膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講膝關(guān)節(jié)疼痛的評估1、病史2、體檢3、影像學檢查4、實驗室檢查2膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講病史

疼痛的特點

–發(fā)作：快、慢、隱匿性

–部位：前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、不定位

–持續(xù)時間：持續(xù)痛、間歇痛

–嚴重性（程度）

–性質(zhì)：鈍痛、刺痛、休息痛、運動痛、夜間痛加重或緩解的因素

–急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動或負重，還是因疼痛不得不停止活動

3膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講機械性癥狀

–交鎖：半月板破裂、游離體

–爆裂聲：韌帶損傷

–彈響聲：半月板破裂

–打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）

腫脹、積液

–急性（2小時內(nèi)）、大量、張力大：韌帶撕裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（血腫）

–慢性（24～36小時）、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷

–活動后反復發(fā)生：半月板損傷

4膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講

損傷機制

–是否直接暴力？

–足是否著地？

–是否減速或急?；蚣鞭D(zhuǎn)或快速側(cè)移？

–是否跳起再著地？

–是否有扭轉(zhuǎn)力？

–是否有過伸力量？

既往史

–既往損傷史或手術(shù)史

–過去膝痛的治療史：藥物、支具或理療

–其他病史：痛風、假痛風、類風關(guān)或其他退變性關(guān)節(jié)病5膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講

6膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講第四節(jié)膝部一、膝前區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)部有隱神經(jīng)的分支，外側(cè)有股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)前皮支、內(nèi)側(cè)皮支，外下方有腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。7膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講（二）深層結(jié)構(gòu)深筋膜的前部是闊筋膜的延續(xù)，外側(cè)為髂脛束，內(nèi)側(cè)有縫匠肌腱和股薄肌腱共同形成的“大鵝足”。深方的中部為髕韌帶，兩側(cè)為髕支持帶。膝關(guān)節(jié)周圍有很多滑液囊。8膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講二、膝后區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)（二）深層結(jié)構(gòu)1.腘窩poplitealfossa（1）外上界：股二頭?。?）內(nèi)上界：半腱肌、半膜?。?）下內(nèi)界：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭（4）下外界：腓腸肌外側(cè)頭（5）頂；腘筋膜（6）底：股骨的腘面、膝關(guān)節(jié)囊的后壁、腘肌及其筋膜。9膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講內(nèi)容：由淺入深為脛神經(jīng)腘靜脈腘動脈外上界的腓總神經(jīng)血管周圍有腘深淋巴結(jié)脂肪10膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講體檢*檢查必須與對側(cè)無癥狀的膝關(guān)節(jié)相對照

*紅斑、水腫、瘀青、顏色改變

*肌肉萎縮（特別是股內(nèi)側(cè)?。?/p>

*壓痛

–部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)、股四頭肌腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線、股骨髁、脛骨髁、鵝足

–程度

–是否隨關(guān)節(jié)活動改變

*活動度：過伸－0°－屈曲11膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講膝關(guān)節(jié)kneejoint組成：股骨下端髕骨脛骨上端12膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講13膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)股骨髁髕骨脛骨髁髕面外側(cè)髁內(nèi)側(cè)髁髁間窩髁間隆起14膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講膝關(guān)節(jié)囊纖維層：上界附著處－股骨髁間線組成：下界附著處－脛骨關(guān)節(jié)面遠側(cè)邊緣滑膜層：附著關(guān)節(jié)軟骨邊緣與關(guān)節(jié)軟骨形成關(guān)節(jié)腔、膝關(guān)節(jié)腔與滑膜囊交通（髕上囊等）15膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講纖維層滑膜層滑膜襞髕上囊關(guān)節(jié)軟骨16膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講滑膜襞纖維層滑膜層17膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)構(gòu)特點1、滑膜面積最大，分泌區(qū)廣；2、脂肪墊最大、絨毛數(shù)目最多；3、能適應(yīng)膝關(guān)節(jié)的功能（運動、產(chǎn)熱、負重）；4、與周圍結(jié)構(gòu)分隔，鄰近區(qū)域的病變不易蔓延到關(guān)節(jié)內(nèi)。18膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講膝關(guān)節(jié)滑膜囊膝關(guān)節(jié)囊的滑膜層穿過纖維層呈囊狀突出，形成滑膜囊?；つ叶辔挥诩‰炫c骨之間、有利于肌腱運動。有些關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)腔相通。關(guān)節(jié)腔外側(cè)面觀髕上囊髕下囊腘囊后面觀19膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講膝關(guān)節(jié)韌帶髕韌帶patellarligament髕內(nèi)側(cè)支持帶髕外側(cè)支持帶伸膝裝置髕韌帶髕內(nèi)、外側(cè)支持帶股四頭肌腱髕骨外側(cè)支持帶髕韌帶內(nèi)側(cè)支持帶20膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講膝關(guān)節(jié)的韌帶脛側(cè)副韌帶tibialcollateralligament股骨收肌結(jié)節(jié)脛骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)腓側(cè)副韌帶Fibularcollateralligament股骨外上髁腓骨小頭下方腓側(cè)副韌帶脛側(cè)副韌帶21膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講膝關(guān)節(jié)的韌帶前交叉韌帶髁間隆起前部內(nèi)、外半月板前角后交叉韌帶髁間隆起后部外側(cè)半月板后角股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)股骨內(nèi)髁外側(cè)前交叉韌帶后交叉韌帶22膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講膝關(guān)節(jié)半月板附著關(guān)節(jié)囊內(nèi)面，外緣厚、內(nèi)緣薄。外側(cè)半月板呈“O”形、內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形。功能：1、吸收震蕩、緩沖沖擊力。2、楔形形成淺窩、穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。防止關(guān)節(jié)囊嵌入。3、協(xié)助控制膝關(guān)節(jié)運動。4、使關(guān)節(jié)滑液均勻分布5、負重功能內(nèi)側(cè)半月板外側(cè)半月板23膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講膝關(guān)節(jié)血液供應(yīng)供應(yīng)來源：股動脈腘動脈脛前動脈24膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講膝降動脈膝上內(nèi)側(cè)動脈膝下內(nèi)側(cè)動脈膝下外側(cè)動脈膝上外側(cè)動脈25膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講膝上外側(cè)動脈膝下外側(cè)動脈膝下內(nèi)側(cè)動脈膝上內(nèi)側(cè)動脈脛前返動脈26膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講髕股關(guān)節(jié)檢查–髕上囊：積液

–髕股關(guān)節(jié)軌跡

–摩擦音（感）、彈響

–股四頭肌抗阻力試驗

–髕股關(guān)節(jié)擠壓試驗

–Q角：>15°是髕骨半脫位的易感因素

–髕骨恐懼試驗：疼痛和脫位感

–

髕骨關(guān)節(jié)面壓痛27膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講交叉韌帶前交叉韌帶：前抽屜試驗、Lachman試驗、Jerk試驗、Pivot-shift試驗

–后交叉韌帶：后抽屜試驗、Lachman試驗、脛骨后沉征（posteriorsagsign）

側(cè)副韌帶

內(nèi)側(cè)副韌帶外翻應(yīng)力試驗0°位屈曲30°位

外側(cè)副韌帶內(nèi)翻應(yīng)力試驗0°位屈曲30°位

28膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講半月板

–關(guān)節(jié)線壓痛

–

McMurraytest：彈響29膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講影像學檢查

30膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講X線攝片

a、常規(guī)三個位置1、正位（前后位）2、側(cè)位3、髕股關(guān)節(jié)軸心位

b、髁間窩位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨軟骨炎

c、站立（負重）位–骨關(guān)節(jié)炎

*CT

*MRI31膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講MRI

32膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講實驗室檢查*如果膝關(guān)節(jié)有發(fā)熱、明顯壓痛、積液、因疼痛活動受限，提示感染或急性炎癥性關(guān)節(jié)病

1、ESR2、CRP3、關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液檢查包括：（細胞分類計數(shù)、葡萄糖定量、蛋白定量、細菌培養(yǎng)、藥敏、結(jié)晶體）

*風濕病（相關(guān)檢查）33膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講鑒別診斷

病人的年齡和疼痛部位是準確診斷的二個重要因素34膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講

35膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講髕骨半脫位PatellarSubluxation*最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女

*發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟

*Q角增大（>15°）

*髕骨恐懼試驗（Patellarapprehensionsign)陽性

*輕度積液

*中、重度積液說明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫

位伴骨軟骨骨折和出血36膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講37膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講髕骨半脫位PatellarSubluxation

38膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎TibialApophysitisorOsgood-SchlatterLesion

*多見于十幾歲的男孩（特別是正處于快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩）

*疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié)

*蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄等運動加重病情

*脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛

*抗主動伸膝運動或被動過屈膝關(guān)節(jié)時可引發(fā)疼痛

*沒有關(guān)節(jié)積液

*X線攝片可陰性，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變（須與撕脫骨折鑒別）

39膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講Sinding-Larsen-JohanssonDisease*好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣

*但病變和壓痛部位在髕骨下極

*X線側(cè)位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點狀的鈣化陰影，鈣化點融合后看上去像髕骨下極延長了。此現(xiàn)象多見于足球運動員。

*偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極

40膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講髕腱炎PatellarTendonitisorJumper’sKnee

*多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部

*比較模糊的膝前痛

*下樓或跑步等活動后疼痛加重

*髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗時壓痛常常消失，說明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時髕韌帶的淺層纖維緊張，保護了深層纖維

*抗阻力伸膝活動時疼痛

*沒有關(guān)節(jié)積液

*X線攝片陰性41膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講分裂（二分）髕骨BipartitePatella*常見于兒童，多雙側(cè)性

*一般認為是正常骨化的變異，可在十幾歲時融合

*癥狀：

–運動時疼痛或運動后疼痛

–膝關(guān)節(jié)屈曲時疼痛、下跪時疼痛

–上下樓梯時疼痛

–行走時疼痛

–受冷時疼痛

–無癥狀

*體征：

–分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性

–分裂骨片局部骨性隆起

–股四頭肌萎縮

–髕骨摩擦音

–大多無關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動度受限

有時需與骨折鑒別

42膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講43膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講分裂（二分）髕骨44膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講股骨頭骨骺滑脫SlippedCapitalFemoralEpiphysis

*膝關(guān)節(jié)的牽涉痛

*兒童和十幾歲的少年

*膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清

*沒有膝關(guān)節(jié)外傷史

*體重超重

*受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋

*被動內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛

*膝關(guān)節(jié)檢查正常

*典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷，此時CT掃描有助于診斷

45膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講46膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecans*關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明

*關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化

*最常見于股骨內(nèi)髁

*模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛

*有晨僵，反復的關(guān)節(jié)內(nèi)積液（輕度）

*如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀

*股四頭肌萎縮

*受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛

*X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體

*如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應(yīng)包括前后位、后前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位47膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講48膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講髕股關(guān)節(jié)痛綜合征PatellofemoralPainSyndrome*屬于過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化

*輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn)（“劇院征-theatersign”）

*女性多見

*可有輕度積液

*膝關(guān)節(jié)活動時髕股關(guān)節(jié)摩擦音

*擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛

*股四頭肌抗阻力試驗陽性

*髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛

*X線攝片一般沒有異常所見

*早期退變的表現(xiàn)49膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征MedialPlicaSyndrome*容易漏診

*屬于過度使用綜合征

*髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過度活動發(fā)生炎癥水腫

*過度運動后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作

*在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動的結(jié)節(jié)或條索狀組織

*一般無關(guān)節(jié)積液

*X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞50膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講鵝足滑囊炎PesAnserineBursitis*縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點－－鵝足

*過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥

*容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆

*膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，反復屈膝伸膝可加重

*內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛

*沒有關(guān)節(jié)內(nèi)積液

*內(nèi)側(cè)肌腱止點處輕度腫脹

*外翻應(yīng)力試驗或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛

*X線攝片一般無異常所見51膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講髂脛束肌腱炎IliotibialBandTendonitis

*髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎

*也屬于過度使用綜合征，常見于跑步和自行車運動員

*髂脛束緊張、足過度旋前、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素

*膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重

*股骨外上髁（關(guān)節(jié)線上約3cm）壓痛

*Noble’stest(+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復伸屈活動，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時最明顯

*可有軟組織腫脹和摩擦音

*無關(guān)節(jié)積液

*X線攝片陰性52膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講Hoffa病Hoffa’sDisease*病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān)

*損傷后出血、炎性細胞浸潤、腫脹、機化，以后可能由于反復的輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大

*某些病人的脂肪墊特大，膝關(guān)節(jié)伸直時凸出于髕韌帶兩側(cè)，容易遭受擠壓，引起炎癥和纖維化

*癥狀為膝前痛

*髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛

*X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影53膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講54膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講韌帶損傷LigamentInjuries

*側(cè)副韌帶損傷

–內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

–外側(cè)副韌帶（外側(cè)韌帶復合體）損傷

*交叉韌帶損傷

–前交叉韌帶損傷

–后交叉韌帶損傷

*韌帶的復合損傷55膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講56膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講58膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講感染Infection*可發(fā)生于任何年齡

*多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等

*無損傷史

*疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動也能引起劇烈的疼痛

*關(guān)節(jié)穿刺

–渾濁的關(guān)節(jié)液

–WBC>50000/mm（50109L），多形核細胞>75％

–蛋白質(zhì)>3g/dL（30g/L）

–葡萄糖<50％血糖濃度

–細菌培養(yǎng)（＋）：金葡菌常見

*血象

–WBC升高，多形核細胞增加（核左移）

–ESR加快（>50mm/hr）

–

CRP升高59膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講骨關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis*常見（>50歲）

*膝關(guān)節(jié)痛

–早期：活動開始時痛、劇院征、上下樓梯時痛、下蹲起立時痛，休息能緩解

–中后期：負重痛、行走痛、夜間痛

*短時晨僵（<20分鐘），活動后消失

*可有滑膜炎急性發(fā)作

*關(guān)節(jié)間隙壓痛

*活動度減少

*關(guān)節(jié)摩擦音

*輕～中度關(guān)節(jié)積液

*X線攝片：負重位前后位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位60膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講61膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)病Crystal-InducedInflammatoryArthropathy*急性炎癥表現(xiàn)，無外傷史

*紅、腫、熱、痛、活動受限

*痛風：尿酸鈉結(jié)晶；假痛風：焦磷酸鈣結(jié)晶

*關(guān)節(jié)穿刺

–澄清或輕度渾濁的關(guān)節(jié)液

–WBC2000～75000/mm

–蛋白質(zhì)>32g/dL（320g/L）

–葡萄糖75％血糖濃度

–偏振光顯微鏡

*痛風－雙折射陰性的針狀結(jié)晶

*假痛風－雙折射陽性的菱形結(jié)晶

62膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講63膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講特發(fā)性骨壞死SpontaneousOsteonecrosis*較高齡者（>55歲）

*大部分無誘因，突然發(fā)生膝關(guān)節(jié)劇痛

*夜間痛明顯

*關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素無效

*股骨髁關(guān)節(jié)面上有壓痛

*活動度影響不顯著

*X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層。

64膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講65膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)學知識宣講隱神經(jīng)卡壓SaphenousNerveEntrapmentSyndrome*膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點

*小腿、足內(nèi)