物與心血管藥物或造影劑有著重要的交互作用，患者進行充分術前準備是基本而重要的。

2.體格檢查：體格檢查主要包括評價患者血容量狀態(tài)(外周水腫、頸靜脈充盈、肺部羅音)；瓣膜病和左室功能不全的有無及嚴重程度、代償程度。同時，應記錄局部神經(jīng)缺陷、血

管雜音、外周血管搏動情況以及COPD證據(jù)。

3．實驗室檢查：全血計數(shù)、血小板計數(shù)、電解質、BUN、肌酐、PT／PTT是標準的術前檢查項目。介入前、后應記錄12導聯(lián)心電圖。如果體檢發(fā)現(xiàn)肺部有異常，推薦胸片檢查。如果需要，可以檢查甲狀腺功能和藥物濃度(地高辛、茶堿、抗心律失常藥)。如果需要緊急輸血或CABG治療，應進行血型和抗體檢測。對于外周血管疾病患者，非創(chuàng)傷性檢查將有助于確定阻塞性病變的部位和嚴重程度，以便必要時安全地使用大口徑鞘管、主動脈內球囊反搏(intra—aorticballoonpump，IABP)或經(jīng)皮心肺轉流術(CPS)。復習既往造影、心導管檢查記錄和手術記錄對于判斷手術風險、血管人路(股動脈、肱動脈和橈動脈)、擴張策略、器械選擇以及造影劑和其他藥物副作用非常重要。

(二)術前用藥

準備行PTCA患者，術前至少1天開始口服阿司匹林300mg，計劃支架置入者給予氯吡格雷，每日75mg口服，負荷劑量300～475mg；根據(jù)導管室通知使用鎮(zhèn)靜劑／麻醉劑。

（三）介入醫(yī)師必須同患者、家屬及其醫(yī)師討論介入治療、CABG和藥物治療的風險和益處。

應該解釋即刻成功率和并發(fā)癥(包括緊急CABG和再狹窄)的可能性大小。

三、

手術過程

（一）以經(jīng)股動脈Judkins法冠脈造影的操作步驟為例。

１．左冠狀動脈造影

(1)根據(jù)病人胸片、年齡、體型大小和是否存在主動脈瓣病變或高血壓選擇適應的左冠狀動脈導管。使用Judkins型導管作選擇性冠狀動脈造影時，成功與否在很大程度上取決于導管大小選擇是否正確；

(2)采用Seldinger方法行股動脈插管，鞘管內給肝素2000單位。通過鞘管插入帶安全導引鋼絲的冠狀動脈導管（在導絲指導下），在透視下前送導管，經(jīng)股動脈、髂動脈上行至胸主動脈，直到導絲頭端達主動脈弓遠端至升主動脈。握住導引鋼絲，前送導管使管頭超出導絲，導管抵達升主動脈后如果遇到阻力而且輕輕操作導引鋼絲不能克服，則撤出導引鋼絲，通過導管注射少量造影劑，一方面檢查管尖在血管內的位置，另一方面弄清管尖附近的血管解剖情況，幫助操作導引鋼絲和導管；

(3)撤出導引鋼絲，抽吸導管，棄去抽吸液，用肝素鹽水手推沖洗導管后，連接到充有造影劑的三聯(lián)三通接頭和注射器上；記錄導管尖主動脈壓力,手推注射器3-4毫升使導管充滿造影劑；

(4)將導管尾端方向柄指向左前45度，后前位導管頭端指向左側，緩慢將導管沿著升主動脈內側壁前送，當發(fā)現(xiàn)導管頭端在插送的過程中有突然前跳感覺后，推注造影劑1-2ml證實進入冠脈開口。如果導管大小選擇適當，不需特殊操作就自行尋找左冠狀動脈口；管尖進入冠狀動脈口后，將導管再前送幾毫米，緩解導管張力。經(jīng)上述方法操作數(shù)次后仍未能發(fā)現(xiàn)左冠脈，或導管與冠脈開口上下位置不易調整，應及時更換相應型號的導管重復上述操作。注射少量造影劑檢查導管位置，校正管尖方向。導管尖應呈游離狀態(tài)，指向血流方向而不是動脈壁，此時不應有壓力衰減；同時移動導管床調整冠脈成像位置。

(5)在2～3秒鐘內手推注射造影劑6－8ml，取多種投照體位進行左冠狀動脈造影。每次造影前都應檢查管尖壓力，兩次注射間隔時間應足夠長，等待ECG、心率和血壓趨于穩(wěn)定；可令病人咳嗽二聲，再做一次深呼吸，然后恢復正常呼吸，這樣可縮短冠狀動脈內注射所致的低血壓和心動過緩的時間。只要管尖壓力未出現(xiàn)衰減,在這段時間內不必回撤導管；

(10)左冠狀動脈造影結束后，將左冠狀動脈導管撤出左冠脈口,回放錄像資料對冠脈情況進一步確認無疑后,可撤出造影導管。

２.右冠狀動脈造影

(1)按同樣操作方法送入右冠狀動脈導管。注意：送第一根導管時發(fā)現(xiàn)髂部血管存在彎曲，那么需使用導引鋼絲協(xié)助操作，即通過左冠狀動脈導管送入導引鋼絲，將鋼絲保留在腹主動脈水平，拔出左冠狀動脈導管后，將導引鋼絲擦干凈，再通過這根鋼絲送入右冠狀動脈導管，經(jīng)腹主動脈達主動脈弓，在交換導管時應按鞘管尾端以防止出血；另一種方法是使用一根長25cm的引導管，越過髂部血管彎曲，這樣提高導管的旋轉控制能力；

(2)將導管送至左冠狀動脈導管內充滿造影劑，在透視和壓力監(jiān)測下送入主動脈中部，此時導管不會自行指向冠狀動脈口（這與左冠狀動脈導管不同），需操作導管定向；將導管送至左冠狀動脈口上方1－2cm、主動脈瓣上方2－4cm的水平；非常緩慢地順時針方向旋轉導管尾部，但不要過度旋轉，當達約60度時，管尖將轉向前、向右進入Valsalva右竇2－3cm繼續(xù)緩慢順時針方向旋轉導管，在旋轉導管的同時輕輕回撤導管，并觀察管尖是否進入右冠狀動脈竇口；如經(jīng)適當旋轉后仍不能進入冠狀動脈口（見于高主動脈弓者），可在進一步旋轉下前送導管，這樣在助于正確進入冠狀動脈。如果開始旋轉時導管位置太低，管尖將進入Valsalva右竇或穿過主動脈瓣；如位置太高，管尖將滑向升主動脈；

(3)檢查管頭端壓力，如發(fā)生衰減，可輕輕回撤導管直到獲得滿意的壓力曲線，并注射少量造影劑檢查管尖位置是否合適；

(4)快速手推注射造影劑4～6ml，取多體位作右冠狀動脈造影。

(5)如反復操作不成功，應更換一根大小合適的導管并糾正所出現(xiàn)的錯誤?；蚋鶕?jù)"冒煙"情況選擇Amplatz導管再行造影。但在用Amplatz導管造影時一定要注意操作的輕揉性和適應性，否則極易撕裂右冠脈口。

3.觀察全部結果并審察了重要資料后，即可決定拔出導管和鞘管，選擇監(jiān)測病人的場所。如沒有緊急治療考慮，病情穩(wěn)定，可在心導管室或其附近拔出導管和鞘管。高危病人（如嚴重冠心病或重癥主動脈瓣狹窄等）可送至特殊監(jiān)護。病情穩(wěn)定的輕癥病人可在恢復室或普通病房觀察。如果病人病情不穩(wěn)定，需及早處理（PTCA、手術）、或需仔細閱造影資料后再作決定，則縫合固定動脈導管／鞘管，繼續(xù)肝素抗凝，并將病人轉至危重監(jiān)護病房，在此可進行持續(xù)血液動力學監(jiān)測，繼續(xù)肝素抗凝，保留進行緊急成形術或溶栓治療的條件。導管可保留24小時到48小時，必要時可達更長時間，在拔管前２－３小時停用肝素；

4.拔除導管和鞘管后，在穿刺點手壓15分鐘適當止血，這樣做有助于防止穿刺點并發(fā)癥。如壓迫太重，將阻斷血流，有形成股動脈血栓的危險；但如壓迫不適當，又有出血的危險；因此，應經(jīng)常檢查遠端脈搏以判定血流情況。一旦壓迫止血后，可再囑助手繼續(xù)加壓，此時不應換用機械壓迫（如砂袋、鉗夾裝置）。

心臟電生理檢查概述：心臟電生理檢查（electrophysiologicstudy，EPS）是指經(jīng)外周動、靜脈穿刺技術將心臟電生理導管放置在心腔內，記錄心臟不同部位的電活動，或經(jīng)電生理導管電刺激心臟的不同部位，對心臟各部位電活動的產(chǎn)生和傳導功能進行評估的一種有創(chuàng)性檢查方法。EPS主要用于各種心律失常的診斷，確定心動過速或心動過緩的起源及其發(fā)生機制，指導抗心律失常藥物的選擇及評定其功效，評估未來發(fā)生心律失常事件的可能性及指導導管消融。（electrophysiologicstudy，EPS）是指經(jīng)外周動、靜脈穿刺技術將心臟電生理導管放置在心腔內，記錄心臟不同部位的電活動，或經(jīng)電生理導管電刺激心臟的不同部位，對心臟各部位電活動的產(chǎn)生和傳導功能進行評估的一種有創(chuàng)性檢查方法。EPS主要用于各種心律失常的診斷，確定心動過速或心動過緩的起源及其發(fā)生機制，指導抗心律失常藥物的選擇及評定其功效，評估未來發(fā)生心律失常事件的可能性及指導導管消融。電生理檢查的適應證分為明確適應證、相對適應證和非適應證。其中明確適應證不等同于絕對適應證，只是表明目前多數(shù)醫(yī)療中心或多數(shù)專家認為這類患者應接受電生理檢查；相對適應證指有爭議的適應證，在臨床判斷中應考慮電生理檢查對患者的綜合影響與利弊；非適應證不完全等同于禁忌證，只是表明大多數(shù)醫(yī)療中心或專家認為這類患者目前的病情不宜進行電生理檢查。適應癥：1．明確適應證

（1）持續(xù)性室性心動過速或心搏驟停，發(fā)生在無急性心肌梗死、抗心律失常藥物中毒或電解質紊亂等情況時，尤其是基礎室性期前收縮的數(shù)目太少，不足以用心電圖監(jiān)護來評估抗心律失常藥物的療效。

（2）原因不明的暈厥，臨床考慮心臟性原因可能較大。

（3）診斷不明的寬QRS波心動過速。

（4）評定抗心律失常器械對心動過速的識別和終止的功能。

（5）有癥狀的預激綜合征，擬進行導管消融術。

（6）頻發(fā)有癥狀的室上性心動過速，尤其是藥物治療無效而擬做導管消融術。

（7）二度房室傳導阻滯而阻滯部位未明確。

2．相對適應證

（1）無癥狀的預激綜合征。

（2）心肌梗死后頻發(fā)室性期前收縮和（或）非持續(xù)性室性心動過速。

（3）心肌病頻發(fā)室性期前收縮和（或）非持續(xù)性室性心動過速。

（4）任何室上性心動過速、心房撲動且擬進行導管消融治療者。

3．非適應證

（1）無癥狀的竇性心動過緩。

（2）無癥狀的束支阻滯。

（3）心悸。

（4）心房顫動。

（5）三度房室阻滯或二度Ⅱ型房室阻滯。禁忌癥：1．未控制的感染性心內膜炎與敗血癥、周身感染性疾病及局部膿腫者。

2．有出血傾向或出血性疾病。

3．嚴重電解質紊亂及酸堿失衡。

4．急性心肌梗死、心肌炎。

5．嚴重肝腎功能不全。

6．血管（四肢靜脈、腔靜脈）有靜脈血栓栓塞癥；超聲心動圖確診心臟內有血栓。

7．惡病質及疾病終末期。

8．患者或家屬拒絕心臟電生理檢查。

9．不具備進行心臟電生理檢查條件的醫(yī)療機構。操作步驟：【術前準備】

1．應詳細了解病史，復習心電圖（竇性心律與心律失常）并作出初步診斷。

2．常規(guī)體檢，生化檢查，超聲心動圖和X線胸片等資料。

3．停用所有抗心律失常藥物至少5個半衰期。

4．對有器質性心臟病的患者，應認真做好心臟病性質和心功能的評價，用藥控制心絞痛和心力衰竭；了解心臟、主動脈和周圍動脈病變情況（足背動脈搏動）。

5．向患者和其家屬說明手術過程，以取得患者密切配合，解釋術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并簽署知情同意書。

6．需全身麻醉者應事先聯(lián)系好麻醉科。

7．手術醫(yī)囑和手術野備皮。

【環(huán)境及器械要求】

1．有符合放射防護條件的正規(guī)心導管室。

2．心導管室具有手術室消毒條件。

3．心導管室配備C臂或U臂X線造影機（并配有影像增強系統(tǒng)）或心血管造影機、多導電生理記錄儀（至少12~16導聯(lián)以上，國內外產(chǎn)品很多，現(xiàn)在一般達到32~64導聯(lián)以上）、心臟程控刺激器、具有記錄功能的心電及壓力監(jiān)測設備、心臟除顫器及心肺復蘇設備。

4．穿刺血管用穿刺針、導引鋼絲、血管鞘及多極導管。

5．氧氣、輸氧設備、氣管插管設備、吸痰器及心包穿刺包。

6．藥物：消毒用聚維酮碘和乙醇溶液、利多卡因、肝素、異丙腎上腺素、阿托品、三磷腺苷及各種必要的搶救藥品。

【操作方法及程序】

1．局部麻醉下經(jīng)皮穿刺股靜脈（鎖骨下或頸內靜脈），放置動脈鞘管。

2．根據(jù)需要，將不同導管分別送至心臟的不同部位（心房、心室、希氏束區(qū)、冠狀靜脈竇）。

3．將導管連接到多導電生理儀，進行心腔內電圖記錄與各種刺激和分析。

4．檢查完畢后，撤出導管，局部壓迫止血。

5．通過對心房期間刺激的反應推斷竇房傳導時間（sinoatrialconductiontime，SACT），正常值<300ms，SACT測定對竇房結功能障礙的診斷是一個不敏感的指標。竇房結恢復時間（sinusnoderecoverytime，SNRT）是指用較竇性心率快的起搏頻率分級遞增刺激右心房上部，突然停止刺激后計算從最后一個心房刺激引起的心房激動波開始，至第1個恢復的竇性節(jié)律的P波之間的時間。SNRT正常值<550ms。

6．記錄希氏束電位：位于A波與V波之間的呈雙相或三相尖波稱為H波電位，正常H-V為35~55ms，H-RB≤30ms。

7．心臟程序電刺激（常選用高右房及右心室心尖部作為刺激部位）

①分級遞增刺激（增頻刺激）：以周長相等的刺激作連續(xù)刺激（S1S1），持續(xù)10~60s不等，周長逐漸縮短至房室出現(xiàn)傳導阻滯或心房、心室出現(xiàn)不應期。

②陣發(fā)快速刺激（burst刺激）：刺激頻率在300/min以上，用于誘發(fā)或終止某些心動過速（如房撲、房顫）。

③程序期前刺激：指在自身心律或基礎起搏心律時給予單個或多個早搏（期前）刺激。S1S2刺激指在S1S2刺激8次后，發(fā)放1個S2刺激，逐漸減低S1S2的配對間期。RS2刺激指在感知自身心搏4~8次后發(fā)放1個期前刺激S2，逐步縮短配對間期，依次可發(fā)放SlS2S3等程序刺激。

【術后處理】

1．術后觀察術中無并發(fā)癥的患者可在普通病房觀察，用沙袋壓迫穿刺部位2~4h，術后6h可床上活動。注意血壓、心率和心電圖的變化，以及有無心臟壓塞、氣胸和血管并發(fā)癥的征象。密切注意穿刺部位有無血腫、滲血及足背動脈搏動。

2．術后監(jiān)護對懷疑有并發(fā)癥或合并有器質性心臟病的患者，以及其他合并癥（如高血壓、糖尿病等）病情不穩(wěn)定者、老年（70歲以上）和兒童（14歲以下）患者，術后最好在CCU病房監(jiān)護24h。

3．術后給藥常規(guī)給予抗生素1~3d預防感染；根據(jù)情況決定是否進行抗血小板和抗凝治療。

【并發(fā)癥及處理】

1．出血包括局部出血、血腫形成與股動、靜脈瘺。穿刺力求準確，避免誤穿動脈，如確有誤穿，應局部持續(xù)壓迫5~10min后，明確無血腫再繼續(xù)穿刺。

2．氣胸與血氣胸系行鎖骨下靜脈穿刺所致，應予高流量吸氧，如肺組織壓縮明顯，應予胸腔穿刺排氣（液）。

3．靜脈炎右側心導管術時間較長時可發(fā)生靜脈炎，但一般會恢復。

4．血栓與栓塞對于需在右側心腔內進行長時間操作、有血栓栓塞病史或高危的病人，應適當予以全身肝素化。

5．心律失常術中加強監(jiān)護，必要時給予藥物治療或電復律。

6．心臟穿孔、心包積液與心臟壓塞術中應加強監(jiān)護，注意心影及心臟搏動，一旦出現(xiàn)心臟壓塞現(xiàn)象，應立即行心包穿刺，必要時行外科手術治療。

7．迷走反射多數(shù)在停止檢查后可自行恢復，應注意監(jiān)護。

注意事項：在心臟電生理檢查過程中，應嚴密注意臨床癥狀和生命體征變化，如心率、血壓變化與心臟壓塞情況。

2.在固定電刺激脈寬的條件下（多為2ms），建議電流強度為舒張期閾值的2倍，因為該強度刺激具有較好的重復性和安全性。

3.測定竇房結恢復時間常選擇高位右房作為刺激部位，刺激時間通常為30s，刺激頻率常在500~400ms。

心臟射頻消融術心臟射頻消融術（catheterradiofrequencyablation）是將電極導管經(jīng)靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導致局部心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死，達到阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的介入性技術。手術簡介心臟射頻消融術（catheterradiofrequencyablation）是將電極導管經(jīng)靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導致局部心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死，達到阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的介入性技術。經(jīng)導管向心腔內導入的射頻電流損傷范圍在1-3mm，不會造成機體危害。射頻消融術目前已經(jīng)成為根治陣發(fā)性心動過速最有效的方法?；驹O備包括X光機、射頻消融儀及心內電生理檢查儀器。[1]手術適應證一、房室折返型心動過速（預激綜合征）：房室間存在著先天性“旁路”，導管射頻將旁路“切斷”，心動過速或預激波將不再存在。二、房室結折返型心動過速：房室結形成“雙徑路”，電流在適宜條件下，在兩條徑路形成的折返環(huán)快速運行，引起心動過速；導管射頻消融慢徑，只保留快徑，心動過速就不再具備發(fā)作條件。三、心房撲動（房撲）：房撲是心房存在大環(huán)路，電流在環(huán)路上不停地轉圈，心房跳動250-350次/分，心室一般在150次/分；導管射頻可以破壞環(huán)路，造成雙向電流阻滯，從而根治房撲。四、房性心動過速（房速）：房速是左心房或右心房的某一局部有異?？焖侔l(fā)放電流的“興奮點”或者在心房內有小折返運動；電生理檢查標測到異位“興奮點”或折返環(huán)，進行消融得到根治。五、室性期前收縮（早搏）：主要用于臨床癥狀明顯的單源性的頻發(fā)室早；常常由于心室“興奮灶”引起；標測到異位興奮灶消融，室早即可消失。六、室性心動過速（室速）：包括特發(fā)性、束支折返性和疤痕性室速等。特發(fā)性室速常見于心臟結構和功能正常人群，沒有器質性心臟病證據(jù)，但心動過速頻繁發(fā)作可引起心動過速性心肌病；其發(fā)生是由在右或左心室流出道及左心室間隔上的一個“興奮灶”快速發(fā)放電流，導致心動過速。通過導管找到“興奮灶”，發(fā)放射頻電流消融，室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多見于擴心病、冠心病和先心病外科手術后等器質性心臟病患者，病人發(fā)作時可以出現(xiàn)暈厥、抽搐，往往需緊急搶救。束支折返性室速是電流在心臟的左、右傳導束支及左、右心室之間折返環(huán)路（“轉圈”），導管電極找到并發(fā)放射頻電流阻斷環(huán)路；疤痕性室速是由于心臟纖維疤痕組織間的存活心肌細胞產(chǎn)生的折返環(huán)路，發(fā)放射頻電流阻斷環(huán)路，心動過速同樣得到根治。導管射頻消融可以根治室速而不能根治心臟??；消融不成功或室速發(fā)作有生命危險時，需植入心臟埋藏式除顫器（ICD）預防猝死。七、心房顫動(房顫)：房顫是最常見的持續(xù)性心律失常，研究發(fā)現(xiàn)房顫的觸發(fā)是因為與心房相連的大靜脈上的“心肌袖”發(fā)放快速電沖動，另外房顫的持續(xù)與心房自身重構也有關。采用導管電極在環(huán)肺靜脈口消融，形成大靜脈與心房的“電隔離”，或加上在心房內的某些線形消融，可以達到根治房顫目的。[2-3]術前注意事項一、電生理檢查和射頻消融術一般需要住院進行，需要常規(guī)實驗室檢查（包括心電圖和血液化驗等）。二、飲食注意事項：手術前6-8小時內不要進食進飲。三、告訴醫(yī)生所用藥物的名字和劑量，電生理檢查和射頻消融術前3-5天停用所有抗心律失常藥物，抗心律失常藥物可能會影響到檢查結果。四、告訴醫(yī)生對藥物過敏情況。手術方式注意事項小兒具有血管細、心臟小等特征，實施射頻消融術難度高、風險大，需要慎重選擇。對于3歲以下的快速型心律失?；純海M量先采取藥物治療，3歲以上可以考慮射頻消融手術治療。對于早搏等心律失常，藥物不能縮短病程，只是緩解癥狀，藥物治療要高度警惕其毒副作用；只有當心動過速影響到孩子的生活質量、身體發(fā)育時才積極使用抗心律失常藥物治療，適合情況下采用射頻消融治療。操作過程電生理檢查和射頻消融術是在一個有特殊設備的手術間進行（稱為導管室）。導管室工作人員通常包括電生理醫(yī)生、助手、護士和技師?；颊咛稍赬光檢查床上，醫(yī)務人員會將各種監(jiān)測裝置與患者身體連接，并將您身體用無菌單蓋住，醫(yī)務人員穿戴上無菌手術衣和手套。首先導管插入部位（腹股溝、手臂、肩膀或頸部）的皮膚消毒，局麻藥進行局部麻醉；然后用穿刺針穿刺靜脈/動脈血管，電生理檢查導管通過血管插入心腔；心臟電生理檢查所用的電極導管長而可彎的導管，能將電信號傳入和傳出心臟。電極導管記錄心臟不同部位的電活動，并發(fā)放微弱的電刺激來刺激心臟，以便誘發(fā)心律失常，明確心動過速診斷；然后醫(yī)生通過導管找到心臟異常電活動的確切部位（此過程稱為“標測”），再通過消融儀發(fā)送射頻電流消融治療，從而根治心動過速?；颊吒惺苷麄€過程患者一般處于清醒狀態(tài)，有時醫(yī)生會用鎮(zhèn)靜劑來緩解患者緊張，患者會全程監(jiān)護；電生理檢查一般不會引起疼痛，導管行進于血管和心腔時患者不會有感覺；檢查時醫(yī)生可能會用微弱的電流刺激心臟，患者不會感覺到這些電脈沖，往往會誘發(fā)出心動過速，感覺和以前發(fā)作時一樣（可能有頭暈、目眩、心悸、胸痛或氣短等），告知醫(yī)生即可；這些操作風險很小，相對而言很安全。成功率房室結折返性心動過速、預激綜合征等心律失常一次射頻消融成功率可以達到98%以上，而房速、房撲、室早、特發(fā)性室速等復雜心律失常成功率可以達到90%以上，目前房顫的消融成功率陣發(fā)性房顫達到80～90%，持續(xù)性和慢性房顫也可達到60～80%，再次消融成功率將進一步提高。手術并發(fā)癥血管穿刺并發(fā)癥包括局部出血、血腫、感染、氣胸、血栓形成、栓塞等，導管操作并發(fā)癥包括主動脈瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等，放電消融并發(fā)癥包括房室傳導阻滯、心肌梗死等。[2-3]術后注意事項射頻消融術后患者須按照醫(yī)囑臥床靜養(yǎng)，靜脈穿刺處沙袋壓迫6小時，動脈穿刺處沙袋壓迫8-12小時，并患肢制動（限制不動），注意觀察是否出血；臥床期間給予易消化飲食；射頻消融術后早期密切觀察心率和心律情況，如有不適及時向醫(yī)生匯報，必要時心電圖、心臟超聲和胸片等檢查；如果術后心動過速再次發(fā)作的感覺，但并未真正發(fā)作，無要緊張勿需特殊治療；術后一般1周后可恢復正?；顒?；出院后如有復發(fā)，應及時就近記錄心電圖，并與手術醫(yī)生取得聯(lián)系，決定下一步治療方案。射頻消融術后需要抗凝治療，一般需要1-3個月的抗凝藥物，具體視患者的心律、年齡和全身情況而定。其他輔助藥物的應用主要房顫消融術后使用胺碘酮，遵照醫(yī)囑服用，才能達到期望療效。

右心導管檢查操作名稱：

右心導管檢查術

適應癥

先天性心血管疾病，須明確診斷以決定手術者；進行選擇性心血管造影術；風濕性心臟病，手術治療前須明確瓣膜病損部位和程度者；測量肺毛細血管壓力。

禁忌癥

各種原因引起的發(fā)熱，感染性心內膜炎治愈未滿3月者，心力衰竭，近期有心肌梗死、肺梗死或動脈栓塞，反復發(fā)作較重心律失常、現(xiàn)有較明顯的心律紊亂（長期心房纖顫除外），有明顯發(fā)紺的先天性心臟病亦應慎重考慮。

用品及準備

靜脈切開包，無菌心導管，穿刺法插管時須備穿刺針、導引鋼絲、擴張管及其外鞘，測壓管或壓力檢測及描記器，消毒巾，血氧分析器材及藥品，心血管造影劑，監(jiān)護儀，急救器材如氧氣筒、除顫器、人工心臟起搏器、急救藥物等。

術前準備:

（1）本檢查系在放射科X線檢查臺上依外科手術無菌操作要求進行。檢查前應征得家屬同意后填送手術通知單及X線檢查申請單。

（2）檢查前應對患者作必要的說明，以便取得配合；對選定的靜脈如貴要靜脈、右側大隱靜脈部位，進行皮膚準備。

（3）術前做好青霉素皮試，一般于術前30min肌注青霉素80萬U，并肌注地西泮（安定）10mg或苯巴比妥100mg。

方法及內容

有靜脈切開法及經(jīng)皮穿刺插管法。

①患者仰臥于透視及攝影兩用的X線檢查臺上，并連接監(jiān)護儀按常規(guī)消毒皮膚及鋪消毒巾，檢查各項器械藥品，以生理鹽水多次沖洗心導管后，將靜脈輸液導管通過三通開關連接心導管，并保持心導管輸液通暢，各接頭緊密銜接。

②在局麻（0.5%-1%普魯卡因）或全麻（硫噴妥鈉）下切開靜脈，手法柔和地插入心導管。然后用長針頭在靜脈兩側進行向心性局麻浸潤。當插入約20cm左右時，即應在X線透視指示下，緩緩轉動心導管尖端的方向，向心送入右心房、右心室，直到肺小動脈，導管不能再前進為止。亦可在導管插入靜脈后給予肝素0.5-1mg/kg，以防凝血。

③經(jīng)皮穿刺插管時，檢查前先用肝素鹽水（肝素30-50mg

加入生理鹽水250ml內）沖洗穿刺針、引導鋼絲、擴張管及其外鞘。一般選用右股靜脈，按常規(guī)行股靜脈穿刺。穿刺角度應與皮膚呈30°-45°，在穿刺針柄結有適量生理鹽水的10ml注射器，針尖刺入皮膚后，邊進針邊抽吸，一旦針刺入股靜脈時即有血回流入注射器內。如回血通暢，固定穿刺針取下注射器，再自針腔送入引導鋼絲，引導鋼絲送入15-20cm后撤出穿刺針，用刀尖在穿刺口將皮膚劃一約0.2cm小口，將擴張管及其外鞘沿導引鋼絲送入股靜脈，退出擴張管和引導鋼絲，保留外鞘在靜脈內。然后將心導管通過外鞘送入靜脈，推送導管的方法同切開靜脈插管法。

④根據(jù)預定檢查計劃在X線透視下，將導管尖端依次置于肺小動脈，左（右）肺動脈，主肺動脈，右心室流出道，心尖，右心室流入道及右心房下、中、上及下、上腔靜脈等部位測壓，抽取血標本作血氧分析，并登記取血部位及該處壓力。

⑤當導管尖端徑路異常時，可攝取X線片記錄，必要時作選擇性心血管造影。

⑥完成上述各步驟后，退出導管，結扎靜脈，縫合皮膚。

注意事項

1、一切操作務必嚴格無菌。術中輸液常用生理鹽水。凡考慮有心功能不全趨向者，宜用5%葡萄糖液，輸液中可酌量加入抗凝劑（肝素或枸櫞酸鈉），手術中隨時保證導管內輸液通暢，避免凝血，在取血及側壓后尤須注意。

2、一般均用局麻，小兒及不合作者可用全麻。

3、送導管手法宜柔和，盡量避免刺激靜脈。為減少靜脈發(fā)生痙攣，在插管中應不時以0.5%-1%普魯卡因潤濕心導管表面，如手術時間較長，在靜脈切開處應作適當增加浸潤麻醉。如有靜脈痙攣，不可強行送入；可輕輕向外拔出導管，潤以普魯卡因，常能緩解；或囑患者口含硝酸甘油0.6mg；亦可退出導管至靜脈切口近端，順導管徐徐注入1%普魯卡因3-5ml；如仍不能緩解，則終止檢查。

4、采用經(jīng)皮穿刺靜脈插管方法時，自針腔插入導引鋼絲如有阻力，要調整方向不可強力推送。擴張管及外鞘通過皮下組織有困難時，可用小蚊式鉗順導引鋼絲將皮下組織稍加撐開，以利擴張管及其外鞘通過，擴張管沿導引鋼絲送入血管后，心導管自外鞘插入血管。心導管與外鞘之間容易形成血栓，應先用肝素鹽水充分沖洗。

5、導管進入心腔時，應密切監(jiān)護。如有明顯反應或心律失常時，應立即進行處理，反應嚴重時，退出心導管至腔靜脈或終止檢查。

6、心導管在心腔內不可打圈，以免導管在心腔內扭結。導管在肺小動脈內存留時間不宜超過10min。當導管進入右心室后，應密切注意輸液是否通暢。如遇肺動脈高壓或進入左心室時，血液可逆流至輸液導管，此時應以注射器連接心導管緩慢推注。

7、應盡量縮小X線視野，暴露X線下的實際時間不宜超過20min。

8、抽取血氧分析標本注意事項：①先抽取2-3ml混有輸入液體的血液棄去；②用已被10%草酸鉀潤濕過的10ml注射器在不漏氣下抽血2-4ml，檢查有無氣泡漏入，如有氣泡，當即排出；③以充滿水銀之小乳膠帽套于注射器乳頭上（避免空氣逸出血標本），輕輕搖蕩，使注射器壁上的抗凝劑與血液充分混勻；④標本應置于冰瓶中保存，在6h內完成血氧分析。

9、一般用一次性導管，如重復使用，心導管多用環(huán)氧乙烷氣體消毒，或以2%戊二醛，0.2%過氧乙酸，10%福馬林浸泡30min,或用0.1%苯扎溴銨浸泡12h消毒，然后以注射用水沖盡消毒液。應用完畢，立即沖洗清潔，并用流水連續(xù)沖洗24h。

10、術后并發(fā)癥可有靜脈炎、靜脈血栓形成，肺梗死、心力衰竭及感染等，應注意預防。

操作后管理

①穿刺插管法退出心導管及擴張外鞘后局部壓迫止血15min，并加壓包扎。

②行股動脈穿刺，取血4-6ml作動脈血氧分析；

③如需以Ficks公式計算體、肺循環(huán)血流量，術后立即以基礎代謝機或氧消耗量測定儀測定每分鐘氧消耗量；

④術后肌注青霉素80萬U，6-12h一次，3-5d。并按麻醉手術后處理，包括止痛及觀察血壓、脈搏、體溫等。

左心導管檢查：適應癥：用于下列疾病的診斷、鑒別診斷和指導治療（如手術適應證和治療方式的選擇）。

1．瓣膜性心臟疾病

2．心肌病（肥厚型心肌病，擴張型心肌病，限制型心肌?。?/p>

3．某些先天性心臟病。

4．冠狀動脈、主動脈及周圍動脈疾病。

5．心臟及某些臟器腫瘤。禁忌癥：1．同右心導管檢查及造影。

2．嚴重的外周動脈疾病。

3．未控制的嚴重高血壓。操作步驟：下列疾病的診斷、鑒別診斷和指導治療（如手術適應證和治療方式的選擇）。

1．瓣膜性心臟疾病

2．心肌?。ǚ屎裥托募〔?，擴張型心肌病，限制型心肌?。?/p>

3．某些先天性心臟病。

4．冠狀動脈、主動脈及周圍動脈疾病。

5．心臟及某些臟器腫瘤。1．同右心導管檢查及造影。

2．嚴重的外周動脈疾病。

3．未控制的嚴重高血壓。一．原理

利用心導管進行左側心腔及大血管的壓力測定、心臟和血管造影及其不同部位的血氣測定。二．操作方法及程序

1．術前準備

（1）向患者說明術中需與醫(yī)生配合的事項，向家屬解釋術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書。

（2）藥品：消毒用碘伏，1%利多卡因、肝素鹽水、造影劑及搶救藥品。

（3）動脈穿刺針和擴張器鞘管套裝，左心導管、指引導絲、高壓注射裝置。

（4）心臟監(jiān)護儀，多導生理記錄儀，除顫器，臨時起搏系統(tǒng)，氣管插管，輔助通氣設備。

2．手術方法

（1）血管入路：多采用經(jīng)股動脈，也可采用經(jīng)橈動脈或肱動脈等途徑。

（2）Seldinger法經(jīng)皮穿刺動脈并置入鞘管，可酌情給予肝素2000~3000U，高凝狀態(tài)或操作時間延長，可追加肝素。經(jīng)常抽吸鞘側管，觀察有無血栓阻塞。

（3）在X線透視和導引鋼絲引導下將導管送至左心室、主動脈或相應的周圍動脈處分別進行左心室造影、主動脈或周圍動脈造影（選擇性或非選擇性）。左心室造影、主動脈造影通常選用豬尾形導管，使用高壓注射裝置注射造影劑。

（4）根據(jù)診斷需要測量左心室各部位壓力、主動脈各部位壓力以及周圍動脈各部位壓力，并可記錄連續(xù)壓力曲線及壓力階差。

（5）根據(jù)診斷需要抽取不同部位血樣，測定血氧含量和氧飽和度等。

（6）檢查結束后，拔出鞘管，局部壓迫止血，通常需要壓迫15~25min，加壓包扎。注意穿刺動脈的末梢供血狀態(tài)。

3．術后處理

（1）對局部壓迫止血的患者，穿刺側肢體制動10~24h，沙袋壓迫6h。24h內嚴密觀察患者的癥狀、生命體征、心電圖、穿刺部位及末梢循環(huán)狀況。

（2）鼓勵患者飲水或予以靜脈補液，促進造影劑排泄。注意糾正電解質紊亂。

4．并發(fā)癥及處理

（1）心律失常：常見于心室內導管操作時，多為室性快速性心律失常，應盡快調整導管位置或撤出導管，經(jīng)上述處理不能終止的嚴重心律失常應使用藥物或電復律治療。

（2）急性肺水腫或心力衰竭加重：應終止檢查并立即予以搶救治療（如靜脈注射嗎啡、呋塞米等）。

（3）心臟穿孔：應立即終止手術。有心臟壓塞時，立即進行心包穿刺抽液或心包引流、快速補液，密切觀察。若破口較大，血液動力學不能穩(wěn)定應緊急外科修補。

（4）栓塞：包括空氣栓塞、血栓栓塞或斑塊脫落栓塞等。根據(jù)栓塞的程度和部位不同，其后果差異很大，最嚴重的栓塞是腦動脈栓塞和冠狀動脈栓塞。操作應盡量輕柔，嚴格按規(guī)范進行，對于高危患者充分抗凝。一旦發(fā)生，可根據(jù)具體情況相應處理。

（5）與造影劑相關的并發(fā)癥包括過敏反應、肺水腫和造影劑腎病等。盡量使用非離子型低滲造影劑。對于高?；颊咝g前給予抗過敏藥物（糖皮質激素、苯海拉明），腎功能不全者酌情補足體液。對于嚴重過敏者應使用腎上腺素，并給予呼吸循環(huán)支持。對于肺水腫和腎功能不全者可給予利尿藥。

（6）與血管穿刺相關的并發(fā)癥：見動脈及深靜脈穿刺置管術。

（7）導管打結或斷裂：應在X線透視下操作導管，避免盲目旋轉導管。三．結果判斷與臨床意義

1．左心檢查

（1）左心室和主動脈造影：可評價左心室收縮功能、左心室腔大小、室壁厚度、室壁運動，有無室壁瘤、附壁血栓、左室流出道梗阻、二尖瓣反流、主動脈瓣狹窄及反流、室間隔缺損等。有助于診斷冠狀動脈疾病，心肌病變，某些先天性心臟病和瓣膜病，主動脈及周圍動脈疾病。

（2）左心室和主動脈壓力測量：測量左心室壓力曲線有助于評價左心室收縮及舒張功能，測量左心室心尖部－左心室流出道－主動脈壓力階差有助于判斷和評價左室流出道梗阻和主動脈瓣狹窄及主動脈縮窄等。

2．周圍動脈檢查

（1）周圍動脈造影：確定動脈狹窄和阻塞、動脈瘤、動脈出血、先天性畸形、腫瘤。

（2）臨床意義：診斷周圍動脈疾病；評價動脈狹窄程度；尋找出血原因和部位；腫物定位及指導栓塞治療。注意事項：1．對腎功能不全患者，應用非離子型造影劑，盡量減少造影劑用量。對心功能可耐受者，術前后給予水化治療，必要時利尿治療。

2．心功能衰竭應減少造影劑用量，注意利尿，并盡可能在病情穩(wěn)定后進行檢查。

3．過敏體質者術前后可給予苯海拉明20mg肌內注射，造影前靜注地塞米松5~10mg。對有嚴重碘過敏者（如發(fā)生過敏性休克，喉頭水腫等），不再行血管造影檢查。

4．術前、術中及術后均應注意控制血壓。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療操作規(guī)范【適應證】確定PCI的適應證主要是權衡其收益和風險。收益大于風險即可為相對適應證，反之則為相對禁忌證。權衡收益和風險須考慮下列因素：①患者全身情況能否耐受操作；②心肌缺血嚴重程度；③病變形態(tài)、特征，手術操作成功的可能性；④處理并發(fā)癥的能力；⑤遠期效果；⑥費用。1．穩(wěn)定性勞力型心絞痛(1)藥物治療后仍有癥狀、并有缺血證據(jù)，狹窄≥50%、單支或多支病變患者。(2)癥狀雖不嚴重或無明顯癥狀，但負荷試驗顯示廣泛心肌缺血，病變治療成功把握性大，手術風險低。(3)PCI后再狹窄病變。(4)左主干病變不宜冠狀動脈旁路移植術(CABG)者。(5)CABG術后：CABG術后移植血管局限性狹窄，近遠端吻合口病變或自身血管新發(fā)生的病變導致心絞痛或有客觀缺血證據(jù)者。(6)有外科手術禁忌或要經(jīng)歷大的非心臟手術的冠心病患者。2．無ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛及非Q波心肌梗死）對高危以及經(jīng)充分藥物治療后不能穩(wěn)定的患者提倡早期介入治療。3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)(1)直接PCI①ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的AMI，發(fā)病在12h內，能在就診后90min內由有經(jīng)驗的術者開始球囊擴張者。②ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的AMI，發(fā)病36h內發(fā)生心源性休克，可在休克發(fā)生18h內由有經(jīng)驗的術者行PCI者。③AMI發(fā)病12h內有嚴重心力衰竭和（或）肺水腫（Killip3級）患者。④AMI發(fā)病12---24h伴有嚴重心力衰竭、血流動力學或心電不穩(wěn)定或有持續(xù)心肌缺血癥狀者。⑤適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的AMI患者。(2)溶栓后補救性PCI①溶栓后仍有明顯胸痛，或合并嚴重心力衰竭、肺水腫或心電不穩(wěn)定者。②溶栓后仍有或新發(fā)生心源性休克或血流動力學不穩(wěn)定者。(3)急性期后的PCI①有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或再梗死征象者。②心源性休克或持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定者。③左室射血分數(shù)<40%、左心衰竭、嚴重室性心律失?；颊?。④急性期曾有過心力衰竭者。⑤對溶栓治療后的患者，均可考慮冠狀動脈造影對閉塞的梗死相關動脈或嚴重狹窄病變行PCI(若無缺血證據(jù)，建議在數(shù)天或數(shù)周后進行)。⑥非Q波心肌梗死患者?！鞠鄬勺C】1．病變狹窄程度<50%，且無明確客觀缺血證據(jù)。2．左主干狹窄伴多支病變。3．過于彌漫的狹窄病變。4．在無血流動力學受損的AMI急性期不應對非梗死相關動脈行PCI；AMI發(fā)病已超過12h，無心肌缺血癥狀，且心電圖及血流動力學穩(wěn)定者不應行PCI?！静僮鞣椒ā?．術前準備(1)術前用藥及準備①術前應繼續(xù)口服原有抗心絞痛藥物。②抗血小板制劑：術前3d開始口服阿司匹林100～300mg/d，對未服用過阿司匹林而須急診PCI者應于治療前立即給予300mg水溶性制劑口服。對計劃行支架置人術者還應口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷應于6h前服用負荷劑量300mg（急診PCI可于術前立即服用），此后每日75mg；噻氯匹定由于起效慢，應于術前72h開始給予250mg，2/d，2周后改為250mg，1/d。噻氯匹定的嚴重不良反應為粒細胞減少癥，必須定期復查血象。急性冠狀動脈綜合征的介入治療（包括急性ST段高心肌梗死）還可合用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥。③對合并慢性腎功能不全的患者應于術前2～3h開始持續(xù)靜脈滴注生理鹽水或5%葡萄糖lOOml/h，直至術后10h或出現(xiàn)充足尿量。對給予充足血容量后仍尿少或合并左心功能不全患者可給予適量呋塞米靜脈注射。④患者術前應備皮、行碘過敏試驗、接患者入導管室前可酌情給予鎮(zhèn)靜劑。⑤醫(yī)生應全面了解患者臨床情況，向患者和（或）家屬解釋操作的大致過程及須與醫(yī)師配合的事項，并簽署知情同意書。(2)器材的選擇①引導導管：常用Juakins型引導導管。左冠狀動脈介入治療時，為了增強導管支撐力還可選用AmplatzL、XB、EBU等類型導管。右冠狀動脈呈鉤形向上時，為增強導管支撐力可選用AmplatzL型引導導管，但操作須十分謹慎，因較易發(fā)生血管開口部及近端夾層。經(jīng)橈動脈穿刺途徑者，還可選用一些特殊類型引導導管。②導引鋼絲：按尖端的軟硬程度，可分為柔軟鋼絲、中等硬度鋼絲和標準硬度鋼絲三種類型。一般非閉塞性病變或急性血栓性病變可首選柔軟鋼絲，對慢性閉塞性病變可試用中等硬度鋼絲或標準硬度鋼絲。若不成功，對有經(jīng)驗的術者可使用專門用于慢性閉塞性病變的尖端變銳的硬鋼絲，以利于通過病變。此外，還有帶親水涂層的鋼絲，適于嚴重不規(guī)則狹窄及部分慢性完全閉塞病變；加強支持(ex-trasupport)鋼絲，適用于嚴重紆曲的血管狹窄病變。在使用時，導引鋼絲尖端應根據(jù)血管走向、血管直徑及病變特點彎成適當角度，以利于進入血管并通過病變。③球囊導管：直徑1.5～4.0mm，長度20ram者最常用，也有短球囊和長球囊，可根據(jù)病變長度進行選擇。球囊由于材料不同，其特性不同，可分為順應性球囊、半順應性球囊和低順應性球囊。這些球囊在一定壓力（命名壓）下達到指定的直徑，以后對進一步增加壓力引起的直徑增加程度不一，術者必須對所使用的球囊特性有精確的了解。④支架：多由醫(yī)用不銹鋼制成，按支架釋放方式，可分為自膨脹型支架和球囊擴張型支架，后者按支架的基本設計又可分為管狀裂隙支架、環(huán)狀支架和纏繞形支架。球囊膨脹型支架最為常用，一般在血管開口部和血管近端病變常選用徑向支撐力好的管狀支架，遠端血管或病變處極度彎曲的病變常選用柔順性好的環(huán)狀支架，附近有大分支的病變選用有較大側孔的支架。近年來，藥物洗脫支架的應用使支架內再狹窄發(fā)生率明顯降低，目前上市的藥物洗脫支架有西羅莫司（雷帕霉素）洗脫支架和紫杉醇洗脫支架。對糖尿病患者、小血管及長病變時選用藥物洗脫支架意義更大。⑤其余器材及設備同冠狀動脈造影。2．基本操作方法(1)血管入路：可選用經(jīng)股動脈穿刺途徑，也可選用經(jīng)橈動脈穿刺途徑進入(以右側橈動脈常用）。選用橈動脈途徑者，必須行Allen試驗，證實手掌動脈弓通暢者方可進行穿刺。對個別患者股動脈和橈動脈途徑均不能進入者，可考慮經(jīng)肱動脈穿刺途徑進入。在相應動脈穿刺插入鞘管后，經(jīng)鞘管注入肝素7500～10000U(或根據(jù)體重調整用量l00U/kg)，使ACT維持在≥300s，手術每延長lh，補充肝素2500--3000U。(2)球囊擴張的基本操作要點①將適宜的引導導管送入病變所在的冠狀動脈開陰，在X線透視下調整引導導管，使之與血管近端呈良好同軸狀態(tài)又不引起壓力嵌頓。選擇能充分暴露病變、血管影無重疊的體位進行基礎冠狀動脈造影。②X線透視下經(jīng)引導導管送人導引鋼絲，跨過狹窄病變，送至冠狀動脈遠端。在推送導引鋼絲過程中，動作應輕柔，邊旋轉引導鋼絲邊推送，不應有阻力。對完全閉塞病變，當導引鋼絲跨過阻塞段后應造影確認其在血管真腔，再繼續(xù)操作。③沿導簪l鋼絲送入球囊導管，對不擬進行支架置入的病變，可選擇球囊與血管直徑之比為1～1.1:1的球囊導管，球囊送至狹窄病變部位后即可開始加壓擴張。壓力應在X線透視下逐漸增加，贏至球囊上病變的壓跡消失，一般6,--10個大氣壓（取決于球囊特性、所選用球囊與血管直徑的比例及病變特征）。若擬置入支架，可用小一號(或用直徑2.5mm)的球囊進行預擴張，可減少由于球囊擴張所致的夾層的發(fā)生。(3)冠狀動脈內支架置入術的基本操作要點：支架一般在球囊預擴張之后沿引導鋼絲送入。在較局限、非完全閉塞、近端血管無嚴重紆曲、無顯著鈣化的病變，也可不經(jīng)球囊預擴張，直接墨入支架。支架直徑的選擇一般與血管直徑之比l～1.1：1（血管直徑的估計應在注入硝酸甘油之后進行）。經(jīng)造影確定支架準確定位予病變部位之后，加壓擴張，直至在X線透視下見支架球囊充分擴張，一般擴張壓力11~--13個大氣壓。壓力的大小應根據(jù)病變特征、所選支架直徑與血管直徑之比等綜合決定。對加壓至16個大氣壓仍不能使支架滿意擴張者，可使用短的非順應性球囊高壓擴張，以免造成近、遠端血管撕裂、夾層。對置入藥物洗脫支架者應注意支架須覆蓋全部病變，旦后擴張的球囊不能超過支架近遠端邊緣，以免出現(xiàn)邊緣再狹窄。支架置入后應多體位（至少囂個互相垂直的體位）投照，觀察支架是否滿意擴張，病變或夾層是否被支架充分覆蓋，病變處殘余狹窄情況等。血管內超聲(IVUS)有助于精確判斷血管直徑、病變特性，從而選擇適宜直徑的支架，并判斷支架擴張是否充分和滿意，但臨床上一般并非必須，有條件者可考慮應用。3．術后處理(1)術后一般不必常規(guī)應用肝素，4h后ACT<150~180s可拔除股動脈鞘管，橈動脈內鞘管可在術后立即拔除，加壓包扎。(2)繼續(xù)抗血小板治療：應長期服用阿司匹林l00~300mg/d(3個月后通?？煞胠00mg/d)，置入裸金屬支架者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d，至少1個月，置入藥物洗脫支架者至少服用12個月。術前服用噻氯匹定者，術基250mg，2/d，2周后改為250mg/d，服用時間同前，但要嚴密觀察白細胞計數(shù)及分類。(3)非完全血管重建的患者應繼續(xù)服用抗心絞痛藥物。(4)嚴密觀察血壓、心率等生命特征。復查心電圖、記錄尿量，注意血容量的補充。注意穿刺部位局部有無出血、血腫，經(jīng)股動脈穿刺途徑者，注意足背動脈搏動情況。術中或術后有可疑缺血征象者如長時間胸痛、分支閉塞、心電圖ST-T改變或盎流動力學不穩(wěn)定者，應于術后6～8h和24h復查血清標志物TnT或TnI、CK-MB和CK?！静l(fā)癥及預防和處理】1．冠狀動脈痙攣冠狀動脈內注射硝酸甘油每次l00~---300ug，必要時可重復應用，也可冠狀動脈內注射維拉帕米每次0.1～0.2mg，總量1.0～1.5mg；或地爾硫革每次0.5～2.5mg，總量5～10mg。2．冠狀動脈夾層輕度內膜撕裂通常不影響手術結果。嚴重的夾層，如造影劑在管腔外滯留成“帽狀”、螺旋狀夾層、管腔內充盈缺損、血流減慢或完全閉塞者，應緊急置入支架。3．冠狀動脈急性閉塞可由于冠狀動脈痙攣、血栓形成、動脈夾層或上述三個因素間的組合所引起。在術中發(fā)現(xiàn)冠狀動脈急性閉塞應立即在冠狀動脈內注射硝酸甘油，除外冠狀動脈痙攣。若不能緩解，可重新沿導引鋼絲插入球囊導管，在閉塞處擴張，使血管再通，并置入支架。對急性血栓閉塞可靜脈注射血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥。血流動力學不穩(wěn)定時，除用升壓藥物外，應立即經(jīng)皮穿刺插入主動脈內球囊反搏導管。對急性閉塞造成大面積心肌缺血，尤其血流動力學不穩(wěn)定者，若介入治療不能使之再通，應及早行急診冠狀動脈旁路移植術。若閉塞血管較小或在血管遠端，心肌梗死范圍小，一般情況良好，試圖血管再通不成功，也可內科藥物治療?；夭》亢笸话l(fā)急性胸痛，心電圖提示冠狀動脈閉塞者，應急診冠狀動脈造影，根據(jù)情況按上述原則分別處理。4．急性心肌梗死大多由于冠狀動脈夾層或急性閉塞所致，一部分與嚴重、長時間痙攣有關。少數(shù)患者在成功的PCI后發(fā)生，可能由于治療部位的血栓形成所致。其處理原則同冠狀動脈急性閉塞。5．冠狀動脈栓塞由于術中引導鋼絲或球囊導管周圍形成的血凝塊脫落，或冠狀動脈粥樣硬化斑塊因導管碰撞或加壓擴張而脫落所致。一旦發(fā)生可重新插入球囊導管擴張栓塞部位。為預防其發(fā)生，術中應充分抗凝，推送引導鋼絲前進時尖端應保持游離狀態(tài)。6．分支閉塞小分支閉塞可無缺血癥狀，或有胸痛但對預后無顯著影響。大分支閉塞則可能發(fā)生嚴重后果，如急性心肌梗死，因此必須預防其發(fā)生。術中應根據(jù)分支大小及分支開口部有無病變，決定是否應用雙導引鋼絲技術保護分支，或對吻球囊技術擴張分支病變。在分支部位置入支架時應選擇側孔較大的支架以減少影響分支，一旦大分支閉塞，應用導引鋼絲穿過支架孔眼進入分支，并用球囊再次擴張，使之再通。對大分支直徑>2.5mm者，若單純球囊擴張后效果不滿意，可考慮置入支架。7．“無再流”(no-reflow)現(xiàn)象多見于急性冠狀動脈綜合征富含血栓的病變及退化的大隱靜脈旁路移植血管病變的介入治療及斑塊旋磨術治療時，可造成嚴重后果。應立即在冠狀動脈內、注入硝酸甘油或鈣拮抗藥（用法及劑量見冠狀動脈痙攣），也可試用腺苷冠狀動脈內注射。血流動力學不穩(wěn)定者，除用升壓藥物外，應立即開始主動脈內球囊反搏。無再流的預防：對富含血栓的病變可考慮術前開始應用血小板GPⅡb/Ilia受體拮抗藥，術中可使用遠端保護裝置。8．冠狀動脈破裂或穿孔大多由于導引鋼絲穿破冠狀動脈所致，少數(shù)由于球囊導管或支架造成，在治療完全閉塞病變時較易發(fā)生。一旦發(fā)生，應立即用球囊在穿孔處近端低壓擴張，阻斷血流，預防心臟壓塞發(fā)生，并應用魚精蛋白中和肝素，對小的穿孔多可奏效。無效時，對直徑>3ram、附近無大分支的血管穿孔或破裂可考慮置入帶膜支架，封閉穿孔部位。若已出現(xiàn)心臟壓塞，應擴充血容量，并行心包穿刺引流，對經(jīng)上述處理后穿孔不能閉合者應急診外科手術。9．嚴重心律失常包括心室顫動和室性心動過速，須立即電轉復治療。10．與血管穿刺有關的并發(fā)癥：出血、血腫、感染和血栓。應熟悉穿刺局部的解剖結構，正確選擇穿刺部位，盡量避免穿刺時的血管損傷，同時注意穿刺部位的消毒和無菌技術操作。.

心臟起搏器的操作常規(guī)（一）永久性起搏的適應癥單電極接觸心內膜，無關電極的起搏器埋藏在胸大肌前皮下組織中。鋰電池供電，可用6~8年，最長達14~15年。1998年美國心臟病學會（AmericanCollegeofCardiology，ACC）和美國心臟病協(xié)會（AmericanHeartAssociation，AHA）聯(lián)合制定了《ACC/AHA植入起搏器和心律失常裝置的指南》，闡述了竇房結功能障礙和獲得性房室阻滯永久性起搏治療的適應癥。將其分為三類（表3）。 表3

ACC/AHA起搏適應證分類標準 I類：有證據(jù)和/或一致同意起搏治療有益、有用或有效。II類：對于起搏治療的用途或效果有分歧，或其證據(jù)有矛盾。IIa類：現(xiàn)有證據(jù)/意見傾向于起搏治療有用或有效。IIb類：現(xiàn)有證據(jù)/意見不支持起搏治療有用或有效。III類：現(xiàn)有證據(jù)和/或一致認為起搏無用或無效，在某種情況下還可能有害。1、緩慢性心律失常.

表4總結了竇房結功能障礙起搏治療的適應癥。表4竇房結功能障礙的患者永久起搏的適應癥類別

適應癥I

明顯存在癥狀相關的任何類型的竇房結功能障礙（包括竇緩）IIa

患者有癥狀，但癥狀與竇房結功能障礙未見直接相關IIb

癥狀輕微，清醒時心率﹤30bpmIII

無癥狀1.2表5闡述了成人獲得性房室阻滯永久性起搏治療的適應癥。表5成人獲得性房室阻滯的起搏適應證

I類A．非可逆性原因引起的持續(xù)性或間歇性完全性房室阻滯，不論阻滯在什么部位，病人是否出現(xiàn)癥狀。B．無癥狀的持續(xù)或間歇性二度Ⅱ型房室阻滯。C．伴有心率緩慢癥狀的持續(xù)或間歇性二度房室阻滯，不論阻滯的類型或部位。D．阻滯部位在希氏束內或希氏束水平以下的無癥狀性二度Ⅰ型或嚴重的二度房室阻滯。E．運動誘發(fā)的二度或完全性房室阻滯，無可逆性心肌缺血表現(xiàn)，不論是否有臨床癥狀。P．完全性房室阻滯、進展性房室阻滯或不同程度的?！窒到y(tǒng)疾病伴發(fā)于神經(jīng)肌肉疾病，如強直性肌營養(yǎng)不良、Keams—Sayre綜合征、進行性肌營養(yǎng)不良、腓腸肌萎縮。(進展包括許多心電圖改變，如從一度房室阻滯到二度房室阻滯，從雙分支阻滯到間歇性或慢性三分支阻滯等。)C．有房室阻滯和心動過緩的房顫、房撲和少數(shù)室上性心動過速，伴有充血性心力衰竭或停搏間期>3．0s、逸搏頻率<40ppm，或藥物難以控制的交界性心動過速與心動過緩交替發(fā)生。Ⅱ類A．有癥狀的一度房室阻滯，例如：在靜息或運動狀態(tài)時，由于PR間期的明顯延長可導致血液動力學改變和癥狀的發(fā)生。Ⅲ類A．無癥狀的一度房室阻滯。B．無癥狀的二度Ⅰ型房室阻滯，其阻滯部位在希氏束以上(房室結內)。2、

起搏器的新適應證起搏預防陣發(fā)性房性快速性心律失常、起搏治療肥厚梗阻型心肌病、長Ｑ-Ｔ間期綜合征、Ｐ-Ｒ間期過長、慢性充血性心力衰竭、防治神經(jīng)心源性暈厥等，可植入性自動心臟轉復/除顫器（AICD）。（二）臨時性起搏的適應癥為非永久性置入起搏電極的一種起搏方法。通常使用雙極起搏導管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時間一般不超過4周。1、一般治療性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、藥物中毒或電介質紊亂、心臟外傷或外科術后引起的房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者；對藥物治療無效或不宜用藥物或電復律的快速性心律失常；反復發(fā)作的室性心動過速、室上性心動過速、心房顫動、心房撲動等給予起搏或超速起搏治療。2、診斷及研究性起搏：快速性心房起搏診斷缺血性心臟??；竇房結功能的測定等。3、預防性或保護性起搏：冠狀動脈造影及心臟血管介入性導管治療；快速性心律失常，在應用藥物或電復律治療有顧慮者；心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時；心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術者。

臨時心臟起搏器的安置術臨時心臟起搏器的方法有以下幾種：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時起搏方式的選擇通常取決于當時的情況，如情況緊急，需要進行臨時起搏病人的血流動力學多不穩(wěn)定（或可能變得不穩(wěn)定），常需要迅速對心血管系統(tǒng)的衰竭進行預防和干預治療。通常對同一個病人需要幾種不同的臨時起搏方法，比如極嚴重的心動過緩患者在搶救室內，應首選經(jīng)皮起搏，一旦穩(wěn)定則改用經(jīng)靜脈起搏。臨時心臟起搏95%以上采用經(jīng)靜脈途徑。通常采用單腔按需起搏器，即VVI，在體表心電圖指引下應用漂浮導管電極，不需X線指導。（一）術前準備1、一般準備：心電圖、除顫器、急救藥品。2、插管器械：無菌敷料包、穿刺針、導引鋼絲、擴張管、靜脈鞘管、起搏電極。（二）靜脈途徑包括鎖骨下靜脈，頸內、外靜脈，股靜脈及肱靜脈。以動脈為標志很易定位，股靜脈位于股動脈內側，頸內靜脈位于頸動脈的外側。右側頸內靜脈是最常用的靜脈入路，該入路是進右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導線的位置。（三）穿刺方法16G或18G穿刺針穿刺靜脈，進入靜脈后回血通暢，將導引鋼絲送入血管腔內，撤除穿刺針。經(jīng)導引鋼絲送入擴張管和靜脈鞘管，退出擴張管和導引鋼絲后，起搏電極導管經(jīng)鞘管推送，進入15~20cm或右心房后，氣囊充氣1.0~1.5ml，電極導管可順血流導向通過三尖瓣進入右心室。（四）電極導管定位與固定心腔內心電圖可指導電極導管的定位。導管到達右房時呈現(xiàn)巨大P波，記錄到巨大QRS波時表示導管穿過三尖瓣進入右心室，導管接觸到心內膜時顯示ST段呈弓背向上抬高1.5~3.0mv是重要的電極定位指標。依起搏圖形QRS波方向調整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導阻滯(LBBB)及左前分支阻滯的QRS－T波群，心電軸顯著左偏(LAD)-30°~-90°，V5—V6的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波（圖3）。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈類左束支傳導阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)的主波向上，心電軸正?；蛴移?圖4)。

右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動力學優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽時導管頂端位置應固定不變。電極導管安置到位后，應將導管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。（五）起搏電參數(shù)調節(jié)1、起搏頻率起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40~120次/分，通常取60次/分~80次/分為基本頻率。2、起搏閾值引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度。心室起搏要求電流3~5mA，電壓3~6V。3、感知靈敏度起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度值一般為1~3mV。六、并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率與術者的技術水平、起搏器導管保留時間的長短及術后起搏系統(tǒng)護理狀況等密切相關。并發(fā)癥的總發(fā)生率為4%～20%。（一）導管移位為臨時起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%~8%。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。需要重新調整電極。（二）心肌穿孔由于導管質地較硬，若病人心臟大，心肌薄，置入過程中可能導致右室游離壁穿孔，該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，大約為0.1%。心肌穿孔的發(fā)生與靜脈入路無關，而與導線插入技術相關的并發(fā)癥。（三）導管斷裂因導管質地硬，柔韌性差，反復使用，如放置時間長和體位活動，可能發(fā)生導管不完全性斷裂。（四）膈肌刺激因導管電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致?；颊呖捎X腹部跳動感或引起頑固性呃逆（打嗝），可將導管退出少許，癥狀消失即可。（五）心律失常心腔內放置任何導管均可能誘發(fā)心律失常。最常見的是室性異位心律，應靜注利多卡因等抗心律失常藥物預防治療。（六）穿刺并發(fā)癥此類并發(fā)癥直接與術者的經(jīng)驗有關。常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血氣胸發(fā)生率較高（1%～5%）。而選擇頸內靜脈入路，氣胸的發(fā)生率為1%，誤穿刺動脈略為常見一些，約3%。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。（七）感染穿刺局部處理不妥或電極導管放置時間過長，可引起局部或全身感染。一般程度輕，應用抗生素或拔除導管后感染即可控制。臨時起搏導管一般留置時間最好不超過一周。七、注意事項對于安置臨時心臟起搏器的病人，在圍術期中應注意：1、搬動病人要小心，防止電極脫開或刺破右心室。2、琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減弱起搏效果；另一方面，缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動。3、手術中應盡量不用電灼，以免干擾起搏器。4、如必須使用電灼，應注意：⑴使用非同步心臟起搏VOO或VVI；⑵接地板盡量遠離發(fā)生器；⑶縮短每次使用電刀時間；⑷盡可能降低電刀的電流強度；⑸發(fā)生器不能位于作用電極和電刀接地板之間；⑹心臟和胸腔手術使用電刀危險性較大，而遠離心臟部位使用電刀危性較??；⑺備好異丙腎上腺素，以防起搏器失效?？傊隗w表心電圖指引下應用漂浮電極導管進行床旁心臟臨時起搏，是一項簡單而適用的方法，具有省時、迅速、簡單易行的特點，為具有心律失常潛在危險的患者施行手術提供了安全、保護性的措施。

臨時起搏器的臨床應用

1952年PaulZoll首先在兩例心室停搏病人中通過兩個電極連接在埋在胸壁皮下的穿刺針用脈沖電流成功地進行了臨時心臟起搏，盡管這個技術對病人來說不舒適，而且它在一個病人身上只維持了25分鐘，在另一個病人身上也僅僅維持了5天，但這個報告提示了對臨床上明顯心動過緩的病人提供臨時心室率支持的可能性。此后，該技術進一步發(fā)展，成功研制了心內膜、經(jīng)心包、經(jīng)食道臨時起搏。所有的方法均基于一個外部的脈沖通過電極提供心率支持。當許多需要臨時起搏的病人情況是短暫的或有一個可糾正的病因，它能在短期起搏后很容易地撤除。在一些病人，在撤除臨時起搏器前需安裝永久性起搏器。

◆安裝臨時起搏器的指征

安裝臨時起搏器的指征有兩大類：急診（通常指急性心梗）或選擇性起搏。然而，對安裝臨時起搏器的指征還沒有一致的意見。大多數(shù)的意見來自于臨床經(jīng)驗而不是臨床試驗。許多病人存在心動過緩，保護性的支持治療和病因的處理是其最合適的處理策略。總的原則，如果病人已經(jīng)有休息時的暈厥、心動過緩或對心動過緩反應所造成的室性心動過速引起血流動力學的改變，應該安置臨時的經(jīng)靜脈起搏，有些病人也許需要進一步的永久起搏。部分病人存在竇性疾病，他們很少需要臨時起搏，在這些病人中感染的危險和進一步的安裝永久起搏器靜脈穿刺的損害超過了有益一面。在需要永久起搏的病人中，一般用于轉送去有條件醫(yī)院的過程中用臨時起搏器維持心率。傳統(tǒng)的安裝臨時起搏器的指征是心臟傳導阻滯。大多數(shù)病人有與心梗相關的威脅生命的房室傳導阻滯。一些病人發(fā)生阿斯綜合征或有明顯的臨床癥狀需要緊急安裝永久起搏器。急診臨時起搏

由心動過緩和/或短暫停搏引起的急性血流動力學的改變的任何病人均應考慮安裝臨時起搏器。對大多數(shù)的病人來說，這個很可能發(fā)生在急性心梗時；前壁心梗伴完全性房室傳導阻滯常常提示預后較差和需要起搏，下壁心梗伴完全性房室傳導阻滯常常是可逆的，有一個窄的QRS波和對阿托品有反應。美國心臟學學會（AHA）急性心梗處理指南提供的指征分級是根據(jù)安裝起搏器利益依據(jù)的權重而不是梗死部位。急診臨時經(jīng)靜脈起搏的指征為：急性心肌梗死、心臟停搏、有癥狀的心動過緩(竇性心動過緩伴低血壓,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯伴低血壓,對阿托品無反應)、雙束支傳導阻滯(BBB或RBBB伴LAHB/LPHB)、Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯、新出現(xiàn)或年齡不確定的雙束支傳導阻滯伴Ⅰ°房室傳導阻滯、非急性心肌梗死相關的心動過緩、Ⅱ°房室傳導阻滯或Ⅲ°房室傳導阻滯伴血流動力學改變或休息時暈厥、繼發(fā)于心動過緩的室性心動過速。

溶栓治療時，心動過緩的發(fā)生常常存在一個進退兩難的窘境，溶栓治療應該先于安裝臨時起搏還是在安裝臨時起搏后開始溶栓治療？溶栓治療應該優(yōu)先而不應該延遲到安裝臨時起搏后。如果心動過緩對藥物治療（如阿托品、異丙腎上腺素）沒有反應，在準備溶栓治療時應安裝臨時起搏。如果溶栓治療開始后有血流動力學明顯改變的心動過緩持續(xù)存在，應安裝臨時起搏。

一些外傷病人（腦外傷、脊髓損傷）的迷走神經(jīng)張力過高，造成明顯的心動過緩或心臟停搏，有血流動力學明顯改變，應安裝臨時起搏，度過急性損傷期或手術期。

◆臨時起搏的方法經(jīng)靜脈心內膜起搏

所有的靜脈穿刺點（頸內、頸外、鎖骨下、正中、股靜脈）均有其特別的問題，包括：導聯(lián)固定的穩(wěn)定性、感染、出血、氣胸、病人的不適等。根據(jù)臨時起搏器放置時間長短和放置形式進行選擇，英國心臟學會推薦右側頸內靜脈途徑對沒有經(jīng)驗的操作者來說是最好的選擇；它提供至右室的最直接的途徑，有較高的成功率和較低的并發(fā)癥。在接受或可能接受溶栓治療的病人中，頸外、正中、股靜脈是常規(guī)的選擇途徑。如果可能需要永久起搏最好避免左鎖骨下靜脈途徑，因為這是永久起搏最常用的穿刺點。

安置臨時起搏器的定位結合滿意的解剖和電信號的數(shù)據(jù)。不同的經(jīng)靜脈途徑需要不同的技術，也許最重要的區(qū)別在于進入右房的途徑是在下腔靜脈還是上腔靜脈途徑。操作過程需要有關的設備，消毒的環(huán)境，培訓過的操作人員，高質量的放射設備。1．臨時經(jīng)靜脈心室起搏

導聯(lián)進入右房后穿過三尖瓣，置于右心室室尖。用漂浮電極導聯(lián)臨時起搏，置入更容易、定位更理想。2．臨時經(jīng)靜脈心房起搏

臨時心房起搏導聯(lián)有一個預塑的J型曲線，使導聯(lián)附著在右心房。這個必需從上腔靜脈進入，定位需要側面的X線屏幕輔助。

目前，大部分臨時經(jīng)靜脈起搏電極有一個光滑的、國際標準化直徑和外形，沒有固定作用，這樣容易撤除，但更容易掉線。較新的有很好固定作用的臨時起搏導線是加一個螺旋裝置，直徑較小(3.5F)。用漂浮導管傳送導聯(lián)線容易固定，可保留到1～2周后撤除。3.心包起搏

這種起搏方式用于心臟手術過程中，它需要直接進入心肌的外表面。導線電極置于心包側的心肌內。這些電極在不需要時能夠輕巧拔除；它們的電活動信號隨著時間的推移迅速減退，常常在5~10天內失去起搏能力，尤其是用于心房起搏時。4.經(jīng)皮起搏

1952年由Zoll首次報道，以