國內(nèi)自閉癥康復(fù)機(jī)構(gòu)常用方法大匯合前言：如今，在國內(nèi)孤獨(dú)癥康復(fù)機(jī)構(gòu)中使用的方法主要有下列方法：實(shí)用行為分析（ABA)、結(jié)構(gòu)化教學(xué)(TEACCH)、圖片交換交流系統(tǒng)(PECS)、關(guān)系發(fā)展干預(yù)(RDI)、感覺統(tǒng)合療法(SIT)、聽力統(tǒng)合治療(AIT)、生物療法(BT)、其他方法。其實(shí)，以上這些方法有些是普遍使用的，如ABA、SIT、BT；有些則只有少數(shù)的機(jī)構(gòu)可以做，如AIT；而有些似乎還處于摸索階段，如PECS、RDI，并沒有廣泛使用。下面就簡要介紹一下這些方法。一、常用方法簡介（一）、基于技能的治療1、實(shí)用行為分析（Appliedbehavioranalysis,ABA)本方法無疑是國內(nèi)廣大家長熟知和被普遍使用的方法，尤其是在一些民辦教育和訓(xùn)練機(jī)構(gòu)中，更是首選此方法。在筆者95年剛剛?cè)胄械臅r候，也許那時候國內(nèi)在教育和訓(xùn)練方法上還處于摸索的階段，更多地是說：“行為矯正”或者“行為治療”。筆者特意找過資料，發(fā)現(xiàn)在專業(yè)的著作中，兩者也還是有區(qū)別的，但是顯然沒有人去在意的。但是不知道什么時候“ABA”成了一個時髦的詞兒，我不能確切地說出時間，但是我認(rèn)為那是在2000年左右的時候。其實(shí)，"什么是ABA?"恐怕是一個沒有人能夠準(zhǔn)確定義的術(shù)語。下面是筆者至一個網(wǎng)站上下載的資料（翻譯稿）：二、討論（一）、怎么樣知道什么方法有幫助？首先，有一點(diǎn)要說明，任何干預(yù)手段能夠被稱為方法，那么它一定有它的理論基礎(chǔ)和實(shí)施步驟，而且也有取得“顯著效果”的案例，只有這樣才可能存在下來。因此，筆者以為上面介紹的各種方法對于不同的案例可能會有不同的效果，因此要區(qū)別對待。在接觸家長的過程中，總會遇到他們問“什么方法對我的孩子最有效？”，其實(shí)這是一個非常難以回答的問題。按照筆者前述的觀點(diǎn)，除了ABA這個“操作系統(tǒng)”一定要用以外，其他各種方法似乎只有對特定的孩子才有效。但是有一點(diǎn)要肯定的是：到目前為止，醫(yī)學(xué)界還沒有研究出孤獨(dú)癥兒童發(fā)生的機(jī)制，所以任何方法都不可能“治愈”孤獨(dú)癥，只能是“改善”。然而在真正的實(shí)踐過程中，家長往往在自己的孩子身上使用不止一種的方法，而且孩子的變化、表現(xiàn)往往比較模糊，所以難以確定變化發(fā)生，也就更難確定是因為什么方法才導(dǎo)致變化的。從科學(xué)的角度來數(shù)，最好是經(jīng)過雙盲實(shí)驗證明的方法，這樣的實(shí)驗顯然也很比較少。比如說ABA有Lovvas博士的追蹤研究，可以證明它的有效性；而本期內(nèi)“譯叢”中關(guān)于“B6+鎂”的療效，則沒有說明孩子具體會取得什么樣的改善。（二）、選擇某個治療要問什么？1、對個體潛在的危險是什么？這主要是針對以“感覺為基礎(chǔ)的”和“以生物為基礎(chǔ)的”治療方法而言。上文已經(jīng)談過，現(xiàn)在在國內(nèi)開展的方法中,有“聽力統(tǒng)合治療”、藥物（包含中藥、針灸）、禁食和排毒等。而后三者有愈演愈烈之勢?？梢哉f有許多家長在采用，余下的家長也在猶豫之中。中國有句古話：是藥三分毒?？梢哉f沒有一種藥物沒有副作用。最為關(guān)鍵的是到目前為止科學(xué)家還沒有研究清楚孤獨(dú)癥的生理損傷到底是什么，以及怎樣影響孩子的發(fā)育的，因此雖然生物療法的初衷是好的，從根本上治療孤獨(dú)癥，最終達(dá)到治愈孤獨(dú)癥，但是顯然很盲目。筆者曾經(jīng)翻譯美國密執(zhí)根大學(xué)兒童醫(yī)學(xué)中心主任蔡逸周教授為一本孤獨(dú)癥專著寫的一章《孤獨(dú)癥的醫(yī)學(xué)治療》，其觀點(diǎn)很明確：用藥只是在尋癥治療，無法治愈的。我曾經(jīng)有幸聆聽蔡教授的講座，他傳達(dá)了另外一層意思：他說別的醫(yī)生都是給孩子開藥，而他的主要工作確實(shí)給孩子減藥——這在現(xiàn)今的社會是多么難能可貴。所以我強(qiáng)烈地建議那些現(xiàn)在使用這些方法的家長一定要詳細(xì)地了解所用方法的作用和副作用，尤其是后者，一定要明白怎么樣觀察副作用的表現(xiàn)。2、你了解自己的孩子嗎？這話問的有點(diǎn)奇怪，家長一定是最了解自己的孩子的。筆者想說的不是：你一看見他用手摸自己的褲子，就知道他要小便了；一拉自己的褲腰，就知道要大便了；二是：你知道他到底得的是什么??；他到底具有什么樣的學(xué)習(xí)特點(diǎn)——是視聽優(yōu)勢，還是聽說優(yōu)勢，也就是說孩子用哪種感覺通道學(xué)習(xí)。當(dāng)然，我們的孩子多數(shù)得到了“孤獨(dú)癥”的診斷，這里有兩點(diǎn)要說，一是這一診斷不一定準(zhǔn)確；二是每個孩子都是一個特定的孩子，他與其他孩子不同。所以，筆者建議父母不要以病名去看自己的孩子，而是把孩子當(dāng)作一個特定的個體，以心理學(xué)的知識來理解自己的孩子。這對于多數(shù)父母來說很難，可以請教有經(jīng)驗的專家或者機(jī)構(gòu)的教師。這里還要說的一點(diǎn)是（我一直不愿意面對面對家長說的），孩子受到的損傷確實(shí)有輕有重，能力確實(shí)有高有低，因此，能力高的孩子，ＡＢＡ的使用不會那么明顯，而對能力低的孩子，ＡＢＡ的使用就要很徹底，即使這樣也未必取得希望的效果。對這些能力低的孩子，除了考慮繼續(xù)發(fā)掘他的潛力外，更應(yīng)該考慮其他的替代方法，如PECS（更好地學(xué)習(xí)交往和社會適應(yīng)）、TEACCH（利用孩子的視覺優(yōu)勢，以更好的方式學(xué)習(xí)），但是兩者基本上以放棄口語的學(xué)習(xí)為前提的，雖然這兩種方法都強(qiáng)調(diào)會對語言學(xué)習(xí)有幫助，但是依筆者的經(jīng)驗，這類孩子的口語理解和表達(dá)都相當(dāng)差，尤其是表達(dá)。3、家庭無論家里有幾個人，哪怕只有爸爸、媽媽，在如何對待孩子的教育、訓(xùn)練和治療上，都不會達(dá)成持之以恒的一致意見。因此，爭論也就在所難免！顯然，家中成員的一致努力使孩子持續(xù)進(jìn)步的有力保證。而今，在國內(nèi)的情形是：主要是媽媽帶孩子，看看各個要求陪讀的機(jī)構(gòu)就一清二楚了。4、治療費(fèi)用首先一點(diǎn)，無論采取哪種方法，只要長期堅持的，就需要源源不斷的費(fèi)用支出。==========================自閉癥治療法講座－引導(dǎo)法創(chuàng)立者：瑞士聾啞人語言康復(fù)教師以及心理學(xué)家FelicieAffolter女士。理論依據(jù)：Affolter女士受自己導(dǎo)師瑞士著名的發(fā)展心理學(xué)家JeanPiaget的影響，從有孤獨(dú)癥障礙兒童的行為方式著眼創(chuàng)立了這種訓(xùn)練方法。按Affolter的觀點(diǎn)，最重要的是要仔細(xì)地觀察分辨沒有感覺障礙的兒童和有感覺障礙的孤獨(dú)癥兒童是怎樣按照各自的規(guī)律去“觸摸”、“感知”以及“反應(yīng)”的，這樣才能給感覺障礙的兒童作出準(zhǔn)確的評價。她發(fā)現(xiàn)，外部真實(shí)世界是以一種特殊的方式呈現(xiàn)在感覺障礙兒童面前的，他們觸摸和感知到的東西與正常兒童不同，他們對外界的反應(yīng)也不同，正是因為這些差異，他們得出的結(jié)果以及取得的經(jīng)驗也不同。Affolter的引導(dǎo)法有如下出發(fā)點(diǎn)：1.行為的改變，學(xué)習(xí)能力的提高依賴于感覺到的材料和信息，而且是循序漸進(jìn)。2.若沒有經(jīng)過訓(xùn)練治療，感覺障礙（包括孤獨(dú)癥）兒童只能得到極為有限的感覺信息。3.通過引導(dǎo)法訓(xùn)練能幫助兒童將感覺到的信息傳送到身體的各個部位-----包括障礙很嚴(yán)重的兒童。治療方法:引導(dǎo)法注重在日常生活中盡可能抓住有助于克服障礙的事件進(jìn)行訓(xùn)練。核心思想是:不要在家中僅僅是照顧有障礙的兒童,而是要盡量“帶動”他一起做，即在引導(dǎo)中通過讓孩子的某些身體部位動起來之后再達(dá)到效果。如：擦完手掛毛巾時，不要以為孩子尚不會就代替他做，而是讓他在輔導(dǎo)下自己參與把毛巾掛起來的活動過程。因此要學(xué)會經(jīng)常地讓孩子伸出手參與活動，整個身體也應(yīng)調(diào)動起來，包括嘴和腳。作用與效果：FelicieAffolter創(chuàng)立的引導(dǎo)訓(xùn)練法著眼于讓孤獨(dú)癥兒童有機(jī)會按照自己特有的方式和規(guī)律來觸摸、感知并建立自己的秩序以及解決問題。按照這種方法嚴(yán)格仔細(xì)地控制訓(xùn)練引導(dǎo)的程度-----絕對不能過急！----這樣，這種訓(xùn)練法就有可能成為孤獨(dú)癥兒童建立自信心以及得到生活樂趣的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。與其他訓(xùn)練法一樣，引導(dǎo)訓(xùn)練法的成效從根本上還受到時間安排、合理休息等因素的影響。如何促使孤獨(dú)癥兒童更接近“真實(shí)的日常生活”使他們上一個臺階，是醫(yī)生們面臨的難題，引導(dǎo)法無疑是一種可供選擇的有效方法。==================自閉癥治療法講座－自由選擇方法孤獨(dú)癥的自由選擇的治療方法是由美國的Bali和Susi·Hofuman發(fā)展起來的，這種方法直接的來源是自由選擇心理學(xué)，我閱讀過《旭日東生》這本書。在這本書里，作者講述了自己的孤獨(dú)癥兒子在小的時候如何接受這個治療，但是我一直沒有時間再進(jìn)一步地研究這種方法。這樣，我將簡要地介紹來自英國的Lita·Jodan在1990年實(shí)施的一個觀察方案。曼徹斯特市的自由選擇研究所的家庭方案沒有聲稱這種方法不是改變孤獨(dú)癥患者，而是把注意力集中到訓(xùn)練家庭成員和孩子一起相處，以及一旦家庭成員回到自己的家里，要訓(xùn)練在這個方法中其他的志愿者。自由選擇具體方法的主要思想是我們做出行動的方式是由我們對環(huán)境的理解決定的，以及在那種場合下對我們來說什么是最好的。我們能夠?qū)W會認(rèn)知和挑戰(zhàn)我們猶豫不決的觀點(diǎn)。我們通常有自由選擇的機(jī)會。在某一種場合下，我們愿意接受令人愉快的選擇。我們愛實(shí)際存在的活生生的人，而不是我們希望他們是的那種人。在孤獨(dú)癥兒童護(hù)理方法中，接受是關(guān)鍵的問題。然而，我所能夠找到的方法中，只有一點(diǎn)或者根本沒有認(rèn)識孤獨(dú)癥患者對感覺刺激的過度敏感的狀態(tài)，實(shí)施這些方法的人只是假設(shè)他們所護(hù)理的孤獨(dú)癥患者有特定的敏感性，根據(jù)是孤獨(dú)癥患者對其他人反應(yīng)的方式，人們忽略了孤獨(dú)癥患者對視覺、觸覺、聽覺、嗅覺和味覺，以及對情感的敏感性。這樣，自由選擇的方法不太適合本書的觀點(diǎn)。然而，接受孤獨(dú)癥患者的實(shí)際情況是這個方法特別關(guān)注的。這樣自由選擇方法可給人學(xué)會怎樣接受其他人的機(jī)會。事實(shí)上，我談過話的父母和專家——他們內(nèi)或者是和這個方法相關(guān)的，或者是已經(jīng)好處了和這個方法相關(guān)的人的，他們說自由選擇方法對父母和其他的家庭成員比對孤獨(dú)癥患者有更好的效果。學(xué)會接受對一個特定的場合中我們有高興的和不高興的選擇是十分重要的。自由選擇方法是十分有價值的一個方法。==================自閉癥治療法講座－營養(yǎng)療法根據(jù)H.RonIsaacsonetal醫(yī)生最近的一項臨床診斷：“獨(dú)特的營養(yǎng)療法對于促進(jìn)自閉癥兒童行為能力的提高與健康水平的好轉(zhuǎn)具有重大意義?！盜saacson及一些專家對于41名年齡在3歲至27歲，在“Illinois”的“Pfeiffer”康復(fù)中心經(jīng)受過營養(yǎng)療法的自閉癥患者或具有自閉癥傾向的人調(diào)查后指出：“根據(jù)近80個實(shí)驗的調(diào)查顯示，這是以后總建立在強(qiáng)大的精神作用方面的物理療法?！边@些調(diào)查數(shù)據(jù)表明，由于人體銅、鋅吸收不平衡而引起的自閉癥發(fā)病率是極高的。在由于失血過多而引起的衰竭狀態(tài)中，B6與鋅可以導(dǎo)致人的條件反射。但（Pyroluria）卻可以導(dǎo)致人體鎘中毒，營養(yǎng)吸收不良及行為能力反常。營養(yǎng)療法需要進(jìn)行四個月或更長的訓(xùn)練。（通常需要攝入五至十中營養(yǎng)物質(zhì)，主要包括B6、鎂、及dimethylgycine）Isaacson在營養(yǎng)療法訓(xùn)練報考中指出：“病情好轉(zhuǎn)的有9位，占22%；病情明顯好轉(zhuǎn)的有30位，占73%；病情無好轉(zhuǎn)的有2位，占5%?！边@會總西那住的好轉(zhuǎn)主要體現(xiàn)在患者的健康狀態(tài)上。通過營養(yǎng)療法，自閉癥患者在睡眠、行為舉止、速度、性情平和、社交能力、重復(fù)動作等方面均有明顯好轉(zhuǎn)。而一些細(xì)微的改變還反映在患者自制力增加等方面。研究人員推斷：“營養(yǎng)療法是一種建立在特定基礎(chǔ)上的，實(shí)用的療法。在改變患者自閉癥狀態(tài)和與此相關(guān)的身心機(jī)能失調(diào)癥具有顯著的作用?！睋?jù)報道一種多元化的生物化學(xué)的行為型式療法也在一些研究項目中廣泛使用。因此，研究人員指出：“實(shí)驗表明，對于自閉癥患者的康復(fù)訓(xùn)練必須建立在個別、單獨(dú)輔導(dǎo)的基礎(chǔ)上?！?=================自閉癥治療法治療－自然教法自然教法是結(jié)合運(yùn)用離散單元教法的一些方法和情景教法的基本原則，而發(fā)展出來的對于自閉癥和其它發(fā)展性殘障兒童進(jìn)行教育訓(xùn)練的一個體系。本章將對自然教法的概況、主要程序以及應(yīng)用效果作一敘述討論。第一節(jié)概況自20世紀(jì)70年代以來，以加州大學(xué)山塔芭芭拉校區(qū)的心理學(xué)教授凱戈爾博土等人為代表，自然教法在幼兒自閉癥的治療中有了長足的進(jìn)展。自然教法強(qiáng)調(diào)對自閉癥兒童的訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)在自然的教育環(huán)境和家庭環(huán)境中進(jìn)行，并應(yīng)盡量安排非殘疾兒童加入到訓(xùn)練過程中以起到示范與強(qiáng)化的作用。關(guān)于治療目標(biāo)，凱戈爾等人更多地強(qiáng)調(diào)對自閉癥兒童的主動自立和自控能力的培養(yǎng)。與此相應(yīng)，功能分析的作用得到了強(qiáng)調(diào)以使治療人員更好地理解自閉癥兒童的具體需要，并在此基礎(chǔ)上設(shè)計治療的目標(biāo)和方案。此外，自閉癥兒童不一定非要達(dá)到規(guī)定動作，只要其顯示出交流意向或行為努力，就應(yīng)給以充分的獎勵。在治療方法上，針對自閉癥兒童一般缺乏行為動機(jī)的情況，治療人員應(yīng)充分運(yùn)用情景教育的原則盡量激勵自閉癥兒童說話交往。如果說離散單元教法是以幫助自閉癥兒童學(xué)得具體技能見長的話，自然療法則以提升自閉癥兒童的主體性和行為的自然性而別樹一幟。以上提到，自然教法是運(yùn)用傳統(tǒng)教法如離散單元教法的一些方法和基本原則而發(fā)展出來的一個訓(xùn)練體系。那么，自然教法和傳統(tǒng)教法有什么樣的區(qū)別呢?凱戈爾等曾經(jīng)以語言的教育為例，對自然教法和傳統(tǒng)教法的主要區(qū)別作過如下的比較。自然教法和傳統(tǒng)教法的主要區(qū)別傳統(tǒng)語言教法特點(diǎn)自然語言教法特點(diǎn)教育環(huán)境結(jié)構(gòu)性較強(qiáng)。一般不與自然活動相聯(lián)系。松散的結(jié)構(gòu)。寓教于樂是基本特點(diǎn)。干預(yù)方法以教者的直接干預(yù)為主。盡量防止孩子的精力分散。教者的干預(yù)是間接的。孩子常?？梢赃x擇活動。刺激項目一般由教者來選擇。教者往往發(fā)出重復(fù)性的指令直到孩子學(xué)會規(guī)定動作為止。一般由孩子來選擇。教者經(jīng)常變化使用不同的指令。輔助教者往往使用形體的輔助，如用手去矯正孩子的口形以幫助其發(fā)音。教者經(jīng)常使用自然的輔助，如用改變環(huán)境和活動等方法去教孩子說話。交往教者安排活動，并控制著活動用品。這些活動用品在當(dāng)時并不一定是功能性的。教者與孩子自然交往玩耍?；顒佑闷肥枪δ苄缘囊簿褪呛⒆铀胍捻椖俊Ｄ繕?biāo)行為獎勵往往建立在正確的目標(biāo)行為的基礎(chǔ)之上。只有正確的行為或接近正確的行為才受到教者的獎勵。教者采用逐步引導(dǎo)的方法。因而對孩子的努力和反應(yīng)都給予及時的獎勵。獎勵教者經(jīng)常使用食物來獎勵孩子，有時也結(jié)合使用食物與表揚(yáng)來獎勵正確行為。除了社會獎勵外，教者使用的主要是自然獎勵方法，即孩子行為的結(jié)果本身就是對該行為的獎勵。以上是以語言教育為例對自然教法和傳統(tǒng)教法進(jìn)行的比較。應(yīng)該補(bǔ)充的是，自然教法的這些特點(diǎn)不僅用于對自閉癥兒童的語言教育中，而且在其它技能的教育訓(xùn)練中也得到了廣泛的應(yīng)用?？傊ㄟ^以上的敘述和比較，可以把自然教法的一般原則歸納如下。在教育目標(biāo)方面，自然教法強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)自閉癥兒童的主動性和自然行為能力。行為的可普及化更是從訓(xùn)練的開始就加以考慮。自然教法十分注重教育環(huán)境的安排：訓(xùn)練在自然的教育環(huán)境和家庭環(huán)境中進(jìn)行。在不同的場合用多種的例子來反復(fù)訓(xùn)練同一的技能。強(qiáng)調(diào)自閉癥兒童和非殘障兒童之間的交往。盡量安排非殘障兒童加入到訓(xùn)練過程中。孩子的獨(dú)立能力，可以通過對于自我管理能力的訓(xùn)練來加以提高。自我管理能力又可以包括自我觀察和自我獎勵等等。注意提高孩子學(xué)習(xí)的動力?；顒佑勺蚤]癥兒童自己選擇。對他們不一定要求達(dá)到規(guī)定動作。教者應(yīng)該特別注意獎勵孩子的意向和努力。強(qiáng)調(diào)功能分析的作用。所有參與教育的人員都應(yīng)該注意理解孩子行為背后的動因和目的，從而有效地引導(dǎo)孩子用替代行為去減少問題行為。教者要創(chuàng)造特定的客觀情景以激勵自閉癥兒童說話。使這種努力在自然結(jié)果中得到獎勵與強(qiáng)化。與強(qiáng)調(diào)運(yùn)用情景教育的原則相應(yīng)，對家長的訓(xùn)練和幫助被提到前所未有的高度。第二節(jié)情景教法在評估與訓(xùn)練中的應(yīng)用情景教法一般是指把行為心理學(xué)運(yùn)用于自然環(huán)境中的教育方法。情景教法在對自閉癥兒童的評估測試和教育訓(xùn)練中得到了廣泛的使用。凱戈爾等人主張，對孩子技能的評估要包括使用標(biāo)準(zhǔn)量表，又必須有實(shí)際的觀察?？梢匝a(bǔ)充的是，對環(huán)境的分析評估，也有其重要的意義。關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)量表的種類，如智力量表和適應(yīng)能力量表等，本書第三章已經(jīng)有所介紹，故不必重復(fù)。但在操作時有些具體特點(diǎn)，值得在此一提。第一，由于現(xiàn)有文獻(xiàn)表明自閉癥兒童在被評估時的動力(Motivation)會對評估的結(jié)果有重要影響，所以評估者應(yīng)該注意兒童在不具動力時和動力激發(fā)時評估結(jié)果的區(qū)別。如有可能的話，評估者應(yīng)該使用恰當(dāng)?shù)氖侄魏凸ぞ邅砑ぐl(fā)兒童在評估時的動力。第二，評估者還應(yīng)該注意兒童在操作部分和語言部分表現(xiàn)的區(qū)別。如果發(fā)現(xiàn)某一兒童操作部分的測試結(jié)果明顯高于語言部分的話，這在一定程度上是與自閉癥兒童的共性是相一致的。也就是說，操作部分和語言部分表現(xiàn)出來的區(qū)別有助于評估者認(rèn)識孩子的區(qū)別性診斷。最后，評估者還應(yīng)該注意兒童的行為對其它技能的影響。例如有時某一孩子在發(fā)脾氣或不高興時，其交流技能和社會技能都會大打折扣。如在矯正其行為問題后再對其交流技能和社會技能進(jìn)行評估，當(dāng)然所得的結(jié)果會有明顯不同。從對治療的指導(dǎo)意義來說，實(shí)際觀察在評估中的作用也許更加重要。為了保存觀察的結(jié)果，評估者經(jīng)常用錄像的方式來記錄有關(guān)孩子技能的實(shí)況。在這過程中，評估者可以讓孩子與自己的家長相處二十分鐘，與治療人員相處二十分鐘，與一個陌生人相處二十分鐘。每一個二—十種的過程又可以分為幾種不同的條件。例如，大人靜等一段時間以看孩子能否主動開始交往或表現(xiàn)什么行為問題；大人還可以離開孩子一會看孩子如何反應(yīng)；大人又可發(fā)出指令或提出話題看孩子能否聽從或有所反響；大人還可以與孩子一起玩幾分鐘以了解孩子的興趣，如此等等。由于評估者與孩子直接相處的時間有限，而且相處時的地點(diǎn)也與孩子經(jīng)常生活于其中的自然環(huán)境也有所不同，所以，評估者往往還要求家長拍攝有關(guān)孩子在家和在社區(qū)的錄像片段。從評估的時間上看，一般要求在干預(yù)以前進(jìn)行這樣的觀察和錄像，在干預(yù)結(jié)束時再進(jìn)行同樣的觀察和錄像，直至在干預(yù)后三個或六個月的隨訪中再作觀察和錄像。這樣，通過比較記錄的有關(guān)孩子的技能及其變化，就能對孩子的技能程度和干預(yù)效果作出比較客觀的評價。由于情景教法往往是在自然環(huán)境中進(jìn)行的，所以在評估過程中還必須對孩子生活于其中的環(huán)境進(jìn)行分析。在對環(huán)境進(jìn)行分析評估時要注意以下幾個方面的內(nèi)容。第一，特定時間中的特定環(huán)境。例如孩子在早上八點(diǎn)鐘前后在學(xué)校的大門口。第二，一般要求的語言和行為。例如一般孩子早上見了熟人都會互相打招呼。第三，孩子的現(xiàn)有水平。例如有的自閉癥孩子眼睛不朝人看，光低頭走路。第四，訓(xùn)練的具體目標(biāo)。例如用“你好”來回答別人的打招呼。第五，誰擔(dān)任教者。如果媽媽經(jīng)常送孩子上學(xué)，媽媽可以成為教者。第六，訓(xùn)練方法。例如，媽媽可以用示范的方法，先自己對熟人說“你好”。然后要求孩子也對熟人說“你好”。隨著環(huán)境的改變，訓(xùn)練的要求、目標(biāo)、教者、方情景教法在環(huán)境評估中的應(yīng)用舉例環(huán)境要求行為現(xiàn)有水平訓(xùn)練目標(biāo)教者訓(xùn)練方法校門操場教室下課休息互相打招呼不看人說“你好”護(hù)送家長要求示范法與其它孩子玩自己獨(dú)處并行游戲值班老師時間延遲法坐著聽講過多動作安靜坐著鄰座同學(xué)示范法與他人閑聊沒有交流簡單問答課堂教師環(huán)境誘導(dǎo)法在評估的基礎(chǔ)上，可以制定具體的干預(yù)計劃，并根據(jù)計劃選用適當(dāng)?shù)母深A(yù)程序。在干預(yù)中常用的一些程序包括教者示范法、要求——示范法、時間延遲法和環(huán)境誘導(dǎo)法。下面就對這些方法加以介紹分析。一、教者示范法示范與模仿是人們學(xué)習(xí)的重要渠道。這一原則基本上也適應(yīng)于對自閉癥和其它發(fā)展殘障孩子的教育，不過在操作上要求有所結(jié)構(gòu)化。教者示范法的教育目標(biāo)在于訓(xùn)練孩子的模仿能力和輪序能力。教者示范法的基本程序可以歸納如下。第一，教者注意到孩子的興趣，并將之運(yùn)用于對孩子的教育過程之中。第二，在開始訓(xùn)練之前，教者必須先取得孩子與教者的共同注意。這種共同注意可以表現(xiàn)為目光的接觸或互相聽著對方等等。第三，教者先根據(jù)孩子的興趣示范一個語言行為。第四，如果孩子能夠模仿，馬上給予表揚(yáng)；可能的話并使其得到與該語言相關(guān)的實(shí)物。第五，如果孩子沒有反應(yīng)或說得不對，教者再次示范該語言行為，作為一種矯正。第六，如果孩子還是不能正確模仿，教者在提供矯正性評語后，讓孩子得到想要的實(shí)物。下面是一個假設(shè)性的例子。小剛是個6歲的自閉癥孩子。教者看到小剛在摸錄音機(jī)，就知道他想聽音樂聲帶。教者就對小剛說：“說‘放音樂’。”(示范)小剛說：“音樂。”(部分模仿)教者又強(qiáng)調(diào)說：“放音樂?！?矯正性示范)小剛于是說：“放音樂。”(正確模仿)“對了。你要放音樂。我給你找個好聽的音帶?！?教者肯定，給予自然獎勵，加上語言擴(kuò)展。)二、要求——示范法要求——示范法的教育目的是幫助孩子提高其語言能力，社會交往和游戲能力。在采用要求——示范法的時候，教者要為孩子準(zhǔn)備好充足的玩具或活動用品。當(dāng)孩子對這些物品發(fā)生興趣時，教者就可以用要求——示范法進(jìn)行訓(xùn)練。這一方法與上面討論過的教者示范法有很多相似之處。不同的是在教者示范前，教者會先提出要求或口頭指令，以讓孩子有機(jī)會獨(dú)立回答。如果孩子能夠做到這一步，教者馬上給予表揚(yáng)，并使其得到與該語言相關(guān)的實(shí)物。如果孩子不能獨(dú)立回答，教者再用示范法。以下是步驟列舉。第一，教者擺出幾件玩具讓孩子選擇。教者留下孩子所選的玩具(如玩具火車頭)。第二，教者提出要求：“告訴我怎么玩這玩具?！比绻⒆幽軌蛘_地反應(yīng)，教者馬上給予表揚(yáng)和獎勵。如果孩子不知道如何回答，則用下面步驟。第三，教者可以示范給孩子看如何使用該玩具(如推著玩具火車頭說“開車了”)。第四，教者然后讓孩子碰玩具并學(xué)教者說話。教者要等到孩子說話(“開車了”)后才放手讓孩子持玩具。第五，等孩子玩一會后，教者說“輪到我了”并要過玩具。第六，教者然后示范新的語言(如說“開得真快”）。教者應(yīng)該經(jīng)常替換活動和語言以吊起并保持孩子的興趣。當(dāng)孩子有一定的進(jìn)步后，教者在動作與語言中往往加進(jìn)停頓。如孩子能在這間隙中講出有關(guān)動作的話，則應(yīng)得到自然獎勵；如孩子在這間隙沒有說話，教者可示范或提示。例如兩個大人與一個自閉癥孩子玩球。一個大人說“給我球”后，另一大人即扔球給他。然后其中一人可持球面對孩子，但稍作停頓以給孩子主動說話的機(jī)會。如孩子說“給我球”即扔球給他。如孩子不說話，則用前面介紹過的方法給予必要的輔助。三、時間延遲法前面討論的兩種示范法都是由大人先說話，然后孩子能夠反應(yīng)或模仿。時間延遲法的教育目標(biāo)則是要求孩子能主動說話。許多家長習(xí)慣于孩子有需要立即給予幫助。時間延遲法要求大人等孩子開口后才給予幫助。大人可用環(huán)境誘導(dǎo)和鼓勵示意等方法幫助孩子開口。時間延遲法主要步驟可以歸納如下。第一，教者首先應(yīng)該利用需要創(chuàng)造孩子開口的動因。如有孩子要看電視但卻沒有遙控開關(guān)。第二，教者還要建立所謂的共同注意。如教者站在離孩子不遠(yuǎn)的地方。教者注意地看著孩子等等。第三，教者知道孩子想要什么，但不馬上給予幫助。教者注意著孩子的舉動。第四，如果孩子有語言要求，教者馬上對此給予表揚(yáng)，并給其所要之物。同時還可以加上語言擴(kuò)展。第五，如果孩子沒有反應(yīng)，或有語言但并不正確，教者可以再回到前面提到過的教者示范法和要求——示范法的訓(xùn)練階段。再舉例來說，假如小剛是個6歲的自閉癥孩子并有嚴(yán)重的語言障礙，他不會用語言來要他所要的東西，而這也是他常常出現(xiàn)行為問題的原因。他的父母可以用時間延遲法來慢慢地教他一些有關(guān)的語言。他們可以把許多小剛喜歡的玩具放在一個玻璃柜子里但這柜子卻上著鎖。他們把電子游戲機(jī)打開卻把控制器放在小剛夠不到的架子上。他們可以準(zhǔn)備許多彩色鉛筆讓小剛畫畫，但這些鉛筆卻還沒有削過。在這些情況下，家長可以等待孩子開口要求幫助，然后運(yùn)用口頭肯定，給予自然獎勵，加上語言擴(kuò)展的方法，幫助孩子提高語言能力。四、環(huán)境誘導(dǎo)法環(huán)境誘導(dǎo)法的目的在于通過設(shè)計創(chuàng)造一種特定的環(huán)境來鼓勵自閉癥兒童說話與交流。在具體運(yùn)用這種方法時，教者要對孩子的周圍環(huán)境、生活規(guī)律和喜歡物品有較好的了解，以此為基礎(chǔ)來進(jìn)行安排。以下為環(huán)境誘導(dǎo)法中一些常用的方法。第一，對日常生活環(huán)境的利用。例如，教者可以把孩子喜歡的東西放在可望而不可及的地方。孩子必須開口才能得到教者的幫助。第二，教者可以有意“遺忘”一些東西使孩子開口要求大人的幫助。例如安排一些有趣的活動但卻“缺少”某些用品，把玩具放在小房間里但卻找不到進(jìn)門的鑰匙，如此等等。第三，給孩子選擇的機(jī)會。當(dāng)大人給孩子以選擇的機(jī)會時，孩子往往會更有可能說話。第四，有意選擇一些稀奇古怪的東西來引起孩子說話的興趣。例如在早上穿衣服時，媽媽故意把大人的鞋給孩子穿，孩子也許會自然地脫口而出：“錯了?！边@時大人就可以加以肯定，并適當(dāng)擴(kuò)展語言。環(huán)境誘導(dǎo)法特別強(qiáng)調(diào)教者要隨孩子的興趣要求而展開訓(xùn)練。此外，教者還可以使用循序漸進(jìn)法，即先認(rèn)可孩子的替代交流方法(如用牽手的方法表達(dá))。慢慢要求孩子用更好的方法(即語言表達(dá))來交流。教者還要特別注意不能把眼光僅僅局限于語言上，而是要擴(kuò)展到社會技能的領(lǐng)域。因為這兩者有著密切的聯(lián)系——社會技能的擴(kuò)展能在很大程度上幫助語言能力的提高。第三節(jié)家長技能的評估和訓(xùn)練自然教法不僅注重對自閉癥兒童的教育，而且非常強(qiáng)調(diào)對兒童家長進(jìn)行有關(guān)教育方法的訓(xùn)練。與此相應(yīng)，在評估與測試方面，既有對自閉癥兒童的測試，又有對他們家長教育技能的評估。在具體介紹家長技能的評估，和訓(xùn)練程序之前，應(yīng)提到自然教法的一個獨(dú)到見解。自然教法的提倡者凱戈爾認(rèn)為，對自閉癥兒童的教育有個綱和目的問題。凱戈爾根據(jù)行為心理學(xué)關(guān)于行為群(ResponseClasses)和行為擴(kuò)展化(ResponseGeneralization)的理論，提出對自閉癥兒童的教育，要著重于關(guān)鍵性行為(PivotalResponse)的訓(xùn)練，因為對關(guān)鍵性行為的掌握有可能擴(kuò)展到該行為群中的其它技能上去。例如，自閉癥兒童往往不了解自己的交往行為可以影響他人的行為和周圍環(huán)境，具有學(xué)得性無助感(LearnedHelplessness)的傾向。與此相關(guān)，許多自閉癥兒童都有缺乏學(xué)習(xí)動力的問題。如能提高他們的學(xué)習(xí)動力，其它的技能也可以很快地隨著教育而提高。另外，自閉癥兒童往往不能注意與處理環(huán)境中的多種形式。如果教者能幫助他們注意對象的多種形式(如“紅的小汽車”)，那么可以肯定，自閉癥兒童在其它方面的技能行為也會有所長進(jìn)。凱戈爾及同事有時又把他們發(fā)展出來的主要程序稱為關(guān)鍵性行為訓(xùn)練的程序，意思是家長和其它教者可以用由此學(xué)得的方法來幫助孩子提高他們的關(guān)鍵性行為。為此目的，必須對家長的現(xiàn)有技能進(jìn)行評估，并在此基礎(chǔ)上提供必要的訓(xùn)練。對孩子家長的評估，目的是為了向家長傳授必要的方法，以幫助他們在自閉癥兒童的教育過程中取得更大的效果。這種評估包括用量表和觀察兩個方面。一個常用的量表是家長壓力量表，它是用來評估家長在與教育照顧殘障孩子有關(guān)的方方面面所受的壓力程度，從而確定家長可能需要得到幫助的具體項目。另外一方面，評估者也常常用問卷表來了解家長與孩子每天交往的時間、交往的內(nèi)容以及家長的感受等等。在此基礎(chǔ)上，對家長孩子交往的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行評估，并在必要時提出指導(dǎo)。在家長評估的過程中，更為重要的也許是觀察部分。它主要圍繞著以下七個項目展開。第一，家長在對孩子指導(dǎo)時是否用簡短清晰的指令。第二，家長是否把對孩子新技能的訓(xùn)練與對孩子習(xí)得技能的復(fù)習(xí)交替穿插在一起。第三，家長是否強(qiáng)調(diào)關(guān)于事物的多種形式(例如要孩子去拿“白的小杯子”而不是泛指杯子)。第四，家長是否與孩子分享控制權(quán)。第五，家長能否有條件有效能地運(yùn)用獎勵的方法。第六，孩子的良好行為是否得到自然結(jié)果的獎勵物。第七，家長是否隨時注意獎勵孩子的合理努力。在進(jìn)行具體評估的過程中，評估者可以對家長進(jìn)行為時十分鐘的觀察或觀看有關(guān)家長的錄像。這個十分鐘觀察期又進(jìn)而被分為五個為時兩分鐘的時距(intenval)，并以此為據(jù)制成記錄表格。在十分鐘的觀察結(jié)束后，評估者根據(jù)所觀察的家長表現(xiàn)，對每個時距中家長是否分別做到以上諸方面的要求進(jìn)行打分。如果家長能在每個領(lǐng)域中達(dá)到百分之八十，也就是在五個時距的至少四個時距中能用簡短清晰的指令和能交叉訓(xùn)練新舊技能等等，就說明家長已經(jīng)基本掌握了自然教法的要求。而文獻(xiàn)表明，家長是否掌握和應(yīng)用自然教法的要求，對于自閉癥孩子的預(yù)后有重要的影響。根據(jù)自然教法的原理，教育自閉癥兒童，不僅可以由專業(yè)人員來進(jìn)行，也可以或者說最好是由受過訓(xùn)練的家長來進(jìn)行。一般來說，未經(jīng)訓(xùn)練的家長往往不能應(yīng)用自然教法的干預(yù)方法。而家長是否掌握和應(yīng)用自然教法的要求，對于自閉癥孩子的預(yù)后有重要的影響。以下程序就是為了幫助家長教育自閉癥兒童和其它發(fā)展性殘障孩子而發(fā)展出來的。一、使用簡短清晰的指令一般來說，殘障兒童對于來自大人冗長模糊的要求往往不容易理解。所以，家長的指令應(yīng)該簡短清晰，才會有較好的效果。在發(fā)出指令時，家長還應(yīng)該根據(jù)情況適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)自己的聲音。如在給予矯正性指令時，家長的聲音可以稍微低沉一些，以幫助孩子了解指令的嚴(yán)肅性含義。當(dāng)家長在與孩子交往如提問題給指令時，他們首先要確定孩子是在注意著自己。例如，孩子的眼睛是向著家長看而不是看自己的手指。然后，家長應(yīng)該使用簡短清晰的指令，以幫助孩子有正確的反應(yīng)。我們可以用一個假設(shè)的例子來說明這一觀點(diǎn)。小剛是個6歲的自閉癥孩子并有嚴(yán)重的語言障礙。星期六下午小剛的媽媽在家?guī)?。小剛的媽媽見到小剛時不時地走到關(guān)著的門邊，并用手拉門。小剛的媽媽認(rèn)為這是教小剛說話的好機(jī)會。于是她走到小剛身邊拉起他的手說：“小剛。”小剛看著她。媽媽問道：“你要出去?”小剛說：“出去。”媽媽高興地說：“小剛，出去玩吧?！彼谑前验T打開，領(lǐng)著小剛出去。在這個例子中，媽媽首先拉小剛的手并叫他的名字以引起孩子注意。接著用非常簡短清晰的句子“你要出去”來提問。小剛在這時有強(qiáng)烈的動力要出去，同時又懂得媽媽的簡捷明了的話。所以也就比較自然地說了要出去。相反，如果假設(shè)這時媽媽在忙著燒飯，從廚房里向小剛喊道：“小剛，你開門干什么?你告訴我你想到那里去。等我燒好這個菜后就陪你去玩?！边@樣，也許小剛不僅不會開口說話，而且還可能會因為不懂媽媽的意思或不知如何反應(yīng)而表現(xiàn)出不良的行為。因為幼兒特別是自閉癥孩子的神經(jīng)發(fā)展，還沒有達(dá)到理解復(fù)雜句的程度。二、穿插訓(xùn)練新舊技能家長在教育有殘障的孩子時，一個重要的任務(wù)就是為孩子創(chuàng)造成功的機(jī)會，以保持他們的學(xué)習(xí)動力，并提高他們對自己的信心。為了達(dá)到這一目的，在教育過程中的一個原則是穿插訓(xùn)練新舊技能，即在教其學(xué)新技能的同時也讓其有足夠的機(jī)會重復(fù)已經(jīng)學(xué)得的技能并因此得到獎勵，從而使孩子的整個學(xué)習(xí)過程具有成功的性質(zhì)。相應(yīng)要避免的，是那種貪新貪難的教育方法和拔苗助長的求勝心理。還是用例說明。琴琴因為其自閉癥而智力發(fā)展受到影響。她對顏色的認(rèn)識，僅限于紅與綠等很少數(shù)種。琴琴的爸爸知道她很喜歡花，于是就決定借此來教她更多關(guān)于顏色的概念。爸爸把琴琴帶到花房，指著一束玫瑰問：“這是什么顏色?”琴琴說：“紅的?！卑职挚洫劻怂⒔o她買了一束玫瑰花。過了一會，他們看到了一些菊花。爸爸又問：“這是什么顏色?”并且提示說：“黃的?！鼻偾僖材７抡f：“黃的?！卑职终f：“你說對了，這是黃的。我們再買一束黃菊花吧?！痹谶@里，琴琴的爸爸讓琴琴有機(jī)會使用她已有的知識，同時又教一個新的顏色概念。從而讓琴琴體驗到一種成功的感覺。假若琴琴爸爸在家里拿出黃的藍(lán)的紫的卡片讓琴琴學(xué)習(xí)每一種全新的顏色的概念，也許琴琴很快就會被搞糊涂，而沒有耐心再學(xué)下去了。許多家長都希望自己的孩子能學(xué)習(xí)新技能以不斷進(jìn)步。但讓孩子有機(jī)會經(jīng)常復(fù)習(xí)已經(jīng)習(xí)得的技能也是非常重要的。這不僅能鞏固他們的習(xí)得技能，而且還能讓他們有較多的機(jī)會得到獎勵，以提高學(xué)習(xí)動力。在這里，家長有必要記得這樣一句成語：“欲速則不達(dá)?！比?、強(qiáng)調(diào)關(guān)于事物的多種形式任何事物，根據(jù)它們的不同顏色、體積、味道以及新舊等等都具有各種各樣的形式。自閉癥的孩子往往過分地注意其中的一個方面而忽視其它方面。由于自閉癥孩子有這種選擇性注意的毛病，所以他們常常對事物的多元的形式不能很好地注意，對于與此有關(guān)的指令也不能執(zhí)行。例如他們可能會按照指令去拿一個杯子，但當(dāng)大人把大杯和小杯以及白杯和白碗放在一起，而要孩子去拿“白的小杯子”時，孩子往往會不知所措。這就要求家長在訓(xùn)練孩子時要給予關(guān)于事物的多元形式的指令。要教育孩子注意事物的多種形式，家長必須在日常生活中用口頭指令和環(huán)境布置來要求孩子注意事物的多種形式，并對此有所反應(yīng)。這種教育的機(jī)會在生活中可以說是比比皆是。假若家長在與孩子相處時不強(qiáng)調(diào)關(guān)于事物的多種形式，可以說是白白丟失了許多教育的機(jī)會。以下是一個有關(guān)的假設(shè)性例子。小剛通常在下午四點(diǎn)鐘左右到離家不遠(yuǎn)的兒童樂園去玩。媽媽看到小剛還沒有穿好鞋子，便拿出昨天剛剛為他買的白球鞋，把它放在小剛的那好幾雙已經(jīng)穿舊穿壞的球鞋邊上。她說：“小剛，穿上你新的白球鞋，我們就到兒童樂園去?！边@樣，媽媽利用生活中的機(jī)會進(jìn)行區(qū)別性能力的訓(xùn)練。小剛必須注意事物的多種形式，即不僅是穿好鞋，而且還要把新鞋與舊鞋以及白鞋與其它顏色的鞋加以區(qū)分，才能有機(jī)會出去。假若媽媽僅僅說：“小剛，穿好鞋我們出去玩。”那小剛可以穿上任何一雙鞋。他因此也就失去了一個學(xué)習(xí)注意事物多種形式的機(jī)會。有較多的研究表明，如果治療人員或孩子家長能注意訓(xùn)練孩子去注意事物的多種形式，他們就能夠?qū)τ谑挛锏亩喾N形式有恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。與此相應(yīng)，他們對社會環(huán)境和周圍人們也會有更多的注意和關(guān)心。四、分享控制權(quán)自然教法的一個特點(diǎn)是讓孩子有機(jī)會選擇活動的內(nèi)容以及獎勵的項目等等，從而提高其學(xué)習(xí)的動力。與此同時，家長也必須有一定的控制從而對孩子進(jìn)行必要的引導(dǎo)。例如家長可以給予機(jī)會讓孩子選擇，但這些關(guān)于活動等的選擇是有一定限度的。家長能否把握好這種分享控制的度，對于孩子行為也有很大影響。在生活中往往可以看到兩種不盡如意的情況。一是家長為孩子安排好一切，孩子只能聽從指令。另一種情況是家長什么都由著孩子。所謂的分享控制權(quán)，是要求防止這兩種極端。自閉癥孩子與人們一樣，在做自己喜歡的事情時就特別有動力。如果孩子說：“我要玩積木?！奔议L就把積木給孩子玩，甚至與孩子一起玩積木和談?wù)撆c此有關(guān)的事。這樣，孩子不僅在玩耍中學(xué)習(xí)，而且還漸漸明白他們使用自己語言的重要性，從而在今后增加了使用語言的動力。但在另外一方面，自閉癥孩子有時會做出一些危險性的行為，或自我刺激性的重復(fù)動作。在這些情況—下，家長就不能由著孩子，而應(yīng)實(shí)行必要的家長控制如轉(zhuǎn)移孩子的注意力和興趣等等。首先我們舉一個良性的例子。星期天的中午，琴琴的媽媽在燒飯，琴琴的爸爸看帶琴琴。他準(zhǔn)備了一些連環(huán)畫書和一些玩具，然后把琴琴叫到跟前問：“琴琴，你要聽爸爸講書里的故事，還是要和爸爸一起玩游戲?”琴琴說：“游戲?！卑职终f：“好，讓我們來用這些玩具做游戲?！边^一會，琴琴說：“蛋糕。”爸爸說：“現(xiàn)在吃了蛋糕就吃不好飯了。你要不要爸爸給你講故事?”琴琴說：“新的故事。”爸爸說：“好，我講個《西游記》里的故事，你以前沒有聽過這個故事?！痹谶@里，琴琴可以有許多選擇，這是她分享的控制。琴琴的爸爸通過安排各種活動的項目也有一定的控制，而且他還用轉(zhuǎn)移興趣的方法阻止了琴琴的一個不適當(dāng)要求，即吃飯前吃零食。再舉一個假設(shè)性的不好的例子。當(dāng)琴琴的爸爸講到孫悟空三打白骨精時，琴琴指著連環(huán)畫上的白骨精說：“妖怪!”爸爸把書翻過去要往下講。琴琴再把書翻回去說：“妖怪!”爸爸不斷地試著往下講，而琴琴不斷地再把書翻回去。在這種情況下，琴琴的行為已經(jīng)轉(zhuǎn)為自我刺激性的重復(fù)動作。而爸爸對此似乎并無清醒的意識，從而沒有加以必要的干預(yù)。這個例子說明了家長不能對孩子行為有所控制的不良后果。因為自閉癥兒童的任何行為，如果發(fā)展成為不斷重復(fù)的動作，都是一種應(yīng)予矯正的癥狀。五、運(yùn)用有條件獎勵的方法以上諸方面的方法，家長應(yīng)該在孩子行為發(fā)生以前就加以操作。以下要討論的是家長在孩子行為發(fā)生以后可用的一些操作方法。其中首要的一條就是運(yùn)用有條件獎勵的方法。人們往往從行為的后果中學(xué)到知識技能。自閉癥孩子也不例外。問題在于，家長能否為著訓(xùn)練孩子的目的而有條件地安排后果(即讓孩子作出應(yīng)有的努力之后才能想其所要)和有效地安排后果(即獎勵的及時性及對將來行為的促進(jìn)性)。在這方面的訓(xùn)練，也是對家長進(jìn)行指導(dǎo)的重要方面。家長必須能夠注意及時獎勵孩子所表現(xiàn)出來的技能和為此所做的努力，同時避免有意無意地獎勵不適當(dāng)?shù)男袨椤＜议L應(yīng)該讓孩子明白，他們必須要用自己的努力及其進(jìn)步來換取大人的獎勵和表揚(yáng)。如果家長能夠系統(tǒng)一致地運(yùn)用有條件獎勵的方法，久而久之孩子有可能形成良好行為的習(xí)慣，而不必在每一行為后都期待家長的獎勵。舉例來說，琴琴的爸爸在客廳里教琴琴學(xué)說話。琴琴的爸爸拿著一塊琴琴最喜歡吃的巧克力餅干，然后問道：“琴琴，誰有餅干哪?”琴琴正確地回答道：“你有?！闭谶@時，里面房間里的電話鈴響了。琴琴的爸爸沒有馬上去接電話，而是熱情地鼓勵琴琴說：“一點(diǎn)沒錯，好孩子!”然后把巧克力餅干給了琴琴。在琴琴吃餅于的時候，琴琴的爸爸到里面房間去接電話了。這個例子中的關(guān)鍵一點(diǎn)是及時獎勵。反過來說，如果琴琴的爸爸聽到電話鈴后馬上去接電話，等到打完電話后才回過頭來把巧克力餅干給琴琴。也許在這段時間中琴琴已經(jīng)因為等不及而發(fā)了脾氣。如果那時爸爸再給琴琴餅干，就可能是獎勵了她發(fā)脾氣的行為。六、充分運(yùn)用自然的獎勵物運(yùn)用自然的獎勵物，也就是使孩子的行為在行為的自然后果中得到獎勵。以一個自閉癥孩子在社區(qū)中學(xué)說常用語言為例。如他能說“幫幫我”并進(jìn)而得到別人的幫助，這便是運(yùn)用自然獎勵物的例子，因為他的行為和行為結(jié)果之間存在著邏輯的聯(lián)系。另一方面，他如果說了“幫幫我”后馬上得到家長的表揚(yáng)，這時，行為和行為結(jié)果之間并不存在著邏輯的聯(lián)系，從而這是人為的獎勵。如果孩子的行為技能經(jīng)常得到自然的獎勵物，孩子今后在社區(qū)中就比較容易適應(yīng)。因為人們在社區(qū)中經(jīng)常得到的是自然的獎勵物，而不是人為的獎勵物。茲舉一例。小剛喜歡吃軟糖。小剛的媽媽拿了一把五顏六色的軟糖。她拿起一塊黃顏色的軟糖問道：“這是什么顏色?”小剛說：“黃的?！眿寢岏R上說：“你講對了，這是黃顏色的?！彪S之把這塊軟糖給了小剛。她接著又拿起一塊紅顏色的軟糖問：“那這是什么顏色?”小剛說：“紅的?！眿寢尭吲d地說：“一點(diǎn)沒錯，這是紅顏色的?！庇职鸭t顏色的軟糖也給了小剛。在這里，小剛說的“黃的”話與黃顏色的軟糖有自然的聯(lián)系，就成為運(yùn)用自然的獎勵物的一個較好的例子。否則的話，如果小剛說“黃的”而得到一塊紅的軟糖，他等于是丟失了一次學(xué)習(xí)的機(jī)會。自然教法一般要求可欲的行為應(yīng)得到自然的獎勵物，從而幫助孩子理解行為的功能。例如學(xué)會說“玩具”的自然獎勵物應(yīng)該是能有玩具，而不是能有食物。當(dāng)然，在有些訓(xùn)練項目中，特別是在訓(xùn)練的初級階段，教者有必要用人為的獎勵物品如食物等來提高孩子參與訓(xùn)練的興趣。但要注意，現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，如果家長不能常常用自然獎勵的方法而只會用語言或食物等等去獎勵，長此以往會影響孩子的學(xué)習(xí)動力。七、獎勵孩子的合理努力自然教法要求，不僅要獎勵孩子達(dá)標(biāo)的技能和行為，也要獎勵孩子的努力以提高其學(xué)習(xí)動力。例如在語言教育中，只要孩子開口，即使發(fā)音錯了也應(yīng)予以獎勵。這基本上是一種逐步引導(dǎo)的方法。在訓(xùn)練的初期，孩子表現(xiàn)往往不能達(dá)到家長或教師所期望的指標(biāo)。即使在孩子已經(jīng)有了一定的進(jìn)步以后，他們的技能也難免有這樣那樣的缺陷。為了幫助孩子保持學(xué)習(xí)的興趣，并通過漸進(jìn)的方式達(dá)到目標(biāo)，家長要注意不斷地獎勵孩子的合理努力。所謂合理的努力是指，孩子必須是注意家長的要求，孩子的努力必須與所要求的技能相聯(lián)系，以及這種努力必須是在一定的時間內(nèi)作出的。如果家長相反地要等到孩子作出比較完美的技能才給予獎勵的話，也許會無意中打擊了孩子學(xué)習(xí)的興趣和動力。許多臨床文獻(xiàn)都表明了獎勵孩子合理努力有提高教育效果的積極作用。在這里我們只能用一個假設(shè)的例子來說明這個道理。小剛的媽媽想幫助小剛擴(kuò)展詞匯量，特別是一些常用的動詞。她指著一張鴨子戲水的圖畫問道：“小剛，鴨子在于什么?”小剛說：“白的?！眿寢屨f：“你說得對，鴨子是白的。那小白鴨在干什么?它是不是在游泳?”小剛說：“游泳。”媽媽抱了抱小剛高興地說：“對了!鴨子在游泳。”在這個例子中，媽媽獎勵了小剛每一次的合理努力，并且用了適當(dāng)?shù)妮o助幫小剛學(xué)習(xí)并掌握游泳這個新的詞匯。沒有這些適當(dāng)?shù)牟襟E，小剛不僅學(xué)不會新的單詞，而且很可能會變得不耐煩了。以上討論的這些方法并未窮盡所有的家長干預(yù)方法。例如，家長也可以使用模仿的方法，來教育自閉癥孩子特別是幼兒來學(xué)習(xí)社會交往的技能。但文獻(xiàn)表明，家長們在學(xué)會并應(yīng)用以上七個方面的方法后，他們的孩子往往受益甚多，會在技能方面有較為顯著的進(jìn)步。在加州的山塔芭芭拉地區(qū)，大部分家長通過25小時左右的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，就能基本上掌握和應(yīng)用這些方法。下一節(jié)還會談到有關(guān)這些方法的實(shí)際療效的具體數(shù)據(jù)。第四節(jié)應(yīng)用及評價從理論上說，自然教法有其特殊的優(yōu)點(diǎn)。例如自然教法可以提升自閉癥兒童行為的主體性、自然性和普及性。自然獎勵物的運(yùn)用具有自然性及減少人為性。自然教法還可以增強(qiáng)自閉癥兒童學(xué)習(xí)動力并減少抵觸行為等等。以下對文獻(xiàn)中報道的自然教法的實(shí)際療效作一介紹分析。將情景教法的基本原則運(yùn)用于自閉癥兒童治療教育的成功例子，文獻(xiàn)上多有記載。例如，在Charlop和Walsh(1986)的研究中，研究者運(yùn)用時間延遲法訓(xùn)練四名6到8歲的自閉癥兒童對大人說“我喜歡你”。研究者認(rèn)為這不僅是個語言交流問題，而且也是個社會感情問題。從方法上說，教者首先示意孩子走近并抱起孩子。教者然后對孩子微笑并等待孩子的反應(yīng)，在必要時教者也可提示性地說：“我喜歡你。”如果孩子在兩秒鐘內(nèi)主動地說“我喜歡你”或模仿教者而如此說，教者馬上表揚(yáng)說“好孩子，我也喜歡你”，并且給予其所喜歡的食物作為輔助性獎勵。如果孩子沒有反應(yīng)，教者和孩子共同玩一會后再作同樣的嘗試。等到孩子能夠比較一致地在教者抱他時說“我喜歡你”后，教者再轉(zhuǎn)換環(huán)境比如在戶外活動時作同樣訓(xùn)練。此外，教者也可以由其它大人來擔(dān)任。結(jié)果表明，這四名自閉癥兒童在經(jīng)過時間延遲法的行為干預(yù)后，能夠?qū)寢尯桶职旨捌渌烊苏f：“我喜歡你?！迸c此同時，他們與他人的目光接觸和社會交流有所增加，而他們的行為問題也相應(yīng)地有所減少。另外，在McGee等(1985)年的實(shí)驗中，研究者們結(jié)合使用要求——示范法和環(huán)境誘導(dǎo)法成功地教會三名6到11歲的自閉癥兒童理解和使用許多英語介詞。研究者們首先通過觀察發(fā)現(xiàn)孩子們所喜歡的東西，如玩具汽車和口香糖等。然后把它們與一定的介詞結(jié)合起來，如把玩具汽車放在盒子旁邊，把口香糖放在袋子里面等。在訓(xùn)練開始時，教者把孩子們所喜歡的東西及有關(guān)的參考物如盒子等放在教室角落。當(dāng)孩子提出要這些東西如玩具汽車時，教者便問：“汽車在哪?”如果孩子不能回答，教者便提示：“說‘汽車在盒子旁邊”’(要求——示范法)。直到孩子開口后才能給其玩具，并伴之以口頭肯定。在初步訓(xùn)練有所成功后，研究者又檢驗訓(xùn)練效果的可擴(kuò)展性。他們在不同的教室中準(zhǔn)備了一個書架，上面置放了各種玩具與食物。一名與實(shí)驗沒有直接關(guān)系的老師被安排站在書架與孩子之間，使孩子看得到卻拿不到架上的好東西(環(huán)境誘導(dǎo)法)。老師的任務(wù)是讓孩子說了必要的介詞之后，如“我要袋子里面的口香糖”，才給其之所欲。如孩子不能說的話，老師也可以給以必要的提示與輔助。實(shí)驗的結(jié)果表明，孩子們在訓(xùn)練前使用英語介詞的頻率為0％，而在訓(xùn)練后使用這些英語介詞的準(zhǔn)確率達(dá)89％到100％。而且他們在其它未經(jīng)訓(xùn)練的場合使用英語介詞的頻率也大有增加。研究者們總結(jié)道，自閉癥兒童的學(xué)習(xí)動力，往往不是來自大人的關(guān)注和表揚(yáng)。從而，如何提高他們的學(xué)習(xí)動力，是教育者和家長要首先考慮的問題。為此，選擇他們所感興趣的內(nèi)容作為訓(xùn)練的目標(biāo)，以及確認(rèn)和有效地使用因人因時因地而異的獎勵物，是教育成功的關(guān)鍵因素之一。還有一些研究人員調(diào)查了訓(xùn)練家長的效果。Laski及其同事1988年的研究表明，家長在受了訓(xùn)練以后，一般都能夠掌握關(guān)鍵性行為訓(xùn)練程序，如使用簡短清晰的指令，穿插訓(xùn)練新舊技能，強(qiáng)調(diào)關(guān)于事物的多種形式，分享控制權(quán)，運(yùn)用有條件獎勵的方法，充分運(yùn)用自然的獎勵物和獎勵孩子的合理努力等等。而在家長掌握了并對他們的孩子運(yùn)用了這些程序以后，他們的孩子也顯示出相應(yīng)的語言等方面的進(jìn)步。例如，大多數(shù)孩子的主動性語言和回答性語言都有所提高，而重復(fù)性語言(EcholalicBehavior)有所減少。另外，在凱戈爾及其同事1996年的研究中，17名家長被隨機(jī)地分到兩個實(shí)驗小組。一組家長受到傳統(tǒng)行為干預(yù)方法的訓(xùn)練，另外一組家長受到自然教法的訓(xùn)練。在兩組家長分別達(dá)到80％的熟練程度以上之后，研究人員拍攝了孩子與家長在家庭生活不同場合的交往，并對之進(jìn)行比較評估。評估的標(biāo)準(zhǔn)包括家長的高興程度、家長對與孩子交談的興趣、家長的緊張壓抑程度以及家長本人的交往行為。研究結(jié)果表明，在實(shí)驗開始之前兩組家長在這些指標(biāo)上處于相似水平。而在實(shí)驗結(jié)束時的測試中，受到自然教法訓(xùn)練的家長比受到傳統(tǒng)行為干預(yù)方法訓(xùn)練的家長在所有這四個指標(biāo)上都進(jìn)步更快，在情緒上更為高興，在緊張壓抑程度上更趨減緩。美國加州大學(xué)洛杉磯校區(qū)的Siller&Sigman(2002)的實(shí)驗，測試了自閉癥兒童家長能否讓孩子有機(jī)會選擇活動以及是否與其孩子分享控制權(quán)對于孩子的溝通與語言技能的長期發(fā)展的影響。參與這一實(shí)驗的有些家長能讓孩子有機(jī)會選擇活動并在很大程度上鼓勵支持孩子的活動；有些家長則不讓孩子有機(jī)會選擇活動而在很大程度上支配著孩子的活動。實(shí)驗人員對這兩組家長的自閉癥孩子的溝通與語言發(fā)展在一年、十年和十六年時間點(diǎn)上的水平作了測量。他們實(shí)驗的結(jié)果表明，前一組孩子的溝通與語言技能顯著地高于后一組孩子的溝通與語言技能。Siller&Sigman對其中原因作了分析而指出：第一，許多自閉癥孩子有注意力的缺陷，如果教者支持參與孩子業(yè)已注意的活動并加以引導(dǎo)，有助于彌補(bǔ)自閉癥孩子在注意力方面的缺陷。第二，第二，教者參與孩子的活動，有助于通過示范而啟發(fā)自閉癥孩子理解共同注意與參與活動的意義，而這恰巧是自閉癥孩子所缺乏的。第三，第三，教者支持參與孩子的活動能夠使孩子體驗到交流與參與的樂趣，從而有助于提高孩子使用溝通與語言技能的動力。這種分析，在一定程度上解釋了自然教法對兒童自閉癥有較好的實(shí)際療效的原因。大量的實(shí)驗證明，離散單元教法和自然教法對兒童自閉癥都有很好的實(shí)際療效。而有些研究者則試圖比較這兩種干預(yù)方法的不同療效。在凱戈爾及其同事在1992年從事的實(shí)驗中，被選人的三個自閉癥兒童年齡分別在3到4歲之間。實(shí)驗開始時他們都有嚴(yán)重的語言障礙和行為問題。在為期三個月的干預(yù)過程中，研究人員采用了一個轉(zhuǎn)換法的設(shè)計，即交替使用離散單元教法和自然教法。例如在離散單元教法的條件下，教者首先發(fā)出指令讓孩子模仿說話，孩子如果不能說就給予輔助，孩子如果能夠模仿就給予獎勵，并逐漸引導(dǎo)孩子進(jìn)一步發(fā)展。而在自然教法的條件下，教者讓孩子選擇活動，并且允許孩子由一個活動轉(zhuǎn)換到另外一個活動。教者并不發(fā)出指令而是在與孩子一起活動的過程中示范正確的語言。如果孩子沒有反應(yīng)，教者繼續(xù)與孩子活動并利用機(jī)會進(jìn)行示范。如果孩子試圖模仿并有所努力，教者就給其獎勵。但是獎勵物不是食品或表揚(yáng)，而是與孩子語言或行為直接相聯(lián)系的自然結(jié)果。實(shí)驗的結(jié)果表明，這三個孩子在自然教法的條件下比在離散單元教法的條件下行為表現(xiàn)更好，而且發(fā)出語言企圖和學(xué)到的語言更多。研究人員還記錄比較了教者在這過程的語言行為，他們發(fā)現(xiàn)教者在離散單元教法的條件下使用了更多的用于行為矯正的語言，如“坐好”等等；而教者在自然教法的條件下一般不需要使用這些行為矯正的語言，從而有更多的屬于示范訓(xùn)練的語言。研究人員在分析時指出，造成這些差別的主要原因，在于自閉癥兒童在自然教法的條件下比在離散單元教法的條件卜有更強(qiáng)的學(xué)習(xí)動力。除此以外，Delprato(2001)綜合分析了近年來發(fā)表的10個比較離散單元教法和自然教法不同療效的研究報告。根據(jù)這些研究報告，他發(fā)現(xiàn)自然教法的療效往往比離散單元教法的療效更為顯著，而且自閉癥兒童在自然教法的干預(yù)之后更能自然地運(yùn)用所學(xué)到的語言和技能。但是，研究者們也告誡，不能因為有了一種新的方法就拋棄傳統(tǒng)的干預(yù)方法。很可能是不同的方法對解決不同的問題有特殊的作用和功能。因而對有不同特點(diǎn)的自閉癥兒童應(yīng)注重使用不同的方法。根據(jù)本書著者對自閉癥兒童治療教育的經(jīng)驗，重要的問題是根據(jù)對癥下藥的原則進(jìn)行干預(yù)，即對不同特點(diǎn)的自閉癥兒童使用不同的干預(yù)方法。具體到行為干預(yù)的角度說，教者對嚴(yán)重的自閉癥兒童在初期時可使用結(jié)構(gòu)性比較強(qiáng)的離散單元教法；待孩子學(xué)習(xí)的基本條件具備后，教者可以逐漸增加以情景教育為特點(diǎn)的自然教法的比重。==================自閉癥治療法講座－視覺教法視覺教法提倡的許多具體方法，無論在臨床上還是在倫理意義上都有可以稱道之處。視覺教法是根據(jù)自閉癥兒童對視覺材料往往有較好反應(yīng)的特點(diǎn)，結(jié)合運(yùn)用行為心理學(xué)的基本原則和其它學(xué)科如語言矯正學(xué)和強(qiáng)化替代交流學(xué)的一些方法，而發(fā)展出來的對于自閉癥和其它發(fā)展性殘障兒童的溝通能力和自控能力進(jìn)行訓(xùn)練的一個體系。本章將對視覺教法的概況，圖片交換溝通系統(tǒng)和視覺結(jié)構(gòu)式教育作一介紹與評估。本章還將涉及視覺社會故事的方法及其在自閉癥干預(yù)中的應(yīng)用。第一節(jié)視覺教法的基本問題視覺教法的提倡與普及是基于以下幾個基本事實(shí)：第一，自閉癥患者的長處是視覺能力較好，他們對視覺材料往往反應(yīng)較好。第二，大多數(shù)自閉癥兒童都有嚴(yán)重的語言障礙，有些甚至達(dá)到失語的程度。第三，自閉癥兒童行為有其刻板性的特點(diǎn)。他們對于日常生活中的變化，往往不能適應(yīng)。第四，自閉癥兒童所有的語言障礙和對變化的不適應(yīng)，往往是他們不良行為的起因。正是針對這些特點(diǎn)，以美國德萊瓦州自閉癥治療中心的邦第博士，美國北卡大學(xué)自閉癥及相關(guān)殘障兒童治療教育中心(TEACCH)的斯寇布樂教授，和美國密西根社會學(xué)習(xí)和理解中心的蓋瑞女士為代表的許多自閉癥專家制定出了一些視覺教法的基本規(guī)范。視覺教法的目的可以概括為幾個方面：第一，視覺教法可以為有嚴(yán)重語言障礙甚至失語的自閉癥孩子和其它有發(fā)展性殘障兒童提供交流工具，在此過程中也就教這些孩子學(xué)習(xí)社會交往。為了達(dá)到這個目的，邦第和他的同事提出了一個圖片交換溝通系統(tǒng)(PECS)。這一圖片交換溝通系統(tǒng)包含由易而難的六個階段，治療人員可以根據(jù)每個自閉癥兒童的特殊情況教其掌握幾個或者所有階段的技能。這些技能包括給出圖片以表達(dá)要求，獲取圖片以用于溝通，辨別不同的圖片以用于不同的目的，使用圖片組成句子，使用圖片回答問題，以及使用圖片來描述對象或物體等等，以此幫助有語言障礙的自閉癥兒童學(xué)會用視覺材料來表達(dá)他們的要求和感情。許多兒童并且在此基礎(chǔ)上發(fā)展起口頭語言能力。第二，視覺教法的應(yīng)用也可以增加自閉癥孩子生活的結(jié)構(gòu)性和可預(yù)測性，以增加他們對自己生活的控制。斯寇布樂及其同事認(rèn)為，在對自閉癥兒童的治療過程中，圖片不僅可以用于幫助溝通，還可用于安排自閉癥兒童的日常活動。例如用不同圖片的排列來顯示作息表和特定時間的特定活動。其目的在于幫助自閉癥兒童增加對未來事件的預(yù)測感和對自己生活的控制感，從而減少自閉癥兒童常有的事物多變的感覺和由此產(chǎn)生的負(fù)面反應(yīng)。視覺結(jié)構(gòu)式教育因而也成為TEACCH的一大特色。第三，目前一個公認(rèn)的事實(shí)是，交流問題與行為問題有著密切的關(guān)系。一方面，行為問題具有交流功能，例如行為問題的功能之一可能在于其幫助自閉癥孩子達(dá)到他所要的目的。另一方面，自閉癥兒童的交流可以有各種形式，其中可以包括語言與聲音、姿勢與手勢、書寫語言、電腦輔助語言以及各種各樣的問題行為。例如，自閉癥孩子可能用自傷行為來表達(dá)或交流自己的不滿等等。因此，無論從理論分析上還是從實(shí)驗材料上看，視覺教法確實(shí)有可能減少自閉癥孩子因為社會交流中的障礙和生活中的變化而引起的強(qiáng)烈反應(yīng)與行為問題。第四，視覺教法還可以用形象的方式為自閉癥兒童提供必要的社會知識。自閉癥兒童一個缺陷是不能從社會的角度去看問題。例如，他們往往不理解他人的需要和立場。而視覺社會故事正是為了向自閉癥兒童提供社會知識而提出的一種借助于具體形象的教育方法。在方法論方面，視覺教法也有許多特點(diǎn)。例如，為了教育自閉癥兒童進(jìn)行交流，專業(yè)人員曾經(jīng)使用過各種方式。其中包括了替代交流干預(yù)方法(AAC)、手語或手勢以及語言矯正與訓(xùn)練等。盡管這些方法都有其一定的效用，但同時也存在著較大的局限。而圖片交換溝通系統(tǒng)(PECS)，正是為了既吸取這些方法的長處同時又彌補(bǔ)這些方法所有的局限而提出的。邦第曾經(jīng)把圖片交換溝通系統(tǒng)的方法論特點(diǎn)概括如下：第一，它對干預(yù)對象的年齡不作限制。從語言矯正的角度說，如果一個孩子的年齡超過了5歲而仍然不能說話，則其語言表達(dá)能力的發(fā)展將會非常困難。與此相反，替代交流干預(yù)方法提倡的許多種手段，又不適宜于5歲以下的兒童。但從圖片交換溝通系統(tǒng)的觀點(diǎn)看，不僅年幼的自閉癥兒童可以從中受益，即使是成年的有交流障礙的患者也可以此提高溝通能力。第二，圖片交換溝通系統(tǒng)對干預(yù)對象的能力沒有特定的要求。例如從比較的角度說，手語或手勢教育一般要求干預(yù)對象有語言和動作的模仿能力，但許多自閉癥兒童恰巧沒有這種能力。而圖片交換溝通系統(tǒng)的訓(xùn)練則不一定要求干預(yù)對象有先決的模仿能力。第三，圖片交換溝通系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)對干預(yù)對象主動能力的培養(yǎng)，以及強(qiáng)調(diào)注意孩子的興趣和選擇的重要性。在其它許多訓(xùn)練模式下，孩子往往是被動地模仿而沒有主動的意識和動作。在圖片交換溝通系統(tǒng)中，教者往往是從訓(xùn)練自閉癥孩子用圖片提出自己要求開始，而在孩子能夠這樣做時他們的要求可以得到當(dāng)下的滿足。因此，自閉癥兒童在交流溝通和社會交往方面的主動意識往往能得到發(fā)展。第四，圖片交換溝通系統(tǒng)直接運(yùn)用了行為心理學(xué)的許多訓(xùn)練方法。例如反鏈法(BackwardChaining)，漸進(jìn)強(qiáng)化法(Shaping)，延遲輔助法(DelayedPrompting)和消退法(Fading)等等。所以教者應(yīng)該對行為心理學(xué)要有較好的了解，才能對圖片交換溝通系統(tǒng)的各種具體方法運(yùn)用自如。比較而言，TEACCH的方法論更具有兼容性的特點(diǎn)。斯寇布樂曾經(jīng)將TEACCH的方法論概括為如下九個方面。第一，要從經(jīng)驗觀察而不是由既定理論出發(fā)來理解自閉癥孩子的特點(diǎn)。第二，專業(yè)人員必須與家長密切配合。第三，既教授自閉癥孩子以新的技能同時又對環(huán)境作必要調(diào)整。第四，由評估出發(fā)來進(jìn)行干預(yù)。第五，充分運(yùn)用結(jié)構(gòu)式教育。第六，強(qiáng)調(diào)行為心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)的指導(dǎo)意義。第七，以積極正面的技能訓(xùn)練為主并接受自閉癥患者的某些缺陷。第八，在評估和干預(yù)的過程中采用全面性和整體性取向。第九，對自閉癥患者進(jìn)行持久不懈的社區(qū)性干預(yù)。在這里，有必要對與視覺教法有密切聯(lián)系的TEACCH方法論的幾個方面，如充分運(yùn)用結(jié)構(gòu)式教育和以技能訓(xùn)練為主同時接受自閉癥患者的特定缺陷，作些具體的分析討論。斯寇布樂正確地指出自閉癥患者的長處是視覺能力較好；而不足的幾個方面包括其對聽覺信息的反應(yīng)較差和對自我活動和生活組織能力的缺陷。結(jié)構(gòu)式教育正是根據(jù)這些特點(diǎn)而用視覺材料來幫助他們學(xué)會掌握自己的作息活動。而接受自閉癥患者某些缺陷的含義，在于強(qiáng)調(diào)改變環(huán)境的重要性。具體說來，一個富于視覺材料的環(huán)境，對自閉癥孩子的學(xué)習(xí)技能、組織材料和安排活動，都有極大的幫助。視覺社會故事的方法屬于比較晚出的自閉癥干預(yù)方法。由于這種方法也強(qiáng)調(diào)視覺的應(yīng)用在對自閉癥兒童訓(xùn)練教育中的重要性，因此本章的最后一個部分將對此加以討論。但由于對于這一方法的運(yùn)用和研究都還剛剛開始，所以，關(guān)于這一部分的討論難免是比較簡單的。第二節(jié)圖片交換溝通系統(tǒng)本節(jié)介紹的圖片交換溝通系統(tǒng)包含由易而難的六個階段。這些階段包括：第一階段，給出圖片以表達(dá)要求；第二階段，獲取圖片以用于溝通；第三階段，辨別不同的圖片以用于不同的溝通目的；第四階段，使用圖片組成句子和使用圖片回答問題；第五階段，使用圖片來描述對象或物體和第六階段，使用圖片表達(dá)自己的感情。在實(shí)際應(yīng)用過程中，教育人員應(yīng)該根據(jù)每個自閉癥兒童的特殊情況，教其掌握幾個或者所有階段的技能。為了加強(qiáng)視覺教法的效果，對自閉癥兒童進(jìn)行有關(guān)溝通技能的具體訓(xùn)練，以及教育人員對自閉癥兒童溝通努力的及時統(tǒng)一的反應(yīng)，是兩個必要的條件。以下對這些教育階段及相應(yīng)的訓(xùn)練方法進(jìn)行具體的介紹分析。一、交換圖片以表達(dá)要求圖片交換溝通系統(tǒng)的第一階段的主要目的是通過訓(xùn)練自閉癥兒童，使其能夠在看到所要東西時，拿起相應(yīng)的圖片并交給教者，從而表達(dá)自己的要求。為此，一個前提條件是教者必須知道孩子所要的東西，這樣才能以此激發(fā)孩子學(xué)習(xí)圖片溝通技能的動力。大量有關(guān)研究顯示，自閉癥兒童對于社會性獎勵并沒有很好的反應(yīng)。所以在訓(xùn)練的初始階段，實(shí)物獎勵是激發(fā)孩子學(xué)習(xí)的重要因素。教者為了評估孩子最喜歡的東西，可以把許多孩子可能喜歡的東西如食物玩具等等放在孩子的面前。如果孩子始終如一地用手去抓某些東西，那么教者可以比較有把握地相信這些是孩子喜歡的東西。教者也可以詢問家長孩子喜歡什么東西，從而得到更多更準(zhǔn)確的信息。一般來說，這一階段的訓(xùn)練需要有兩個教者。教者一與孩子同坐一桌并坐在孩子的正前面，而教者二則坐在孩子的背后。教者一把選出的孩子喜歡的東西如餅干放在自己的跟前使孩子看得到而夠不著，而在這一實(shí)物和孩子之間放好一張代表該物的圖片。當(dāng)訓(xùn)練開始時，孩子或許會用手去拿他所喜歡的實(shí)物如餅干。這時教者二就從背后幫助孩子用手去拿代表餅子的圖片，并將圖片送到教者一的手上。一旦教者一接觸到了這張圖片，便立即口頭鼓勵孩子道：“啊，你要餅干。”同時給予孩子所要的餅干作為實(shí)物鼓勵。如果孩子這時還沒有放掉圖片的話，教者二就幫助他把圖片放到教者一的手中。如果孩子一開始沒有動作，教者一也可以用些口頭提示，如問“你要什么?”或說：“我這有餅干”等等。但是這種提示只有在十分必要時才可以使用。過多的口頭提示也許會產(chǎn)生副作用，如造成孩子對提示的依賴等等。如果孩子初步能成功地使用圖片溝通，教者應(yīng)該讓孩子如此反復(fù)五次左右以確信其真是掌握了這一步驟。此后訓(xùn)練便進(jìn)入到輔助消退階段。教者這時可以用反鏈法來達(dá)到這一訓(xùn)練目的。反鏈法簡單說來就是把一個技能分為幾個步驟。教者先是做完前面所有步驟而只留最后一個步驟給孩子做。在孩子能掌握最后一個步驟后，下一次教者便做完該技能的前面所有步驟而只留最后兩個步驟給孩子做。以此漸進(jìn)直到孩子能獨(dú)立完成該技能的所有步驟。運(yùn)用這一方法去訓(xùn)練孩子獨(dú)立地交換圖片以表達(dá)要求，教者二可以先幫助孩子用手去拿代表實(shí)物的圖片，并幫助孩子將圖片送到教者一的手上，但要求孩子自己完成最后一個步驟即把圖片放到教者一的手中，然后才可以得到他所想要的東西。當(dāng)孩子學(xué)會這一步后，教者二進(jìn)而可以只幫助孩子用手去拿代表實(shí)物的圖片，而要求孩子自己完成最后兩個步驟，即將圖片送到教者一的手上并且放下圖片，才能得到獎勵。最后，要求孩子在完全沒有輔助的情況下用圖片來表達(dá)自己的要求。圖片交換溝通系統(tǒng)雖然不要求以系統(tǒng)的評估為前提，但教者應(yīng)該注意根據(jù)孩子的現(xiàn)有程度進(jìn)行干預(yù)。例如，有的功能很低的孩子起先對圖片及其功能也許沒有任何概念。他們因而也不懂使用圖片來交流。在這種情況下，教者可以先用實(shí)物來代表實(shí)物。如把一塊餅干放在一個透明的小塑料袋里，從而開始上述的訓(xùn)練。當(dāng)孩子學(xué)會使用塑料袋里的實(shí)物來進(jìn)行交流以后，教者再漸漸地過渡到用圖片來代替塑料袋里的實(shí)物，以此教孩子進(jìn)行非語言的交流溝通。此外，教者在與孩子進(jìn)行圖片溝通的同時，應(yīng)該每次口頭重復(fù)圖片所代表的內(nèi)容，如在給孩子餅干時大聲說“餅干”。如果教者一接到孩子送上的圖片時就以口頭重復(fù)圖片所代表的內(nèi)容，這樣無疑可以起到語言示范的效果。以此幫助兒童在圖片溝通的基礎(chǔ)上有可能發(fā)展起更加高級的語言能力。現(xiàn)有的數(shù)據(jù)已經(jīng)表明許多自閉癥兒童可以由圖片溝通發(fā)展到語言交流。當(dāng)然這將會是一個長期的過程，并要求教者的全面和一以貫之的努力。二、獲取與傳遞圖片第二階段的訓(xùn)練目的，是教自閉癥兒童能夠從溝通圖冊上取下代表特定實(shí)物的圖片，然后走向教者并把這一圖片放到教者的手中，從而達(dá)到表達(dá)要求的目的。為此，教者應(yīng)該為孩子準(zhǔn)備一本溝通圖冊，并將一張代表孩子所喜歡之實(shí)物的圖片，通過可分式黏合帶子而粘連在溝通圖冊的首頁。其它的圖片可以暫時夾在溝通圖冊的中間。訓(xùn)練開始時，教者和孩子同坐一桌。教者可以先讓孩子玩其所愛的玩具，或嘗一點(diǎn)其所喜歡的食品。一般來說，在訓(xùn)練時每次不宜給孩子過多的食物，以保持其學(xué)習(xí)的動力。然后教者把孩子喜歡的實(shí)物放在他看得見而夠不著的地方，例如另一個桌子的面上。教者這時便示意孩子從溝通圖冊上取下代表該實(shí)物的圖片，然后走向自己并把這一圖片放到自己手中。當(dāng)然在開始時孩子也有可能做不到這一點(diǎn)。如是，則教者就應(yīng)給予必要的手把手輔助，教孩子去拿取圖片而交給教者。一旦等到孩子完成這一動作，則教者應(yīng)該馬上把孩子所想要的實(shí)物去拿來給他。這樣每天重復(fù)多次地訓(xùn)練，直到孩子慢慢懂得圖片的作用為止。此后，教者要慢慢擴(kuò)大自己與孩子在形體方面的距離，以訓(xùn)練增加孩子的主動溝通意識。具體說來，教者先教會自閉癥兒童從溝通圖冊上取下代表特定實(shí)物的圖片并把這一圖片放到教者的手中。然后，教者用同樣的方法激勵孩子用圖片來表達(dá)自己的要求。但當(dāng)孩子從溝通圖冊上取下圖片后，教者有意識地稍微地后退一定的距離，并要求孩子必須走近自己并把圖片放到自己手中，才能得其所要的實(shí)物。教者在剛開始進(jìn)行這種訓(xùn)練時后退的距離一定不能過大。而在孩子適應(yīng)了這種條件并能成功地完成用圖片來表達(dá)自己要求的動作后，教者再慢慢地系統(tǒng)地擴(kuò)大自己與孩子的距離。比如教者從屋子的一角移到屋子的另一角，以讓孩子在取得圖片后再走到教者的身邊去，用圖片來要求自己喜歡的東西。這樣做，不僅培養(yǎng)了孩子的具有主動性的溝通能力，同時也培養(yǎng)了孩子的社會交往意識。最后，教者還必須慢慢擴(kuò)大孩子與圖片的距離，以進(jìn)一步提高孩子的主動意識。例如，原來溝通圖冊就放在孩子的手邊。以后教者可以讓孩子坐在桌子的一端而把溝通圖冊放在桌子的另外一端。這樣，孩子為了用圖片溝通來表達(dá)自己的要求，就必須走到桌子的另外一端。如此等等，從而增加孩子的實(shí)用性溝通能力。為了增加孩子用圖片溝通來表達(dá)自己要求的發(fā)生頻率，教者往往需要準(zhǔn)備幾本相同的溝通圖冊，而把這些圖冊放在孩子常常活動的區(qū)域。例如在客廳中放一本，在廚房里放一本，在教室中也放一本。這樣孩子就可以在所有時間內(nèi)使用溝通圖冊上面的圖片來表達(dá)自己的要求。為了同樣的目的，有時也可以把代表實(shí)物的單張圖片放在冰箱及其它家具的面上，從而讓孩子有更多的機(jī)會練習(xí)使用圖片來表達(dá)自己的要求。三、辨別不同的圖片自閉癥兒童有多種多樣的需要，因而在用圖片溝通的過程中應(yīng)該學(xué)會使用多種多樣的圖片。第三階段的目的正是在于訓(xùn)練自閉癥孩子在許多圖片中找到恰當(dāng)?shù)膱D片來表達(dá)自己的要求。在進(jìn)行這一階段的訓(xùn)練時，教者首先要根據(jù)實(shí)情準(zhǔn)備好這些圖片。在訓(xùn)練開始中，教者仍然應(yīng)該遵循由易而難的原則。例如從先教自閉癥兒童辨別使用兩張不同的圖片開始。教者可以在圖片簿上放兩張尺寸較大的圖片，一張有關(guān)孩子喜歡的實(shí)物而另一張是與此無關(guān)的。當(dāng)教者把溝通圖冊給孩子后，孩子必須拿到正確的圖片并將此放到教者的手上才能得到自己所要的東西。例如，溝通圖冊上一張是冰棍的圖片而另一張是襪子的圖片。如果孩子從溝通圖冊拿起一張冰棍的圖片放在教者的手上，教者就會去拿一個孩子所喜歡的冰棍給他，并對他進(jìn)行口頭獎勵：“你要的冰棍?！倍绻⒆幽闷鹉菑堃m子的圖片放到教者的手上，教者則對他不作任何鼓勵，而只是把襪子放在孩子的手上。以此達(dá)到對孩子的錯誤進(jìn)行消退的效果。如果孩子還是不能辨別拿到正確的圖片，則教者就應(yīng)該給予第五章中所討論過的必要的輔助，然后在孩子掌握了技能后再慢慢地撤消輔助。例如教者在開始時可用指點(diǎn)正確的圖片的方法提供必要的幫助。相反，如果孩子能夠比較一致地從兩張不同的圖片中辨別使用正確的圖片，則教者可以慢慢地增加圖片的數(shù)量，以便孩子能夠?qū)W會使用越來越多的圖片。教者在增加圖片數(shù)量的同時，也要逐漸地縮小圖片的尺寸。這樣，一個頁面上可以放較多的圖片以滿足孩子不同的表達(dá)需要。在自閉癥兒童學(xué)會了從兩三張不同的圖片中辨別出恰當(dāng)?shù)膱D片以后，教者還應(yīng)該采用一些有關(guān)的辦法來印證孩子的技能。例如，教者可以給孩子一本有兩張圖片的溝通圖冊，同時又準(zhǔn)備一個放有兩個相應(yīng)實(shí)物的盤子。根據(jù)要求，孩子必須先從溝通圖冊拿一張圖片放在教者的手上。此后，教者再讓孩子從盤子上拿取一件實(shí)物。如果孩子拿取的實(shí)物符合他先前交給教者的圖片，教者即給予實(shí)物和口頭獎勵。反之，如果孩子選擇了與先前交給教者的圖片完全不同的實(shí)物，那就說明孩子并沒有真正地學(xué)會辨別使用不同的圖片。教者必須對其進(jìn)行再訓(xùn)練。例如教者這時可以指著孩子所不喜歡的東西說，“你剛才要的是那個東西啊”。教者然后可以再指著孩子所真正喜歡的東西說：“如果你喜歡這個東西，你得告訴我。”(這時教者可以再用手指著代表孩子喜歡東西的圖片以對其提供輔助。)通過這樣反復(fù)的訓(xùn)練，使得孩子慢慢地理解辨別不同圖片的實(shí)際意義，從而能在不同的圖片中辨別使用恰當(dāng)?shù)膱D片，以此來表達(dá)自己的要求。四、使用圖片組成句子來表達(dá)要求和回答問題在實(shí)際生活中，人們一般都是用句子來表達(dá)和交流。與此相應(yīng)，第四階段的訓(xùn)練主要在于幫助孩子使用圖片來組成短句，從而達(dá)到更加確切地用圖片來溝通和為將來使用句子進(jìn)行語言交流作準(zhǔn)備的雙重目的。為此目的，在訓(xùn)練開始之前，教者應(yīng)該先準(zhǔn)備好一些有關(guān)材料，如一本帶有可分式黏合帶子的溝通圖冊，一個十二厘米長五厘米寬左右的句帶，和十五到二十張代表孩子喜歡實(shí)物或活動的圖片，其中