胰腺疾病—講稿PancreaticDiseases課程內(nèi)容一：胰腺的解剖生理概要—重點二：急性胰腺炎—重點三：慢性胰腺炎四：胰腺假性囊腫五：胰腺癌和壺腹周圍癌—重點六：胰腺內(nèi)分泌瘤胰腺解剖胰腺：頭、頸、體、尾、鉤突胰管：胰腺生理外分泌→胰液：胰酶、HCO3內(nèi)分泌→來源于胰島B：胰島素A：胰高血糖素A1：胃泌素D：生長抑素D1：血管活性腸肽（VIP）急性胰腺炎（Acutepancreatitis）病因：膽道疾?。üＷ枰蛩亍懸确戳鳎┠懡Y(jié)石、膽道蛔蟲、酗酒－膽胰返流2.飲食：酗酒、暴飲暴食3.高脂血癥：腎炎、去勢治療、雌激素、遺傳病4.損傷：手術(shù)、外傷、ERCP5.其他：情緒激動、藥物、病毒感染、胰腺缺血、甲旁亢（高鈣血癥）6.特發(fā)性胰腺炎病理生理早期始動因素:1.胰酶異常激活→自體消化：出血、壞死2.酒精中毒3.血循環(huán)障礙—終末血管支后期加重因素1.感染因素:細菌移位2.導(dǎo)致MOF因素:a.自身消化、休克；b.細胞因子病理類型急性水腫型胰腺炎急性出血壞死型胰腺炎臨床表現(xiàn)腹痛：主要臨床癥狀惡心、嘔吐腹脹腹膜炎體征出血征象：嘔血、便血；Grey-Turner征、Cullen征其他：寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、休克、DIC診斷---主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗檢查和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。凡有急性上腹痛的病人、應(yīng)警惕AP可能！一.實驗室檢查1.胰酶測定：血尿淀粉酶、血清脂肪酶、血清淀粉酶同工酶。2.其他：WBC、高血糖、肝功異常、低血鈣、血氣分析、DIC指標異常診斷性腹腔穿刺+胰酶測定!二.影像學(xué)診斷1.胸部X線檢查:肺不張、膈肌抬高、胸水(左)2.腹部平片:橫結(jié)腸脹氣3.B-us:胰腺水腫、胰周積液等4.增強CT掃描:對診斷和治療方法的選擇有很大的幫助！5.MRI三.臨床分型1.輕型(MAP)：水腫性胰腺炎2.重癥(SAP)：出血壞死性性胰腺炎ANP→ARDS、DIC、ARF、MOF評定標準：APACHEII評分(急性生理學(xué)和慢性健康評分標準)RANSON評分局部并發(fā)癥胰腺壞死：感染性和無菌性胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴胰周脂肪壞死。2.胰腺膿腫：急性胰腺炎周圍的包裹性積膿(細菌或/和真菌)。3.急性胰腺假性囊腫非手術(shù)治療禁食、鼻胃管減壓補充體液，防止休克，維持水電解質(zhì)平衡解痙止痛抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑胃腸減壓制酸劑抗膽堿能藥善寧、施他寧--生長抑素加貝脂抑肽酶(烏司他丁)→抑制胰蛋白酶5--Fu手術(shù)治療指征：1.診斷不明確2.繼發(fā)感染3.合并膽道疾病4.經(jīng)保守治療后病情惡化手術(shù)方法:1.胰腺被膜切開減壓+腹腔灌洗引流術(shù)2.壞死組織清除術(shù)3.胰腺規(guī)則性切除術(shù)4.三造口：胃造瘺、空腸造瘺、膽道引流內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療(適當(dāng)介紹)ERCP+EST+ENBDLC+腹腔灌洗+胰腺包膜切開減壓及引流LCDE膽道鏡胰腺假性囊腫PPC概念手術(shù)治療指征:持續(xù)腹痛,囊腫增大(>6cm)出現(xiàn)壓迫癥狀,囊腫合并感染或出血等并發(fā)癥.手術(shù)方式:內(nèi)引流術(shù):囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)囊腫胃吻合術(shù)外引流術(shù)胰體尾切除術(shù)胰腺癌(Cancerofthepancreas)“癌中之王”“21世紀的頑固堡壘”手術(shù)切除率有所提高，約20%手術(shù)死亡率明顯下降5年生存率沒有提高，5%左右病理：胰頭癌、胰體尾部癌、胰腺囊腺癌；90%為導(dǎo)管細胞腺癌。胰頭癌占胰腺癌2/3，為最常見最多見轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤早期診斷困難手術(shù)切除率偏低預(yù)后很差重點---術(shù)前診斷分期診斷臨床表現(xiàn)：上腹痛和上腹飽脹不適黃疸：最主要的癥狀和體征消瘦和乏力消化道癥狀其他—糖尿病、膽道感染、腹部包塊、腹水實驗室檢查：血生化檢查：血、尿淀粉酶、血糖、肝功能免疫學(xué)檢查：CEA、PaA、PCAA、CA19-9、CA50、CA242、CA125影像學(xué)檢查：鋇餐造影：十二指腸壁僵硬、反3字征。B-USCT、MRI、PETEUSERCP–（STENT），PTCD，MRCPSAGLAP、LAPUS；胰管鏡和超聲早期診斷--攻克胰腺癌！認清胰腺癌早期診斷與手術(shù)療效的關(guān)系加強宣教工作，提高早期胰腺癌的警惕性監(jiān)測高危人群是發(fā)現(xiàn)早癌的重要途徑合理選擇輔助檢查手段，盡早確診胰腺癌加強基礎(chǔ)應(yīng)用，實現(xiàn)胰腺癌的早期診斷胰腺癌TNM分期（不詳談）T：原發(fā)腫瘤。T1原發(fā)腫瘤局限在胰腺內(nèi)；T1a原發(fā)腫瘤〈2cmT1b原發(fā)腫瘤2cmT2原發(fā)腫瘤直接浸潤十二指腸、膽管、胰周脂肪組織三者中之一；T3原發(fā)腫瘤直接浸潤胃、脾、附近大血管三者中之一；N：局部淋巴結(jié)。N0局部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；N1局部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。M：遠處轉(zhuǎn)移。M0遠處無轉(zhuǎn)移；M1遠處有轉(zhuǎn)移UICC胰腺癌TNM分期分期腫瘤大小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移I期T1，T2N0M0II期T3N0M0III期AnyTN1M0IV期AnyTAnyNM1治療原則：提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手術(shù)治療手術(shù)切除是胰頭癌治療的有效方法輔助治療：合理化療和放療手術(shù)治療根治術(shù)式：胰十二指腸切除術(shù)（SP）保留幽門胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）姑息性手術(shù)：膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)胃空腸吻合術(shù)內(nèi)支架引流術(shù)內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)或腹腔神經(jīng)結(jié)節(jié)切除術(shù)或95%乙醇注射胰十二指腸切除術(shù)(PD)AndersonPDPPPD優(yōu)點：實用