慢性咳嗽病例討論

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸中心

慢性咳嗽病例1男，11歲，反復(fù)咳嗽3月多，無發(fā)熱，無痰。經(jīng)過靜脈輸注抗生素、口服抗生素、止咳藥等治療無好轉(zhuǎn)曾患嬰兒濕疹，過敏性蕁麻疹

體格檢查：咽不充血，扁桃體I度腫大，無膿點(diǎn)，雙肺呼吸音略粗，無濕羅音，無哮鳴音，無痰鳴音，心臟檢查無異常慢性咳嗽病例1胸片檢查無異常血常規(guī)正常，EC682，IgE2522，肺功能潮氣分析示阻塞性通氣功能異常（輕度），支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)示對(duì)蟑螂、雞蛋清過敏慢性咳嗽病例2男，5歲，反復(fù)咳嗽6月多，無發(fā)熱，無痰。經(jīng)過靜脈輸注抗生素、口服抗生素、止咳藥等治療無好轉(zhuǎn)有過敏性鼻炎史，其父亦有過敏性鼻炎病史

體格檢查：咽部充血，扁桃體I度腫大，無膿點(diǎn)，雙肺呼吸音略粗，無濕羅音，無哮鳴音，無痰鳴音，心臟檢查無異常慢性咳嗽病例2胸片檢查無異常血常規(guī)正常，EC2860，IgE433，肺功能示肺活量輕度下降，乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)示對(duì)粉塵螨、雞蛋清、海蟹過敏討論診斷?如何治療?咳嗽-兒科最常見的癥狀之一

>50%的患兒以咳嗽為主訴來就診誤診率高影響兒童生活質(zhì)量治療費(fèi)用高加重家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

歐美對(duì)慢性咳嗽進(jìn)行了二十余年的研究中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組“咳嗽診治指南”美國(guó)/澳洲/歐洲/新加坡“兒童咳嗽診治指南”咳嗽研究現(xiàn)狀循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明：引起兒童慢性咳嗽的病因與成人不同引起不同年齡兒童慢性咳嗽的原因也有差別因此兒童咳嗽的診治不能單純依靠成人咳嗽的診治指南，應(yīng)該依據(jù)兒童咳嗽的診治指南慢性咳嗽的定義定義：咳嗽超過8周，X線胸片無明顯異常者

咳嗽的病程：急性咳嗽＜3周亞急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周慢性咳嗽的兩個(gè)概念：病程＞8w+胸片正常；單純指病程＞8周慢性咳嗽的定義2006年美國(guó)慢性咳嗽指南：兒童慢性咳嗽持續(xù)>4周RichardS.Irwin慢性咳嗽的病因不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因年齡病因嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等幼兒期（1～3周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期（3～6周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期（6周歲至青春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等兒童慢性咳嗽的病因指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一特異性咳嗽（specificcough）非特異性咳嗽(non-specificcough)

指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn),胸片未見異常的慢性咳嗽目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點(diǎn)，需要仔細(xì)的系統(tǒng)評(píng)估、詳盡的病史詢問和體格檢查[E/A]，對(duì)這類患兒需要作胸X線片檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查兒童慢性咳嗽的病因

呼吸道感染與感染后咳嗽咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴注綜合征）胃食管返流性咳嗽嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎先天性呼吸道疾病心因性咳嗽其他：異物吸入，藥物誘發(fā)的咳嗽,耳源性咳嗽等

許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于<5歲的學(xué)齡前兒童

呼吸道感染與感染后咳嗽

呼吸道感染與感染后咳嗽感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有：①近期有明確的呼吸道感染史；②咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰；③胸X線片檢查無異常；④肺通氣功能正常；⑤咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時(shí)間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷

咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)

CVA是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。

CVA的臨床特征和診斷線索有：①持續(xù)咳嗽＞4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效；②支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；③肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；④有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽(yáng)性家族史。過敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷；⑤除外其他疾病引起的慢性咳嗽。上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS）UACS的臨床特點(diǎn)和診斷線索有：①慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；②檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見咽后壁黏液樣物附著；③針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；④若為鼻竇炎，鼻竇X線平片或CT片可見相應(yīng)改變。

胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough，GERC）

GERC的臨床特征和診斷線索有：①陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間；癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過緩和背部呈弓形；④較大兒童可致生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

(eosinophilicbronchitis，EB)

EB的臨床特征和診斷線索有：①慢性刺激性咳嗽；②胸X線片正常；③肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性；④痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3％；⑤口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。先天性呼吸道疾?。╟ongenitalrespiratorydisorders）

主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。

Gormley

研究報(bào)道：75％的氣管軟化兒童（僅次于先天性血管畸形）表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。本癥常誤診為哮喘。

心因性咳嗽（psychogeniccough）

心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有：（1）年長(zhǎng)兒多見；（2）日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失；（3）常伴有焦慮癥狀；（4）不伴有器質(zhì)性疾病，除外引起慢性咳嗽的其他原因。其他病因

①異物吸入(foreignbodyaspiration)②藥物誘發(fā)的咳嗽（drug-inducedcough）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)③耳源性咳嗽(otogeniccough)

慢性咳嗽診斷流程watch,wait,review!!!引起兒童慢性咳嗽的原因與成人有所不同，并且具有年齡的特征：慢性咳嗽患兒需要仔細(xì)評(píng)估出現(xiàn)的診斷依據(jù)（E/A）最低限度需要作胸片和肺功能檢查（E/B）

胸部X線/CT（放射科）嬰幼兒/兒童肺功能：激發(fā)試驗(yàn)（呼吸科）纖維支氣管鏡（呼吸科）皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT)（呼吸科）誘導(dǎo)痰檢查（呼吸科）

24小時(shí)食道pH測(cè)定(消化科）鼻腔鏡檢查（耳鼻喉科）慢性咳嗽的檢查該兩例患兒均符合CVA診斷診斷CVA的標(biāo)志性特點(diǎn)支氣管因平滑肌痙攣而收縮水腫粘液分泌亢進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)氣道高反應(yīng)

LTD4CysLT1CysLT1=半胱氨酰白三烯1型受體CVA和典型哮喘誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞和ECP水平比較Allergy2004:59:1055–1062咳嗽變異性哮喘的氣道炎癥

DiegoAD，Allergy，2005;60:1407

ValuesofIL-8,IL-5andTNF-aininducedsputumofpatientswithcough-variantasthmaandclassicasthma.0.11.0101001000乙酰甲膽堿（mg/ml)AHR氣道阻力哮喘CVA正常哮喘發(fā)作閾值激發(fā)試驗(yàn)（＋）CVA的氣道反應(yīng)性曲線CVA發(fā)病機(jī)理目前尚不十分清楚，多數(shù)人認(rèn)為其與典型哮喘的發(fā)病機(jī)理相同，都以持續(xù)的氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特點(diǎn)

CVA臨床表現(xiàn)CVA以咳嗽為主要表現(xiàn)，很少喘息，Carrao等認(rèn)為是支氣管上皮因慢性炎癥而受損，暴露的迷走神經(jīng)末梢感受器較易被微小刺激所激惹，引起局部小氣管收縮，此收縮刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，因此沒有喘息的癥狀與體征CVA預(yù)后CVA患者大部分經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑或類固醇治療后可以完全控制，部分最終發(fā)展為典型哮喘兒童比成人更易轉(zhuǎn)為哮喘，Spelman追綜了97例兒科患者2年，發(fā)現(xiàn)71例出現(xiàn)了喘息，34例需要長(zhǎng)期治療，Hannway等報(bào)道了75%～80%的CVA兒童在以后的數(shù)月至8年間出現(xiàn)了喘息癥狀顧岑報(bào)道了52例CVA中有24例在咳嗽發(fā)作后2月至3年8個(gè)月間出現(xiàn)了哮喘癥狀如何治療？慢性咳嗽的治療治療引起咳嗽的基礎(chǔ)病除非有特殊情況(如咳嗽使病人精疲力盡或影響休息和睡眠),不應(yīng)該抑制有痰的咳嗽兒童非特異性咳嗽的治療原則：watch,wait和

review

父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視明確病因，對(duì)因治療?。?！祛痰藥物抗組胺藥物抗菌藥物平喘抗炎藥物消化系統(tǒng)藥物鎮(zhèn)咳藥物慢性咳嗽的藥物治療慢性咳嗽的非藥物治療①避免接觸變應(yīng)原、受涼、煙霧的環(huán)境②鼻竇炎可進(jìn)行鼻腔灌洗、減充血藥③抬高床頭，粘稠厚糊狀食物，少量多餐及外科手術(shù)復(fù)位對(duì)GERD也有效④異物者取出異物⑤藥物引起者最好的方法是停藥⑥心理性咳嗽則可給予心理療法如放松想象，催眠，心理疏導(dǎo)等⑦及時(shí)疫苗接種，預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染

低劑量ICS加緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中或大劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/大劑量ICS加長(zhǎng)效

2-激動(dòng)劑低劑量ICS加長(zhǎng)效

2-激動(dòng)劑

低劑量吸