癌痛規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療浙大一院北侖分院

麻醉科曹偉1可編輯課件PPT我國癌癥及癌痛的發(fā)病現(xiàn)狀現(xiàn)有癌癥患者700多萬每年新發(fā)患者160萬每年癌癥死亡人數(shù)近130萬癌痛發(fā)生率51-62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%輕度疼痛2可編輯課件PPT

患者免受癌痛折磨

國家醫(yī)藥管理政策、醫(yī)療水平的標志之一尊重生命、體現(xiàn)人性、維護人權(quán)、國家文明的標志之一

國家醫(yī)用嗎啡消耗量，是WHO衡量國家癌

痛控制狀況的重要標志之一3可編輯課件PPT2011-03-302012-01-172012-1-304可編輯課件PPT2011-07-115可編輯課件PPT

發(fā)起單位：國家衛(wèi)生部醫(yī)政司執(zhí)行單位：中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）學術(shù)支持單位：中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會(CRPC)協(xié)助單位：萌蒂（中國）制藥有限公司6可編輯課件PPT

癌癥患者及家屬——權(quán)利醫(yī)務人員——責任政府、醫(yī)療部門——行政職責全社會人道主義——義務帶瘤生存，無痛人生?。。HO號召——讓癌癥患者無痛7可編輯課件PPT8可編輯課件PPT9可編輯課件PPTNCCN成人癌痛臨床實踐指南特色

癌痛治療領(lǐng)域最具權(quán)威性的指南全方位指導癌痛診療強調(diào)疼痛評估的量化和全面化

詳細的藥物治療指導必須提供社會心理支持10可編輯課件PPTNCCN指南

以阿片類藥物為核心的鎮(zhèn)痛治療癌痛的藥物治療：癌痛的篩查和評估短效阿片類藥物治療控緩釋劑型的維持治療阿片的滴定、維持治療、轉(zhuǎn)換和副作用防治后續(xù)隨訪癌痛治療的相關(guān)問題：NSAIDs治療策略神經(jīng)痛的藥物治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療特殊疼痛問題介入治療策略社會心理支持患者與家屬宣教?？茣\11可編輯課件PPT疼痛必須常規(guī)評估——發(fā)現(xiàn)疼痛疼痛必須量化評估——定量疼痛疼痛必須全面評估——鎮(zhèn)痛治療耐受力疼痛必須動態(tài)評估——全程鎮(zhèn)痛癌痛鎮(zhèn)痛規(guī)范化評估四原則12可編輯課件PPT癌痛評估——常規(guī)評估主動詢問有無疼痛，評估疼痛，并進行相應的病歷記錄。

1：有疼痛的癌癥患者，應將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄內(nèi)容

2：鑒別疼痛原因，排除需特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染、腸梗阻等急癥13可編輯課件PPT癌痛評估——量化評估量化評估疼痛嚴重的程度

1：采用疼痛評估量表數(shù)字分級法(NRS)面部表情評估量表法主訴疼痛程度分級法(VRS)

2：患者自我評估為主

3：每天最嚴重、最輕、平均疼痛程度14可編輯課件PPT癌痛評估——全面評估

疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作，止痛治療，重要器官功能，心理精神，家庭及社會支持，既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。

患者對止痛治療的需求及顧慮，根據(jù)患者病情和意愿，制定最優(yōu)化治療目標，個體化疼痛治療方案15可編輯課件PPT

癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）

簡明疼痛評估量表（BPI）患者姓名：

病案號：

診斷：

評估時間：

評估醫(yī)師：

1.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）。除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛？⑴是⑵否2.請您在下圖中標出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標出。3.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）4.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最輕微的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）5.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛的平均程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）6.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？

8.在過去的24小時內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請選擇下面的一個百分數(shù)，以表示疼痛緩解的程度。（無緩解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全緩解）9.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)疼痛對您的影響（1）對日常生活的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（2）對情緒的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（3）對行走能力的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務勞動）（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（5）對與他人關(guān)系的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（6）對睡眠的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（7）對生活興趣的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）16可編輯課件PPT(BPI)

癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）

簡明疼痛評估量表（BPI）

患者姓名：

病案號：

診斷：

評估時間：

評估醫(yī)師：

1.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）。除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛？⑴是⑵否2.請您在下圖中標出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標出。17可編輯課件PPT(BPI)3.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）

4.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最輕微的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）5.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛的平均程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）6.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？

.8.在過去的24小時內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請選擇下面的一個百分數(shù)，以表示疼痛緩解的程度。（無緩解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全緩解）癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）簡明疼痛評估量表（BPI）18可編輯課件PPT(BPI)19可編輯課件PPT癌痛評估—動態(tài)評估

持續(xù)、動態(tài)評估包括疼痛程度、性質(zhì)，爆發(fā)性疼痛，減輕及加重因素，止痛不良反應。

動態(tài)評估對藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。癌痛患者定期隨訪是實現(xiàn)動態(tài)評估的基礎。20可編輯課件PPT癌痛控制的標準

★三個“3”原則

1.數(shù)字評估法的疼痛強度<3分

2.患者24小時疼痛危象次數(shù)<3（24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3）

3.完成嗎啡劑量滴定時間最好3天內(nèi)

★無痛睡眠，無痛休息，無痛活動

21可編輯課件PPTWHO三階梯藥物鎮(zhèn)痛如果疼痛繼續(xù)加劇根據(jù)疼痛程度由弱到強按順序提高。依疼痛強度進入相應階梯，重度疼痛不需從第一階梯開始藥物鎮(zhèn)痛。特殊神經(jīng)或精神性疼痛，加用輔助藥物鎮(zhèn)痛。如果疼痛繼續(xù)加劇22可編輯課件PPT四階梯綜合鎮(zhèn)痛23可編輯課件PPT第四階梯鎮(zhèn)痛治療高選擇性神經(jīng)阻滯：神經(jīng)末梢、干、叢、節(jié)、根、交感、脊髓、垂體、丘腦、感覺皮層阻滯神經(jīng)阻滯方式：診斷性阻滯；連續(xù)阻滯；可逆性化學—物理毀損；不可逆性化學—物理毀損神經(jīng)毀損：部分晚期癌痛、三叉神經(jīng)痛、帶皰后神經(jīng)痛、交感相關(guān)性痛、血栓性脈管炎患者，神經(jīng)（后根、背根節(jié)、交感）毀損幾乎是唯一選擇24可編輯課件PPTWHO三階梯“藥物”鎮(zhèn)痛五原則口服給藥按階梯治療按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)WHO三階梯“藥物”鎮(zhèn)痛核心——強阿片類藥的合理應用——25可編輯課件PPT未使用阿片類藥物的初始應用26可編輯課件PPT阿片類藥耐受者的疼痛處理27可編輯課件PPT藥物劑量滴定的目的迅速進行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握爆發(fā)性疼痛的解救量28可編輯課件PPT29劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）重度（VAS≥7）：阿片藥滴定，24小時內(nèi)止痛。中度（VAS≥4）：阿片藥滴定，48小時內(nèi)止痛。輕度（VAS≥1）：酌情用阿片藥或其他藥物止痛。已使用過阿片藥物的患者，滴定前換算成嗎啡或于滴定的工具藥。29可編輯課件PPT劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）30可編輯課件PPT劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）嗎啡的半衰期是3.5~4小時解救量（全天總量10%~20%）芬太尼貼劑12~18h后靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估31可編輯課件PPTNCCN24小時滴定原則疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%32可編輯課件PPT嗎啡與羥考酮強阿片類藥用量反映某國家、某地區(qū)、某醫(yī)療單位的癌癥姑息治療及臨終治療水平；

目前用于癌性疼痛治療的首選藥物仍是嗎啡；

羥考酮具有比嗎啡更優(yōu)越的臨床效能；

羥考酮控釋制劑有望成為嗎啡的代用品。33可編輯課件PPT目前國內(nèi)阿片類藥及劑型控緩釋片劑---美施康定、奧施康定、美菲康鎮(zhèn)痛泵技術(shù)---嗎啡注射液、芬太尼系列、曲馬多、氯胺酮、NSAIDs透皮控釋技術(shù)---多瑞吉、芬太克口腔、粘膜新劑型---丁丙諾啡舌下片、嗎啡栓，嗎啡口服液我國藥品品種、規(guī)格已能充分滿足臨床需要，但是疼痛控制仍然不理想。原因？？？34可編輯課件PPT羥考酮與芬太尼貼劑間的劑量轉(zhuǎn)換35可編輯課件PPT耐受性、軀體依賴性、精神依賴性耐受性：正常生理現(xiàn)象。反復用藥之后，藥效下降，維持時間縮短，需要逐漸增加劑量或縮短給藥時間才能維持其治療效果；軀體依賴性：正常的藥理學反應。突然停藥、快速減量、注射拮抗劑時發(fā)生全身反應；多在5～14天內(nèi)消失；可通過逐漸減量的方法避免；36可編輯課件PPT心理依賴性（精神依賴）—成癮性

非醫(yī)療目的用藥之渴求感，不擇手段或不能自控的渴望得到藥物。

特點是有阿片類藥物濫用史，以追求欣快感為目的，甚至不擇手段。

停藥后伴嚴重戒斷癥狀而不易消除，尿液毒品檢測陽性，納洛酮催癮醫(yī)學實驗陽性。合理使用嗎啡鎮(zhèn)痛的成癮發(fā)生率萬分之一左右。耐受性、軀體依賴性、精神依賴性37可編輯課件PPT阿片類藥成癮、依賴的誤區(qū)生理依賴和耐受性是應用阿片類藥物的正常藥理學現(xiàn)象，不應影響藥物的正常使用；因治療疼痛出現(xiàn)的精神依賴性發(fā)生率<1‰，過分擔心“成癮性”并無必要，發(fā)生精神依賴也允許；癌痛追求的是鎮(zhèn)痛，非精神上的享受?？诜岱染忈寗┦寡帩舛缺３州^高的平穩(wěn)水平，沒有導致欣快感峰谷現(xiàn)象。對成癮性的擔心導致用藥劑量不足、鎮(zhèn)痛不足。假成癮（如頻繁要求更多的阿片類藥物)恰是由于疼痛沒有得到足夠控制所致。38可編輯課件PPT晚期癌痛鎮(zhèn)痛的五大誤區(qū)晚期癌癥的疼痛就是癌痛癌痛就是以阿片類鎮(zhèn)痛藥為核心的鎮(zhèn)痛癌痛就是追求鎮(zhèn)痛，而不是追求疼痛治療癌癥的病理組織本身導致疼痛治療慢性疼痛的注射、介入、物理治療不適用癌性鎮(zhèn)痛39可編輯課件PPT阿片類藥物應用的誤區(qū)只用于臨終疼痛。只用于癌癥疼痛。只用于劇烈疼痛。易致患者欣快，影響智能。易致患者成癮。使用阿片類藥物就是自殺……總之誤認為阿片類藥物很危險?。。?0可編輯課件PPT多模式鎮(zhèn)痛的原則

鎮(zhèn)痛機制互補（作用于不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時使用作用時間和機制重疊的阿片類藥物4141可編輯課件PPT多模式藥物鎮(zhèn)痛常用配伍

阿片類藥+非甾體類消炎藥阿片類藥+對乙酰氨基酚+非甾體類藥曲馬多+非甾體類藥（+對乙酰氨基酚）4242可編輯課件PPT癌痛治療輔助用藥抗驚厥類藥物抗抑郁類藥物皮質(zhì)激素N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑局部麻醉藥43可編輯課件PPT癌痛治療：患者及家屬宣教鼓勵患者主動向醫(yī)護人員描述疼痛，評估疼痛；止痛治療可有效緩解癌痛；止痛治療是腫瘤綜合治療重要部分，忍痛有害無益；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療常用藥，成癮極罕見；在醫(yī)護人員指導下止痛治療；定期復診，及時調(diào)整治療方案，確保安全有效止痛；藥物安全放置44可編輯課件PPT癌痛規(guī)范化治療注意事項