血液透析處方的合理設(shè)定1編輯ppt血液透析處方的內(nèi)容透析方式及時(shí)間透析器的選擇血管通路及血流量抗凝劑的應(yīng)用透析液干體重2編輯ppt3編輯ppt血液透析的根本方式程序透析〔鈉曲線/超濾曲線〕單純超濾與序貫透析血液濾過(guò)及血液透析濾過(guò)血液透析＋血液灌流高通量透析及高效透析4編輯ppt程序透析通過(guò)設(shè)置不同模式的透析液鈉濃度和超濾速率，從而減少血透過(guò)程中血漿滲量變化，以降低低血壓、透析失衡等并發(fā)癥的發(fā)生率。多用于單次透析超濾量過(guò)多，或經(jīng)常出現(xiàn)失衡、低血壓等并發(fā)癥患者。5編輯ppt單純超濾

isolatedultrafiltrationIUF

機(jī)理：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定去除過(guò)多水分血壓溶質(zhì)無(wú)變化

適應(yīng)證：頑固性心衰腎病綜合征

透析患者水腫嚴(yán)重、透析時(shí)易低血壓?jiǎn)渭兂瑸VHD

6編輯ppt水負(fù)荷過(guò)多的危害高超濾率高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療水潴留口渴導(dǎo)致更多水分?jǐn)z入未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病ArchInternMed1993,153:1547編輯pptThemore,thebetteronceaweek(withouteconomicproblems)

至少1month1次HDF8編輯pptHD、HF與HDF的去除效果9編輯pptHD+HP對(duì)血液透析慢性并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義HP可去除中大分子毒素和胍、酚、吲哚等HP已不單獨(dú)用于CRFHD+HP可減少透析次數(shù)和時(shí)間BotellaJ.Absorptioninhemodialysis.KidneyInt,2000,58(Suppl76):60-6610編輯pptHD+HP臨床應(yīng)用

減輕皮膚瘙癢緩解心包炎治療周圍神經(jīng)病變改善高凝狀態(tài)

11編輯ppt高通量及高效透析高通量透析(High-fluxhemodialysis,HFD)Kuf>20ml/min技術(shù)條件高通量透析器/濾過(guò)器透析用水：超純、無(wú)菌、無(wú)致熱原高效透析(High-efficiencyhemodialysis,HED)尿素去除率＞210ml/min12編輯ppt13編輯ppt14編輯ppt15編輯ppt16編輯ppt17編輯ppt血液透析器的選擇18編輯ppt

血液透析器的開展歷史聯(lián)機(jī)血液-透析濾過(guò)高通量血液透析血液-透析濾過(guò)血液-濾過(guò)低通量-血液透析治療

方式修飾纖維素其他合成膜三醋酸纖維素FMC低通量聚砜膜PAN醋酸纖維素纖維素膜

材料空心纖維透析器平板型“盤卷〞平板型“金屬板〞平板型“旋轉(zhuǎn)式鼓桶〞膜形狀2000之后90s80s70s60s50s1940+其他仿效費(fèi)森尤斯聚砜膜

19編輯ppt20編輯ppt生物相容性

合成膜優(yōu)于纖維素膜預(yù)充容量

通常成人透析器容量為60～80ml膜面積膜面積越大去除效果越好質(zhì)量?jī)r(jià)格比KoA值與Kuf值透析器的選擇21編輯ppt透析器的評(píng)價(jià)抗凝性膜與肝素或其他抗凝物質(zhì)結(jié)合可減少透析中肝素的用量順應(yīng)性血室擴(kuò)張不宜過(guò)大血流阻力通常＜20mmHg破膜率透析膜通?？赡褪?00mmHg剩余血量通常不超過(guò)1.0ml重復(fù)使用率復(fù)用透析器容量下降15％，超濾率下降25％應(yīng)丟棄22編輯ppt低通量/高通量膜高通量膜低通量膜腎小球基膜

低通量膜高通量膜孔徑大孔徑小低通量膜高通量膜23編輯ppt透析器的評(píng)價(jià)去除率尿素肌酐VitB12β2MG低流量透析器180～190160～17260～80－高流量透析器185～192172～180118～13540～60％〔單位：ml/min〕超濾率〔UFR〕低流量透析器UFR：4.2～8.0ml/(mmHg·h〕高流量濾過(guò)器UFR：20～55ml/(mmHg·h〕24編輯ppt

血管通路的選擇血流量25編輯ppt26編輯ppt27編輯ppt28編輯ppt血流量一般情況下要求每分鐘的血流量至少到達(dá)體重的四倍。去除效率隨血流量增大而增加。29編輯ppt抗凝劑的應(yīng)用30編輯ppt常規(guī)肝素抗凝法低分子肝素抗凝法無(wú)肝素透析其他抗凝法31編輯ppt常規(guī)肝素抗凝法持續(xù)給藥法體內(nèi)首劑肝素：開始前5～15min，肝素0.1~0.3mg/kg從內(nèi)瘺靜脈端一次推注維持用藥：肝素0.1mg/kg從內(nèi)瘺動(dòng)脈端持續(xù)滴注血透結(jié)束前30～60min停止使用肝素32編輯ppt肝素劑量的調(diào)整根底凝血指標(biāo)顯著延長(zhǎng)，血小板功能減退短時(shí)間透析體重過(guò)輕或過(guò)重的患者，肝素用量應(yīng)酌情調(diào)整33編輯ppt肝素的不良反響出血并發(fā)癥急性出血長(zhǎng)期隱性出血血小板減少癥過(guò)敏反響高脂血癥骨質(zhì)疏松激活補(bǔ)體、白細(xì)胞下降、脫發(fā)34編輯ppt低分子量肝素抗凝法應(yīng)用于中、高危出血傾向的患者使用方案透析時(shí)間≤4h，Hct＜30％，劑量60IU/kg透析時(shí)間≤4h，Hct≥30％，劑量80IU/kg透析時(shí)間＞5h，總劑量2/3透前用，1/3透后2.5h用不良反響出血血小板減少癥過(guò)敏反響35編輯ppt無(wú)肝素透析應(yīng)用指征活動(dòng)性出血、高危出血傾向者有肝素應(yīng)用禁忌癥者應(yīng)用方案肝素生理鹽水肝素鹽水沖洗和浸泡15-30min透析前用生理鹽水沖洗高血流量〔250～300ml/min〕生理鹽水定時(shí)沖洗透析器每1小時(shí)用100～200ml生理鹽水出血沖洗36編輯ppt本卷須知盡量選擇生物相容性好的合成膜透析時(shí)完全凝血的發(fā)生率在5％左右無(wú)貧血和存在高凝狀態(tài)者易發(fā)生凝血有明顯水潴留或肺水腫時(shí)不宜行無(wú)肝素透析37編輯ppt局部枸櫞酸鹽抗凝法原理枸櫞酸鈉螯合血中鈣離子生成枸櫞酸鈣，使血中Ca2+減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶應(yīng)用指征活動(dòng)性出血患者肝素引起嚴(yán)重不良反響者應(yīng)用方法應(yīng)用無(wú)鈣透析液：枸櫞酸鈉從動(dòng)脈端輸入鈣鹽從外周靜脈輸入使用普通含鈣透析液：枸櫞酸鈉從動(dòng)脈端輸入38編輯ppt枸櫞酸鈉濃度一般為3～46％，只要使血液進(jìn)入透析器時(shí)枸櫞酸濃度保持在2.5～5mmol/L，即可獲得滿意的體外抗凝效果鈣鹽的補(bǔ)充5％氯化鈣以0.5ml/min的速度從外周靜脈輸注并發(fā)癥容量負(fù)荷過(guò)多高鈉血癥代謝性堿中毒低鈣血癥39編輯ppt局部體外肝素抗凝法適用于有活動(dòng)性出血、高危出血傾向時(shí)使用方案方法一不給予首劑肝素用肝素泵由動(dòng)脈端持續(xù)輸注肝素，劑量〔mg/h)＝0.003×血流量×60靜脈端持續(xù)輸注魚精蛋白，肝素與魚精蛋白的比值為075～1方法二首劑肝素2000IU，追加量為1000IU/h首劑肝素同時(shí)予魚精蛋白20mg，追加量10mg/h本卷須知反跳現(xiàn)象魚精蛋白的不良反響過(guò)敏反響、心律失常、心臟驟停、呼吸抑制40編輯ppt透析液成分41編輯ppt透析液成分

鈉濃度鉀濃度

鈣濃度透析液含糖問(wèn)題42編輯ppt鈉濃度高鈉透析

(145mmol/L)

透析中自我感覺(jué)好，無(wú)明顯不適，血壓穩(wěn)定弊高鈉透析透析后血鈉水平升高

透析間期口渴、高血壓發(fā)生或加重多飲、體重增長(zhǎng)過(guò)多影響心功能43編輯ppt鈉濃度低鈉透析緩解透析中高血壓的發(fā)生〔<130mmol/L〕透析后無(wú)口渴感透析間期體重增加少透析中血壓高可采用低鈉透析〔130mmol/L〕44編輯ppt鈉濃度個(gè)體化

弊低鈉透析血漿晶體滲透壓降低細(xì)胞內(nèi)水腫影響脫水效果惡心、嘔吐、痙攣、失衡、低血壓45編輯ppt可變鈉透析〔專家推薦〕上升型從低到高〔145~150mmol/L〕下降型從高到低〔135~139mmol/L〕間斷型高→低→高→低46編輯ppt鉀濃度高鉀血癥透析患者常見透析液鉀濃度常規(guī)0.0～4.0mmol／L

一般采用2.0mmol/L47編輯ppt鉀攝入差嘔吐腹瀉利尿劑應(yīng)用大量喪失鉀心律失常鉀濃度鉀濃度個(gè)體化

選擇K+4.0mmol/L低鉀血癥增加加壓素敏感性，血壓升高；增強(qiáng)高鈣引起的心肌收縮作用48編輯ppt鈣濃度血清游離鈣濃度1.5mmol／L高鈣透析液1.88～2.25mmol／L中等鈣透析液1.50～1.75mmol／L低鈣透析液1.00～1.25mmol／L49編輯ppt鈣濃度

透析液鈣濃度對(duì)血清離子鈣的影響KidneyInt.1993;43:630-64050編輯ppt美國(guó)NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其

疾病的臨床實(shí)踐指南

血液透析或腹膜透析透析液鈣濃度應(yīng)為1.25mmol/L〔觀點(diǎn)〕更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據(jù)病人情況選用〔觀點(diǎn)〕

51編輯ppt使用含鈣結(jié)磷劑的患者透析液鈣濃度1.25～1.5mmol/L，密切觀察血PTH、鈣、磷水平起始使用鈣濃度1.5～1.75mmol/L透析液，血鈣升高時(shí)改用1.25mmol/L透析液使用活性D3治療或血鈣升高的患者，1.25～1.5mmol/L透析液低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病，應(yīng)謹(jǐn)慎使用低鈣透析個(gè)體化的透析液鈣濃度52編輯ppt高血磷對(duì)預(yù)后的影響1.001.251.501.1-4.54.6-5.55.6-6.56.6-7.87.9-16.9相對(duì)死亡危險(xiǎn)(RR)按照血清磷分組(mg/dL)1.001.001.021.18*1.39**53編輯ppt鈣磷代謝對(duì)預(yù)后的影響CaxP乘積(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,199854編輯ppt含糖透析液含糖透析液根據(jù)含糖量：無(wú)糖透析液等糖〔110mg／dL〕透析液輕度高糖濃度(200mg／dL)透析液55編輯ppt干體重56編輯ppt概念患者無(wú)水腫、無(wú)組織間隙和血管內(nèi)水分潴留狀態(tài)下、液體平衡時(shí)重量。臨床定義為在透析時(shí)出現(xiàn)病癥及低血壓時(shí)能耐受的最低體重。57編輯ppt

關(guān)于干體重概念的描述：

Charra等人：“透析結(jié)束時(shí)到達(dá)的液體狀態(tài)應(yīng)該是病人可以保持正常的容量狀態(tài)直到下一次透析時(shí)，即使存在水鈉滁留的狀態(tài)〞；“干體重時(shí)，細(xì)胞外液〔ECV〕應(yīng)該到達(dá)或接近正常容量狀態(tài)，不能低于正常。〞Curtis等人提出“干體重應(yīng)該是透析前血壓處于正常范圍的體重。〞58編輯ppt

在臨床工作中，每次透析均須除去透析間期蓄積的體液，以求透析結(jié)束時(shí)到達(dá)一個(gè)體液理想的平衡狀態(tài)，干體重也就是體液處于平衡狀態(tài)的體重。干體重設(shè)置過(guò)高，透析不充分，液體在體內(nèi)蓄積，處于體液過(guò)多狀態(tài)，那么容易出現(xiàn)高血壓和肺水腫；而當(dāng)干體重估計(jì)過(guò)低，超濾過(guò)多，那么導(dǎo)致容量缺乏，并將增加透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓的危險(xiǎn)。59編輯ppt可能出現(xiàn)的情況：體重增加可能提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)和肌肉量的增加，也可能是患者處于營(yíng)養(yǎng)不良及體重下降，從而高估干體重引起容量超負(fù)荷。透析時(shí)出現(xiàn)低血壓的原因可能是：低估了干體重而引起超率量過(guò)多；或者是超濾量過(guò)高，以至于過(guò)多的組織液不能及時(shí)被吸收入血。當(dāng)患者處于營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、鹽和水負(fù)荷過(guò)重但無(wú)水腫時(shí)，干體重問(wèn)題會(huì)較早發(fā)生而且復(fù)雜，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況后又可能引起錯(cuò)誤判斷干體重。60編輯ppt臨床工作中干體重的測(cè)定大多數(shù)臨床醫(yī)生確定干體重僅根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以及胸部X線檢查。臨床經(jīng)驗(yàn)法往往受醫(yī)生和病人的主客觀因素影響。X線檢查雖方便，但在很多情況下也不客觀。61編輯pptX線檢查法：胸部X線檢查法使用方便,但不能預(yù)測(cè)透析中脫水量。另外，通常CTR標(biāo)準(zhǔn)不適合于高血壓心肌肥厚者\(yùn)心包積液者\(yùn)橫位心者及不能立位攝片者。62編輯ppt

超聲波法：

1989年Cheriex等人提出利用超聲波測(cè)定下腔靜脈(IVC)直徑來(lái)估計(jì)血透病人干體重的方法。IVC可作為反映右房壓力的一個(gè)指標(biāo),他們?cè)谕盖?、透后分別測(cè)定IVC直徑和深吸氣時(shí)IVC直徑減少數(shù)〔即萎陷指數(shù)),并計(jì)算IVC直徑/體標(biāo)面積之比值(VCD)單位為mm/M2。已經(jīng)明確，VCD值與右房壓(mRAP)有良好的相關(guān)性。63編輯pptX線測(cè)量法：CTR是一個(gè)常用的指標(biāo)；DON等人在1990年提出：胸相檢查法。即分別在血透前、后測(cè)定病人的肺血管供給狀態(tài)、肺門血管寬度(VPW)、心臟橫徑〔TD〕、奇靜脈寬度和胸腔積液的改變等；在胸片上，雖然很難定量估計(jì)肺血管供給情況，但比照透析前后上述指標(biāo)的變化，透后均有明顯改善。TD和VPW是估計(jì)干體重的有效指標(biāo)。64編輯ppt

血漿ANP法

1992年Kuwahawa等人提出通過(guò)測(cè)定血漿HANP估計(jì)干體重的方法。他們發(fā)現(xiàn)血透病人的血漿HANP濃度與心胸比(CTR)有顯著相關(guān)性，與年齡和血透時(shí)間無(wú)關(guān)。在超濾和血透過(guò)程中,隨著液體的去除,血清HANP也明顯下降。丸茂等也發(fā)現(xiàn)透析脫水時(shí)ANP的下降,與體重和血漿容量下降明顯相關(guān)。以上發(fā)現(xiàn)提示HANP是估計(jì)血透患者容量狀態(tài)的有用指標(biāo)。65編輯ppt生物阻抗法〔傳導(dǎo)率的測(cè)定〕傳導(dǎo)率測(cè)定是比較透析患者和正常對(duì)照組細(xì)胞內(nèi)、外容量狀態(tài)的差異。方法是將電極置入病人小腿周圍或上、下肢末端，測(cè)定其電流頻率的上下。在正常人中，通過(guò)這一技術(shù)測(cè)定的細(xì)胞外容量與采用同位素標(biāo)記技術(shù)測(cè)得的結(jié)果相關(guān)性非常好。該法估計(jì)血透病人的干體重比較簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確。但透析患者和正常人在不同的組織間隙，液體分布是否類似尚有疑問(wèn)。66編輯ppt干體重的測(cè)量87.3kg什么?脂肪?肌肉?骨骼?器官?“固體〞?“液體〞?細(xì)胞內(nèi)?細(xì)胞外?87.3kg67編輯ppt82.3kg體重的變化5kg什么?脂肪？肌肉？骨骼？器官？“固體〞？“液體〞？細(xì)胞內(nèi)？細(xì)胞外？87.3kg2021.1.12021.7.168編輯ppt85.3kg透析間期體重的改變….容易2kg的什么?脂肪×肌肉×骨骼×器官ד固體〞ד液體〞細(xì)胞內(nèi)√細(xì)胞外√87.3kg星期一后星期三前69編輯ppt模型的改善–(體重和水容