在用曵引驅(qū)動乘客電梯安全風(fēng)險評估報告報告編號：設(shè)備名稱曵引驅(qū)動乘客電梯委托單位使用單位評估機構(gòu)評估日期（印制評估機構(gòu)名稱）

說明1.本報告中給出的安全風(fēng)險評估結(jié)論僅對被評估電梯的當(dāng)時狀況有效，當(dāng)評估后電梯及其環(huán)境出現(xiàn)任何變更時，本評估結(jié)論中涉及的相關(guān)項目和結(jié)論都不再適用。2.在任何情況下，若需引用本報告中的結(jié)果或數(shù)據(jù)都應(yīng)保持其本來的意義，不得擅自進行增加、修改、偽造或掩蓋事實。3.報告應(yīng)當(dāng)由計算機打印輸出，涂改無效。4.本報告無評估小組人員簽字和評估機構(gòu)公章無效。5.為保證委托單位利益，本報告僅提供給委托方，不向第三方提供，并為其保密。未經(jīng)本機構(gòu)同意，委托方不能將此報告外傳，或?qū)蟾嬷械哪骋徊糠挚截悺?.委托單位應(yīng)當(dāng)對所提供資料的真實性、有效性負(fù)責(zé)。7.電梯安全風(fēng)險評估是針對本臺電梯的現(xiàn)狀提出可能存在的相關(guān)風(fēng)險和改進建議，不能取代日常的電梯安全使用管理、維護保養(yǎng)及國家規(guī)定的定期檢驗。8.本報告書一式兩份，由委托單位、評估機構(gòu)分別保管。9.對本報告結(jié)論如有異議的，請在收到報告書之日起15日內(nèi)，向評估機構(gòu)提出書面意見。評估機構(gòu)地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：

在用曵引驅(qū)動乘客電梯安全風(fēng)險評估報告報告編號：注冊代碼使用登記證編號設(shè)備地址出廠編號所屬城區(qū)制造單位維護保養(yǎng)單位制造日期適用場所改造（修理）單位主管部門單鐵芯制動器□是□否改造（修理）日期改造（修理）部位技術(shù)參數(shù)層站數(shù)層站門型號額定載重量kg額定速度m/s控制方式其他情況說明評估依據(jù)主要儀器設(shè)備：1.電梯振動和起制動加減速度測試儀2.平衡系數(shù)檢測儀3.限速器測試儀4.鋼絲繩探傷儀5.鋼絲繩張力測試儀6.萬用表7.鉗形電流表8.絕緣電阻表9.接地電阻表10.轉(zhuǎn)速表11.聲級計12.照度計13.溫度計14.游標(biāo)卡尺15.常用量具16.砝碼17.其它安全風(fēng)險評估結(jié)論：評估組員：日期：評估組長：日期：共頁第頁

報告編號：設(shè)備本體情況評估序號項目名稱評估內(nèi)容與要求評價結(jié)果嚴(yán)重程度概率等級風(fēng)險類別采取的措施備注123………共頁第頁報告編號：使用管理情況評估序號項目名稱評估內(nèi)容與要求結(jié)論備注12…共頁第頁報告編號：維護保養(yǎng)情況評估序號項目名稱評估內(nèi)容與要求結(jié)論備注12…共頁第頁報告編號：對設(shè)備本體評估意見：序號項目名稱問題描述風(fēng)險類別風(fēng)險可能產(chǎn)生的后果對策與措施備注123…對使用管理情況評估意見：序號項目名稱問題描述風(fēng)險類別風(fēng)險可能產(chǎn)生的后果對策與措施備注