教學(xué)查房神經(jīng)病學(xué)教研室教學(xué)目的1.掌握： 急性缺血性腦血管病（ischemicstroke）的診斷思路、處理流程（cerebralinfarction)2.※重點：

溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥急性缺血性腦血管病的定位診斷和分析；

3.

☆難點：急性缺血性腦血管病的定位診斷注意事項

1.對患者的人文關(guān)懷2.良好的溝通技巧

?定位？解剖定位？血管定位？?定性？急性缺血性腦血管病的定位診斷解剖定位定位診斷言語笨拙Broca失語？皮質(zhì)下失語？構(gòu)音障礙？右側(cè)中樞性面舌癱右側(cè)偏癱左側(cè)大腦半球？基底節(jié)？左側(cè)腦干？?定位？解剖定位？血管定位？?定性？急性缺血性腦血管病的定位診斷血管定位血管定位頸內(nèi)動脈？大腦中動脈？大腦中動脈穿枝？*MCA分段：?定位？解剖定位？血管定位？?定性？急性缺血性腦血管病的定位診斷?該患者危險因素是什么？明確危險因素該患者的治療？?是否溶栓？該患者的治療？早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵必須分秒必爭缺血半暗帶(可逆性腦損傷)9未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個神經(jīng)元死亡10早期溶栓再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷9缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)9院前診治：救護(hù)車溶栓系統(tǒng)

Ambulance-BasedThrombolysis

便攜式CT床旁檢測系統(tǒng)與神經(jīng)科、放射科醫(yī)生的遠(yuǎn)程會診腦血流重建治療---DNT時間Door開始---Needle結(jié)束rtPA首劑靜推的時刻，并立即連續(xù)輸注AHA2013指南：關(guān)于靜脈溶栓對于適合靜脈溶栓的病人，獲益是時間依賴性的。應(yīng)盡快予以溶栓治療。從入院到開始溶栓的時間(DNT)應(yīng)該控制在1小時內(nèi)（I類，證據(jù)水平A，新推薦）

愛通立?

—國內(nèi)外指南一致推薦的特異性溶栓藥物11.AdamsHPJr,etal.Circulation.2007May22;115(20):e478-534.12.DelZoppoGJ,etal.Stroke.2009Aug;40:2945–2948.13.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153.14.EuropeanStrokeOrganization(ESO).ESOGCStatementonrevisedguidelinesforintravenousthrombolysis./pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.AHA/ASA指南11,12：對符合適應(yīng)癥的缺血性腦卒中患者，推薦發(fā)病3h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))中華醫(yī)學(xué)會指南13：對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))ESO指南14：推薦缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))溶栓唯一推薦Ateplase

rt-PA溶栓治療的分層診治流程<3h溶栓策略>3h溶栓策略3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥

1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀

2．癥狀出現(xiàn)<3h

3．年齡≥18歲

4．患者或家屬簽署知情同意書3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌證1．近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4．既往有顱內(nèi)出血5．顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg8．血糖<2．7mmol／L9．活動性內(nèi)出血10．急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109／L或其他情況11．48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)12．已口服抗凝劑者INR>1．7或PT>15S13．目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APTT．INR．血小板計數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)膞a因子活性測定等)14．CT提示多腦葉梗死(低密度影>1／3大腦半球)3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)：1．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2．妊娠3．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6．近3個月內(nèi)有心肌梗死史3h-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓ECASS-III:影像學(xué)顯示早期大面積腦梗死證據(jù)為排除標(biāo)準(zhǔn)尿激酶溶栓（中國UA研究）組別例數(shù)治療前治療后1d7d30d90d150萬UUK組15548.14±6.8766.48±23.14*73.15±23.20*81.10±20.04*84.13±18.08*100萬UUK組16247.71±15.6963.38±24.1069.29±24.8278.60±21.2482.27±19.37安慰劑組14846.35±18.8058.72±25.3663.89±25.9272.05±23.4876.53±22.07本研究為多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床研究，評價尿激酶(UK)對急性腦梗死(發(fā)病6h內(nèi))的療效及其安全性[神經(jīng)功能缺損評價采用歐洲卒中量表(ESS)]結(jié)果顯示：溶栓后ESS分?jǐn)?shù)迅速增加，3組間有顯著差異。UK用于急性腦梗死(發(fā)病6h內(nèi))有效且相對比較安全*與安慰劑組相比，P<0.05國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組,中華神經(jīng)科雜志.2002;35(4):210-213溶栓時的如何進(jìn)行神經(jīng)功能

評分？腦血管病嚴(yán)重程度美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），評估神經(jīng)功能的五大方面：

意識水平

視覺功能

運(yùn)動功能

感覺和忽視

小腦功能喚醒提問命令遲，凝望視野面容知，上下左右聯(lián)合動，感覺語音不忽視。溶栓時的血壓如何控制？溶栓患者的血壓控制血壓控制推薦內(nèi)容(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg(2)缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(4):246-57溶栓患者的監(jiān)護(hù)重點是什么？rt-PA靜脈溶栓其他潛在風(fēng)險：

血管源性水腫、過敏反應(yīng)顱內(nèi)及系統(tǒng)性出血血管源性水腫——大舌頭溶栓后顱外出血的綜合情況溶栓后24小時是出血高峰期溶栓后1h內(nèi)牙齦出血是高峰期，牙齦出血占87.5%，故溶栓后1h觀察牙齦出血是重點溶栓后1h-24h內(nèi)，泌尿道出血最常見；其次是皮膚粘膜出血和消化道出血非顱內(nèi)出血一般比顱內(nèi)出血發(fā)生時間早，與患者本身因素和醫(yī)療操作有關(guān)非顱內(nèi)出血發(fā)生預(yù)示著顱內(nèi)出血發(fā)生的幾率較大顱內(nèi)出血的分類癥狀性顱內(nèi)出血（SICH）

可以出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，病情加重（評分惡化4分以上），住院時間延長，導(dǎo)致殘疾和死亡。非癥狀性顱內(nèi)出血（aSICH）

顱內(nèi)出血無明顯不良影響，不影響患者預(yù)后狀況。溶栓治療相關(guān)的檢查及治療的注意事項是什么？溶栓后注意的重要問題？患者好轉(zhuǎn)------原因是什么？患者加重------原因是什么？患者先好轉(zhuǎn)再加重------原因是什么？溶栓治療Thrombolysis[‘θr?m’b?lisis]溶栓ateplase阿替普酶reperfusion再灌注Recanalizaton再通?基于TOAST分型的診斷-治療思路 完善輔助檢查，明確血管情況診斷-治療思路TOAST分型梗死灶<1.5cm狹窄>50%經(jīng)典TOAST分型中國缺血性卒中亞型

CISSCISS

中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因

病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠缺小動脈疾病大動脈粥樣硬化心源性栓塞其他原因動脈夾層煙霧病動脈炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）顱內(nèi)外大動脈AT顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化小動脈疾病大動脈粥樣硬化心源性栓塞其他原因動脈夾層煙霧病動脈炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）纖維玻璃樣變大動脈粥樣硬化穿支粥樣硬化穿支動脈區(qū)梗死的穿支動脈病理穿支動脈疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄的證據(jù)，或其近端相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈無易損斑塊或粥樣硬化性狹窄不足50%。載體動脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄<50%的粥樣硬化斑塊，也歸到此類。排除了其他病因該患者病因上最重要的

鑒別診斷是什么？CISS

中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化心源性主動脈弓顱內(nèi)外大動脈STAF評分得分年齡（歲）>62≤6220基礎(chǔ)NIHSS≥8<810左房擴(kuò)大

是

否20血管原因

是

否03總分0－8ROC曲線49STAF評分總分為8分如果患者得分超過5分，90%的可能是心臟來源而不是血管來源；如果低于5分，那么90%的可能是來自血管來源治療1.一般治療：調(diào)節(jié)血壓，危險因素的控制2.特殊治療：1）波立維、拜阿斯匹靈雙重抗血小板口服；瑞舒伐他汀片、葉酸、維生素B6片、彌可保片口服；2）改善腦血循環(huán)藥物：丁苯酞、人尿激肽原酶3）脫水、腦保護(hù):甘油果糖、依達(dá)拉奉4）中藥制