新生兒嘔吐診斷思路1編輯ppt

前言嘔吐是新生兒期常見的病癥之早產(chǎn)兒尤其多見。由于嘔吐的病因復(fù)雜多樣、嘔吐發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間不同、程度不等和年齡各異，所以，對機(jī)體產(chǎn)生的影響非常懸殊。2編輯ppt

前言嘔吐的意義在于將有害物質(zhì)吐出體外,在一定條件下對機(jī)體具有保護(hù)作用，輕者僅有一過性不適。但是頻繁、劇烈的嘔吐，可造成大量消化液的喪失，引起水電解質(zhì)平衡紊亂、休克或誤吸、窒息、誘發(fā)心律不齊甚至死亡。因外科原因引起者，還可導(dǎo)致消化道穿孔、彌漫性腹膜炎、休克、敗血癥等嚴(yán)重后果。長期慢性嘔吐可致消化性食管炎、低血容量、低鉀、低鈉、堿中毒等代謝紊亂，進(jìn)一步那么致貧血、營養(yǎng)不良、生長發(fā)育停滯。3編輯ppt前言新生兒對水、電解質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)機(jī)能差，容易引起脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，而且新生兒的咽喉反射機(jī)能較差，出現(xiàn)嘔吐時(shí)易將嘔吐物吸入呼吸道，引起吸入性肺炎和窒息，對新生兒的危害較大。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能不良患兒極易發(fā)生嘔吐后誤吸，需倍加警惕。新生兒嘔吐的常見原因和臨床表現(xiàn)與其他年齡組小兒有所不同，主要與新生兒期的特點(diǎn)有關(guān)。4編輯ppt內(nèi)容一、什么是嘔吐？二、嘔吐的病理生理三、新生兒嘔吐的解剖生理學(xué)根底四、新生兒嘔吐診斷分析的根本要求五、新生兒嘔吐診斷分析的根本程序六、嘔吐的處理原那么七、新生兒嘔吐常見疾病舉例5編輯ppt一、什么是嘔吐？1、定義嘔吐是指胃內(nèi)容物和一局部小腸內(nèi)容物在消化道內(nèi)逆行而上，自口腔排出的反射性動(dòng)作，是消化道機(jī)能障礙的一種表現(xiàn)。2、典型的嘔吐動(dòng)作有三個(gè)步驟：①蠕動(dòng)自胃體開始，向下傳導(dǎo)停留于胃角切跡處，在該處產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮，胃內(nèi)容物不能向下推進(jìn)；②會(huì)厭關(guān)閉，軟腭上提，使咽部與氣管、鼻腔的通道隔開；③賁門開放，食管松弛，膈肌固定在深吸氣的位置，腹肌突然收縮，胃內(nèi)容物被擠壓通過食管排出。6編輯ppt二、嘔吐的病理生理1、嘔吐反射：是一種極為復(fù)雜的神經(jīng)反射過程。由外周各器官和組織接受的外來或內(nèi)源性的生物、物理和化學(xué)的刺激，經(jīng)過體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)如迷走神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)、前庭神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、視神經(jīng)和嗅神經(jīng)等傳入神經(jīng)或血液循環(huán)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嘔吐中樞。嘔吐中樞發(fā)出的嘔吐信號(hào)經(jīng)傳出神經(jīng)如迷走神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等下傳至各效應(yīng)器官，反射性地引起胃、膈肌、腹肌以及咽、腭、會(huì)厭等一系列的共濟(jì)運(yùn)動(dòng)，引起嘔吐反響。7編輯ppt二、嘔吐的病理生理嘔吐中樞:位于延髄外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背外側(cè)緣，接受來自胃腸道及其它內(nèi)臟神經(jīng)沖動(dòng)。化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)〔chemoreceptortriggerzone,CTZ),存在于第四腦室底部的后極區(qū)，接受來自血液循環(huán)的化學(xué)和藥物的刺激，其沖動(dòng)傳入嘔吐中樞發(fā)揮作用。CTZ含有多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素、P物質(zhì)、腦啡肽和Υ氨基丁酸等。此類內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽均能經(jīng)血液循環(huán)或直接對CTZ作用而引起嘔吐。多巴胺受體在CTZ對嘔吐的介導(dǎo)中有重要作用。8編輯ppt二、嘔吐的病理生理通常，來自唇、咽、胃腸、膽道、腹膜、心臟、泌尿生殖等系統(tǒng)和器官的刺激，或不適的視覺、嗔覺、聽覺、味覺，甚至疼痛刺激均可經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)為催吐沖動(dòng)而超越嘔吐中樞的閾值界。此外，精神因素、顱內(nèi)壓升髙等刺激亦可引起嘔吐。催吐藥那么直接作用于嘔吐中樞，體內(nèi)的異常代謝產(chǎn)物，如糖尿病人酮酸血癥、肝病、尿毒癥等可刺激嘔吐中樞或CTZ而引發(fā)嘔吐。9編輯ppt二、嘔吐的病理生理2、嘔吐反響的組成：由腹肌、膈肌和肋間肌收縮、腹壓上升、屏氣、心悸、出汗、上段小腸及胃蠕動(dòng)、下食管括約肌松弛和唾液分泌增加等多種機(jī)能變化組成。10編輯ppt二、嘔吐的病理生理3、嘔吐先兆：常有惡心。年長兒可有預(yù)感而述咽或腹部不適，并在一定程度上受皮層控制。嬰幼兒往往表現(xiàn)出煩躁、做怪臉、打呵欠、面色蒼白、出汗、流涎及不能吸吮拳頭等。這種現(xiàn)象的發(fā)生與嘔吐中樞鄰近呼吸中樞、自主神經(jīng)中樞、涎核和前庭核等有關(guān)。早產(chǎn)嬰、足月新生兒和某些小嬰兒因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟常無任何吐前跡象。11編輯ppt三、新生兒嘔吐的解剖生理學(xué)根底1、嘔吐中樞發(fā)育不完善，容易受全身炎癥或代謝障礙產(chǎn)生的毒素刺激引起嘔吐。2、呼吸與吸吮同步進(jìn)行，吞咽反射和聲門開閉反射不協(xié)調(diào)。嘔吐物極易被誤吸。3、食管較松馳；食管肌層彈力纖維發(fā)育較差；下食管括約肌發(fā)育欠成熟；His角較鈍。12編輯ppt三、新生兒嘔吐的解剖生理學(xué)根底4、胃容量小，呈水平位，幽門括約肌發(fā)育較好而賁門括約肌發(fā)育差；身體需液量大，故易攝入過多；胃粘膜對溫度、容量、缺氧及化學(xué)剌激較敏感；經(jīng)常平臥位。5、腸道蠕動(dòng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能較差，腹腔壓力較高等。6、胚胎時(shí)期各臟器分化和發(fā)育的異常，尤其是前、中、后腸的異常，容易造成消化道的畸形，使攝入的食物或消化道分泌物不能順利通過腸道；胎兒出生時(shí)的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后內(nèi)外環(huán)境的急劇變化，也容易誘發(fā)新生兒嘔吐。13編輯ppt四、新生兒嘔吐診斷分析的根本要求新生兒全身各系統(tǒng)疾病均可出現(xiàn)嘔吐病癥。對嘔吐的病因診斷需要密切結(jié)合詳細(xì)的病史(如發(fā)病日齡、嘔吐性質(zhì)、嘔吐物內(nèi)容、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系、嘔吐與體位的關(guān)系、伴隨病癥和體征、母親的孕產(chǎn)史、喂養(yǎng)史)。仔細(xì)的體格檢査和必要的輔助檢查，全面綜合分析，才能得出明確診斷，應(yīng)始終結(jié)合年齡因素和疾病譜考慮，盡早分辨嘔吐為功能性或器質(zhì)性，以及內(nèi)科性或外科性，以便確定診療原那么。14編輯ppt四、新生兒嘔吐診斷分析的根本要求〔一〕采集病史不同年齡的疾病譜不盡相同，采集病史的重點(diǎn)應(yīng)有差異。在新生兒期，嘔吐以內(nèi)科原因占多數(shù)，內(nèi)科疾病所致者以感染性原因最為常見，外科疾病所致者那么以腹腔器官感染和消化道梗阻為主。15編輯ppt四、新生兒嘔吐診斷分析的根本要求〔一〕采集病史1、喂養(yǎng)情況：由于嘔吐是消化系統(tǒng)的一個(gè)病癥，故釆集病史首先應(yīng)圍繞喂養(yǎng)方法、進(jìn)食內(nèi)容、時(shí)間和習(xí)慣等方面進(jìn)行。2、嘔吐情況注意其表現(xiàn)與發(fā)生開展情況：1)時(shí)間/次數(shù)：開始出現(xiàn)的時(shí)間和每天嘔吐的次數(shù)，因疾病可有明顯差異。2)方式：溢出、噴出3)內(nèi)容和性質(zhì)：清亮、泡沫狀粘液、未消化奶汁；粘液乳凝塊、胃內(nèi)容物；黃、綠色清亮粘液有時(shí)混有少量奶塊或食物；黃綠色液體、混有少量食糜；淺褐綠糞汁樣味嗔；血性。16編輯ppt四、新生兒嘔吐診斷分析的根本要求3、嘔吐伴隨病癥1)腹脹及其程度、部位，區(qū)別腹部腫物、腹腔或腸腔大量積液、積氣；局限性、全腹性；是否伴有腸型、胃型或胃腸蠕動(dòng)波；2)腹痛；3)糞便異常：性狀、量、時(shí)間和次數(shù)；排出部位；4)消化系統(tǒng)其它伴隨病癥：如食欲不振、亢進(jìn);打呃；噯氣；反酸；5)其它系統(tǒng)的伴隨病癥；6)全身伴隨病癥：發(fā)熱、體重變化，體重變化常能客觀地反映嘔吐的嚴(yán)重程度及其對小兒的影響，需著重詢問。17編輯ppt四、新生兒嘔吐診斷分析的根本要求4、母親妊娠、分娩、用藥史及飲食習(xí)慣對新生兒除注意嘔吐的發(fā)生和開展情況外，還應(yīng)了解母親的妊娠分娩史及用藥史。18編輯ppt四、新生兒嘔吐診斷分析的根本要求〔二〕體檢本卷須知：體檢要爭取病兒和家長合作與信任，細(xì)致全面，順序合理，重點(diǎn)明確，會(huì)診重點(diǎn)是腹部，手要溫暖，動(dòng)作輕快，哭鬧時(shí)可吸吮母乳或撫慰奶頭或服鎮(zhèn)靜劑。體檢內(nèi)容：體溫、呼吸、血壓、脈搏、精神、面色。反映營養(yǎng)和發(fā)育狀況的體重、身髙。頭圍和前囟對小嬰兒和慢性嘔吐兒很重要。19編輯ppt四、新生兒嘔吐診斷分析的根本要求肛診很必要，可了解有無肛門及其位置、形態(tài)和大小，了解大便性狀、直腸是否干瘡無氣、盆腔有無腫物、直腸溫度。對無胎便排出的患兒應(yīng)作肛門指檢。先天性巨結(jié)腸患兒在肛門指檢后常呈爆破性釋出較多的氣體和胎便，胎糞性便秘在肛檢后帶出胎糞而使病癥緩解。檢査時(shí)用小指涂油或肥皂液后緩緩進(jìn)入，以防引起肛門裂傷。20編輯ppt四、新生兒嘔吐診斷分析的根本要求〔三〕輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢査選擇性進(jìn)行。血、尿、糞便常規(guī)。2、鼻胃管檢查是一種簡單有效的檢查上消化道畸形的方法。當(dāng)遇到母親羊水過多，或嬰兒出生后短期內(nèi)出現(xiàn)螃蟹樣口吐泡沫時(shí)，應(yīng)該下鼻胃管檢查。正常時(shí)鼻胃管能夠順利進(jìn)入胃內(nèi)，并抽出少量液體，如鼻胃管下降受阻或從口腔或鼻腔內(nèi)折返回來，常提示食管閉鎖。21編輯ppt四、新生兒嘔吐診斷分析的根本要求3、影像學(xué)：有時(shí)成為確診的唯一手段。1〕x線：最常用①腹部透視和攝片是新生兒嘔吐時(shí)最常用的診斷方法。為了更好地觀察脹氣的腸曲和液平，應(yīng)該采用立位透視和攝片也可以采用側(cè)位水平投照法?！皵z片正常新生兒出生后15?60分鐘，氣體可到達(dá)空腸，2~3小時(shí)到達(dá)回腸，3小時(shí)后到升結(jié)腸，5?6小時(shí)后橫結(jié)腸、降結(jié)腸均有氣體分布。出生24小時(shí)后，胃、小腸、結(jié)腸均有氣體分布。22編輯ppt正常新生兒腸道內(nèi)氣體比兒童多，且小腸內(nèi)氣體較多，氣體多不能視為腸梗阻的表現(xiàn)。主要應(yīng)該觀察腸道氣體分布情況，有無脹氣的腸曲和液平，根據(jù)脹氣腸曲的形態(tài)和分布情況，可以推測梗阻性疾病的性質(zhì)和部位。還應(yīng)該重視腸道氣體出現(xiàn)的時(shí)間。如生后24小時(shí)直腸內(nèi)仍無氣體，往往提示腸道梗阻性疾??；腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體，提示胃腸道穿孔；腸腔或腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化影，有助于胎糞性腸梗阻和胎糞性腹膜炎的診斷。23編輯ppt

②造影：口服稀鋇或泛影葡胺、膽道造影、腸管氣鋇雙重造影、經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影等應(yīng)用較多。鋇餐或鋇灌腸檢查可以觀察食管、胃和腸道的形態(tài)和功能，對消化道疾病的診斷也有重要價(jià)值。但疑有胃腸道完全性梗阻或穿孔的新生兒,禁用鋇劑造影，疑有食管閉鎖或食管氣管瘺者可用水溶性碘劑造影,并于造影后及時(shí)將造影劑吸出。

24編輯ppt2〕超聲：無創(chuàng)性。介入性超聲技術(shù)。超聲檢查不僅可以觀察到胃腸道的某些改變，而且能直接觀察肝膽系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等改變及其對消化道的影響，對嘔吐病因的診斷有很大幫助。先天性肥厚性幽門狹窄的超聲檢査已經(jīng)根本取代了鋇餐檢查。對腹水的探查、腹部腫物部位和性質(zhì)的診斷、腹腔內(nèi)游離氣體的存在等，都具有很高的敏感性和特異性。對膽總管囊腫、腎上腺皮質(zhì)增生癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腸套疊等疾病的診斷方面都優(yōu)于X線檢査。3〕CT、MRI、ECT，可以通過掃描和重建技術(shù)建立某器官的三維立體結(jié)構(gòu)。25編輯ppt四、新生兒嘔吐診斷分析的根本要求4、內(nèi)窺鏡檢查快速準(zhǔn)確。對粘膜充血、出血、水腫，潰瘍、瘢痕、腫瘤等情況進(jìn)行直接觀察；對某些食管、胃部先天疾病如食道狹窄、幽門瓣膜、JT厚性幽門狹窄等進(jìn)行明確診斷的同時(shí)，可直接治療。26編輯ppt五、新生兒嘔吐診斷分析的根本程序新生兒嘔吐的定性〔生理性/病理性〕→病理性嘔吐的定位〔外因/內(nèi)因〕→胃腸內(nèi)/胃腸外→胃腸內(nèi)定位→內(nèi)科性/外科性?！波D〕新生兒嘔吐的定性：生理性？病理性？〔二〕新生兒病理性嘔吐是外因〔人為因素〕還是內(nèi)因〔機(jī)體自身〕？27編輯ppt〔―〕新生兒嘔吐的定性：生理性？病理性？新生兒生理性嘔吐，嘔吐次數(shù)少，嘔吐量小，持續(xù)時(shí)間短，嬰兒精神活動(dòng)及生長發(fā)育良好。反之那么為病理性嘔吐。兩種特殊的生理現(xiàn)象：(1)溢乳(2)反芻28編輯ppt(1)溢乳：主要表現(xiàn)為喂奶后即有1?2口乳水返流入口腔或吐出，溢出的成分主要為白色奶水。如果奶水在胃內(nèi)停留時(shí)間較長，可含有乳凝塊。溢乳在出生后不久即可出現(xiàn)，喂奶后改變體位或哭鬧也容易引起溢乳，大局部孩子在新生兒期都或多或少地出現(xiàn)過溢乳，生長發(fā)育不受影響。一般認(rèn)為，溢乳的原因是新生兒食管的彈力組織及肌肉組織發(fā)育不全所致，無需給予特殊處理；隨著年齡增長溢乳逐漸減少，生后6個(gè)月左右消失。溢乳不具有嘔吐時(shí)神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過程，不屬于真正的嘔吐。29編輯ppt〔2〕反芻：嬰兒將已咽下的食物重新咀嚼后再咽下，他們抬頭、伸舌，下頜有節(jié)律地咀嚼和吞咽，直到出現(xiàn)反流。此時(shí)有的食物溢出口外，有的那么被咽下。嬰兒的情緒好并顯得機(jī)敏。多見于3-4個(gè)月嬰兒。家長常以嘔吐或體重不增為主訴。有時(shí)發(fā)生于母親對嬰兒患病的驚恐、壓抑或無法介入時(shí)。智力低下或精神欠正常的嬰兒可表現(xiàn)持續(xù)性反芻。此時(shí)，護(hù)士或他人增加對嬰兒的撫育和保護(hù)時(shí)可以恢復(fù)。國內(nèi)文獻(xiàn)少見報(bào)道。30編輯ppt(二〕新生兒病理性嘔吐是外因〔人為因素〕還是內(nèi)因〔機(jī)體自身〕？1、外因性一人為因素喂養(yǎng)不當(dāng)因素約占新生兒嘔吐的1/4，如：1)喂養(yǎng)環(huán)境不正確〔喂奶前后劇烈哭鬧，喂奶后過多過早地做各種護(hù)理如更換尿布、洗澡、喂藥等)。2)喂養(yǎng)器具不正確〔如乳頭過小、乳頭下陷，致使吸吮困難、吸入大量空氣；奶瓶奶嘴孔過大)。31編輯ppt3)奶品不正確:牛奶太熱或太涼，奶方變更過頻或濃度不適宜；在嬰兒不能咀嚼時(shí)給固體食物。4)喂哺方法不正確：奶頭放入口腔過深，刺激了咽部；或過淺而吸入大量空氣；母乳射乳過快、奶速過大致嬰兒吮吸和吞咽過快。5)喂養(yǎng)姿勢不正確：如乳頭、乳暈與嬰兒嘴銜接不好、鼻貼近乳房、臥姿不正確等)。6)喂奶次數(shù)過頻：強(qiáng)迫嬰兒尤其是早產(chǎn)嬰進(jìn)食。32編輯ppt7)喂奶量過多。8)喂奶量缺乏：奶中熱卡缺乏又喂次偏少，嬰兒常有非營養(yǎng)性吸吮而致胃內(nèi)有多量氣體，奶后又未立位排出胃內(nèi)氣體。這些因素都容易引起新生兒嘔吐。嘔吐可以時(shí)輕時(shí)重，并非每次奶后都吐。嘔吐物為奶水或奶塊，不含膽汁。以上情況多發(fā)生在第一胎，系其母親缺乏喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)所致，改進(jìn)喂養(yǎng)方法那么可防止嘔吐。33編輯ppt2、內(nèi)因-機(jī)體自身疾病總體上要從三方面考慮：第一、嘔吐的原發(fā)病是屬于消化系統(tǒng)本身還是消化系統(tǒng)以外。第二、嘔吐屬于功能性病變所致還是器質(zhì)性病變所致。第三、嘔吐為內(nèi)科性疾病抑或外科性疾病所致。內(nèi)科性疾病所致嘔吐病癥多不劇烈，嘔吐次數(shù)不頻繁，嘔吐物常不含膽汁或糞便，有較明顯的消化系統(tǒng)以外的病癥和體征。外科疾病所致嘔吐出現(xiàn)早，較頻繁，劇烈，嘔吐物常含膽汁、血液或糞便，伴脫水和電解質(zhì)紊亂。34編輯ppt消化系統(tǒng)以內(nèi)的疾?。?、口咽部疾病嘔吐物：清亮或泡沫狀粘液。多伴隨嗆咳。內(nèi)科性疾?。喝琦Z口瘡、口炎。外科性疾?。喝绱诫窳选⒈呛罂组]鎖。2、食道疾病嘔吐物：清亮或泡沫狀粘液未消化的奶汁或食物。內(nèi)科性疾?。喝绺鞣N原因所致食道炎。外科性疾病：如先天性食管閉鎖、食管狹窄、賁門失緩和癥，導(dǎo)致賁門以上梗阻、唾液下行不暢。35編輯ppt3、胃疾病嘔吐物：多為粘液乳凝塊等胃內(nèi)容物，可含有少量血液或咖啡樣物，不含膽汁。內(nèi)科性疾?。喝缪氏戮C合征、誤咽腐蝕液體、進(jìn)食過量、藥物作用(苦味藥、紅霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖漿、氯化耗等。孕產(chǎn)母應(yīng)用洋地黃)、胃食管反流、自然出血癥、DIC、應(yīng)激性潰瘍、幽門痙攣。外科性疾?。喝缥概まD(zhuǎn)、肥厚性幽門狹窄、幽門瓣膜、胃潰痛后瘢痕性幽門狹窄、食管裂孔痛。36編輯ppt4、十二指腸疾病嘔吐物：黃或綠色清亮粘液〔膽汁性〕有時(shí)混有少童奶塊或食物，伴隨：腹脹不明顯。內(nèi)科性疾?。焊鞣N嚴(yán)重的功能性嘔吐。外科性疾?。菏改c閉鎖或狹窄、環(huán)狀胰腺和腸旋轉(zhuǎn)不良。多于生后1?2天即嘔吐。5、空腸近端嘔吐物：黃綠色液混有少量食糜。因?yàn)榭漳c近端附近腸管不暢通。伴隨：腹脹不明顯。內(nèi)科性疾?。簤乃佬孕∧c結(jié)腸炎早期；外科性疾?。焊呶豢漳c閉鎖、粘連性腸梗阻、腸麻痹。37編輯ppt6、空腸中下段或其遠(yuǎn)端嘔吐物：淺褐綠色，糞汁樣，味臭。嘔吐常發(fā)生在出生3天以后，伴隨：腹脹明顯，空腸中下段病變常有較細(xì)的腸型和腸蠕動(dòng)波。而直腸病變，嘔吐物含棕色糞便樣物質(zhì)，腹脹明顯，腸型較粗大，可觸及糞塊。內(nèi)科性疾病：胎糞性腸梗阻、新生兒便秘、腸功能紊亂。外科性疾?。嚎栈啬c或結(jié)腸閉鎖，腸無神經(jīng)節(jié)癥、直腸肛門崎形、巨結(jié)腸。7、其它內(nèi)臟器官胎糞性腹膜炎，常伴明顯腹脹。新生兒肝炎，伴黃疸。膽總管囊腫，伴黃疸和包塊。38編輯ppt消化系統(tǒng)以外的疾病：首先應(yīng)該根據(jù)新生兒的臨床表現(xiàn)確定是哪個(gè)系統(tǒng)發(fā)生了病變，如神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等。可按照原發(fā)疾病的診療原那么處理嘔吐。39編輯ppt消化系統(tǒng)以外的疾?。?)神經(jīng)系統(tǒng)——中樞性嘔吐①吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)：表現(xiàn)為經(jīng)常有分泌物在咽部潴留,吞咽時(shí)局部乳汁進(jìn)入食管，局部從鼻腔和口腔流出，局部流入呼吸道。易引起新生兒肺炎。主要見于早產(chǎn)兒，或見于有顱腦和顱神經(jīng)病變的患兒，是咽部神經(jīng)肌肉功能障礙，吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)所致。早產(chǎn)兒數(shù)周或數(shù)月后功能逐漸成熟，可以自行恢復(fù)。神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起者的預(yù)后,取決于神經(jīng)系統(tǒng)本身的恢復(fù)。也不屬于真正的嘔吐。40編輯ppt②顱內(nèi)壓升高：嘔吐呈噴射狀，嘔吐物為乳汁或乳塊，一般不含膽汁，有時(shí)帶咖啡色血樣物?；純和橛袩┰瓴话不蚴人?、昏迷、尖叫、前囟飽滿、顱縫開裂等神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征。給予脫水降顱壓后嘔吐減輕。新生兒較多見。新生兒顱腦損傷〔顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫〕；缺氧〔HIE、髙原反響)；顱內(nèi)感染〔腦膜炎、腦炎、腦膿腫、硬膜下積液〕；占位性病變〔腦腫瘤、動(dòng)脈瘤、腦脊膜膨出等)；各種感染中毒性腦病〔肺炎、中毒性腸炎、敗血癥〕等均可引起顱內(nèi)壓增髙。41編輯ppt2〕耳鼻喉科及眼科疾病中耳炎伴迷路炎、暈動(dòng)癥〔暈車船)、梅尼埃病等。3〕呼吸系統(tǒng)疾病急性上呼吸道感染、肺炎及某些傳染病如百日咳時(shí)，都可因嚴(yán)重咳嗽致腹壁和橫膈肌肉收縮誘發(fā)嘔吐。鼻塞、呼吸道感染時(shí)鼻咽部粘液引起張口反射，偶見水腫的懸雍垂或手指入嘴引起。42編輯ppt4)泌尿生殖系疾病如急性腎盂腎炎，腎小球腎炎、腎功能不全、尿毒癥、腎積水、泌尿系結(jié)石；女孩的卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。5〕循環(huán)系統(tǒng)疾病植物神經(jīng)功能障礙、陣發(fā)性心動(dòng)過速。43編輯ppt6〕代謝及內(nèi)分泌疾患如腎上腺功能低下、酸中毒、苯丙酮酸尿癥、果糖血癥、遺傳性、酪氧酸血癥、半乳糖血癥、鉛中毒、低血糖等。7〕食物、藥物及化學(xué)中毒鉛、吐根、洋地黃、茶堿、水楊酸鹽、麻醉藥撤除時(shí)、碘制劑、芥末、扁豆及腐肉中毒等。給嬰幼兒喂藥時(shí)也常造成嘔吐。44編輯ppt六、嘔吐的處理原那么1、病因治療如喂養(yǎng)不當(dāng)，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)。及時(shí)停用致嘔吐的藥物。腸道內(nèi)、外感染那么控制感染。先天畸形盡早手術(shù)。45編輯ppt六、嘔吐的處理原那么2、對癥治療：1)禁食：診斷不明確、尤其是考慮外科性疾??；或中度以上脫水：嘔吐頻繁等均應(yīng)禁食。2)體位：采用上半身抬高向右側(cè)臥位，可減少嘔吐和誤吸。3〕洗胃：1%碳酸氫鈉或生理鹽水洗胃。4)胃腸減壓：嘔吐頻繁伴嚴(yán)重腹脹者，采用間歇或持續(xù)抽吸，嘔吐伴全腹脹者，可行鹽水灌腸通便或肛管排氣治療。

46編輯ppt六、嘔吐的處理原那么5)解痙：可使用阿托品、654-2、復(fù)方顛茄合劑，診斷不明確尤其是考慮外科性疾病禁用。6)止吐：可使用維生素B6、滅吐靈。診斷不明確尤其是考慮外科性疾病禁用。針剌常選用內(nèi)關(guān)、中腕、足三里等穴位。7)胃動(dòng)力藥：嗎叮林、普瑞博思。診斷不明確尤其是考慮外科性疾病禁用。8)糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。9)營養(yǎng)：全靜脈營養(yǎng)。47編輯ppt七、新生兒嘔吐常見疾病舉例〔一〕先天性肥厚性幽門狹窄〔二〕咽下綜合征〔三〕胃內(nèi)出血〔四〕藥物作用〔五〕感染〔六〕新生兒肝炎〔七〕新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎〔八〕胃食管反流48編輯ppt〔一〕先天性肥厚性幽門狹窄先天性肥厚性幽門狹窄〔congenitalhypertrophicpyloricstenosis,CHPS)主要由于新生嬰兒幽門環(huán)形肌肥厚、增生，導(dǎo)致幽門管腔狹窄而引起的機(jī)械性幽門梗阻。是新生嬰兒最常見的出生缺陷之一，其發(fā)病率髙居消化道畸形首位、全部出生缺陷第3位。其發(fā)病率依地理和種族而不同。歐美國家發(fā)病率約2.5‰?8.8‰,亞洲地區(qū)相對較低，我國約3‰白種人發(fā)病率高于黑種人約2.5倍。49編輯ppt〔一〕先天性肥厚性幽門狹窄有明顯的季節(jié)性頂峰，以春秋季為主。男性居多，男女之比約4?5:1。有家族史。其發(fā)病與幽門肌間神經(jīng)叢異常、逝傳、高胃泌素及低生長抑素水平、CMV病毒感染、妊娠末期精神緊張、應(yīng)用外源性前列腺素E、妊娠期母親服用紅霉素或給嬰兒使用紅霉素等有關(guān)。早期診療者，歐美國家病死率已降至0.4%以下，中國在1%,延誤治療者那么高達(dá)10%。50編輯ppt〔一〕先天性肥厚性幽門狹窄病理解剖幽門外觀呈紡錘狀腫物，即“幽門橄欖〞，長約2?3cm,直徑1.5?2cm,肌層厚0.4?0.6cm。外表蒼白而光滑，堅(jiān)如軟骨。腫塊隨年齡增長而增大。幽門壁各層組織均肥厚增生，局部突入十二指腸球部形成子宮頸樣外觀。幽門黏膜增厚，并因受肥厚肌肉收縮擠壓而形成皺褶，阻塞幽門管腔，造成不完全梗阻。胃壁增厚、胃腔擴(kuò)張。51編輯ppt〔一〕先天性肥厚性幽門狹窄幽門部環(huán)肌纖維增粗增大，肌細(xì)胞核變短粗，單位面積內(nèi)肌纖維數(shù)明顯減少，神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維數(shù)明顯減少，特別是成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)和肽能神經(jīng)纖維更明顯。腦啡肽、血管活性肽和P物質(zhì)明顯減少。肌束間結(jié)締組織明顯增生。細(xì)胞外基質(zhì)蛋白異常增多：多種生長因子及其受體表達(dá)增加，一氧化氮合成酶活性和mRNA表達(dá)顯著減少。與神經(jīng)發(fā)育和功能緊密相關(guān)的膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)營養(yǎng)素、神經(jīng)生長因子及其受體等也稀少。52編輯ppt〔一〕先天性肥厚性幽門狹窄臨床表現(xiàn)：突出的首發(fā)病癥為嘔吐。典型病例在出生后吃奶及大小便正常，生后2?3周出現(xiàn)噴射性嘔吐，發(fā)生于每次吃奶后10?30分鐘。嘔吐物為奶汁或奶凝塊，有酸味，不含膽汁，局部可有咖啡樣物質(zhì)。患兒食欲亢進(jìn)，饑餓感明顯，吃奶迅速有力。體征：胃蠕動(dòng)波，90%患兒有胃型及左向右推進(jìn)的蠕動(dòng)波，外觀呈滾動(dòng)的半球體或葫蘆形。安靜時(shí)70%患兒可在右上腹肋緣下與右側(cè)腹直肌之間觸及一外表光滑，硬似軟骨，可移動(dòng)的橄欖樣腫物，即肥厚的幽門。延遲診斷者常并發(fā)脫水、代謝性堿中毒、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者常合并營養(yǎng)不良、貧血、生長發(fā)育緩慢、肺炎、敗血癥。53編輯ppt〔一〕先天性肥厚性幽門狹窄診斷依據(jù)：依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)〔不含膽汁的噴射性嘔吐)、胃蠕動(dòng)波、腹部捫及幽門腫塊三項(xiàng)主要征象臨床可診斷，其中最可靠的診斷依據(jù)是觸及幽門腫塊。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：幽門肌層厚度≥4mm,幽門管長度≥18mm,幽門管直徑＞15mm。胃腸造影診斷的主要依據(jù)：幽門管腔增長〔＞lcm〕和狹細(xì)〔＜0.2cm〕。胃排空延遲、胃擴(kuò)張、胃攝動(dòng)增強(qiáng)；幽門口關(guān)閉呈“鳥喙?fàn)睢熬€樣征〞，“肩峰征〞等。54編輯ppt〔一〕先天性肥厚性幽門狹窄鑒別診斷：喂養(yǎng)不當(dāng)、消化不良，感染性胃腸炎、胃食管返流、腸功能紊亂癥、食管裂孔疝、各種腸梗阻、增加顱內(nèi)壓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、全身性或局部性感染、肺炎、先天性心臟病、進(jìn)展性腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病。55編輯ppt〔一〕先天性肥厚性幽門狹窄治療方法1、胃鏡下幽門肌切開術(shù)2005年，美國Eduardo醫(yī)生首次報(bào)道治愈10例CHPS。2006年，廣州市第一人民醫(yī)院張又祥、聶玉強(qiáng)等開始用超細(xì)電子胃鏡治療CHPS，目前已成功治愈50例。?是世界上第二家成功開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院。采用直徑5.9mm超細(xì)電子胃鏡經(jīng)口插入胃腔，檢査胃腔情況，經(jīng)幽門進(jìn)入十二指腸球部，達(dá)十二指腸降段乳頭處，觀察整個(gè)幽門及十二指腸狀況。在胃鏡直視下，使用針式電切刀，以及貧氣等離子凝固止血儀作為髙頻電發(fā)生器，采用電切法或電凝法，按球部→胃竇方向，沿幽門管縱軸，切割狹窄幽門管肥厚的黏膜及環(huán)形肌，邊切割邊向胃竇方向移行，在前壁和后壁各做一切口，長度約15?20mm,深度約2?4mm。術(shù)中使用吸引和去泡劑，術(shù)后4?6小時(shí)進(jìn)飲食。56編輯ppt〔一〕先天性肥厚性幽門狹窄胃鏡下幽門括約肌切開術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較的優(yōu)點(diǎn)：不使用全身麻醉?；純涸跍[醒鎮(zhèn)靜下接受治療，不會(huì)出現(xiàn)麻醉意外，也不必?fù)?dān)憂麻醉藥的毒副作用。不切開腹腔，不必?fù)?dān)憂傷口感染、腹膜炎、術(shù)后腸粘連等開腹手術(shù)常見的并發(fā)癥；無疤痕，不影響日后美觀。采用電凝和電切，手術(shù)當(dāng)中無出血，手術(shù)時(shí)間短，只需10?30分鐘即可完成全部操作。手術(shù)打擊小，恢復(fù)快，術(shù)后數(shù)小時(shí)就能喂養(yǎng)，大大縮短住院時(shí)間。費(fèi)用更低廉。57編輯ppt〔一〕先天性肥厚性幽門狹窄2、腹腔鏡下幽門肌切開術(shù)自1991年Alain等首次報(bào)告，1999年陳永衛(wèi)等于國內(nèi)首先報(bào)道。目前少局部醫(yī)院開展該項(xiàng)技術(shù)。腹部切口三點(diǎn)穿刺法：氣管插管全麻下，取仰臥位，選擇劍突下至左右肋弓水平線與鎖骨中線垂直于水平線的中點(diǎn)，作為上腹部兩個(gè)曲卡穿刺點(diǎn)，加上胳部的穿刺形成了三點(diǎn)穿刺法。氣腹計(jì)插入腹腔，緩慢注入C02氣體，氣腹建立后，沿胃體下端找到類似于橄欖形的肥大幽門腫塊,使用微型刀沿幽門縱軸全長切開漿膜、肌層，鈍性別離幽門肌全層，肉眼可見幽門粘膜向外膨出達(dá)漿膜水平。住院費(fèi)用較昂貴。58編輯ppt〔一〕先天性肥厚性幽門狹窄3、開腹式外科手術(shù)——Fredect-Ramstedt幽門肌切開術(shù)氣管插管全麻下，取仰臥位，取右上腹經(jīng)腹直肌切口或右上腹斜切口，長3?4CM,進(jìn)入腹腔后，于幽門前上方無血管區(qū)，沿肥厚的幽門縱軸全長切開漿膜及局部肌層，切口遠(yuǎn)端不超過十二指腸端，近端那么超過胃端以確保療效，然后以鈍器向深層劃開肌層，暴露粘膜，撐開切口至5mm以上寬度，直至幽門黏膜向外膨出為止。并發(fā)癥：麻醉意外，切口出血，腹膜炎，術(shù)后腸粘連，傷口感染，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長。有較大疤痕，影響日后美觀。4、其它治療方法有抗痙攣治療、改變喂養(yǎng)方法、十二指腸管喂養(yǎng)、球囊擴(kuò)張術(shù)。59編輯ppt〔二〕咽下綜合征約占新生兒嘔吐的1/6。嘔吐表現(xiàn)為：生后即吐，喂奶后嘔吐加重，為非噴射性樞吐。嘔吐物為泡沫粘液樣，含血液者那么為咖啡色液體。小兒一般情況正常，不伴有發(fā)紺和嗆咳，如無其它并發(fā)癥，輕者不需特殊處理，持續(xù)1?2天，重者用1%碳酸氫鈉洗胃1?2次即可痊愈。正常情況下，胎齡四個(gè)月時(shí)消化道已經(jīng)完全形成，胎兒吞咽羊水到胃腸道，對胎兒胃粘膜沒有明顯的刺激。在分娩過程中，如有過期產(chǎn)、難產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫或窒息，胎兒吞入過多的羊水、污染的羊水、產(chǎn)道中的分泌物或血液，可以刺激胃粘膜引起嘔吐。將吞入的羊水及產(chǎn)道內(nèi)容物吐盡后，嘔吐即消失。60編輯ppt(三〕胃內(nèi)出血新生兒出血癥、應(yīng)激性消化道潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等引起的胃腸道出血時(shí)，血液剌激胃粘膜可引起新生兒嘔吐。嘔吐時(shí)往往伴有原發(fā)病的病癥和體征，選擇適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢査，可以做出明確診斷。61編輯ppt〔四〕藥物作用苦味藥物可以刺激胃粘膜引起新生兒嘔吐，如某些中藥制劑。有些藥物如紅霉素、氣霉素、二性霉素B、吐根糖漿、氯化鈣等本身就可引起嘔吐，一般停用后自然緩解。孕婦或乳母應(yīng)用洋地黃、依米丁等，藥物可以通過胎盤血行或乳汁進(jìn)入新生兒體內(nèi)，引起新生兒嘔吐。62編輯ppt〔五〕感染感染引起的嘔吐是新生兒內(nèi)科最常遇到的情況，感染可以來自胃腸道內(nèi)或胃腸道外，以胃腸道內(nèi)感染多