老年2型糖尿病管理全球指南解讀1編輯版pptIDF發(fā)布首部老年2型糖尿病管理指南2013年12月2日-6日，在澳大利亞墨爾本舉行的大會(huì)上國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南該指南為70歲以上的2型糖尿病患者制定旨在改善老年2型糖尿病的管理其中管理原則、并發(fā)癥的預(yù)防和教育措施、醫(yī)學(xué)管理方法、評(píng)估方法以及代謝的控制目標(biāo)也適用于老年1型糖尿病患者2編輯版ppt老年糖尿病患者數(shù)量多，治療不理想/new-guideline-addresses-shortfalls-diabetes-care-older-people

InternationalDiabetesFederation.ManagingOlderPeoplewithType2DiabetesGlobalGuideline.2013IDF估計(jì)，60-79歲人群中超過(guò)19%患有糖尿病，即1.34億人群。預(yù)計(jì)到2035年這一數(shù)字將超過(guò)2.52億據(jù)IDF估計(jì)，超過(guò)一半的2型糖尿病患者未被確診，這導(dǎo)致糖尿病診斷前致殘性并發(fā)癥的發(fā)展目前，許多老年糖尿病患者的管理并不理想，大部分患者的臨床和社會(huì)需求未被滿足3編輯版pptIDF老年2型糖尿病管理全球指南亮點(diǎn)患者分類治療流程將患者按機(jī)體功能情況分類并進(jìn)行推薦二甲雙胍仍是首選一線藥物，4編輯版ppt指南強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、整體性的治療原則建議對(duì)老年糖尿病患者臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行多方面整體綜合管理計(jì)劃監(jiān)測(cè)管理老年糖尿病患者時(shí)需考慮以下?tīng)顩r：功能狀態(tài)個(gè)性化需求糖尿病與其并發(fā)癥之間復(fù)雜的相互關(guān)系其他合并癥預(yù)期壽命InternationalDiabetesFederation.ManagingOlderPeoplewithType2DiabetesGlobalGuideline.20135編輯版ppt2015年老年糖尿病推薦。1.身體機(jī)能正常、認(rèn)知完好且有明顯生活質(zhì)量期望的老年糖尿病患者，應(yīng)接受糖尿病治療，目標(biāo)與成年糖尿病患者接近。

2.老年人血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，但所有患者均應(yīng)避免高血糖引起的癥狀或血糖急劇升高引起的并發(fā)癥。

3.合并其他心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)積極接受治療，前提是患者未來(lái)預(yù)期能夠獲益。

4.老年糖尿病患者篩查并發(fā)癥應(yīng)該個(gè)體化，對(duì)于將會(huì)導(dǎo)致身體功能受損的并發(fā)癥應(yīng)更加關(guān)注。

5.對(duì)65歲以上的老年糖尿病患者重點(diǎn)篩查和治療抑郁癥。

6編輯版ppt老年糖尿病的治療目標(biāo)1.長(zhǎng)時(shí)間臨床試驗(yàn)表明，對(duì)老年人采取嚴(yán)格血糖、血壓、血脂控制并不能夠明顯獲益，因此治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則。

對(duì)于合并糖尿病并發(fā)癥或者認(rèn)知障礙、功能受損的患者血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。

2.由于老年人發(fā)生低血糖原因較多且部分患者認(rèn)知障礙，使得老年人低血糖相關(guān)癡呆發(fā)病率增加，對(duì)于有認(rèn)知障礙的老年人常規(guī)血糖篩查顯得更為重要。

7編輯版ppt老年糖尿病患者分類指南將老年患者按患者機(jī)體功能情況分為3大類：生活自理生活不自理體弱癡呆臨終狀態(tài)指南中的推薦即基于以上分類8編輯版ppt指南推薦對(duì)無(wú)糖尿病的老年人進(jìn)行糖尿病篩查生活自理的老年人：至少每3年進(jìn)行一次篩查測(cè)試，若有臨床指征(如居家養(yǎng)老且糖耐量異常的個(gè)體)則需更加頻繁的篩查生活不自理的老年人衰弱：當(dāng)用簡(jiǎn)單方法顯示有臨床指征時(shí)需進(jìn)行篩查測(cè)試癡呆：當(dāng)用簡(jiǎn)單方法顯示有臨床指征時(shí)，尤其是使用抗精神病藥物治療時(shí)需進(jìn)行篩查測(cè)試臨終狀態(tài)的老年人：有臨床指征時(shí)，尤其是使用激素時(shí)需進(jìn)行篩查測(cè)試9編輯版ppt指南注重老年糖尿病患者的評(píng)估老年糖尿病患者的評(píng)估應(yīng)是一個(gè)多維和多學(xué)科的方法評(píng)估內(nèi)容評(píng)估工具和程序說(shuō)明步態(tài)，平衡，活動(dòng)度IDOP3步評(píng)估適用于指南；包括評(píng)估步態(tài)速度和平衡能力ADL和IADLBarthel指數(shù)評(píng)分(ADL和IADL)應(yīng)用普遍；所需培訓(xùn)很少認(rèn)知簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)分(Mini-cog)量表或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估工具使用方便；可作為認(rèn)知功能障礙的篩查工具情緒老年抑郁評(píng)分應(yīng)用廣泛；幾乎無(wú)需培訓(xùn)虛弱狀態(tài)臨床衰弱量表或CHSA9分制量表可快速評(píng)估虛弱情況低血糖風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)全面的病史評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素需要臨床醫(yī)生主動(dòng)考慮風(fēng)險(xiǎn)因素生活自理能力生活自理問(wèn)卷的修訂版(SCI-R)一個(gè)包含13-15項(xiàng)條目的自評(píng)問(wèn)卷，適用于1型和2型糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估MNA-SF或MUST應(yīng)用廣泛且有效性好；所需培訓(xùn)很少疼痛疼痛溫度計(jì)，M-RVBPI適用于中重度認(rèn)知溝通障礙的糖尿病患者；使用方便但有效性未充分驗(yàn)證ADL：日常生活活動(dòng)能力；IADL：工具性日常生活活動(dòng)能力；IDOP：老年糖尿病學(xué)會(huì)；CHSA社區(qū)健康狀況評(píng)估MNA-SF：微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表；MUST：營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具；M-RVBPI：簡(jiǎn)明語(yǔ)言疼痛量表修訂版10編輯版ppt老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)患者分類Hb1Ac控制目標(biāo)生活自理7.0-7.5%/53-59mmol/mol生活不自理7.0-8.0%/53-64mmol/mol衰弱

可放寬至8.5%/70mmol/mol癡呆

可放寬至8.5%/70mmol/mol臨終狀態(tài)盡量減少癥狀性高血糖在為老年糖尿病患者制定血糖控制目標(biāo)時(shí)，需考慮患者的功能狀態(tài)、合并癥情況(尤其是心血管疾病)，以及低血糖風(fēng)險(xiǎn)和病史和微血管并發(fā)癥對(duì)于老年糖尿病住院患者，通?？崭寡悄繕?biāo)為＜8.0mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖目標(biāo)為＜10.0mmol/L(180mg/dl)，臨終患者血糖監(jiān)測(cè)頻率為每天2次到3天1次，血糖控制在9-15mmol/L(160-270mg/dl)即可11編輯版ppt高血糖治療路徑

12編輯版ppt口服降糖藥物分類13編輯版ppt老年糖尿病藥物治療注意事項(xiàng)1.腎臟功能不全或嚴(yán)重心衰者禁用二甲雙胍。

2.由于會(huì)增加充血性心衰以及骨折的發(fā)生，噻唑烷二酮類藥物使用需謹(jǐn)慎。

3.磺脲類或者其他胰島素促泌劑以及胰島素都會(huì)增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

胰島素的使用必須要求患者或者看護(hù)人具有良好的視力、認(rèn)知功能和動(dòng)手操作能力。

4.GLP-1激動(dòng)劑或者DPP-4阻滯劑具有較少的副作用，但由于價(jià)格昂貴限制了兩類藥物的廣泛使用。14編輯版ppt胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：1.堅(jiān)持生活方式干預(yù)2.自我血糖監(jiān)測(cè)3.低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌模式15編輯版ppt新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑16編輯版ppt短期胰島素強(qiáng)化治療時(shí)間：2周-3個(gè)月目標(biāo)：FPG4.4-7.0mmol/L，PPG≤10mmol/L，暫不以HbA1c作為目標(biāo)后續(xù)治療方案由?？漆t(yī)生決定達(dá)標(biāo)且臨床緩解者可定期隨訪血糖再次升高即（空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2h血糖>10.0mmol/L）重新起始藥物治療17編輯版ppt優(yōu)化用藥策略以降低老年患者藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險(xiǎn)老年患者的用藥管理：考慮功能和認(rèn)知狀況及肝腎疾病、自主神經(jīng)病變等因素評(píng)估藥物不良事件風(fēng)險(xiǎn)考慮導(dǎo)致藥物相關(guān)不良事件的因素多重用藥存在肝腎疾病處方高風(fēng)險(xiǎn)藥物，如胰島素、某些磺脲類和華法林認(rèn)知和功能障礙

考慮醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，減少多重用藥以最低有效劑量起始并緩慢逐漸加量，同時(shí)監(jiān)測(cè)療效和不良反應(yīng)18編輯版ppt老年糖尿病患者需預(yù)防心血管疾病心血管疾病是糖尿病患者死亡率和發(fā)病率的主要原因所有60歲以上糖尿病患者均為心血管高危人群，無(wú)須使用公式計(jì)算心血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮預(yù)防心血管疾病控制血糖、血壓、血脂和生活方式的改變是心血管保護(hù)的主要措施心血管保護(hù)控制血糖控制血壓控制血脂生活方式改變19編輯版ppt老年糖尿病患者的血壓、血脂控制目標(biāo)患者分類血壓控制目標(biāo)生活自理<140/90mmHg生活不自理衰弱<150/90mmHg癡呆<140/90mmHg臨終狀態(tài)無(wú)須嚴(yán)格控制血壓，除非立即會(huì)危及生命老年糖尿病患者通常的血脂控制目標(biāo)為：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＜2.0mmol/L甘油三酯＜2.3mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＞1.0mmol/L對(duì)于已有心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)＜1.8mmol/L20編輯版ppt應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的低血糖的預(yù)防老年患者因年齡相關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)變化(尤其是腎清除)和藥效學(xué)變化(敏感性增加)，其藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險(xiǎn)也增加這些變化可能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)的增加

常規(guī)臨床實(shí)踐中，應(yīng)避免血糖水平低于6mmol/lHbA1c<7%表明低血糖風(fēng)險(xiǎn)高使用胰島素和某些磺脲類藥物治療的患者應(yīng)進(jìn)行低血糖管理計(jì)劃，包括：血糖監(jiān)測(cè)老年糖尿患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素：糖尿病病程