44項(xiàng)常用護(hù)理診斷〔一〕營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量【定義】個(gè)體處于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過代謝需要量，有超重的危險(xiǎn)的狀態(tài)。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：*形體改變（超重或肥胖）*按身高與體重之比值計(jì)算，超過正常平均值的10%~20%*不正常的飲食型態(tài)，進(jìn)食需求的食物量大，不良的飲食習(xí)慣次要依據(jù)：*把進(jìn)食當(dāng)作應(yīng)對機(jī)制，如在社交場合下、焦慮存在時(shí)等*代謝紊亂活動(dòng)量少【預(yù)期目標(biāo)】1、病人能表達(dá)減輕體重的主要措施。2、病人能描述如何選擇適當(dāng)?shù)娘嬍?，以到達(dá)減輕體重的目的。3、病人能認(rèn)識(shí)到體重過重的危險(xiǎn)。4、病人開始執(zhí)行鍛煉計(jì)劃。5、病人體重有下降趨勢?！咀o(hù)理措施】1、與病人/家屬共同探討病人可能會(huì)導(dǎo)致肥胖的原因。2、講解基本飲食知識(shí)，使病人認(rèn)識(shí)到長期攝入量高于消耗量會(huì)導(dǎo)致體重增加，對健康有很大危害。3、與醫(yī)師、營養(yǎng)師共同制定病人在住院期間的飲食計(jì)劃及減肥措施，指導(dǎo)病人記錄在一周內(nèi)每天的食譜。4、指導(dǎo)病人選擇食物，鼓勵(lì)病人改善進(jìn)食行為的技巧，如：限定地點(diǎn)，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃別人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、鼓勵(lì)病人實(shí)施減輕體重的行為?！捕碃I養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【定義】非禁食的個(gè)體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機(jī)體代謝需要的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：*形體改變*按身高與體重之比值計(jì)算，較正常平均值下降10%~20%或更多次要依據(jù)：*不能獲得足夠的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進(jìn)食各種引起厭惡進(jìn)食的患者不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙缺乏飲食知識(shí)【預(yù)期目標(biāo)】病人能描述已知的病因病人能表達(dá)保持/增加體重的主要措施病人能表達(dá)保持/增加體重的有利性病人接受所規(guī)定的飲食病人體重增加kg【護(hù)理措施】監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境〔三〕有感染的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體處于易受內(nèi)源或外源性病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：有利于感染的情況存在，并有明確的原因有促成因素和危險(xiǎn)因素存在［危險(xiǎn)因素］第一道防線不完善：如皮膚破損、組織損傷、體液失衡、纖毛的作用降低、分泌物pH值變化、腸蠕動(dòng)變化。第二道防線不完善：如粒細(xì)胞減少、血紅蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或獲得性免疫異常等。次要依據(jù)：有急慢性疾病營養(yǎng)不良藥物因素防止與病原體接觸的知識(shí)不足新生兒及缺少母體抗體；老年人與感染性增加有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】病人住院期間無感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無感染表現(xiàn)。病人能描述可能會(huì)增加感染的危險(xiǎn)因素。病人表示愿意改變生活方式以減少感染的時(shí)機(jī)。病人能保持良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣?！咀o(hù)理措施】確定潛在感染的部位。監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。監(jiān)測病人化驗(yàn)結(jié)果。4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。5、幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，防止交叉感染。給病人供應(yīng)足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)〔如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等〕12、對新生兒監(jiān)測感染征象，給予臍帶護(hù)理并觀察。13、對孕產(chǎn)婦解釋孕期易于感染和預(yù)防產(chǎn)后感染的癥狀，識(shí)別產(chǎn)后危險(xiǎn)因素〔如貧血、營養(yǎng)不良等〕?！菜摹秤畜w溫改變的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體處于不能將體溫維持在正常范圍的危險(xiǎn)狀態(tài)。〔個(gè)體處于可能無法維持體溫在正常范圍內(nèi)的危險(xiǎn)狀態(tài)〕?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：*有危險(xiǎn)因素存在［危險(xiǎn)因素］年齡過大或過小體重過重或過輕暴露在冷或涼或暖和熱的環(huán)境中各種原因引起脫水活動(dòng)過多或過少藥物引起血管收縮或血管擴(kuò)張新陳代謝率的變化腦部疾患有感染存在次要依據(jù)：疾病與創(chuàng)傷慣于久坐的生活方式【預(yù)期目標(biāo)】使病人的體溫維持在正常范圍內(nèi)。病人/家屬能采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ贵w溫波動(dòng)維持在正常范圍內(nèi)。病人/家屬能說出體溫過高/體溫過低的早期表現(xiàn)。【護(hù)理措施】監(jiān)測體溫變化。保持環(huán)境溫度穩(wěn)定。評(píng)估病人體溫過高/體溫過低的早期癥狀和體征。指導(dǎo)病人/家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的早期癥狀和體征。體溫過低體溫過高體溫低于36℃虛弱思維能力障礙頭痛脈搏和呼吸減慢脈搏加快血壓降低皮膚干燥定向力障礙/意識(shí)模糊易怒嗜睡體溫超過37℃情感冷淡皮膚摸著硬而冷腹部涼而硬低血糖評(píng)估可能改變體溫的家庭環(huán)境因素。指導(dǎo)病人/家屬把體溫波動(dòng)范圍降到最低的方法。體溫過低體溫過高穿上合適的衣服調(diào)整衣服保持適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)肥胖者減肥保持環(huán)境溫度穩(wěn)定保持環(huán)境溫度穩(wěn)定增加活動(dòng)量熱天限制活動(dòng)量在溫暖的環(huán)境洗澡采用物理降溫炎熱夏季調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度對出院病人/家屬提供出院指導(dǎo)?！参濉丑w溫調(diào)節(jié)無效【定義】個(gè)體在面臨有害因素或變化的外界因素時(shí)，處于或有可能處于不能有效的維持正常體溫的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】體溫波動(dòng)與有限的代謝代償性調(diào)節(jié)有關(guān)，這種調(diào)節(jié)是對環(huán)境因素做出的反應(yīng)。與年齡引起的有限的代謝代償性調(diào)節(jié)有關(guān)〔如不滿一個(gè)月的新生兒、老年人〕與周圍環(huán)境波動(dòng)有關(guān)，如居住條件差，體表潮濕，衣著不適于氣候的變化【預(yù)期目標(biāo)】體溫能維持在正常范圍內(nèi)。病人/家屬能解釋防止熱量喪失的方法?！咀o(hù)理措施】減少或排除嬰兒熱量喪失的根源〔蒸發(fā)、空氣對流、傳導(dǎo)、輻射〕。監(jiān)控嬰兒的體溫，體溫低于正常時(shí)采取保暖措施；體溫高于正常時(shí)采取降溫措施。教給照顧者明白為什么嬰兒易受溫度波動(dòng)的影響〔冷或熱〕。解釋因年齡過大而出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)的變化，如寒冷、發(fā)熱。監(jiān)測體溫并查清原因。指導(dǎo)怎樣預(yù)防體溫過高或過低。〔六〕便秘【定義】個(gè)體處于一種正常排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬便。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：干、硬的糞便排便次數(shù)少于每周三次次要依據(jù)：腸蠕動(dòng)減弱音自述在直腸部有飽滿感和下墜感腹部可觸及硬塊活動(dòng)量減少可能出現(xiàn)現(xiàn)象：腹痛食欲減退背痛或頭痛日常生活受干擾使用緩瀉劑【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)人將能夠：病人表現(xiàn)排便型態(tài)正常。病人/家屬能描述預(yù)防便秘的措施和治療便秘方法?！咀o(hù)理措施】1、與營養(yǎng)師商量增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；講解飲食平衡的重要性。2、鼓勵(lì)每天至少喝1500~2000ml的液體〔水、湯、飲料〕。鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。要強(qiáng)調(diào)防止排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并防止干擾。交待可能會(huì)引起便秘的藥物。指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最正確的排便型態(tài)。向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施?！财摺掣篂a【定義】個(gè)體處于正常的排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為頻繁排出松散的水樣、不成型便?！矀€(gè)體的正常排便習(xí)慣的改變，其特征為排便次數(shù)增多，大便呈松散的、不成形的或水樣便。〕【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：排便次數(shù)、量增加，形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上腹部疼痛次要依據(jù)：食欲下降惡心、腹部不適體重下降【預(yù)期目標(biāo)】描述所知道的致病因素。病人主訴排便次數(shù)減少。病人能夠描述為保持正常大便形狀所需飲食以及有關(guān)克服藥物副作用的知識(shí)。食欲逐漸恢復(fù)正常?！咀o(hù)理措施】評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。評(píng)估病人脫水體征。注意消毒隔離，防止交叉感染。提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。對患兒采取相應(yīng)措施，如指導(dǎo)正確的母乳喂養(yǎng)知識(shí)?！舶恕撑拍蛐蛻B(tài)異常【定義】是指個(gè)體處于或有危險(xiǎn)處于排尿功能障礙的一種狀態(tài)。【診斷依據(jù)】排尿困難尿急尿頻尿滴瀝遺尿尿潴留夜尿大量尿液殘留【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)人將能夠：1、排尿節(jié)制〔在白天、黑夜、24h中具體化〕。2、確認(rèn)尿失禁的原因及治療依據(jù)?！咀o(hù)理措施】確認(rèn)是否有急性成因：〔1〕感染〔如：尿道炎、性病、淋病〕〔2〕腎病〔3〕腎結(jié)石〔4〕藥物治療〔5〕麻醉作用如果急性成因確定，則請教泌尿?qū)＜?。如果出現(xiàn)尿失禁，確定其類型。評(píng)估：〔1〕排尿節(jié)制的既往史?！?〕尿失禁出現(xiàn)的開始和持續(xù)時(shí)間〔白天、黑夜、只在某時(shí)間〕?！?〕使尿失禁出現(xiàn)增加的因素：咳嗽笑站立床上翻身上衛(wèi)生間緩慢當(dāng)激動(dòng)的時(shí)候離開衛(wèi)生間跑步〔4〕排尿需要的知覺：出現(xiàn)、缺乏、減少?！?〕感覺有急迫尿意后，延遲排尿的能力?！?〕排尿之后的解脫感：完全解脫膀胱排空之后仍有排尿的欲望〔九〕功能性尿失禁【定義】是指個(gè)體處于由于無能力或難以及時(shí)到達(dá)衛(wèi)生間而尿失禁的一種狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：〔一定存在〕在到達(dá)廁所之前或途中尿失禁【預(yù)期目標(biāo)】病人尿失禁次數(shù)減少。描述尿失禁的成因。使用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備來幫助排尿、移動(dòng)和穿衣。消除或盡量減少家中的環(huán)境障礙?！咀o(hù)理目標(biāo)】確定是否還有其他原因引起的尿失禁〔如：壓力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染〕。評(píng)估感官/認(rèn)知障礙。評(píng)估運(yùn)動(dòng)/移動(dòng)障礙。減少環(huán)境障礙：〔1〕阻礙物，照明燈光和距離。〔2〕適當(dāng)?shù)鸟R桶高度和方便抓握的欄桿。如果需要，在廁所和床之間提供一個(gè)便器。6、對于有認(rèn)知障礙的病人，分別在每2h,在飯后和睡前提醒上廁所。對于上肢功能有障礙的病人：〔1〕評(píng)估病人脫、換衣服的能力?！?〕寬松的衣服便于病人把握控制?！?〕如果必要提供穿衣幫助。向病人推薦訪視護(hù)士〔職業(yè)治療部門〕以評(píng)估家中衛(wèi)生間設(shè)施。對老年人的護(hù)理措施：〔1〕強(qiáng)調(diào)尿失禁并非在年老時(shí)是不可防止的事?！?〕解釋不要因?yàn)楹ε履蚴Ы拗埔后w的攝入。〔3〕解釋不要到口渴時(shí)才飲水?！?〕教他們晚上上廁所，必要時(shí)采用比較方便的方式，考慮使用便器、椅或尿壺?！彩撤瓷湫阅蚴Ы径x】是指個(gè)體處于在沒有急迫要排泄或膀胱滿漲感覺下可以預(yù)見的不自覺的排尿的一種狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：〔一定存在〕?不能意識(shí)到膀胱充盈?無急于排尿感或無膀胱飽滿感，伴隨自發(fā)的排尿的無意識(shí)反射次要依據(jù)：?神經(jīng)的損傷〔如：反射弧以上的脊髓病變使大腦的訊息傳導(dǎo)受到干擾所致〕【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將能夠：1、報(bào)告?zhèn)€人滿意的干燥清潔狀態(tài)。2、尿的殘余量不超過50ml。3、用誘導(dǎo)機(jī)制刺激反射性排泄?！咀o(hù)理措施】向病人解釋治療依據(jù)。教病人皮膚的誘導(dǎo)機(jī)制：〔1〕在恥骨弓上反復(fù)重重的、急劇的敲打〔最有效〕?！?〕指導(dǎo)病人：取半坐位置直接瞄準(zhǔn)膀胱壁敲打頻率為5秒鐘7~8次〔共50次〕只用一只手圍著膀胱移動(dòng)敲打以尋求最有效的刺激點(diǎn)繼續(xù)刺激直至一次正常的排尿開始大約等一分鐘，繼續(xù)敲打直至膀胱排空一到兩組刺激敲打后沒有反應(yīng)，說明再?zèng)]有尿要排出如果以上方法無效，再照以下步驟做，每個(gè)步驟2~3分鐘。每個(gè)步驟之間隔一分鐘。*敲打陰莖頭*捶打腹股溝韌帶部位以上的腹部〔輕輕地〕*敲打大腿內(nèi)側(cè)5、鼓勵(lì)病人至少每3h就排泄或誘導(dǎo)一次?？煽刂聘辜〉牟∪嗽谡T導(dǎo)排尿時(shí)應(yīng)用Valsalva手法。告訴病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更頻繁的誘導(dǎo)排泄，以免膀胱過分的膨脹。如果必要，安排間歇性導(dǎo)尿。指導(dǎo)病人了解反射失調(diào)出現(xiàn)的癥狀和體征：〔1〕血壓升高，脈搏下降。〔2〕脊椎損傷處水平以上的潮紅和出汗?！?〕脊椎損傷處水平以下的濕冷。〔4〕頭遭重?fù)舭闾弁?。?〕鼻塞。〔6〕焦慮“死亡即將來臨的感覺”。〔7〕雞皮疙瘩?！?〕視線模糊。10、指導(dǎo)病人采取措施消除或減少這些癥狀：〔1〕頭部抬高?！?〕量血壓?！?〕排除膀胱膨脹；用導(dǎo)管排空膀胱〔不用誘導(dǎo)刺激方式〕；用利多卡因潤滑劑潤滑導(dǎo)管。在排空膀胱后如果問題仍存在，檢查腸道是否膨脹。如果直腸有糞便，先用開塞露從肛門擠入，等幾分鐘后，再去除糞便。如果問題仍存在或者無法確認(rèn)原因，立即通知醫(yī)生，或?qū)で蠹痹\幫助。指導(dǎo)病人攜帶識(shí)別卡，卡上說明癥狀、體征和處理方式，以防在事故中病人無法對他人解釋?！彩弧硥浩刃阅蚴Ы径x】是指個(gè)體在腹內(nèi)壓力增加時(shí)立即無意識(shí)地排尿的一種狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：?主訴或觀察到當(dāng)站立、打噴嚏、咳嗽、跑步或提重物而導(dǎo)致尿滴出的現(xiàn)象〔通常少于50ml〕次要依據(jù)：*尿頻、尿急【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將能夠：報(bào)告壓力性尿失禁減少或消除。解釋尿失禁的成因和治療依據(jù)?！咀o(hù)理措施】評(píng)估排泄/尿失禁以及液體攝入型態(tài)。向病人解釋無力的盆底肌對控制排尿的影響。教育病人正確的認(rèn)識(shí)骨盆底肌肉，并通過鍛煉加強(qiáng)它們的力量〔Kegel鍛煉〕?！?〕對于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收緊你的肛門肌，而不要收緊你的腿肌和腹肌?！?〕對于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收縮肌肉〔前后〕4秒鐘，然后放松；這樣重復(fù)10次，每天6~10組?！脖匾獣r(shí)，可以增加到每小時(shí)4組〕?！?〕指導(dǎo)病人在排尿過程中停頓、開始、停頓、再開始，往返數(shù)次。解釋肥胖和壓力性尿失禁的聯(lián)系，并教：〔1〕Kegel鍛煉。〔2〕病人如果想減肥，可尋求社區(qū)活動(dòng)幫助?！?〕每2h排泄一次?！?〕防止長時(shí)間站立。解釋壓力性尿失禁和雌性激素分泌的聯(lián)系，建議使用雌性激素陰道乳膏。對于不見好轉(zhuǎn)的病人，請泌尿?qū)＜以u(píng)估逼尿肌不穩(wěn)定、張力缺乏、機(jī)械性梗阻或神經(jīng)損傷的可能性。對母親的護(hù)理措施，指導(dǎo)減少懷孕帶來的腹壓：〔1〕防止長時(shí)間的站立?！?〕告知至少每2h排尿一次的好處。〔3〕教授Kegel鍛煉?！彩臣逼刃阅蚴Ы径x】是指個(gè)體處在突發(fā)的強(qiáng)烈排尿欲望下無意識(shí)排尿的一種狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：?尿急、尿頻〔多于每2h排尿一次〕，膀胱收縮或痙攣次要依據(jù)：?夜尿〔每夜多于2次〕?排尿量減少〔少于100ml〕或量大〔多于550ml〕*不能及時(shí)趕到廁所就排尿【預(yù)期目標(biāo)】病人能控制尿液排出?！咀o(hù)理措施】遵醫(yī)囑給抗膽堿能藥以減少或阻滯逼尿肌收縮。向病人介紹環(huán)境，廁所位置。教病人制定定時(shí)去廁所的時(shí)間表。及時(shí)提供便器，必要時(shí)協(xié)助老年人穿脫褲子?！彩衬蜾罅簟径x】是指個(gè)體在經(jīng)歷長期不能排尿之后發(fā)生無意識(shí)排尿的一種狀態(tài)〔溢出性尿失禁〕?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：?膀胱膨脹，頻繁的少量排尿或無意排尿次要依據(jù)：*膀胱充滿感*尿滴瀝*有剩余尿100ml以上，排尿困難*溢出性尿失禁【預(yù)期目標(biāo)】病人能排空膀胱內(nèi)的尿?！咀o(hù)理措施】1、制定膀胱功能再訓(xùn)練或者重建條件反射〔見完全性尿失禁的一般護(hù)理〕。2、如果必要，教病人繃緊腹部或Valsalva動(dòng)作。〔1〕上身往大腿上前傾。〔2〕如果可能收縮腹肌，并且繃緊或像“分娩那樣用力”；繃緊期間屏住呼吸〔Valsalva動(dòng)作〕。〔3〕繼續(xù)繃緊或屏住呼吸直至排尿停止；停頓1分鐘，然后盡可能長的再繃緊。〔4〕繼續(xù)直至再?zèng)]有尿排出。3、如果必要，教病人Crede動(dòng)作：〔1〕雙手?jǐn)偡拧不蚴紫确旁凇衬毾??！?〕一只手背放在另一只手心上?！?〕朝著盆骨弓的方向用力向下，向里擠壓。〔4〕重復(fù)6~7次直至再?zèng)]有尿排出。〔5〕等幾分鐘再重復(fù)，確保尿完全排盡。如果必要，教病人伸張肛門的動(dòng)作：〔1〕坐在便器或馬桶上?！?〕軀體往大腿上前傾?！?〕一只手戴著手套放在屁股后?！?〕把一或兩根潤滑過的手指插入肛門至肛門括約肌。〔5〕分開手指或朝后拉?！?〕輕輕地伸張肛門括約肌保持其膨大。〔7〕像分娩那樣用力并且排尿?！?〕伸張的過程中深吸一口氣并且屏住呼吸〔Valsalva動(dòng)作〕?！?〕放松然后再重復(fù)這一過程直至膀胱排空。指導(dǎo)病人嘗試三種技巧，或三種合用以確定哪種技巧能有效地排空膀胱。在出入液量記錄單上提示使用哪種技巧誘導(dǎo)排尿在嘗試排空膀胱后，接獲排泄后的殘余尿；如果殘余尿超過100ml,安排間歇性導(dǎo)尿管插入?！彩濉惩耆阅蚴Ы径x】是指個(gè)體處于在膀胱沒有滿漲或沒有意識(shí)到膀胱滿漲的情況下持續(xù)的、不可預(yù)知的排尿的一種狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：?膀胱沒有滿漲的情況下持續(xù)排尿?睡眠時(shí)兩次以上的夜尿?對其他治療無反應(yīng)的尿失禁次要依據(jù)：?對膀胱發(fā)出的要排尿的信息無意識(shí)*對尿失禁無意識(shí)【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將能夠：有意識(shí)的排尿〔在白天、黑夜、24小時(shí)具體化〕。能確認(rèn)尿失禁的成因和治療依據(jù)。【護(hù)理措施】維持最正確體內(nèi)水量：〔1〕除非有禁忌，增加入液量，每天2000~3000ml?！?〕每隔2小時(shí)攝入一次?！?〕晚上7點(diǎn)以后，減少飲水，夜間只飲最少量的水?！?〕少飲用咖啡、茶、可樂、酒和葡萄柚果汁，因?yàn)樗鼈兌加欣蜃饔??！?〕防止大量飲食橙子汁和西紅柿，因?yàn)樗鼈兌紩?huì)使尿堿性增加。維持適當(dāng)營養(yǎng)以保證至少每3天排大便一次。促進(jìn)排尿：〔1〕確保排便時(shí)舒適而不受干擾?！?〕如果可能，用馬桶取代便盆?！?〕如果可能，使男性有站立排尿的時(shí)機(jī)?！?〕幫助在便盆上的病人，彎曲膝蓋和支撐其后背。〔5〕教病人排便姿勢〔坐在馬桶上身體前傾、彎曲〕。促進(jìn)病人的自我完整感，提供積極性，以增強(qiáng)對排尿的控制。向病人傳遞這樣的信息——尿失禁可以治愈或至少可以控制以維持體面。期待病人能控制排尿，而非尿失禁〔例如：鼓勵(lì)穿體面的衣服，不鼓勵(lì)用便盆，保護(hù)性的墊子〕。促進(jìn)皮膚完整性：〔1〕確認(rèn)病人是否有危險(xiǎn)發(fā)展成褥瘡?！?〕在尿失禁后，用清水沖洗，擦干局部?！?〕如果必要，使用保護(hù)性軟膏〔對于灼傷部位，使用氫化可的松軟膏；對于真菌引起的發(fā)炎，使用抗真菌軟膏〕。評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力〔認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿〕。提供治療計(jì)劃的依據(jù)，獲得對治療的正式許可。通過提供為什么成功或失敗的正確信息來鼓勵(lì)病人繼續(xù)治療。評(píng)估排尿型態(tài)：〔1〕攝入液體的時(shí)間和數(shù)量?！?〕液體的種類?！?〕尿失禁的量。〔4〕排尿的量，不管他是有意識(shí)還是無意識(shí)的?！?〕有無要排尿的感覺。〔6〕尿潴留