.::;醫(yī)療質(zhì)量與平安治理規(guī)章制度匯編

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院開展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必定產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭中堅(jiān)持優(yōu)勢(shì)、構(gòu)成可持續(xù)開展的態(tài)勢(shì)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量支配方案，以求正確有效地施行規(guī)范化醫(yī)療質(zhì)量治理。

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量治理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與平安，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)程度、治理程度不時(shí)開展。保證我院不時(shí)具有安康、穩(wěn)定、可持續(xù)開展的勢(shì)態(tài)。

二、目的：

1、逐漸推行全面質(zhì)量治理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限互相制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量治理工作到達(dá)法制化、規(guī)范化，設(shè)備規(guī)范化，努力進(jìn)步工作質(zhì)量及效率。

2、通過全面質(zhì)量治理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在今后力爭到達(dá)國家三級(jí)甲等醫(yī)院程度。

3、加強(qiáng)治理，促使我院治理上程度、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療效勞和質(zhì)量躍上新臺(tái)階，各項(xiàng)事業(yè)開展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

三、健全質(zhì)量治理及四級(jí)質(zhì)量監(jiān)視考核體系

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與平安治理委員會(huì)，構(gòu)成院級(jí)質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級(jí)質(zhì)控、個(gè)人質(zhì)控的四級(jí)質(zhì)量監(jiān)視及考核體系。

〔一〕醫(yī)院質(zhì)量與平安治理委員會(huì)

主任：謝建軍

副主任：劉志龍、張紅忠、李敏

委員：各職能部門負(fù)責(zé)人，各臨床科室主任、護(hù)士長，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。

辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負(fù)責(zé)日常工作。

委員會(huì)職責(zé)

1、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者效勞的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善效勞態(tài)度，加強(qiáng)質(zhì)量認(rèn)識(shí)。保證醫(yī)療平安，嚴(yán)防過失事故。

2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

3、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不時(shí)進(jìn)步醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

4、對(duì)嚴(yán)峻醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量征詢題進(jìn)展鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的征詢題，提出整改要求。

5、定期向全院通報(bào)嚴(yán)峻醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處置決定。

6、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療治理的體制變動(dòng)，質(zhì)量規(guī)范的修定進(jìn)展討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。

〔二〕醫(yī)療質(zhì)量支配檢查組

組長：陳松

副組長：王岳屏〔負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)治理組〕

姚晉林〔負(fù)責(zé)醫(yī)技護(hù)理組〕

周吉文〔負(fù)責(zé)信息、非臨床保證組〕

成員：招艷〔負(fù)責(zé)合理用藥及處方點(diǎn)評(píng)等工作〕

方輝軍〔負(fù)責(zé)醫(yī)保治理檢查指導(dǎo)〕

張曉娥〔負(fù)責(zé)臨床平安合理用血檢查指導(dǎo)〕

曹志星〔負(fù)責(zé)考勤、職稱聘任等工作〕

吳瑾〔負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度檢查指導(dǎo)〕

李翠萍〔負(fù)責(zé)錯(cuò)漏收費(fèi)、欠費(fèi)等檢查指導(dǎo)〕

吳建農(nóng)〔負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的詳細(xì)檢查指導(dǎo)〕

周瑩〔負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總〕

李娟〔負(fù)責(zé)全院護(hù)理的詳細(xì)檢查指導(dǎo)〕

付敏〔負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的詳細(xì)檢查指導(dǎo)〕

武海波〔負(fù)責(zé)傳染病的詳細(xì)治理檢查指導(dǎo)〕

王曦〔負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)等治理檢查指導(dǎo)〕

李春〔負(fù)責(zé)門診治理、投訴調(diào)查、便民措施等布置落實(shí)〕

藍(lán)穗新〔負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處置〕

崔瞻〔負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng)〕

陳耿聰〔負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保證〕

劉玲〔負(fù)責(zé)三甲評(píng)審條目檢查指導(dǎo)〕

醫(yī)療質(zhì)量支配檢查組職責(zé)

1、醫(yī)療質(zhì)量支配檢查小組承受院長和醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)的指導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)控。

2、各小組成員詳細(xì)制定本部門實(shí)在可行的年度質(zhì)量支配方案、施行細(xì)那么，并認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。

3、定期組織會(huì)議搜集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量征詢題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量支配過程中存在的征詢題和矛盾。

4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)匯報(bào)。

5、搜集門診和病案質(zhì)控組反響的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎(jiǎng)金掛鉤。

〔三〕科室醫(yī)療質(zhì)量支配小組

組長：科主任

副組長：科護(hù)士長

成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理

科室醫(yī)療質(zhì)量支配小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量治理體系的重要組成局部，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

〔1〕各科室醫(yī)療質(zhì)量支配小組由科主任或副主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。

〔2〕結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及開展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織施行，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。

〔3〕定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量認(rèn)識(shí)。

〔4〕參與醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映征詢題。搜集與本科室有關(guān)的征詢題，提出整改措施。

四、健全規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程：

１、組織各臨床學(xué)科參照國內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省三甲“醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南〔Guideline〕，制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動(dòng)以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動(dòng)。

２、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

３、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)展監(jiān)視檢查：

病歷書寫制度及規(guī)范

危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

手術(shù)平安核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

手術(shù)分級(jí)治理制度

危急值“報(bào)告制度

醫(yī)囑制度

會(huì)診制度

值班及交班制度

危重、疑難病例及死亡病例討論制度

醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告制度

傳染病登記及報(bào)告制度

臨床用血審核制度

查對(duì)制度等

４、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐漸建立影像、病理、藥劑與臨床結(jié)合討論制度。

５、健全醫(yī)院感染治理制度和傳染病治理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

６、特別警惕重點(diǎn)醫(yī)療場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人群體的醫(yī)療平安規(guī)范，要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保證重點(diǎn)場(chǎng)所，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量平安。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的進(jìn)步四個(gè)重要環(huán)節(jié)。

７、資產(chǎn)、后勤保證部門實(shí)在保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保證工作。

五、建立醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)步、檢查、考核長效機(jī)制

〔一〕規(guī)范并堅(jiān)持醫(yī)院工作例會(huì)制度

１、定期參與院辦公會(huì)，各職能部門總結(jié)、分析、匯報(bào)上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安工作，以溝通和處置一些臨時(shí)事務(wù)，院指導(dǎo)總結(jié)并布置部署下一月工作。

２、定期參與院周會(huì)，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安情況，提出整改措施。

３、每季度召開一次院務(wù)會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)，藥事治理委員會(huì)，各職能部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作開展情況與存在征詢題。評(píng)價(jià)質(zhì)量治理措施及效果分析，討論存在的征詢題，交流質(zhì)量治理經(jīng)歷，討論、制定整改打算及措施。

４、各科室必需及時(shí)給職工傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精神。

〔二〕分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。

查房內(nèi)容：1、病例或病歷抽查；2、現(xiàn)場(chǎng)抽查或調(diào)查；3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量

查房的程序〔分四步〕：

第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；詳細(xì)程序是：〔1〕住院醫(yī)師報(bào)告病歷；〔2〕主治醫(yī)師分析病歷；〔3〕提征詢、檢查和爭辯；〔4〕由科主任作小結(jié)；

第二步：科主任、護(hù)士長匯報(bào)工作。詳細(xì)內(nèi)容是：〔1〕本月工作任務(wù)完成情況；〔2〕質(zhì)量治理工作情況和存在的征詢題；〔3〕對(duì)有關(guān)科室和院級(jí)指導(dǎo)的意見和要求。

第三步：各職能部門〔醫(yī)教、護(hù)理、后勤等〕對(duì)科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。

第四步：綜合評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)總體質(zhì)量治理情況，指出征詢題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。

〔三〕醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護(hù)理部單獨(dú)或配合業(yè)務(wù)院出息展二級(jí)質(zhì)量督導(dǎo)：一次/周，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)才干，住院醫(yī)師三基“才干和三嚴(yán)“作風(fēng)，病歷質(zhì)量〔詳細(xì)見附那么〕。以及病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員、科室治理、后勤效勞等方面的滿意度。

〔四〕全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：每月1-2次，由科教部和護(hù)理部共同組織。

〔五〕醫(yī)務(wù)部、科教部定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展三基“、三嚴(yán)“強(qiáng)化培訓(xùn)，到達(dá)人人參與，人人過關(guān)。要把三基“、三嚴(yán)“的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量治理的不時(shí)。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)備、設(shè)備的使用方法。

〔六〕分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)展節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，敦促檢查質(zhì)量治理工作。

〔七〕職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定實(shí)在可行的質(zhì)量治理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、搜集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

〔八〕科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量支配檢查組或質(zhì)控部上報(bào)科室當(dāng)月的質(zhì)控工作