中醫(yī)診斷學(xué)筆記第一章診法第一節(jié)問(wèn)診一、問(wèn)寒熱（一）、寒熱的概念寒，指病人自覺(jué)身寒怕冷。加厚衣被，或近火取暖，寒冷不緩解者，稱為惡寒，多見(jiàn)于表證；加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以緩解者，稱為畏寒，見(jiàn)于里寒證；惡風(fēng)：遇風(fēng)覺(jué)寒，避之可緩。熱指體溫增高或體溫正常而自覺(jué)全身或某局部發(fā)熱。（二）、寒熱的機(jī)理寒熱的產(chǎn)生主要取決于病邪的性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)的盛衰。寒邪致病，多見(jiàn)惡寒癥；熱邪致病，多見(jiàn)發(fā)熱癥。機(jī)體陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒，陽(yáng)虛則寒，陰虛則熱。所以問(wèn)寒熱，就可以了解病邪的性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)的盛衰。（三）、常見(jiàn)的寒熱及臨床意義1.惡寒發(fā)熱：指病人惡寒與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)的癥狀，是診斷表證的重要依據(jù)；多見(jiàn)于外感病的初期階段。（部分里熱證也可能出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，如疔瘡，熱邪內(nèi)陷、邪正斗爭(zhēng)。）兼癥病機(jī)惡寒重發(fā)熱輕無(wú)汗、頭身疼痛、脈浮緊表寒證發(fā)熱重惡寒輕微汗出、面紅、咽喉腫痛、脈浮數(shù)等表熱證發(fā)熱輕而惡風(fēng)自汗、脈浮緩等表虛證2.但寒不熱：只感怕冷不覺(jué)發(fā)熱，多見(jiàn)于里寒證新病惡寒外感病初期（風(fēng)寒表證）陽(yáng)氣郁遏機(jī)體失于溫煦寒邪直中臟腑（里實(shí)寒證）久病畏寒素體虛弱陽(yáng)氣虛衰久病傷陽(yáng)3但熱不寒：指病人只發(fā)熱不覺(jué)冷，或反復(fù)發(fā)熱者，多屬陽(yáng)盛或陰虛所致屬里熱證（也有表里同病、虛陽(yáng)外浮等）。壯熱：身發(fā)高熱，持續(xù)不退，甚至不惡寒，反惡熱者。正盛邪實(shí)，邪正斗爭(zhēng)劇烈，里熱亢盛，蒸達(dá)于外（*表證階段忌用冰敷）。①傷寒病陽(yáng)明證（風(fēng)寒表邪入里化熱）；②外感溫?zé)岵夥蛛A段（風(fēng)熱內(nèi)傳，邪正相搏）。潮熱—定時(shí)發(fā)熱，或定時(shí)熱甚，如潮汐之有定時(shí)者陽(yáng)明潮熱熱勢(shì)較高常于日晡申酉之時(shí)（下午3—7點(diǎn)）明顯（日晡潮熱）陽(yáng)明腑實(shí)證，因邪熱入里，與胃腸糟粕互結(jié)濕溫潮熱身熱不揚(yáng)（肌膚初捫不覺(jué)熱，捫之稍久即感灼手），午后尤甚濕遏熱伏，熱在濕中，難以透達(dá)陰虛潮熱午后或入夜低熱，自覺(jué)其熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)（骨蒸潮熱）陰液虧虛，陰不制陽(yáng)，虛熱內(nèi)生；或熱入營(yíng)分微熱—熱勢(shì)不高，或僅自覺(jué)發(fā)熱，體溫不高特點(diǎn)兼癥病機(jī)氣虛發(fā)熱長(zhǎng)期微熱，煩勞則甚神疲乏力，少氣懶言，自汗，脈虛脾虛氣陷，清陽(yáng)不升，久郁而發(fā)熱血虛發(fā)熱發(fā)熱而面白無(wú)華陰虛發(fā)熱長(zhǎng)期微熱盜汗，顴紅，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)陰液虧虛，陰不制陽(yáng)，虛熱內(nèi)生氣郁發(fā)熱情志不舒，時(shí)有微熱急躁易怒，脅肋脹痛，脈弦情志不暢，肝氣郁結(jié)化火4.寒熱往來(lái)：寒熱往來(lái)是指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，界限分明。為半表半里證的主要特征。①發(fā)無(wú)定時(shí)：寒熱往來(lái)，交替而作，發(fā)無(wú)時(shí)間規(guī)律。多見(jiàn)于傷寒少陽(yáng)病。②發(fā)有定時(shí)：寒戰(zhàn)和高熱交替發(fā)作，發(fā)有規(guī)律，一日一作，或兩、三日一作。伴有劇烈頭痛，口渴多汗等癥，見(jiàn)于瘧疾病。二、問(wèn)汗（汗：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、滋潤(rùn)肌膚、調(diào)節(jié)體溫、邪出之路，氣化通暢之征）（一）、表證有汗無(wú)汗1、表證有汗：①外感風(fēng)/熱之表熱證，風(fēng)性開(kāi)泄，熱性升散，熱蒸津液外泄；②外感中風(fēng)表虛證，風(fēng)性開(kāi)泄，（氣虛而致）玄府開(kāi)張，腠理不密（陽(yáng)氣虧虛、衛(wèi)表不固），津液外泄。2、表證無(wú)汗：見(jiàn)于外感風(fēng)寒之表寒證，寒性收引，玄府閉塞；寒濕束表證：寒濕襲表，腠理閉塞。（*燥邪：無(wú)汗或少汗）（二）、里證有汗無(wú)汗里證無(wú)汗：①里實(shí)寒證—寒主收引，玄府閉塞；②外感溫?zé)岵　盁岷膫麪I(yíng)陰，汗出無(wú)源；③陰血虧虛證—陰液虧虛，汗出無(wú)源，津血虧虛，化汗乏源；④里虛寒證—陽(yáng)虛無(wú)力蒸化津液，陽(yáng)氣虧虛，無(wú)力化汗。里證有汗：多為里熱證。亦有里虛證：陽(yáng)氣虧虛、衛(wèi)表不固而汗（亡陽(yáng)）；陰虛內(nèi)熱，蒸化津液外泄。（三）、幾種特殊汗出1.盜汗：睡則汗出，醒則汗止——陰虛證；陰虛陽(yáng)亢，衛(wèi)陽(yáng)入里，表液失其固衛(wèi)而汗出。2.自汗：醒的時(shí)候經(jīng)常（日間）汗出，活動(dòng)尤甚——?dú)馓撟C；陽(yáng)虛證。衛(wèi)陽(yáng)不固。3.絕汗：脫汗，病情危重，突然大汗不止。冷汗淋漓如水，若大都決堤，亡陽(yáng)汗出；汗熱如油黏手，亡陰。4.戰(zhàn)汗：患者先惡寒戰(zhàn)粟而后汗出——正氣聚而戰(zhàn)邪，正邪劇爭(zhēng)。預(yù)后：汗出熱退，脈靜身涼——向愈；汗出熱不退，煩躁不安，脈來(lái)疾急——病情惡化5.冷汗：6.熱汗：熱證7.黃汗：色如柏油，濕熱。*大汗：①蒸蒸發(fā)熱，汗出不已—里實(shí)熱證；②冷汗淋漓，神昏肢冷—亡陽(yáng)（四）、局部有汗頭汗：①頭面汗多，兼面赤心煩，口渴舌紅—上焦邪熱，向上蒸騰；②頭汗兼身重脘痞，舌紅苔膩—中焦?jié)駸?；③頭額冷汗如珠，四肢厥冷，脈微欲絕—亡陽(yáng)（虛陽(yáng)上越）；④頭汗如油，高熱煩渴，脈細(xì)數(shù)疾—亡陰。心胸汗：虛證（心脾兩虛或心腎不交），陰虛陽(yáng)亢；手足心汗：陰虛內(nèi)熱；或陽(yáng)明燥熱，脾虛腸中有燥屎；多見(jiàn)脾胃虛弱或易緊張；半身汗：邪阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不周；（汗出方正常，無(wú)汗處為病變部位）如陰部汗：下焦?jié)駸?。三、?wèn)疼痛（一）、疼痛產(chǎn)生的原因和機(jī)理1、實(shí)性疼痛（實(shí)證）：實(shí)邪阻滯，氣血運(yùn)行不暢。因外感六淫、氣滯、瘀血、痰濁、食積、蟲(chóng)積等阻滯臟腑經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢所致?！安煌▌t痛?！倍嘁?jiàn)新起、拒按、陣法。2、虛性疼痛（虛證）：因氣血不足，陽(yáng)虛或陰精虧損，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)所致?！安粯s則痛。”痛時(shí)間較長(zhǎng)，痛比較輕，綿延，喜按。*問(wèn)疼痛包括問(wèn)疼痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間程度喜惡、伴隨癥狀等。（二）、各種疼痛的性質(zhì)及其意義疼痛的性質(zhì)包括脹痛、刺痛、重痛、冷痛、灼痛、絞痛、隱痛、空痛、固定痛、走竄痛、酸痛、掣痛等。脹痛：（常見(jiàn)胸脅脘腹，及頭、眼等）疼痛帶有脹滿的感覺(jué)——①氣滯作痛（常見(jiàn)胸脅脘腹）；②頭目脹痛—肝陽(yáng)上亢或肝火上炎刺痛：疼痛尖銳如針刺之感——瘀血竄痛：疼痛的部位游走不定，或走竄攻痛——①氣滯（胸脅脘腹疼痛而走竄不定）；②行痹（肢體關(guān)節(jié)疼痛而游走不定）③蟲(chóng)痛固定痛：多為瘀血冷痛：疼痛伴有冷感，痛而喜暖——寒證（常見(jiàn)腰脊、脘腹、關(guān)節(jié)、四肢）灼痛：疼痛伴有灼熱感，痛而喜涼——熱證，陽(yáng)盛/陰虛火旺重痛：疼痛伴有沉重感——濕邪困阻氣機(jī)；頭部重痛：肝陽(yáng)上亢、氣血上沖；過(guò)勞氣血不足酸痛：多為濕邪困阻；腎虛，骨不充養(yǎng)悶痛：疼痛帶有滿悶、憋悶的感覺(jué)——痰濁阻肺或痰濁痹阻心脈絞痛：疼痛劇烈如刀絞，難于忍受——瘀血、氣滯、結(jié)石、蟲(chóng)積、寒邪等實(shí)邪阻閉或凝滯氣機(jī)掣痛（引痛、徹痛）:疼痛而有抽掣牽引感——筋脈失養(yǎng)而拘急或經(jīng)脈阻滯不通痠痛：疼痛伴有痠楚不適感——風(fēng)濕侵襲，氣血運(yùn)行不暢或腎虛、氣血不足，組織失養(yǎng)虛證，氣血虧虛，經(jīng)脈臟腑失養(yǎng)隱痛：痛勢(shì)較緩，尚可忍耐，綿綿不休虛證，氣血虧虛，經(jīng)脈臟腑失養(yǎng)空痛：疼痛帶有空虛之感（三）、疼痛的部位1：大腹1：大腹2：小腹3：少腹4：心下5：胃脘6：脅肋7：虛里1、頭痛：①實(shí)性頭痛多因外感六淫、痰濁、瘀血阻滯腦竅所致。②虛性頭痛因氣血陰精虧虛，腦竅失養(yǎng)引起。后腦痛連項(xiàng)背——太陽(yáng)經(jīng)頭痛巔頂痛——厥陰經(jīng)頭痛前額連眉棱骨痛——陽(yáng)明經(jīng)頭痛兩側(cè)頭痛——少陽(yáng)經(jīng)頭痛的部位。2、胸痛：病在心肺，需結(jié)合病史確定病位。胸前“虛里”部位作痛，痛引肩背內(nèi)臂者——心（厥心痛－真心痛）虛里憋悶刺痛——瘀阻心脈胸痛喘促，痰黃而稠——熱邪壅肺胸痛而咳吐膿血腥臭痰——肺癰虛里憋悶刺痛——瘀阻心脈胸痛喘促，痰黃而稠——熱邪壅肺胸痛而咳吐膿血腥臭痰——肺癰胸痛咯血或痰中帶血，伴潮熱，盜汗——肺癆3、脅痛：①脹痛，伴情緒抑郁或急躁：肝郁氣滯；②灼痛，頭暈面赤：肝膽火盛；③脹痛，納呆厭食，身目發(fā)黃：肝膽濕熱；④刺痛，或脅下觸及腫塊，固定拒按：肝血瘀阻；⑤脅肋飽滿脹痛，咳唾痛劇者：懸飲（肝陰虛）。4、脘痛：多見(jiàn)于胃病。如胃之寒、熱、食積、氣滯（瘀血）等。①進(jìn)食后痛勢(shì)緩解者——多虛證；②進(jìn)食后加劇——多屬實(shí)證；③胃脘冷痛，得熱痛減者——寒證；④胃脘灼痛，喜涼惡熱——熱證。5、腹痛：分虛實(shí)，實(shí)性腹痛多因寒凝、熱結(jié)、氣滯、血瘀、食積、蟲(chóng)積；虛性腹痛因氣虛、血虛、陽(yáng)虛所致。大腹隱痛，喜溫喜按——脾胃虛寒小腹脹滿而痛，小便不利——膀胱氣滯小腹脹痛或刺痛，隨月經(jīng)周期而發(fā)——胞宮氣滯血瘀少腹冷痛，牽及外陰——寒滯肝脈6、背痛：多因風(fēng)寒客于太陽(yáng)經(jīng)和督脈損傷而致。①背痛不可俯仰者：督脈損傷；②背痛連項(xiàng)者：風(fēng)寒之邪客于太陽(yáng)經(jīng)脈；③肩背疼痛者——風(fēng)濕阻滯，經(jīng)氣不利；④俞穴痛可定臟腑。7、腰痛：寒濕、瘀血、腎虛。帶脈損傷等。腰痛綿綿，軟無(wú)力，以兩側(cè)為主——腎虛腰脊或腰骶部冷痛重著，寒冷陰雨天加重——寒濕痹癥腰部刺痛拒按，固定不移——瘀血阻絡(luò)腰脊疼痛連及下肢——經(jīng)絡(luò)痹阻腰痛牽掣少腹或側(cè)腹，伴尿頻、尿急、尿痛或尿血——濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦8、四肢痛：見(jiàn)于痹證、脾胃虛損、腎虛。經(jīng)絡(luò)。痛位游走不定（行痹）——感受風(fēng)邪為主疼痛劇烈，遇寒加甚，得熱痛減（痛痹）——感受寒邪為主關(guān)節(jié)紅腫熱痛（熱痹）——感受濕熱之邪或風(fēng)寒濕郁久化熱重著而痛（濕痹）——感受濕邪為主關(guān)節(jié)疼痛，腫大變形，屈伸受限（尪痹）——痹病日久，痰瘀阻絡(luò)，筋脈拘攣獨(dú)見(jiàn)足跟或脛膝痛（多見(jiàn)于老年體衰之人）——腎虛9、周身痛：①新病周身痛——多實(shí)證，常因感受風(fēng)寒濕邪，經(jīng)氣不利所致；②久病而周身痛——多虛證，因氣血不暢，氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)所致。四、問(wèn)頭身胸腹不適1、頭暈：是患者自覺(jué)頭腦暈旋，甚至感覺(jué)自身或眼前景物旋轉(zhuǎn)、站立不穩(wěn)。其成因有肝火上炎，肝陽(yáng)上亢，痰濕內(nèi)阻，瘀血阻滯、氣血虧虛（腎虛）頭暈昏沉，伴胸悶嘔惡，舌苔白膩——痰濕內(nèi)阻頭暈昏沉，伴胸悶嘔惡，舌苔白膩——痰濕內(nèi)阻頭暈而脹，伴面紅目赤，煩躁易怒，舌紅脈弦數(shù)——肝火上炎頭暈脹痛，面赤耳鳴，頭重足輕——肝陽(yáng)上亢外傷后頭暈刺痛，夜間尤甚——瘀血阻絡(luò)頭暈?zāi)垦?，過(guò)勞或突然起立則甚，面白舌淡，心悸失眠——?dú)庋澨擃^暈耳鳴，兼腰酸遺精，健忘——腎精虧虛2、胸悶：患者自覺(jué)胸部有痞塞滿悶之感。常見(jiàn)原因有心氣不足，心陽(yáng)不振，心血瘀阻和痰濕阻肺，肝氣郁結(jié)。胸悶兼有心悸氣短——心氣不足胸悶，甚至有瀕死感，面唇青紫——心脈痹阻胸悶痰多兼咳喘——痰濁阻肺3、心悸：（心肺）患者自覺(jué)心跳不安為心悸；若因驚嚇而致心悸或心悸易驚者，為驚悸；若心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹，悸動(dòng)不安，不能自主者為怔忡（多半為器質(zhì)性的臟腑病變）。驚悸不安，惡夢(mèng)紛紜—驚恐傷神失眠多夢(mèng)，面色淡白或萎黃，頭暈眼花—營(yíng)血虧虛心煩失眠，口咽干燥，潮熱盜汗，舌紅少津—陰虛火旺乏力氣短，畏寒肢冷，自汗——心陽(yáng)虧虛畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢腫，腰膝酸冷，久瀉久痢——脾腎陽(yáng)虛，水氣凌心心胸憋悶疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脈細(xì)澀——心脈瘀阻4、脅脹：（肝膽）患者自覺(jué)脅的一側(cè)或兩側(cè)脹滿不舒，多因肝氣郁結(jié)（精神抑郁，善太息），肝膽濕熱（口苦，急躁易怒，舌苔黃膩）所致。5、脘痞：患者自覺(jué)胃脘脹悶不舒。多由食積胃脘，或脾胃虛弱、脾胃氣滯；痰飲等所致。6、腹脹：患者自覺(jué)腹部脹滿痞塞不舒，甚至如物支撐。腹脹多為脾為病變。喜按，時(shí)減：脾胃虛弱；拒按，不減：食積腸胃或?qū)崯醿?nèi)結(jié)，實(shí)證。*臌脹—腹脹如鼓，皮色青黃，腹壁青筋暴露7、身重：身體有沉重酸困的感覺(jué)。成因有風(fēng)邪束肺（有浮腫之象）；脾氣虛弱，濕邪困脾（困倦，神疲思睡）或溫?zé)嶂昂膫麣怅?。水濕泛濫；氣虛乏運(yùn)。8、麻木：患者肌膚感覺(jué)減退，甚至消失。多因氣血虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或風(fēng)寒濕痰瘀血阻絡(luò)。9、陽(yáng)痿：腎虛；肝失疏泄；濕熱下注。10、遺精：（滑精/夢(mèng)遺）腎；心腎不交等也可致。五、問(wèn)耳目（一）、耳（聲音大小、按之甚或不甚、暴起或漸發(fā)）1.1、耳鳴：①若耳鳴突發(fā)，聲大如潮如雷，按之不減者屬實(shí)證，多由肝膽火盛，風(fēng)火上襲，上擾清竅所致；②若耳鳴漸起，聲細(xì)如蟬，按之可緩者屬虛證，多因腎虛精虧或肝腎虧虛、肝陽(yáng)上亢所致。1.2、耳聾：①新病暴聾多為實(shí)證，由肝膽火盛上壅于耳，或溫病熱邪蘊(yùn)結(jié)上焦蒙蔽清竅；②久病漸聾，多為虛證，因精氣虛衰所致。1.3、重聽(tīng)：①驟發(fā)重聽(tīng)，多為實(shí)證，因風(fēng)邪上襲或痰濁上蒙耳竅所致；②重聽(tīng)漸起，屬虛證，實(shí)為耳聾的由輕漸重的過(guò)程，由精氣虛衰所致。2、耳脹、耳閉：風(fēng)邪侵襲、經(jīng)脈郁閉；痰濕阻閉等。（二）、目1、目眩：其成因有肝腎精血虧虛，中氣下陷、痰濕上蒙、風(fēng)火上擾。①目眩兼頭暈面赤，口渴——風(fēng)火上擾清竅；②目眩兼頭暈胸悶，體倦肢麻，惡心苔膩——痰濕上蒙清竅；③目眩兼頭暈乏力，氣短食少，腹脹便溏——中氣下陷，清陽(yáng)不升；④目眩兼腰痠，耳鳴健忘——肝腎不足，目竅失養(yǎng)。2、目癢：①兩目癢甚，如蟲(chóng)行，畏光流淚，有灼熱感，實(shí)證，多由肝經(jīng)風(fēng)火上擾所致；②若兩目微癢而勢(shì)緩，虛證，多因血虛（生風(fēng)）目失濡養(yǎng)所致。3、目痛：①痛劇，目痛難忍，兼面紅目赤、急躁易怒，多由肝火上炎所致；②痛劇，目赤腫痛，兼羞明多眵，為風(fēng)熱上擾所致，多見(jiàn)于暴發(fā)火眼或天行赤眼；③目微赤微痛，或時(shí)痛時(shí)止而干澀，多由陰虛火旺引起。4、目昏、雀盲、歧視：目昏是視物昏暗，模糊不清；雀盲又叫夜盲，是患者每至黃昏視力減退，視物模糊不清；歧視是視一物而為二物。皆由肝腎虧虛，精血不足，目失充養(yǎng)所致。六、問(wèn)睡眠*“陽(yáng)入于陰謂之寐”；《靈樞·口問(wèn)》：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑； 陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣。”睡眠：與氣血盈虧、衛(wèi)氣循行、陰陽(yáng)盛衰、心腎功能強(qiáng)弱都有關(guān)1、失眠：（心膽問(wèn)題）有營(yíng)血虛或陰虛火旺及邪氣干擾兩類?；静C(jī)是陽(yáng)不入陰，神不守舍。思慮、食積等。心煩不寐，潮熱盜汗，腰膝酸軟——心腎不交心悸失眠，或睡后易醒，納少乏力——心脾兩虛失眠時(shí)時(shí)驚醒，伴胸悶頭暈，口苦心煩——膽郁痰擾失眠兼見(jiàn)腹脹噯氣，脘悶苔膩——食滯內(nèi)停2、嗜睡：痰濕內(nèi)困，清陽(yáng)不升；心腎陽(yáng)虛、神失所養(yǎng)。困倦嗜睡，頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重——痰濕困脾飯后嗜睡，兼神疲倦怠，食少納呆——中氣不足，脾失健運(yùn)嗜睡而精神疲憊，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脈微——心腎陽(yáng)衰3、多夢(mèng)：神魂不寧?？赡懿糠智闆r能提示病情。七、問(wèn)飲食口味（一）、口渴與飲水（津液、陰陽(yáng)、寒熱虛實(shí)燥濕、陽(yáng)氣氣化等）1、口不渴飲：提示津液未傷，多見(jiàn)于寒證、濕證或無(wú)明顯燥熱之證。2、口渴欲飲：提示津液己傷；也可能是陽(yáng)氣虧虛，氣化不足，津液不能上潮于口。見(jiàn)于里熱熾盛，津液大傷、消渴病、汗吐下太過(guò)，腹瀉太過(guò)傷津、溫病初起，衛(wèi)分證。臨床表現(xiàn)臨床意義口干微渴，兼發(fā)熱，咽喉腫痛外感溫?zé)岵〕跗鸫罂氏怖滹?，兼壯熱面赤，汗出，脈洪數(shù)里熱熾盛（無(wú)熱）口渴多飲，伴小便量多，多食易饑，形體消瘦消渴病熱證口不甚渴、口反不渴（溫?zé)岵。崛霠I(yíng)分3、口渴不欲飲或不多飲。多見(jiàn)于痰飲內(nèi)停、濕熱證、瘀血內(nèi)阻、溫病營(yíng)分證。臨床表現(xiàn)臨床意義口燥咽干而不多飲，見(jiàn)顴紅盜汗、舌紅少津陰虛證渴不多飲，兼身熱不揚(yáng)、頭身困重、脘悶苔膩濕熱證渴喜熱飲，飲水不多或水入即吐水濕、痰飲內(nèi)?；蜿?yáng)氣虛弱口干但欲漱口而不欲咽，兼舌紫暗或有瘀斑瘀血內(nèi)停（二）、食欲與食量*“胃中中氣盛，則能食而不傷，過(guò)時(shí)而不饑；脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，不能食而瘦；少食而肥，肥而四肢不舉，蓋脾虛而邪氣盛也；善食而消瘦，胃伏火邪于氣分，脾虛而肌肉削”。1、食欲減退：見(jiàn)于（1）脾胃虛弱；（2）濕邪困脾；（3）食滯胃脘2、厭食納呆：食滯胃脘、脾胃濕熱、肝膽濕熱、妊娠及妊娠惡阻臨床表現(xiàn)臨床意義厭食兼噯氣酸腐，脘腹脹滿，舌苔厚膩者飲食停滯胃腑厭食兼脘腹痞悶，嘔惡便溏，肢體困重者脾胃濕熱厭食兼脅肋脹痛灼熱，口苦泛嘔，身目發(fā)黃者肝膽濕熱3、消谷善饑：胃火熾盛、胃強(qiáng)脾弱多食易饑兼口渴心煩，口臭便秘——胃火亢盛多食易饑兼多飲多尿，消瘦——消渴病多食易饑兼大便溏泄者——胃強(qiáng)脾弱4、饑不欲食：胃陰不足虛火內(nèi)擾、傷寒厥陰證（蛔蟲(chóng)）（三）、偏嗜食物：（臟神所欲，一臟之需/神無(wú)所居，良惡莫辨）小兒蟲(chóng)積、妊娠*偏嗜肥甘——易生痰飲；偏食生冷——易傷脾胃；過(guò)食辛辣——易病燥熱。（四）、食量變化：胃氣漸復(fù)或消退?！俺小保骸靶皻馓?，除去胃氣，胃氣欲引食自救，故暴能食”；胃氣敗絕，危重病人突然想吃某物，且較多。（五）、口味（臟器上溢于口，或臟虛不能納攝）口淡——脾胃氣虛證、寒濕中阻口苦——肝膽火旺濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致火邪炎上、膽氣上逆口甜——脾胃濕熱證或脾虛證口酸——肝胃郁熱證、肝胃不和證、傷食飲食停滯證口咸——腎虛證、寒水上泛證口澀——燥熱傷津或臟腑陽(yáng)熱偏盛，氣火上逆口粘膩——濕濁停滯痰飲食積（往往夾熱）八、問(wèn)二便（反映臟腑功能；邪出之路）（一）、大便異常1、便次異常（1）便秘①實(shí)證：熱秘：熱盛傷津，腑氣不通；寒秘：寒凝氣滯，腑氣不暢；②虛證（虛秘）：氣虛推動(dòng)無(wú)力；營(yíng)血、陰津虧虛，腸道失潤(rùn)（“脾約”）。（2）泄瀉泄瀉納少，腹脹隱痛不適，神倦消瘦——脾虛黎明前腹痛作瀉，瀉后痛減，伴腰膝酸冷——腎陽(yáng)虛泄瀉暴作，急迫腹痛，瀉下不爽，肛門(mén)灼熱——濕熱瀉下清稀，伴腹冷痛，腸鳴——寒濕瀉下臭穢，伴嘔吐酸腐，腹脹納減——食滯內(nèi)停腹痛作瀉，瀉后痛減，情緒波動(dòng)或精神緊張——肝郁乘脾2、便質(zhì)異常完谷不化：脾胃虛寒；腎虛命門(mén)火衰溏結(jié)不調(diào)：時(shí)干時(shí)稀——肝郁脾虛；先干后稀——脾胃氣虛膿血便、便血：濕熱疫毒時(shí)胃、腸脈絡(luò)受損（便黑如柏油，或便血紫暗——遠(yuǎn)血，脾不統(tǒng)血，胃腸有熱等；便血鮮紅——近血；大便中夾有膿血粘液（膿血便）——痢疾）3、排便感異常肛門(mén)灼熱（大腸濕熱）；里急后重：濕熱痢疾；排便不爽（食滯胃腸；肝氣犯脾）；滑瀉失禁（脾腎虛衰）；肛門(mén)墜脹（脾虛氣陷）（二）、小便異常1、尿量異常尿量增多：（1）小便清長(zhǎng)量多，畏寒喜暖—虛寒證（2）多尿而伴多飲多食、消瘦疲乏—消渴病尿量減少：（1）尿少而色黃—熱盛或汗吐下傷津（2）尿少而伴有水腫者—水腫病，脾、肺、腎、心功能失常，氣化不利。2、尿次異常小便頻數(shù)：（1）新病，短赤而急迫——下焦膀胱濕熱（2）久病，量多色清，夜間尤甚——腎陽(yáng)虛，腎氣不固癃閉：（1）虛證：腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)力、開(kāi)合失司；或脾氣虛弱；（2）實(shí)證：肺熱氣壅；瘀血、結(jié)石阻塞下焦；濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱；（3）年老氣虛3、排尿感異常尿道澀痛：膀胱濕熱下注；結(jié)石、瘀血梗阻余瀝不盡、遺尿：腎氣不固，膀胱失約，虛證為多；邪氣梗阻（慢性）；精癃。小便失禁：（1）腎氣不固；或見(jiàn)脾氣虛（2）下焦虛寒（3）心神失用（4）外傷而致尿路損傷九、問(wèn)婦女（一）、問(wèn)月經(jīng)月經(jīng)是發(fā)育成熟婦女有規(guī)律的周期性胞宮腔出血。經(jīng)色正紅無(wú)塊，不稠不稀，經(jīng)量在50~100ml左右。1、經(jīng)期異常（1）月經(jīng)先期：氣虛不能攝血；陽(yáng)盛血熱；陰虛火旺；瘀阻胞絡(luò)（2）月經(jīng)后期：血?？仗?，陽(yáng)虛不能化血；氣滯，寒凝，血瘀，沖任受阻（3）經(jīng)期錯(cuò)亂：肝氣郁滯、瘀血阻絡(luò)、脾腎虛損等所致沖任氣血失調(diào)2、經(jīng)量異常（1）月經(jīng)過(guò)多：熱傷沖任，迫血妄行；氣虛，沖任不固，經(jīng)血失約；瘀阻胞絡(luò)，絡(luò)傷血溢（2）月經(jīng)過(guò)少：精血虧少，或氣血兩虛，血海失充；寒凝血瘀，沖任不暢（3）崩漏：非行經(jīng)期間，陰道內(nèi)忽然大量出血，或持續(xù)下血，淋漓不止者——熱傷沖任，迫血妄行；脾腎氣虛，沖任不固；瘀阻沖任，血不歸經(jīng)（4）閉經(jīng)：脾腎虧損，沖任氣血不足，血海空虛；氣滯、寒凝而血瘀，或痰濕阻滯胞宮，胞脈不通3、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常：經(jīng)色淡紅質(zhì)稀—?dú)馓摶蜓俨粯s；紫暗，夾有血塊—寒凝血瘀；深紅質(zhì)稠—血熱內(nèi)熾4、痛經(jīng)：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛——?dú)鉁蜓觯唤?jīng)期或經(jīng)后小腹隱痛——?dú)庋獌商?；?jīng)期小腹冷痛，得溫痛減——寒凝或陽(yáng)虛（二）、問(wèn)帶下帶下是婦女陰道內(nèi)有少量無(wú)色無(wú)臭的分泌物，具有濡潤(rùn)陰道的作用。若帶下質(zhì)地、數(shù)量發(fā)生改變則為病理性帶下。1.白帶：帶下色白、量多、質(zhì)稀、少臭——脾腎陽(yáng)虛，寒濕下注；帶下色白質(zhì)稠、狀如凝乳，或呈豆腐渣狀，氣味酸臭，伴陰部瘙癢——濕濁下注2.黃帶：帶下色黃、質(zhì)粘、氣味臭穢——濕熱下注、濕毒蘊(yùn)結(jié)3.赤白帶：帶下中混有血液，赤白雜見(jiàn)：肝經(jīng)郁熱或濕熱、濕毒下注（絕經(jīng)后見(jiàn)赤白帶，可能胞宮、陰道有病變）十、問(wèn)小兒*生理臟腑嬌嫩，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速病理發(fā)病較快，變化較多，易虛易實(shí)（一）、出生前后情況：妊娠期及產(chǎn)育期母親的營(yíng)養(yǎng)健康狀況，有何疾病，曾服何藥，分娩時(shí)是否難產(chǎn)、早產(chǎn)等；喂養(yǎng)方法；坐、爬、立、走、出牙、學(xué)語(yǔ)的遲早。（二）、預(yù)防接種、傳染病史（三）、發(fā)病原因第二節(jié)望診一、全身望診望神、色、形、態(tài)，對(duì)病情寒熱虛實(shí)、輕重緩急、正邪情況的總體了解。(一)、望神1、神的含義及神的產(chǎn)生。神的含義有兩種：一是指人體生命活動(dòng)的總體現(xiàn)，二是指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)。神是臟腑精氣的外在表現(xiàn)，精、氣是產(chǎn)生神的物質(zhì)基礎(chǔ)。望神：神是臟腑精氣的外在表現(xiàn)，通過(guò)望神可以了解臟腑精氣的盛衰，判斷疾病的輕重和預(yù)后。2、神的具體表現(xiàn)：神是人體生命活動(dòng)的總體現(xiàn)，主要表現(xiàn)于目光、色澤、神情、體態(tài)（形體姿態(tài)）等方面，其中眼神是望神的重點(diǎn)。3、神的分類及判斷。得神即有神，是精氣充盛，體健神旺的表現(xiàn)。得神的具體表現(xiàn)為：兩目靈活，明亮有神；面色榮潤(rùn)，含蓄不露；神態(tài)清楚，表情自然；肌肉不削，反應(yīng)靈敏。失神即無(wú)神，精虧神衰而失神，目光浮露，面色晦暗暴露，意識(shí)模糊、神志昏迷、反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作艱難，形體羸瘦，手撒失禁，呼吸微弱——多久病、重病。邪盛神亂而失神（全身性病變影響到心神）：神昏譫語(yǔ)、循衣摸床、撮空理線；或突然昏倒、兩手固握、牙關(guān)緊閉——多由痰火壅閉。少神介于得神和失神之間，神氣不足。假神，“回光返照”，假神以“突然出現(xiàn)，迅速消失”為特點(diǎn)；陰陽(yáng)即將離決，虛陽(yáng)浮越，顴紅如妝。*假神是突然出現(xiàn)，而重病好轉(zhuǎn)則是逐漸的；假神是局部的“好轉(zhuǎn)”，而重病好轉(zhuǎn)則是整體的。觀察項(xiàng)目得神少神失神假神神志語(yǔ)言神志清楚，語(yǔ)言清晰精神不振，懶言精神萎靡，語(yǔ)言錯(cuò)亂神昏譫語(yǔ)，或卒然昏仆原本意識(shí)不清，不欲言語(yǔ)，突然神識(shí)清醒，言語(yǔ)不休，想見(jiàn)親人雙目精彩乏神晦暗原眼神呆滯，突然目光轉(zhuǎn)亮，浮光外露呼吸平穩(wěn)少氣氣微喘促面色形態(tài)面色榮潤(rùn)，肌肉不削面色少華，倦怠乏力，肌肉松軟面色無(wú)華，形體羸瘦原晦暗或蒼白，忽然兩顴泛紅如妝動(dòng)作反應(yīng)動(dòng)作自如，反應(yīng)靈敏動(dòng)作遲緩動(dòng)作艱難，反應(yīng)遲鈍煩躁不安，四肢抽搐；或循衣摸床撮空理線；或兩手固握牙關(guān)緊閉原久病臥床，忽思活動(dòng)飲食突然飲食增進(jìn)機(jī)理①正氣充足，精氣充盛；②雖病正氣未傷，景氣未衰正氣不足，精氣輕度損傷正氣大傷，精氣虧虛（虛）邪盛導(dǎo)致機(jī)體功能嚴(yán)重障礙，氣血津液失調(diào)（實(shí)）臟腑精氣極度衰竭，正氣欲脫，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越，陰陽(yáng)離決意義健康或輕病輕病或恢復(fù)期，或體質(zhì)虛弱者慢性久病，病重急性病，病重病危神亂，單純的精神、情志錯(cuò)亂，失常；多見(jiàn)于單純的神志、精神方面疾病，癲狂癇；焦慮恐懼，卑惵多半為虛證，心膽氣虛，心神不寧；狂躁不安，打人毀物，多半為陽(yáng)證，痰火擾心；淡漠癡呆，喃喃自語(yǔ)、哭笑無(wú)常，多為痰氣郁滯、痰蒙心神；猝然昏倒，四肢抽搐，醒后如常（癇），多為風(fēng)痰影響。臨床表現(xiàn)病因常見(jiàn)病證焦慮恐懼心膽氣虛，心神失養(yǎng)臟躁證狂躁不安痰火擾亂心神狂病淡漠癡呆痰濁蒙蔽心神或先天稟賦不足癲病，癡呆卒然昏倒臟氣失調(diào)，肝風(fēng)挾痰上逆阻塞清竅癇?。ǘ⑼捎诿娌垦}豐富，與內(nèi)臟的關(guān)系密切，所以望色的重點(diǎn)是望面色。注意：①知常達(dá)變，綜合判斷。②整體為主，榮枯為要。③排除干擾，辨別假象。1、望色診病的原理。色指皮膚的顏色，包括赤、黃、白、青、黑五種；明潤(rùn)、枯槁之澤（“有氣不患無(wú)色，有色不可無(wú)氣”，氣即光澤——“氣由臟發(fā)，色隨氣華”，光澤為五臟精氣盛衰之征）。色反映氣血的盛衰和運(yùn)行情況，以及疾病的性質(zhì)和不同臟腑的病證。“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨献⒂诿娑呖崭[”，說(shuō)明面部與經(jīng)脈氣血關(guān)系密切，可反映臟腑機(jī)體的盛衰?！端貑?wèn)·刺熱》《靈樞·《素問(wèn)·刺熱》《靈樞·五色》——多用于內(nèi)傷雜病2、關(guān)于常色與病色的概念和特點(diǎn)。常色是指正常的面色，其特點(diǎn)是明潤(rùn)、含蓄。常色包括主色和客色兩種，主色（正色）就是一生不變的膚色，客色則是因客觀條件（晝夜、季節(jié)、年齡、地域、職業(yè)、氣候、環(huán)境、情緒等）的變化而發(fā)生相應(yīng)變化的正常膚色。病色是以晦暗、暴露為特點(diǎn)。其中，雖有異常，但仍有光明潤(rùn)澤的為善色（氣至；主新病、輕病、陽(yáng)證），枯槁晦暗的為惡色（臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮），氣不至，主久病、重病、陰證。*五色善惡：善色：青如翠羽、赤如雞冠、黃如蟹腹、白如豕膏、黑如烏羽；惡色：青如草茲、赤如pei血、黃如枳實(shí)、白如枯骨、黑如炲。3、面色主病肝青、心紅、脾黃、肺白、腎黑青黑為痛，黃赤為熱，白為寒赤色主熱證，滿面通紅者為實(shí)熱，兩顴潮紅者為虛熱。強(qiáng)調(diào)赤色不但主熱也主戴陽(yáng)，其特點(diǎn)為面色蒼白，卻時(shí)而泛紅如妝、游走不定?！岸獍辍保E骨下見(jiàn)紫紅），陽(yáng)虛血瘀。心病面赤而枯槁；肺病面赤無(wú)華（火克金）。白色主虛證、寒證和失血，是氣血不足，陽(yáng)虛寒盛或失血所致。淡白者為氣血不足不能充養(yǎng)皮膚；?白者多為陽(yáng)虛水泛，水濕內(nèi)停；蒼白者則是亡陽(yáng)、氣血暴脫或寒盛。*面白主虛但不主陰虛。肺病面色白而枯槁無(wú)華；肝病面白無(wú)華難治（金克木）。黃色主脾虛與濕證，脾虛失運(yùn)，邪濕內(nèi)聚。其中萎黃者為脾胃氣虛、氣血不足；黃胖、面黃虛浮者為脾虛有濕；一身俱黃者為黃疸（面黃、目黃、小便黃），黃疸分陰陽(yáng)，而黃色鮮明者為陽(yáng)黃，濕熱；晦暗如煙熏者為陰黃，濕并偏寒、陽(yáng)虛。脾病，面黃而枯槁晦暗；腎病現(xiàn)黃色難治。青色主寒證、疼痛、氣滯、血瘀、驚風(fēng)。淡青，主寒、疼痛、熱動(dòng)驚風(fēng)。突見(jiàn)面唇青紫并四肢厥冷，脈微欲絕，心陽(yáng)暴脫、心血瘀阻等；久病面唇青紫，心肺氣虛/陽(yáng)氣虧虛、心陽(yáng)虛衰、肺氣閉塞等；面色青黃，肝郁脾虛；小兒眉間鼻柱嘴唇青色，多見(jiàn)于（高熱）驚風(fēng)。肝病見(jiàn)面色青而枯槁晦暗；脾病見(jiàn)面色青難治。黑色主腎虛、水飲、寒濕、血瘀、痛、氣滯。其主病與青色有共同之處，如寒證、血瘀、痛證等均可見(jiàn)青色、黑色，其機(jī)理乃為氣血運(yùn)行不暢。黑色主腎虛（水、濕、寒）、寒證；其不同點(diǎn)是青屬木，為肝色，故面青還主驚風(fēng)；黑屬水，為腎色，故面黑還見(jiàn)于腎虛和水飲等。面色暗淡，或面色黧黑多腎陽(yáng)虛、水濕內(nèi)停；面黑干焦，多腎陰虛；眼眶周圍發(fā)黑，腎虛水飲、寒濕帶下；面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)，血瘀。腎病而面色枯槁晦暗，真臟色；心病而面黑無(wú)華難治。望色十法：浮（表）沉（里），清（陽(yáng)）濁（陰），微（虛）甚（實(shí)），散（新病或邪散）摶（久病或邪聚），澤（輕）夭（重）?！拔迳饕?jiàn)其部，察其沉浮，以知淺深；查其澤夭，以觀成??；察其散摶，以知遠(yuǎn)近；視其上下，以知病處?！保ㄈ⑼误w形、氣、神合一；內(nèi)盛則外強(qiáng)，內(nèi)衰則外弱。強(qiáng)弱胖瘦：胖而能食，形氣有余；肥而食少，雖肥而四肢不舉，脾虛濕盛，肥人痰多；多食而瘦，胃火旺盛，胃強(qiáng)脾弱，瘦人多火；形瘦食少，中氣虛弱，氣血虧虛；大肉盡脫，精氣衰竭。同時(shí)考慮形體與精神、精氣的關(guān)系。“形之所充者氣，形勝氣者夭，氣勝形者壽?！蔽弩w的異常表現(xiàn)：五體測(cè)五臟：心－面色；肺－皮毛；脾－肉；肝－筋腱；腎－骨骼。體質(zhì)類型：與疾病的感性和傳化等有關(guān)。①陰臟質(zhì)，陽(yáng)虛陰盛，從陰化寒，易得寒證；②陽(yáng)臟質(zhì)，陰虧陽(yáng)旺，從陽(yáng)化熱，易得熱證；③平臟，陰陽(yáng)和平，氣血調(diào)勻。（四）、望姿態(tài)動(dòng)靜姿態(tài)與機(jī)體陰陽(yáng)盛衰和病性寒熱虛實(shí)關(guān)系密切；肢體活動(dòng)受心神支配，與經(jīng)脈及筋骨肌肉狀況密切相關(guān)。1、動(dòng)靜姿態(tài)（1）動(dòng)、強(qiáng)、仰、伸——陽(yáng)證、熱證、實(shí)證靜、弱、俯、屈——陰證、寒證、虛證（2）強(qiáng)迫體位坐而仰首——可能肺出氣不贏，呼吸困難，肺脹、哮病、氣胸、痰飲停肺、肺氣壅滯坐而俯首、少氣懶言——體質(zhì)虛弱、氣虛但坐不臥，臥則氣逆——肺脹，胸水，腹水；肺氣壅塞，水氣凌心但臥不坐，坐則眩暈（或不能久坐）——?dú)庋筇?，或脫血奪氣；或?qū)崳焊侮?yáng)上亢、氣血上逆坐而頭傾視深、凝神熟視——精神衰憊站立不穩(wěn)——肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)不能久站——?dú)庋撍ィ?）特殊姿態(tài)：護(hù)處必痛2、衰憊姿態(tài)——臟腑精氣虛衰，功能低下，多屬病重頭傾視深——精神將奪，精神衰憊背屈肩隨——后背彎曲、兩肩下垂，心肺宗氣將衰憊腰膝酸軟疼痛，腰轉(zhuǎn)動(dòng)不能——腎將衰憊兩膝屈伸不能——筋將衰憊不健壯骨為髓府——行則振搖，骨將憊矣3、異常動(dòng)態(tài)唇、瞼、指、趾顫動(dòng)，頭搖動(dòng)——肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，動(dòng)風(fēng)先兆，或氣血不足，筋脈失養(yǎng)惡寒顫栗——瘧疾發(fā)作，外感襲表，或戰(zhàn)汗兒童手舞足蹈，擠眉弄眼——可能氣血不足，風(fēng)濕內(nèi)侵癇病——卒然昏倒，四肢抽搐，口中如作豬羊叫聲，口吐涎沫，醒后如常中風(fēng)——卒然昏倒，伴人事不省，口眼歪斜，半身不遂肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)——四肢抽搐，角弓反張，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙目上視痿證——肢體筋脈弛緩，肌肉痿軟無(wú)力痹證——關(guān)節(jié)紅腫疼痛，屈伸不利，活動(dòng)障礙*中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人是一個(gè)有機(jī)的整體，整體的病變可以反映于局部，局部的病變也可影響全身。局部望診，又稱分部望診，是對(duì)病人的某些局部進(jìn)行深入、細(xì)致的觀察，以測(cè)知內(nèi)臟的病變。局部望診的內(nèi)容包括頭面、五官、軀體、四肢、皮膚等。二、局部望診（頭面、五官、胸腹、腰背、四肢、二陰、皮膚）（一）、望頭面：頭為精明之府，腦為髓海，腎藏精，精生髓，髓充腦而養(yǎng)發(fā)，頭與腎關(guān)系最密切。1、望頭部——主要了解腎氣和精血的盛衰，腎、腦的病變和精氣狀況。（1）望頭顱（主要是嬰幼兒）。頭大可見(jiàn)于先天不足和腎精不足而水液停聚于腦；頭顱尖小，顱縫早合，腎精不足而智力低下，發(fā)育不良；方顱，額部左右突出，頭頂平坦，腎精虧虛，還可因于脾胃虛弱，佝僂病。頭部晃動(dòng)不能自主——肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。（2）望囟門(mén)。正常小兒的前囟門(mén)成菱形約在出生后12—18個(gè)月閉合，后囟門(mén)成三角形約2—4個(gè)月閉合。囟填（突起）：水液停聚或痰火上攻，顱內(nèi)壓力增大，或腦髓有??；囟陷：吐瀉脫水、津液不足，或先天氣血虧虛、充填不足；解顱（囟門(mén)遲閉）：腎氣不足，發(fā)育遲滯。（3）望頭發(fā)。發(fā)黃、發(fā)白、脫發(fā)，其主要原因多是腎虛或血虛，精血不足，頭發(fā)失養(yǎng)而成。頭發(fā)結(jié)穗，枯黃無(wú)色：小兒疳積；青年白發(fā)：稟賦或腎虛和勞神傷血；斑禿，血虛受風(fēng)；脫發(fā)，青壯年頭發(fā)稀疏易落，血熱發(fā)燥，也可能腎虛。發(fā)癢、多屑、多脂：血熱化燥；小兒發(fā)稀疏軟弱，生長(zhǎng)遲緩：先天不足，腎精虧損。2、望面部面腫——水腫，分陰陽(yáng)：顏面先腫，發(fā)病迅速：陽(yáng)水，外感風(fēng)邪、肺失宣肅；面腫兼面色晄白，發(fā)病緩慢：陰水，脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫；面腫而發(fā)紫，水氣凌心；腮腫見(jiàn)于痄腮（腫而紅痛，有傳染性）：外感溫?zé)嵘瞎?；發(fā)頤（腮腺發(fā)炎）：陽(yáng)明熱毒上攻；托腮癰（腮部皮下組織、蜂窩組織的生癰、生瘡）面削顴聳（面脫）——?dú)庋撍?，精氣耗竭（慢性病危重階段）口眼歪斜——口僻：風(fēng)邪中絡(luò)；伴有半身不遂：中風(fēng)后的喑痱期。驚恐貌——驚風(fēng)、客忤；也可見(jiàn)癭氣、狂犬病、破傷風(fēng)；苦笑貌——面部肌肉痙攣，新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)獅面——麻風(fēng)?。ǘ⑼骞?、望目：與目關(guān)系最為密切的臟腑——心、肝、腎，特別是肝；望眼神、色澤、形態(tài)和動(dòng)態(tài)五輪學(xué)說(shuō)正常色澤異常狀態(tài)臨床意義瞳仁——腎（水輪）（角膜）無(wú)色透明散大某些藥物中毒，腎精衰竭縮小川烏草烏毒蕈，有機(jī)磷中毒、肝火黑睛——肝（木輪）（虹膜）褐色或棕色黑珠腫痛肝火全目紅腫肝火兩眥血絡(luò)——心（火輪）紅潤(rùn)目眥淡白血虛目眥色紅心火白睛——肺（氣輪）（鞏膜）白色白睛紅赤肺熱白睛發(fā)黃黃疸眼瞼——脾（肉輪）（瞼結(jié)膜）紅潤(rùn)眼胞紅腫脾火眼胞下垂脾虛目神：目神是望神的重點(diǎn)。目色：①目赤腫痛：實(shí)熱證；②白睛發(fā)黃：黃疸；③目眥淡白：血虛（失血）；④目胞色黑晦暗：腎虛、寒濕帶下；⑤黑睛灰白、渾濁：翳病。目形：①目胞浮腫：水腫；②眼窩內(nèi)陷：（吐瀉）傷津耗液或氣血不足，氣血虛衰；③眼球突出：兼見(jiàn)咳滿上逆，肺脹（痰濁阻肺、肺氣不宣、呼吸不利等）；兼頸前微腫，急躁易怒，肝郁化火、痰氣壅結(jié)，癭??；④針眼（腫而不紅）、眼丹（眼瞼、眼角紅腫）：風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊(yùn)熱上攻；⑤眼胞紅腫：脾胃濕熱上攻等。目態(tài)：①瞳孔散大：某些藥物（杏仁）中毒、內(nèi)障青盲、極度疼痛、或死亡之征；一邊散大：類半身不遂，中風(fēng)、腦出血、顱骨損傷等；②瞳孔縮?。捍醪轂?，毒蕈，有機(jī)磷中毒；③昏睡露睛：脾胃虛弱；厥病類（心神疾病），神志昏迷；④橫目斜視：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；⑤胞（上瞼）瞼下垂：（雙瞼下垂）先天不足，脾腎虧虛；（單瞼下垂）脾胃氣虛或外傷；⑥目睛凝視（還包括固定上視/戴眼反折、瞪目直視橫目斜視、目睛微定等）：肝風(fēng)、神昏；癭氣（瞪目直視）；⑦目生翳：肝腎虛弱，精血不足，或脾虛失運(yùn)，精氣不能上榮于目。2、望耳鼻耳的病變多與腎、肝、膽有關(guān)。其中虛證多為肝腎虧虛，實(shí)證多是肝膽火盛。耳廓肥厚，腎氣充盈；耳廓淡白，氣血虧虛；耳廓紅腫，肝膽濕熱，熱毒上攻；耳廓青黑，陰寒內(nèi)盛或劇痛；耳廓焦枯，腎精虧虛；耳后出現(xiàn)小血絡(luò)且耳根發(fā)涼，或?yàn)槁檎钕日?；耳輪皮膚甲錯(cuò)，血瘀；耳內(nèi)流膿，肝膽濕熱熏蒸，（后期）腎陰不足，虛火上炎，耳內(nèi)有癰。鼻，肺竅，屬脾。鼻端色白：氣血虧虛；鼻端發(fā)紅，脾肺熱盛，肺火上炎；鼻頭色青（兼鼻端發(fā)涼），陰寒腹痛；色微黑，腎虛水濕停聚；鼻頭枯槁晦暗，氣血津液虧虛，脾虛，胃氣已衰。鼻頭紅腫生瘡，胃熱、血熱；鼻頭紅色粉刺樣，酒糟鼻，肺胃郁熱，濕熱、熱毒蘊(yùn)結(jié)等；梅毒者鼻柱潰陷；麻風(fēng)者鼻柱塌陷，且眉毛脫落。鼻翼煽動(dòng)：肺熱熾盛，或哮喘。鼻燥如煙煤，高熱；鼻流清涕，突起為外感多表證，長(zhǎng)期流濃涕，鼻淵（風(fēng)熱、肝膽濕熱）；鼻腔出血：肺胃蘊(yùn)熱；鼻息肉：濕熱邪毒郁結(jié)。3、望口唇口：口角流涎，小兒脾虛濕盛或成人中風(fēng)、口僻；口瘡；口糜；鵝口瘡；口瘡、口糜、鵝口瘡三者都屬于口腔粘膜之病變，具有心脾積熱、濕熱穢濁之氣上蒸這一共同的病機(jī)，所以三者的鑒別診斷是重點(diǎn)?！翱谛瘟鶓B(tài)”：①口張：狀如魚(yú)口，氣出不入，肺氣將絕、虛弱、病危；②口噤：中風(fēng)、肝病、驚風(fēng)、破傷風(fēng)、馬錢(qián)子中毒；③口撮：（邪正相爭(zhēng)）驚風(fēng)、破傷風(fēng)、動(dòng)風(fēng)、臍風(fēng)；④口動(dòng)：抽筋或脾胃虛弱；⑤口渦：口僻或中風(fēng)；⑥口振：邪正劇烈交爭(zhēng)，膿毒血癥，陽(yáng)衰寒盛等?？诖缴珴傻淖兓c面部五色主病基本一致。唇：深紅而腫：（脾胃積熱上熏）熱極、熱盛；櫻紅色：煤氣中毒；口唇淡白：血虛/失血；青紫：血瘀，心陽(yáng)虛衰等；青黑：寒極、痛極、血瘀、心陽(yáng)虛衰等?？诖礁闪?，津液虧虛；口唇糜爛，脾胃有熱；唇內(nèi)色潰爛，淡紅，陰虛火旺?？诖缴彙Ｈ酥袧M唇反：脾氣將絕。4、望齒與齦（溫病說(shuō)以后）“溫?zé)岵?，看舌以后，必須看齒；齒為腎之余，齦為胃之絡(luò)，熱邪不燥胃津，必耗腎液”牙齒干燥：胃熱、胃陰已傷、腎陰虛；牙齒光燥如石：陽(yáng)明熱甚、津液大傷；牙齒燥如枯骨：腎陰枯竭、精不上榮（晚期，病重）；齒焦有垢：胃腎熱邪，氣陰尚未絕；齒焦無(wú)垢：氣陰已竭。牙齒稀疏松動(dòng)，齒齦外露：腎虛，或虛火上炎。牙關(guān)緊閉：風(fēng)痰阻絡(luò)，或熱極動(dòng)風(fēng)；咬牙嚙齒：熱極動(dòng)風(fēng)；睡中嚙齒：胃熱、蟲(chóng)積、消化不良。牙齦淡白：血虛或失血；牙齦紅腫疼痛：胃熱亢盛；齒齦色淡、齦肉萎縮：腎虛、胃陰不足；齒縫出血：兼紅腫痛，胃火上炎；不紅不痛微腫，脾虛，或腎虛虛火上炎；牙齦潰爛，流腐臭血水，甚則唇腐齒落：外感疫癘。5、望咽喉（查肺、胃、腎病變）實(shí)證（如咽深紅腫痛明顯、乳蛾）：實(shí)熱證；肺胃熱毒壅盛虛證（如咽嫩紅、腫痛不顯）：可能反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；肺腎陰虛，虛火上炎咽部腫勢(shì)高突，色深紅，周圍紅暈緊束，發(fā)熱不退——膿成咽色淺淡，腫勢(shì)散漫，無(wú)明顯界限，疼不甚——痰濕凝聚；膿未成咽部潰爛分散表淺：肺胃熱毒清淺，或虛火上炎咽潰爛成片或洼陷：肺胃熱毒壅盛潰爛日久，周圍淡紅或蒼白：多虛證偽膜（黃白或灰白）松厚易拭：病輕，肺胃熱盛偽膜（黃白或灰白）堅(jiān)韌不能拭，重剝出血，很快復(fù)生：外感疫癘，白喉乳蛾：喉核紅腫肥大，嫩紅；肺胃熱盛，火毒熏蒸白喉/外感疫癘；喉癰：咽喉高腫、高突，劇痛、吞咽困難，伴全身癥狀，如惡寒發(fā)熱或但熱不寒等；風(fēng)熱痰火壅滯（三）、望軀體1、望頸項(xiàng)（前頸后項(xiàng)）頸項(xiàng)部的望診以癭（癭瘤、癭氣、石癭）、瘰疬、頸動(dòng)脈怒張為重點(diǎn)。癭瘤（生于結(jié)喉兩旁，腫塊隨吞咽而動(dòng)）——肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關(guān)瘰疬（在側(cè)頷下，累累如串珠）——實(shí)：風(fēng)火時(shí)毒；虛：肺腎陰虛，虛火夾痰頸瘺（瘰疬穿孔）：痰火、氣滯氣管偏移：氣胸、胸部積液、痰飲；半邊腫物等項(xiàng)痹項(xiàng)強(qiáng)——多實(shí)證；“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”：風(fēng)寒表證風(fēng)寒侵襲太陽(yáng)經(jīng)，經(jīng)氣不利；或溫病火邪上攻項(xiàng)軟——虛證，先天不足，腎精虧損，發(fā)育不良；佝僂病頸脈搏動(dòng)怒張，安靜時(shí)明顯可見(jiàn)：肝陽(yáng)上亢；血虛重癥；頸脈怒張，坐位明顯，平臥更甚：血液回流受阻，見(jiàn)于心肺氣虛、心腎陽(yáng)虛、水氣凌心而有瘀血、水腫的病人。2、望胸脅（心、肺、膈之病變，查宗氣）形態(tài)：扁平胸：胸廓的前后徑小于左右徑的一半。肺功能不強(qiáng)，肺腎氣虛，特別是肺氣陰不足；桶狀胸：前后徑與左右徑相等。久病咳喘，肺氣郁結(jié)膨脹，肺腎氣虛；雞胸（小兒）：胸骨高起，狀如雞胸。先天不足、后天失養(yǎng)、腎精不足、骨髓發(fā)育異常等；胸兩邊不對(duì)稱：一邊功能減弱，肺痿、懸飲后遺癥；或有氣、水、腫瘤，懸飲、氣胸；手術(shù)后等肋骨串珠：腎氣不足、發(fā)育不良乳癰（乳房腫潰）：肝郁胃熱；外感邪毒。呼吸：胸式增強(qiáng)、腹式減弱：腹部積聚或疼痛；腹式增強(qiáng)、胸式減弱：胸部有恙，肺癆、懸飲、外傷兩邊不對(duì)稱：一邊功能減弱；或有氣、水、腫瘤吸氣延長(zhǎng)，三凹證：急喉風(fēng)、白喉等（切開(kāi)氣管）呼氣延長(zhǎng)，張口端坐、張口瞪眼等：肺脹，哮病呼吸急促，胸廓起伏顯著吸氣強(qiáng)于呼氣，急促：多熱邪、痰飲呼吸微弱，胸廓起伏不顯：多肺氣虛呼吸節(jié)律、暫停、不規(guī)律：肺氣衰竭3、望腹部腹部膨隆——膨脹（單腹膨大）；水腫（全腹大伴周身腫）；積聚（局部，如腸覃，卵巢囊腫等）；多屬實(shí)證，或水濕痰飲瘀血停滯積聚腹部凹陷——多虛證，脾胃虛氣血不足；或新病大吐瀉耗傷津液；或久病失養(yǎng)，精氣耗竭腹部青筋暴露——臌脹重癥，肝郁血瘀氣滯痰凝等臍部異常——（新生兒）臍部色青或黑，局部發(fā)黑（臍風(fēng)危證）腹壁突起——疝氣肚臍突起——臍疝（腹腔壓力增大）4、望腰背部脊柱過(guò)度后彎（駝背、龜背）——腎氣虧虛，發(fā)育異常；或脊柱疾患背隨肩彎——大氣不足，宗氣不足脊柱側(cè)彎——小兒坐姿不良；先天不足；一側(cè)胸廓有恙脊疳（消瘦至極點(diǎn)后脊柱突出如鋸齒）——臟腑精氣虧損（慢性病重）發(fā)背（癰、疽生于背部）——痰、火凝于肌膚纏腰火丹——熱毒、濕毒角弓反張——肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；破傷風(fēng)腰部拘急——寒濕內(nèi)侵；跌撲閃挫（四）、望四肢手足外形：四肢萎縮，肌肉消瘦——?dú)庋澨摶蚪?jīng)絡(luò)閉塞四肢腫脹——水腫；紅腫為瘀血、熱毒；象皮腿為絲蟲(chóng)病膝部腫大（鶴膝風(fēng)）——風(fēng)濕痹證（寒、熱之分），寒濕久停氣血虧虛下肢畸形（O型、X型、足內(nèi)外翻）——先天不足，后天失養(yǎng)；走路姿勢(shì)不當(dāng)；小兒麻痹癥青筋暴露——下肢靜脈曲張，久站、遠(yuǎn)行等血液不能回流；寒濕內(nèi)侵，絡(luò)脈血瘀四肢動(dòng)態(tài)：肢體痿廢——（痿?。┚蛱澨摚驖駸峤?，筋脈失養(yǎng)；（中風(fēng)）風(fēng)痰阻絡(luò)；（截癱）腰脊外傷或瘀血阻絡(luò)手足拘急——寒邪凝滯，氣血虧虛四肢抽搐——肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；驚風(fēng)手足顫動(dòng)——血虛；飲酒過(guò)度；動(dòng)風(fēng)先兆手足蠕動(dòng)——脾胃氣虛，或陰虛動(dòng)風(fēng)循衣摸床，撮空理線——重病神昏揚(yáng)手躑足——狂躁望掌腕：手掌肥厚：臟氣充盛、胃氣強(qiáng)手掌薄瘦：臟氣不足、胃氣不足掌腕潤(rùn)燥可示津液盈虧手掌出現(xiàn)水皰、脫屑、粗糙、變厚、干燥皴裂、自覺(jué)癢痛：鵝掌風(fēng)魚(yú)際豐滿：胃氣強(qiáng)；魚(yú)際削脫：無(wú)胃氣魚(yú)際發(fā)青，寒證；色赤熱證（陰虛火旺；血熱瘀滯）指趾：手指攣急（雞爪風(fēng)）：血虛感寒手指變形——（梭狀指），寒濕痰瘀，風(fēng)濕證；（杵狀指）心肺氣虛，血行不暢，血瘀濕阻脫疽：干枯壞死，血管閉塞（急斬之）指頭螺癟：津液脫失指甲顏色：鮮紅色氣分有熱；深紅色陰虛內(nèi)熱；淺淡色氣血虧虛；指甲發(fā)黃，濕熱；指甲青黑，血脈瘀阻。按之色白，放之則紅，氣血流暢，放之不紅或慢紅，氣血不暢。（五）、望二陰前陰：察腎、膀胱、肝、膽外陰腫脹——水腫；疝氣（水、血、腫瘤等類型；肝氣郁結(jié)；久立勞累；寒濕凝滯）；紅腫熱痛，肝經(jīng)濕熱下注外陰收縮——寒凝肝經(jīng)，氣血凝滯外陰生瘡——肝經(jīng)濕熱下注，或梅毒陰囊濕癢、濕疹（腎囊風(fēng)繡球風(fēng)）——肝經(jīng)濕熱下注；久病也可陰虛血燥陰戶有物突出（陰挺）——脾虛中氣下陷，或產(chǎn)后虛弱睪丸異?！忍彀l(fā)育異常；或痄腮后遺癥后陰：察脾、胃、腸、腎肛癰——濕熱下注；外感邪毒肛裂——血熱腸燥，大便干結(jié)，排便撐裂痔瘡/瘺管——腸中濕熱蘊(yùn)結(jié)或血熱腸燥脫肛——脾虛中氣下陷（六）、望皮膚（皮膚與內(nèi)臟氣血有密切聯(lián)系，望皮膚可診斷皮膚病癥，還可診察臟腑氣血的病變。）1、皮膚色澤異常1.1丹毒：皮突鮮紅成片，色如涂丹，邊緣清楚，灼熱疼痛。發(fā)于頭面者為抱頭火丹，發(fā)于小腿者為游丹/流火，腰部為纏腰火丹。在上：風(fēng)熱化火；在下：濕熱化火。1.2白駁風(fēng)：四肢、面部發(fā)生白斑，大小不一，界限清楚，風(fēng)濕侵襲，氣血不和，血不榮膚。1.3皮膚發(fā)黃（黃疸）：陽(yáng)黃（濕熱）；陰黃（寒濕）；1.4皮膚發(fā)黑：勞損傷腎；除皮膚外，乳暈、腋窩、外生殖器、口腔等并見(jiàn)發(fā)黑，彌漫性棕黑色為黑疸，腎陽(yáng)虛。2、形態(tài)異常：2.1皮膚干燥：多因陰津、營(yíng)血不足，肌膚失養(yǎng)所致，多與口、鼻干燥等癥狀并見(jiàn)；2.2肌膚甲錯(cuò)：瘀血日久，肌膚失養(yǎng)；2.3皮膚硬化：稟賦不足，陽(yáng)虛血少，或因瘀血阻滯，受寒等。3、皮膚病癥3.1斑疹：斑：即皮下出血，其特點(diǎn)是色深紅或青紫，成片，不高起皮膚，壓之不褪色；陽(yáng)斑：色多紅紫，形似錦紋、云片，兼有身熱煩躁脈數(shù)等；外感溫?zé)嵝岸?，熱迫血行；陰斑：色多青紫，隱隱稀少，兼面白肢涼脈虛；脾不統(tǒng)血，陽(yáng)虛寒凝氣血。外傷所致疹：指粟粒大小的疹點(diǎn)，高起皮膚，成點(diǎn)，其色紅或紫紅，壓之褪色。麻疹：疹色桃紅，形似麻粒，先見(jiàn)于發(fā)際顏面，漸延及軀干四肢，后按發(fā)出順序逐漸消退，伴發(fā)熱流涕流淚等；外感風(fēng)熱時(shí)邪；風(fēng)疹：色淡紅，細(xì)小稀疏，皮膚瘙癢，癥狀輕微；外感風(fēng)邪；有耳后淋巴結(jié)腫大特征隱疹：皮膚上突然出現(xiàn)淡紅或淡白色丘疹，形狀不一，小似麻粒大如花瓣，皮膚瘙癢，撓之起連片大丘疹，或如云片，高起于皮膚，色淡紅帶白，不時(shí)舉發(fā)，出沒(méi)迅速；營(yíng)血虧虛而風(fēng)邪中于經(jīng)絡(luò)，血為風(fēng)動(dòng)。或過(guò)敏。*溫病過(guò)程中，熱入營(yíng)分也可出現(xiàn)斑疹3.2水皰：白pei：出于胸、頸；外感濕熱之邪，溫濕病的典型表現(xiàn)，往往發(fā)熱較久，濕為熱蒸郁于肌表，邪向外透達(dá)而透達(dá)不暢，汗出不徹所致，其特點(diǎn)是色白，晶瑩如粟，高出皮膚，根部膚色不變，破后流水。晶pei：顆粒清楚、飽滿，津液未受到耗損；枯pei：無(wú)水，津液虧虛，精氣不足。可察溫濕病之走向。水痘，是發(fā)于小兒的傳染病。其特點(diǎn)是皮薄透明，橢圓形的根部皮膚粉紅色斑丘疹、小水瘡。外感濕邪、內(nèi)蘊(yùn)濕熱。濕疹：周身皮膚可見(jiàn)，瘙癢，破后流水；其特點(diǎn)是先出現(xiàn)紅斑，后形成丘疹、水皰、滲出、糜爛等。濕熱蘊(yùn)結(jié)，復(fù)感風(fēng)邪，郁于皮膚。熱氣瘡：口上、口唇、鼻子、嘴角等，灼熱疼痛，感受風(fēng)熱之邪，熱氣向上熏蒸。3.3瘡瘍：癰（者壅也）：（皮下組織、肌肉）患部紅腫高大，根盤(pán)緊束，锨熱疼痛，易成膿，未成膿易消，成膿易潰；陽(yáng)證，濕熱火毒氣血搏結(jié)凝滯疽（者阻也）：部位深，患部漫腫無(wú)頭，皮色不變或晦暗，局部麻木，不熱少痛；陰證，氣血虧虛、陰寒凝滯，痰濕凝結(jié)；多難消、難潰、難斂，潰后可傷筋傷骨疔（釘）：（疔小腳跟深，麻癢疼痛甚，未老先白頭，擠壓就易走——擠壓易出現(xiàn)疔毒走黃，切不能擠）。形小如粟頂白根硬而深，漫腫灼熱，麻木癢痛，有白色膿頭，多發(fā)顏面手足，只發(fā)一個(gè)；感受疫毒、癘毒；外感風(fēng)熱或內(nèi)生火毒，毒邪蘊(yùn)結(jié)。全身癥狀嚴(yán)重，發(fā)熱煩渴等。癤（結(jié)）：（皮膚表面，淺）形小而圓，紅腫熱痛不甚，出膿即愈，可發(fā)全身各處，可發(fā)多個(gè)；外感熱毒，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)；全身癥狀不明顯三、望排出物排出物包括分泌物、排泄物、病理產(chǎn)物（痰涎和嘔吐物）。形、色、質(zhì)、量。色白、清稀者（腥臭味）多屬虛、寒色黃、濁、稠者（臭穢味）多屬實(shí)（濕）、熱。1、痰、涕、涎、唾痰（脾肺）：清稀白、灰黑點(diǎn)為寒痰；黃稠（有塊）者為熱痰；痰少而粘者為燥痰；白滑量多，易于咯出者為濕痰；痰中帶血，色鮮紅者為咯血——肺陰虛火旺；肝火犯肺而肺絡(luò)損傷咯吐膿血，氣味腥臭者為肺癰——熱毒蘊(yùn)肺，肉腐成膿涕出于鼻，屬肺，見(jiàn)于表證和鼻炎兩類疾病。（新感）鼻塞流涕清稀者為外感風(fēng)寒表寒證；（新起）鼻塞涕黃濁者為外感風(fēng)熱表熱證陣發(fā)性清涕量多，伴噴嚏——（過(guò)敏性鼻炎，中醫(yī)稱鼻鼽）風(fēng)寒束肺久流濁涕，質(zhì)稠量多，腥臭——（鼻竇炎，中醫(yī)稱鼻淵）濕熱郁阻涎從口（嘴角兩邊）流出，屬脾胃病。涎清?。慷啵⑽柑摵?yáng)虛）口中時(shí)吐涎粘稠——脾胃濕熱小兒口角流涎（滯頤）——脾虛不能攝津；胃熱蟲(chóng)積睡中流涎——胃中有熱；宿食內(nèi)停唾多屬腎病，也與胃有關(guān)時(shí)吐唾沫——脾胃陽(yáng)虛；或腎陽(yáng)不足，水邪上泛多唾——胃有宿食，或濕邪留滯2、嘔吐物辨別胃病寒熱虛實(shí)，也有助于肝膽病的診斷。嘔吐物清稀無(wú)酸臭味——寒嘔，胃寒穢濁有酸臭味——熱嘔，胃熱嘔吐不消化食物味酸腐——傷食吐黃綠苦水——肝膽濕熱；肝郁橫逆犯胃嘔吐清水痰涎，胃有振水聲——痰飲嘔血，夾食物殘?jiān)r血：肝火或胃熱；紫暗血塊：瘀血3、二便大便（脾胃腸及肝腎）大便清稀如水樣——寒濕泄瀉（外感或內(nèi)傷）大便黃褐如糜而臭——濕熱泄瀉（外感或內(nèi)傷）大便清稀，完谷不化，或如鴨溏——脾腎陽(yáng)虛大便黏凍，挾有膿血——痢疾（濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸）色白如陶土——肝膽膽汁失于疏泄未參加消化而橫流入血，黃疸大便燥結(jié)，干如羊屎，排出困難——便秘，腸道津虧（熱盛傷津、胃火亢盛、陰血虧損）大便出血——鮮紅（近血），痔瘡，肛裂；暗紅紫黑（遠(yuǎn)血），瘀血小便（腎、膀胱、肺、脾、三焦）小便清長(zhǎng)——多虛寒小便短黃——多實(shí)熱便中帶血——（尿血，血淋）熱傷血絡(luò)；脾腎不固；濕熱蘊(yùn)結(jié)尿中沙石——（石淋）濕熱蘊(yùn)結(jié)小便混濁——（尿濁、膏淋）脾腎虧虛；濕熱下注三、望小兒指紋望小兒指紋是中醫(yī)獨(dú)有的一種診法，用于3歲以下的小兒，對(duì)于診斷小兒疾病具有重要意義。1、診小兒指紋的原理及方法原理：食指內(nèi)側(cè)絡(luò)脈為寸口脈的分支，同屬于手太陰肺經(jīng)。故望小兒指紋的原理與診寸口脈相同。2、診小兒指紋的內(nèi)容正常小兒指紋的特點(diǎn)：紋色淺紅微黃淡紫（靜脈），單支，粗細(xì)適中，隱隱顯露于掌指紋附近風(fēng)關(guān)之內(nèi)，既不明顯浮露，也不超出風(fēng)關(guān)。對(duì)小兒病理指紋的望診應(yīng)注意位、色、形、態(tài)的變化，其要點(diǎn)是：三關(guān)測(cè)輕重：風(fēng)關(guān)邪輕病淺；氣關(guān)邪深病重；命關(guān)病情危重；透關(guān)射甲病情兇險(xiǎn)預(yù)后不良。浮沉分表里：浮顯為表證；沉隱為里證。紅紫辨寒熱：“紫熱紅傷寒，青驚白是疳”“黃是脾中熱，黑主慢脾端”；鮮紅外感風(fēng)寒表證；紫紅里實(shí)熱證；青色疼痛，驚風(fēng)；淡白脾虛，氣血不足，疳積；紫黑血脈郁閉，病危。淡滯定虛實(shí)：色濃滯增粗實(shí)證；色淺淡纖細(xì)虛證。

第三節(jié)舌診一、舌診概說(shuō)舌之結(jié)構(gòu)：舌由肌肉、血脈和粘膜組成。舌的上面稱舌面，下面叫舌底。舌面上有舌乳頭，包括絲狀乳頭、蕈狀乳頭、輪廓乳頭和葉狀乳頭。絲狀乳頭形成舌苔。舌診的原理：舌為心之苗，脾之外候，與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液有密切關(guān)系。舌面臟腑部位的分屬：①舌尖—心肺；舌邊—（左）肝（右）膽；舌根—腎；舌中—脾胃；②舌尖上脘，舌中中脘，舌根下脘。舌診的方法：先舌尖，再舌中、舌側(cè)，最后舌根；先舌質(zhì)，再舌苔；有時(shí)需配合刮舌、揩舌。二、望舌質(zhì)（一）、舌色1、淡紅舌：屬正常舌象。淡紅舌在病，說(shuō)明疾病較輕，病位較淺，尚未傷及內(nèi)臟氣血，或內(nèi)感病陰陽(yáng)尚未嚴(yán)重失調(diào)。2、淡白舌：主虛證、寒證或氣血兩虛。淡白濕潤(rùn)，舌體胖嫩，多為陽(yáng)虛寒證；淡白光瑩，或舌體瘦薄，多為氣血兩虧?？莅咨?，奪血奪氣。3、紅舌：主熱證，實(shí)熱、陰虛。舌紅干，甚則起芒刺，或兼苔黃燥——實(shí)熱證；舌紅少苔，或有裂紋或光紅無(wú)苔——虛熱證；舌紅苔黃膩——濕熱證；舌邊紅，肝膽熱；舌尖紅，熱在心肺。4、絳舌：絳舌多由紅舌進(jìn)一步發(fā)展而成，里熱亢盛或陰虛火旺；在溫病過(guò)程中出現(xiàn)絳舌提示熱入營(yíng)血——舌紅絳而干，有苔，或有紅點(diǎn)、芒刺（外感）；舌紅絳少苔或無(wú)苔，或有裂紋——陰虛火旺（內(nèi)傷）；舌絳少苔而津潤(rùn)——多為血瘀/痰瘀。5、青舌：舌色如皮膚暴露之青筋少紅，主寒凝或瘀血。全舌青者，多寒邪直中肝腎，陽(yáng)郁不宣；舌邊青，或口燥而漱水不欲咽，內(nèi)有血瘀。5、紫舌：紫舌與青舌常并見(jiàn)，合稱青紫舌。全舌或舌中呈青色、紫色，或局部舌面見(jiàn)青紫色斑點(diǎn)。舌青紫提示病人存在氣血運(yùn)行不暢、血瘀。舌絳紫而干枯少津——熱盛傷津，氣血壅滯；舌淡紫或青紫濕潤(rùn)——寒凝血瘀；舌青紫腫大，多為中毒。（二）、舌形舌形異常包括老嫩、胖瘦、點(diǎn)刺、裂紋等。老舌：實(shí)證；嫩舌：虛證胖大：胖大色淡——水濕痰飲；紅腫疼痛——心脾積熱；腫脹舌——熱毒上燔瘦?。旱资菪　?dú)庋獌商?；紅絳瘦小——陰虛火旺點(diǎn)刺舌：（紅星舌、紅點(diǎn)舌、芒刺舌）多見(jiàn)于舌尖，熱極，或血分有熱，實(shí)熱證裂紋舌：熱盛、陰虛、脾虛等；舌紅苔黃有裂紋——熱盛傷津；舌淡而裂——血虛；舌淡而胖嫩有齒痕——脾虛濕困；舌有裂紋而苔少——陰虛液枯齒痕舌：脾虛，水濕內(nèi)盛，陽(yáng)虛水停；舌淡紅而有齒痕：脾虛、氣虛；舌紅腫而齒痕：濕熱、痰熱；舌淡嫩紅，舌體不大而有齒痕：可能舌質(zhì)嬌嫩、天生的等（三）、舌態(tài)舌的動(dòng)態(tài)異常主要有痿軟、強(qiáng)硬、歪斜、顫動(dòng)、吐弄、短縮等。舌態(tài)出現(xiàn)異常的病人，往往全身癥狀也比較明顯。強(qiáng)硬舌：舌強(qiáng)硬而色紅絳——熱入心包、熱盛傷津；舌強(qiáng)而歪斜——風(fēng)痰阻絡(luò)痿軟舌：舌淡白而痿軟——?dú)庋闾摚簧囵糗浂t絳少苔——陰液虧虛歪斜舌：中風(fēng)或中風(fēng)先兆顫動(dòng)舌：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)吐弄舌：心脾積熱——吐舌；動(dòng)風(fēng)——弄舌短縮舌：寒凝筋脈——舌短縮而色淡紫或青紫；氣血虛衰——舌短縮而色淡白；熱極生風(fēng)/傷津——舌短縮而色紅絳，筋脈攣急；風(fēng)痰阻絡(luò)——舌短縮而胖大苔膩；舌短縮而胖大有齒印——脾虛痰濕。先天性——舌系帶過(guò)短。（四）、望舌下絡(luò)脈粗細(xì)、長(zhǎng)短、排列、扭曲、分支等色淡脈細(xì)，不顯紫——?dú)庋蛔?、脈道不充舌下絡(luò)紋青紫曲張，或增粗、紫絳、紫黑，增長(zhǎng)，細(xì)小網(wǎng)絡(luò)狀、扭曲打結(jié)等——脈絡(luò)不通，血瘀*特殊病變：舌疔、舌菌（癌癥）、重舌（口腔下腫脹）、舌出血等三、望舌苔舌苔由胃氣所生，可反映胃氣的盛衰、有無(wú)、邪氣的性質(zhì)和病位淺深等。（一）、望苔質(zhì)：觀察舌苔的厚薄、潤(rùn)燥、膩腐、剝落、真假等方面的變化。厚?。盒罢⑺?。以見(jiàn)底、不見(jiàn)底為標(biāo)準(zhǔn)。薄苔為正常舌苔，表證、輕證也見(jiàn)薄黃；厚苔主里，里熱、宿食、痰濕等邪氣盛。潤(rùn)燥：反映津液盛虧和輸布情況?；Γ宏?yáng)虛，津液內(nèi)停；燥苔：津液大傷；糙苔：津虧更甚腐膩：膩苔（細(xì)膩致密揩之不易落）多由濕濁內(nèi)蘊(yùn)，陽(yáng)氣被遏（白膩苔——寒濕；口甜苔黏膩而厚——脾胃濕熱；黃膩而厚伴紅點(diǎn)——痰、熱）；腐苔（顆粒粗大疏松揩之可去）多因陽(yáng)熱有余，蒸騰胃中穢濁而致。示陽(yáng)氣和濕濁的消長(zhǎng)。膿腐苔——主氣血有腐敗，內(nèi)癰。剝苔：全部或部分（前剝苔、中剝苔、根剝苔、花剝苔、雞心苔、邊緣清楚謂地圖舌等），鏡面舌等；類剝苔（剝落處有新苔生發(fā)）。剝落提示胃氣、胃陰枯竭，或全身氣血虧虛；胃氣虧虛——舌淡苔剝；胃陰枯竭——舌紅絳苔剝。（先天性剝苔，多在人字溝前成菱形）偏和全：全苔——邪氣彌漫，濕痰阻滯；偏——部分臟腑受阻，某部分有病變真假苔：以舌苔有根無(wú)根為標(biāo)準(zhǔn)，可以判斷疾病的輕重和預(yù)后。無(wú)根苔，胃氣已衰竭。（二）、望苔色：舌苔的顏色主要提示疾病的性質(zhì)。白苔：見(jiàn)于正常人；主表證、寒證、濕證，也可見(jiàn)于熱證。舌苔薄白——正常/新病/表證；苔白潤(rùn)滑——表寒證、陽(yáng)氣不足、水濕內(nèi)停等；苔白厚膩——食積、痰濕、痰飲、濕濁；白厚而干——可能熱證，痰濁、濕熱；積粉苔——瘟疫、內(nèi)癰、痰濕，濕濁與熱毒搏結(jié)；白糙苔——燥熱傷津、瘟毒，津液不足。黃苔：主里證、熱證。黃苔有厚薄、潤(rùn)燥、腐膩等變化，黃色深淺與熱邪程度相關(guān)；黃色部位與對(duì)應(yīng)臟腑位置相關(guān)；務(wù)必結(jié)合苔質(zhì)判斷。黃滑苔——陽(yáng)虛寒濕、痰飲化熱；或氣血虛，復(fù)感濕熱之邪；黃膩苔——濕熱內(nèi)蘊(yùn)；濕熱、內(nèi)熱、食積化熱；黃燥苔/黃糙苔/黃瓣苔——燥熱傷津，腑實(shí)內(nèi)結(jié)?；液谔Γ褐骱?、熱甚。結(jié)合潤(rùn)燥情況和苔色變化判斷，灰黑而潤(rùn)者為寒，灰黑而燥者為熱。*霉醬苔：胃腸濕濁、宿食化熱熏蒸上潮。四、舌象分析要點(diǎn)及舌診意義舌象分析要點(diǎn)：1、察舌之神氣和胃氣。舌神主要表現(xiàn)在舌體的色澤和舌體運(yùn)動(dòng)兩個(gè)方面。舌色紅活明潤(rùn)，舌體運(yùn)動(dòng)自如為有神氣，說(shuō)明臟腑氣血充足；舌色晦暗枯澀，活動(dòng)不靈為無(wú)神氣，提示臟腑氣血不足。胃氣的有無(wú)表現(xiàn)于舌，主要是舌苔是否有根，有根苔提示胃氣充足，無(wú)根苔說(shuō)明胃氣衰敗。2、舌質(zhì)、舌苔綜合分析。舌質(zhì)主要反映臟腑氣血陰陽(yáng)的盛衰，舌苔主要反映邪正關(guān)系、病性及病位。舌質(zhì)與舌苔綜合望診，才能全面了解病情。3、舌象的動(dòng)態(tài)分析。疾病是變化的，舌象也隨著變化。注意舌象的動(dòng)態(tài)變化，可以及時(shí)的掌握疾病的變化與發(fā)展。

第四節(jié)聞診一、聽(tīng)聲音（一）、聲音異常：1、發(fā)聲：語(yǔ)聲高亢洪亮有力，聲音連續(xù)者——陽(yáng)、實(shí)、熱證；陽(yáng)盛氣實(shí)，機(jī)能亢奮語(yǔ)聲低微細(xì)弱，懶言，聲斷續(xù)或前重后輕——陰、虛、寒證；稟賦不足，氣血虛損2、聲重：語(yǔ)聲重濁——外感風(fēng)寒，或濕濁阻滯（肺氣不宣，鼻竅不利）新病——外邪侵襲，肺氣失宣（金實(shí)不鳴，實(shí)證）久病——精氣內(nèi)傷，肺腎津枯（金破不鳴，虛證）新病——外邪侵襲，肺氣失宣（金實(shí)不鳴，實(shí)證）久病——精氣內(nèi)傷，肺腎津枯（金破不鳴，虛證）久病重病，突見(jiàn)語(yǔ)音嘶啞——臟氣將枯妊娠后期——胎兒壓迫腎經(jīng)（子喑）3、喑?。赫Z(yǔ)聲嘶啞4、失音：語(yǔ)而無(wú)聲*失音&失語(yǔ)：失音是神志清楚，聲音不能發(fā)出；失語(yǔ)是神志昏迷，不能言語(yǔ)（中風(fēng)，腦外傷后遺癥等）5、鼻鼾：熟睡或昏迷，喉鼻發(fā)出的聲響（常人——睡姿不當(dāng)或痰濕等，氣道不利）重病——高熱神昏或中風(fēng)入臟（昏迷而鼾聲不絕），危候慢性鼻病——?dú)獾啦焕?、呻吟：呻吟聲高亢有力，多實(shí)證、劇痛；久病而呻吟低微無(wú)力，多為虛證7、驚呼：多為劇痛或精神失常、驚恐。①小兒驚呼，多驚風(fēng)；小兒啼哭不止或夜啼，多因過(guò)食生冷，脘腹冷痛，或心脾蘊(yùn)熱，或食積、蟲(chóng)積、驚恐等。②成人驚呼，多驚恐、劇痛或精神失常；癇病患者風(fēng)痰隨氣上逆等。8、噴嚏：新病噴嚏：感受風(fēng)寒，表寒證；久病陽(yáng)虛突然噴嚏：陽(yáng)氣回復(fù)，病有好轉(zhuǎn)之象9、呵欠：陰氣欲引陽(yáng)入陰；病中呵欠，頻頻不止，數(shù)欠伸，體虛陰盛陽(yáng)衰10、太息：情志抑郁，胸悶不暢——肝氣郁結(jié)（二）、語(yǔ)言異常（心神病變）*沉默寡言，語(yǔ)聲低微——虛證、寒證；煩躁多言，語(yǔ)聲高亢——實(shí)證、熱證異常言語(yǔ)表現(xiàn)病理、病性常見(jiàn)病譫語(yǔ)神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力熱擾心神；實(shí)證溫病熱入心包；陽(yáng)明腑實(shí)證；痰熱擾亂心神鄭聲神識(shí)不清，語(yǔ)言重復(fù)，語(yǔ)聲低微，時(shí)斷時(shí)續(xù)臟氣衰弱，心氣大傷，精神散亂；虛證疾病晚期，危重病人獨(dú)語(yǔ)自言自語(yǔ)，喃喃不休，見(jiàn)人則止，首尾不續(xù)虛證：心氣不足，心神失養(yǎng)；實(shí)證：氣郁痰結(jié)，阻蔽心竅癲證、郁證錯(cuò)語(yǔ)（經(jīng)常性的）語(yǔ)言錯(cuò)亂，錯(cuò)后自知虛證：神氣不足，心氣不足，神失所養(yǎng)久病體虛或老年臟氣衰微者實(shí)證：痰濕、瘀血、氣滯阻礙心竅狂言精神錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次，狂躁妄言情志不遂、氣郁化火、痰火互結(jié)、內(nèi)擾心神——陽(yáng)證、實(shí)證狂病、傷寒蓄血證囈語(yǔ)睡夢(mèng)中講話，吐字不清，語(yǔ)意不明實(shí)證：多因心火、膽熱或胃氣不和；虛囈：久病虛衰，神不守舍語(yǔ)言謇澀神清，吐字不清或困難若與舌強(qiáng)并見(jiàn)，多因風(fēng)痰阻絡(luò)中風(fēng)先兆或中風(fēng)后遺癥*奪氣：神志未昏，語(yǔ)聲低微，氣短不續(xù)，欲言不能復(fù)言——臟氣虛弱，宗氣大虛，心肺、上焦無(wú)力言語(yǔ)（三）、呼吸病人呼吸正常：形病氣未病；病人呼吸異常：形氣俱病*呼吸氣粗，疾出疾入——熱證、實(shí)證、常見(jiàn)于外感病*呼吸氣微，徐出徐入——寒證、虛證、常見(jiàn)于內(nèi)傷雜病1、喘：呼吸困難，短促急迫，張口抬肩，甚則鼻翼煽動(dòng)，難以平臥實(shí)喘：發(fā)病急驟，呼吸深長(zhǎng)，氣促聲高息涌，胸中脹滿，呼出為快（呼氣難）——風(fēng)寒襲肺或痰熱壅肺，肺失肅降或水氣凌心（白喉、急喉風(fēng)）虛喘：病勢(shì)緩慢，時(shí)輕時(shí)重，喘聲低微，呼吸短促難續(xù)，得一長(zhǎng)吸為快（吸氣難），動(dòng)則喘甚——肺腎虧虛，氣失攝納或心陽(yáng)氣虛2、哮：呼吸急促似喘，喉間有哮鳴音——宿痰內(nèi)伏，復(fù)感外邪；或久居寒濕之地；或過(guò)食酸咸生冷（本虛標(biāo)實(shí)）*喘不兼哮，哮必兼喘，常并見(jiàn)3、短氣：自覺(jué)呼吸氣急短促，不足以吸，數(shù)而不能接續(xù)。似喘而不抬肩，氣急而無(wú)痰聲。輕度呼吸困難，自覺(jué)短促，他覺(jué)征象不顯——虛證：兼形瘦神疲，聲低息微－體質(zhì)素虛，或元?dú)獯筇摚ㄉ鯙樯贇猓?；?shí)證：兼呼吸聲粗，或胸部窒悶，或胸腹脹滿等－痰飲、氣滯、瘀血、積滯（甚則為喘）。4、少氣：呼吸微弱，虛怯聲低，氣少不足以吸，言語(yǔ)無(wú)力——諸虛勞損，多為內(nèi)傷久病體虛或心肺氣虛、肺腎氣虛。5、呼吸：肺泡呼吸音，支氣管呼吸音，是否有增強(qiáng)或減弱；啰音，分濕性（痰飲）、干性（氣道不利，如痰飲瘀血?dú)鉁?，寒凝收縮等）（四）、咳嗽“咳”：有聲無(wú)痰；“嗽”：有痰無(wú)聲；“咳嗽”：有痰有聲多見(jiàn)于肺臟疾病；他臟亦可出現(xiàn)?？人月曇舨⒔Y(jié)合痰的色、質(zhì)、量，咳嗽時(shí)間、病史、兼癥等來(lái)分辨寒熱虛實(shí)。頓咳與犬吠樣咳嗽?？嚷曋貪?，痰清色白——外感風(fēng)寒咳聲不揚(yáng)，痰稠色黃——邪熱犯肺干咳少痰，咽喉干燥——燥邪犯肺或肺陰虧虛咳聲輕清，低微氣怯——肺氣虧虛咳有痰聲，痰多易咯——痰濁阻肺咳聲重濁緊悶，痰多易咯——痰濕阻肺干咳無(wú)痰或少痰——燥邪犯肺，陰虛肺燥百日咳（頓咳、鷺鷥咳）：咳聲短促，陣發(fā)性、連續(xù)性、痙攣性；連聲不斷，咳后有雞啼樣回氣聲，反復(fù)發(fā)作——疫邪犯肺，風(fēng)邪與痰熱搏結(jié)，常見(jiàn)于小兒白喉：咳聲如犬吠，伴語(yǔ)聲嘶啞，呼吸困難——肺腎陰虛，疫毒攻喉（五）、心音（診虛里）1、心音增強(qiáng)：如胸壁薄，體質(zhì)瘦；運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等；熱邪、陰虛火旺、肝陽(yáng)上亢；血虛之代償（虛性興奮）；陽(yáng)氣浮動(dòng)等2、心音減弱：胸壁厚，肥胖；心氣虛弱、心陽(yáng)不足、心氣不足、心脈瘀阻、心陽(yáng)暴脫、心肺氣虛、氣血虧虛、心血虛、心的功能減弱等；胸壁的水腫、肺脹、懸飲、支飲3、雜音：胸痹；心shan等；心音增強(qiáng)情況也可能出現(xiàn)雜音；先天性病變可能有雜音（六）、胃腸異常聲音：多源于胃氣的逆亂，包括嘔吐聲、呃逆、噯氣、腸鳴聲。1、嘔吐：有聲無(wú)物為干嘔；有物無(wú)聲謂之吐；有聲有物為嘔吐——胃失和降吐勢(shì)徐緩，聲音微弱，吐物清稀——虛寒證（脾胃陽(yáng)虛，脾失健運(yùn)，胃失和降，胃氣上逆）吐勢(shì)較猛，聲音壯厲，嘔吐黏痰黃水或苦水——實(shí)熱證（熱傷胃津，胃失濡養(yǎng)）嘔吐呈噴射狀——重證熱擾神明；或頭顱外傷，顱內(nèi)有瘀血、腫瘤，顱內(nèi)壓增高嘔吐酸腐食物——食滯胃脘吐瀉并作——霍亂，類霍亂朝食暮吐——胃反，多脾陽(yáng)虛口干欲飲，飲水則吐——水逆；飲邪停胃，胃氣上逆2、呃逆：咽喉發(fā)出的一種不由自主的沖擊聲，聲短而頻，呃呃作響，俗稱打呃，胃氣上逆呃聲頻作，高亢而短，其聲有力——實(shí)證、熱證呃聲低沉，聲弱無(wú)力——虛證寒證新病呃逆，其聲有力——外邪客于胃久病重病呃逆不止，聲低氣怯無(wú)力——胃氣衰?。ㄎ：颍┩话l(fā)呃逆，無(wú)兼癥——飲食刺激或偶感風(fēng)寒3、噯氣：胃中氣體上出咽喉，聲長(zhǎng)而緩飽食之后，偶有噯氣，不屬病態(tài)宿食內(nèi)?！獓啔馑岣?，兼脘腹脹滿實(shí)證肝氣犯胃——噯聲頻作而響亮，噯氣后脘腹脹減；噯氣發(fā)作因情志變化而增減實(shí)證胃虛氣逆——噯聲低沉斷續(xù)，無(wú)酸腐氣味，兼納呆食少虛證，常見(jiàn)老年人或久病體虛寒邪客胃——噯聲頻作，無(wú)酸腐氣味，兼見(jiàn)脘痛寒證，寒邪客胃或胃陽(yáng)虧虛4、腸鳴：胃腸蠕動(dòng)漉漉作響正常情況腸鳴聲低弱和緩，難以聞及；若腸道傳導(dǎo)失?；蜃枞煌ǎc鳴高亢而頻急。臨床根據(jù)鳴響部位及聲音來(lái)判斷病位和病性（1）胃脘鳴響如囊裹漿，振動(dòng)有聲，立行或推撫脘部，其聲漉漉下行——水飲留聚于胃（2）鳴響在脘腹，如饑腸轆轆，得溫得食則減，饑寒則重者——中氣不足，胃腸虛寒（3）腹中腸鳴如雷，脘腹痞滿，大便泄瀉——胃腸氣機(jī)紊亂，感受風(fēng)、寒、濕邪/或肝脾不和（4）腹內(nèi)微有腸鳴之聲，腹脹、食少納呆——胃腸氣虛，傳導(dǎo)功能減弱（5）腸鳴稀少，腹部脹滿疼痛——胃腸氣滯不通、邪氣阻閉、寒凝收引、脾胃氣虛傳導(dǎo)不利等（6）腸鳴音消失——重證，如腸結(jié)、腸痹等二、嗅氣味（一）、病體氣味包括口氣、汗氣、痰涕之氣、二便之氣及嘔吐物氣味；婦科方面的經(jīng)、帶、惡露之氣。1、口氣：多與口腔不潔，齲齒或消化不良有關(guān)口氣臭穢——胃熱口氣酸臭，食欲不振，脘腹脹滿——胃腸積滯口氣腐臭，或兼咳吐膿血——內(nèi)有潰腐膿瘍口氣臭穢難聞，牙齦腐爛——牙疳2、汗氣：臭穢火毒盛；腥膻風(fēng)濕熱蘊(yùn)汗出腥膻，或汗后衣物不潔——風(fēng)濕熱邪久蘊(yùn)皮膚，津液受到熏蒸（風(fēng)溫、濕溫、熱?。┖钩鲂瘸簟烈呋蚴顭峄鸲緹胧⒁赶码簟舨?，濕熱內(nèi)蘊(yùn)3、痰涕之氣：黃熱屬臭；無(wú)味屬寒咳吐膿血濁痰，腥臭異?！伟b，熱毒熾盛咳痰黃稠味腥——肺熱壅盛痰清稀味咸，無(wú)特異氣味——寒證鼻流濁涕，腥穢如魚(yú)腦——鼻淵鼻流清涕無(wú)氣味——外感風(fēng)寒4、二便之氣大便酸臭難聞——腸有郁熱大便溏瀉而腥——脾胃虛寒大便泄瀉臭如卵，夾未盡消化食物，矢氣酸臭——宿食內(nèi)停，消化不良小便黃赤渾濁，有臊臭味——膀胱濕熱尿甜并散發(fā)蘋(píng)果樣氣味——消渴病5、經(jīng)帶惡露：氣臭屬熱；氣腥屬寒月經(jīng)臭穢——熱證；月經(jīng)氣腥——寒證帶下黃稠臭穢——濕熱；帶下白稀腥臭——寒濕崩漏或帶奇臭，并雜見(jiàn)異常顏色——癌癥，危重病證產(chǎn)后惡露臭穢——濕熱下注6、嘔吐物清稀無(wú)臭——胃寒；酸臭穢濁——胃熱未消化食物，氣味酸腐——食積嘔吐物無(wú)酸腐味——?dú)鉁I吐膿血，有腥臭味——內(nèi)有膿瘍（二）、病室氣味瘟病：臭氣觸人水腫病晚期：氨味，尿騷氣（尿毒癥），腎衰消渴重癥：爛蘋(píng)果味失血：血腥味潰腐瘡瘍：腐臭味臟腑衰敗：尸臭味，病情危篤大蒜氣：有機(jī)農(nóng)藥中毒

第五節(jié)脈診醫(yī)生通過(guò)體察病人脈搏搏動(dòng)情況，了解氣血盛衰及營(yíng)運(yùn)情況，把握疾病性質(zhì)，判斷疾病預(yù)后。一、脈診概述（一）、脈診原理脈象是由各方面因素綜合形成，故可以反應(yīng)各方面的變化情況。直接因素有二：一是心臟血管的活動(dòng)，心動(dòng)應(yīng)脈，脈動(dòng)應(yīng)指；二是氣血在脈管中運(yùn)行。間接因素或者說(shuō)整體因素，主要是臟腑與氣血的密切關(guān)系。因此脈搏搏動(dòng)反應(yīng)出來(lái)的信息是多方面的，反應(yīng)心臟、血管的功能，反應(yīng)氣血的盛衰與運(yùn)行情況、陰陽(yáng)是否協(xié)調(diào)、其他臟腑功能是否良好。脈搏搏動(dòng)的大小、強(qiáng)弱、快慢、流暢度等形象的改變，構(gòu)成了各種不同的病理脈象，指導(dǎo)醫(yī)生從這一途徑診察疾病。（二）、診脈部位三部九候診法（遍診法）、三部診法（寸口－臟腑、趺陽(yáng)－胃氣、太溪－腎氣）、人迎（候體表）寸口（候臟腑）診法（“關(guān)格”）、寸口診法。寸口診脈法：1、寸口部位；2、寸口診脈原理：脈之大會(huì)，脈氣最明顯；手太陰肺經(jīng)；可候宗氣之盛衰3、寸口脈分候臟腑：左手心肝腎，右手肺脾命（右手偏于氣，左手偏于血；按位置上下排列/二說(shuō)，按五行生克，天一生水，水生木，木生火，心火－相火同氣相求，火生土，土生金，金生水回腎）；寸－上焦，關(guān)－中焦，尺－下焦*大腸、小腸、三焦的分候：法一：按臟腑表里配對(duì)，歸心肺在寸；法二（明清后）解剖位置配在尺上*按輕中重分別候左手心肝腎，右手肺脾命4、分候的應(yīng)用和原則：六部基本一致，“分而不分，不分而分”；某部脈有獨(dú)異，應(yīng)考慮其分候臟腑的病變（三）、診脈方法1、時(shí)間：常在平旦，氣血陰陽(yáng)未受干擾2、體位：平臂直腕仰掌3、指法：①采用食指、中指、無(wú)名指的指目齊平按脈；②布指：交叉取脈，中指定關(guān)，疏密適當(dāng)；小兒一指定三關(guān)；③運(yùn)指：浮（舉）、中、沉（重）、循（沿脈道上下，察長(zhǎng)短）、推（脈道左右推）；總按、單診；④平息：醫(yī)者呼吸調(diào)勻；⑤五十動(dòng)：限定一次診脈的時(shí)間（衛(wèi)氣50周而一大會(huì)）。（四）、脈象要素：位、次、形、勢(shì)脈位——指脈的長(zhǎng)度與深度位置，長(zhǎng)短沉浮。單因素改變的代表脈為長(zhǎng)脈、短脈、浮脈、沉脈。脈次（數(shù)）——指脈的頻率與節(jié)律的變化。頻率失常如遲脈、數(shù)脈；節(jié)律失常如促、結(jié)、代脈。脈形——形象的變化，粗細(xì)軟硬的改變。粗細(xì)失常如洪脈、細(xì)脈；軟硬度改變。脈勢(shì)——脈的力度、流暢度、緊張度的改變的各種脈。二、正常脈象（一）、正常脈象：平脈或緩脈不浮不沉，中取明顯，不大不小，不快不慢，從容和緩應(yīng)指有力，節(jié)律齊整；尺部沉取有力。有胃：從容和緩；有神：柔和有力；有根：遲脈沉取不絕/太溪（腎）、趺陽(yáng)（胃）、太沖（肝）有脈。（二）、正常脈象的生理變異。人在生命活動(dòng)中隨客觀條件的變化而產(chǎn)生相應(yīng)的變化。如根據(jù)人的性別、年齡、體質(zhì)、解剖方面的特異而產(chǎn)生不同形象的脈。另外根據(jù)情志、勞逸、飲食、季節(jié)、晝夜、地理環(huán)境不同而產(chǎn)生的不同形象的脈均屬正常范圍，必須與病理脈鑒別開(kāi)來(lái)。*六陰脈、六陽(yáng)脈：天生六部脈象沉細(xì)弱，或浮大有力。斜飛脈：寸口無(wú)脈，脈從尺部斜飛手背；反關(guān)脈：寸口脈見(jiàn)于關(guān)外側(cè)三、病理脈象含義：疾病反映于脈象的變化，因病理改變的性質(zhì)不同而呈現(xiàn)各種不同的病脈。（一）、常見(jiàn)病脈1、浮脈：輕取易得，中取、重取減弱。脈位淺顯的單因素脈，主表證（氣血趨向體表，衛(wèi)氣外?。?，虛證（久病陽(yáng)虛，虛陽(yáng)浮越）。應(yīng)肺。主表證時(shí)根據(jù)感受邪氣不同，素質(zhì)不同可見(jiàn)不同類型的與其他脈相兼的浮脈。相類脈：①散脈：浮而無(wú)根，浮取散漫，中候似無(wú)，沉取無(wú)力，脈散、無(wú)力、無(wú)根，伴無(wú)規(guī)律，至數(shù)不齊，快慢不一，力量無(wú)定，散似楊花無(wú)定根。是病危時(shí)所呈現(xiàn)的脈，元?dú)怆x散，心神衰竭。②芤脈：浮大中空，如按蔥管，中央空，兩邊實(shí)，浮虛而軟。失血，亡陰之際，為脫血之脈，乃血脫氣無(wú)所附。③革脈：中空外堅(jiān)，如按鼓皮，其形象如皮革，浮弦而硬，浮大弦急搏指，按之中空；主亡血、失精、半產(chǎn)、漏下，脈失濡養(yǎng)，病程較長(zhǎng)；其主病皆為虛證。提問(wèn)：浮、散、芤、革的異同。2、沉脈：輕取不應(yīng)，重按始得；脈位較深的單因素脈，主里證，也可見(jiàn)于正常人；在時(shí)應(yīng)冬，在臟應(yīng)腎。沉而有力，里實(shí)證；沉而無(wú)力，諸虛。相類脈：①伏脈：脈位至深，推筋著骨始得，主邪氣閉阻，厥病，痛極——邪實(shí)，有力。時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)。②牢脈：深居于內(nèi)，堅(jiān)固牢實(shí)（沉＋實(shí)＋大＋弦＋長(zhǎng)），陰寒內(nèi)盛，疝氣、瘕積等邪氣搏結(jié)，實(shí)證。可見(jiàn)時(shí)間長(zhǎng)。*失血、陰虛反見(jiàn)牢脈，危。3、遲脈：一息不足4至。主寒證，邪熱結(jié)聚熾盛也可見(jiàn)遲脈。遲而有力，實(shí)寒證；遲而無(wú)力，虛寒證。相類脈：緩脈：①脈象從容和緩，稍慢，可見(jiàn)于正常人；可能陽(yáng)氣略不足；②怠緩，力量稍弱；可能脾胃虛弱有濕。應(yīng)脾。*損脈：不足3至。4、數(shù)脈：一息六至（90-130/分鐘），脈率增快的單因素脈。主熱證（數(shù)而有力）；里虛證，虛寒證（數(shù)而無(wú)力－陰虛證、虛陽(yáng)浮越）。暴數(shù)多外邪，久邪多虛損。*感受表證，風(fēng)寒表證，多數(shù)。相類脈：疾脈：一息七至以上（130以上）；主病甚數(shù)脈，陽(yáng)極陰竭（有力），或陽(yáng)氣虧虛元陽(yáng)欲脫（無(wú)力）。*160以上，釜沸脈。5、虛脈：無(wú)力脈的總稱。舉之無(wú)力、按之虛空、應(yīng)指松軟。主氣血兩虛。無(wú)力而細(xì)，多血虛；遲而無(wú)力，多陽(yáng)虛；數(shù)而無(wú)力，脈小，陰虛火旺。6、實(shí)脈：有力脈的總稱。主實(shí)證，正常人可見(jiàn)，氣血旺盛充足（有力而柔和）；顯現(xiàn)長(zhǎng)大、有力、三部皆然。浮而有力，表實(shí)證；沉實(shí)，里實(shí)證；遲而有力，寒實(shí)證；數(shù)而有力，實(shí)熱；久病而現(xiàn)實(shí)脈，孤陽(yáng)外脫，用藥干擾等。7、洪脈：脈體寬大，充實(shí)有力，來(lái)盛去衰，狀如波濤洶涌。主陽(yáng)明經(jīng)證或氣分熱盛，“陽(yáng)明氣分熱盛”，熱邪迫血妄行。在臟應(yīng)心。相類脈：大脈：脈形寬大?！?/p>