遼寧省第四屆危重癥專科護(hù)士培訓(xùn)班第一小組內(nèi)容概要

引言人工氣道固定氣囊管理氣道濕化氣道分泌物吸引預(yù)防VAP預(yù)防UEX文件支持小結(jié)人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第1頁(yè)引言人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第2頁(yè)人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管植入導(dǎo)管而形成呼吸通道，以輔助患者通氣及進(jìn)行肺部疾病治療。良好氣道護(hù)理能夠縮短患者呼吸機(jī)使用天數(shù)、住院天數(shù)，并降低VAP發(fā)生率。何謂人工氣道？人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第3頁(yè)“集束化護(hù)理”是指一組護(hù)理干預(yù)辦法，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提升患者結(jié)局，它們共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提升患者愈后，這一理念形成是將循證文化引入床邊管理并作為實(shí)踐指南為ICU患者普遍存在某種疾病制訂最正確護(hù)理方案。當(dāng)患者在難以防止風(fēng)險(xiǎn)下治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員提供一系列安全有效護(hù)理干預(yù)集合。何謂集束化護(hù)理？

人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第4頁(yè)何謂集束化護(hù)理？

BundleCare由美國(guó)健康研究所(theinstituteforhealthcareimprovement,IHI)首先提出,漢字譯為集束化護(hù)理或捆綁式治療,意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)治療及護(hù)理辦法，來(lái)處理各種臨床疾患。循證醫(yī)學(xué)護(hù)理辦法綜合方案集束化護(hù)理人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第5頁(yè)集束化護(hù)理臨床應(yīng)用“集束化護(hù)理”首先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生一個(gè)方法而被引進(jìn)ICU“集束化護(hù)理”已經(jīng)廣泛存在于急危重癥護(hù)理中人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第6頁(yè)集束化護(hù)理在國(guó)外發(fā)展

疾病控制和預(yù)防中心(CDC),感染控制與流行病學(xué)專業(yè)人員協(xié)會(huì)(APIC),改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)研究所(IHI)和美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會(huì)(AACN)開(kāi)發(fā)了以實(shí)證為基礎(chǔ)集束化護(hù)理以降低HAP/VAP發(fā)生。VAP住院患者全方面口腔衛(wèi)生一貫被認(rèn)為是預(yù)防VAP關(guān)鍵HillierB，WilsonC，ChamberlainD，etal.Preventingventilator-associatedpneumoniathroughoralcare,productselection,andapplicationmethod:Aliteraturereview[J].AACNadvancedcriticalcare，，24(1):38-58.人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第7頁(yè)集束化護(hù)理國(guó)內(nèi)現(xiàn)實(shí)狀況集束化護(hù)理并未得到廣泛應(yīng)用護(hù)理人員意識(shí)不夠，未充分認(rèn)識(shí)到對(duì)預(yù)防方案執(zhí)行主要性；簡(jiǎn)單操作步驟相加，缺乏詳細(xì)、可操作、循證支持證據(jù)來(lái)構(gòu)建集束化護(hù)理。宋凌霞，張?jiān)伱?，盧美玲，等.集束化干預(yù)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，，29(029):30-33.人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第8頁(yè)

在臨床工作中人工氣道護(hù)理質(zhì)量直接影響著機(jī)械通氣療效及患者預(yù)后，對(duì)機(jī)械通氣患者采取人工氣道集束化護(hù)理策略,使最新最可靠科學(xué)依據(jù)（循證支持）服務(wù)于患者，降低VAP發(fā)生率,提升患者生命質(zhì)量。人工氣道集束化護(hù)理策略意義人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第9頁(yè)人工氣道集束化護(hù)理包含哪些內(nèi)容？人工氣道固定氣囊管理氣道濕化氣道分泌物吸引預(yù)防VAP預(yù)防UEX人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第10頁(yè)內(nèi)容1：人工氣道氣道固定沈陽(yáng)市蘇家屯中心醫(yī)院種宇人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第11頁(yè)經(jīng)口氣管插管固定(各種方法）慣用方法：膠布固定法經(jīng)口氣管插管需要1-2個(gè)牙墊，選擇牙墊要有一定長(zhǎng)度和硬度人工氣道固定

(Securingartificialairway)人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第12頁(yè)二人操作，先從門(mén)齒測(cè)量插管外露長(zhǎng)度并做標(biāo)識(shí)用1條1.5cm寬約15cm長(zhǎng)膠布先將插管與牙墊固定一起兩條1.5cm寬約30cm長(zhǎng)膠布分別交叉固定在患者面頰部（皮膚保護(hù)膜）固定方法人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第13頁(yè)操作前，測(cè)量氣囊壓力操作前后，檢驗(yàn)氣管插管深度和外露長(zhǎng)度，躁動(dòng)者給予適當(dāng)約束或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑每日更換膠布固定部位，防止皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)辦法調(diào)整呼吸機(jī)管路長(zhǎng)度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)一致性注意事項(xiàng)人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第14頁(yè)評(píng)定插管深度、統(tǒng)計(jì)膠布浸濕情況口腔護(hù)理、更換固定時(shí)需2人操作提醒人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第15頁(yè)內(nèi)容2：氣囊管理朝陽(yáng)市第二醫(yī)院張智慧人工氣道氣囊的作用？理想的氣囊壓力及影響因素？氣囊壓力過(guò)高過(guò)低引起的并發(fā)癥？氣囊壓力監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)及方法？人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第16頁(yè)氣囊作用低容高壓氣囊(highpressurelowvolumecuffs)高容低壓氣囊(largevolumelowpressurecuff)人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第17頁(yè)氣囊作用

密閉固定氣道確保潮氣量供給預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物誤吸人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第18頁(yè)理想氣囊壓力及影響原因理想氣囊壓力——既要阻斷氣囊與氣管壁間漏氣，又可預(yù)防氣囊對(duì)氣管黏膜壓迫性損傷，即為保持有效封閉氣囊與氣管間隙最小壓力，對(duì)應(yīng)氣囊容積為最小封閉容積（MOV）年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南指出高容低壓氣囊壓力在25～30cmH2O人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第19頁(yè)不一樣體位時(shí)氣囊壓力不一樣

壓力由低到高依次為：半臥位→平臥位→左側(cè)臥位→右側(cè)臥位半臥位時(shí)壓力最小為（23.0±7.6）cmH2O右側(cè)臥位時(shí)壓力最高為（28.0±9.9）cmH2O人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第20頁(yè)氣囊壓力過(guò)高并發(fā)癥氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死正常氣管粘膜氣管粘膜潰瘍?nèi)斯獾兰o(hù)理策略專家講座第21頁(yè)氣囊壓力過(guò)高并發(fā)癥氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食管瘺氣管食管瘺(tracheoesophagealfistula,TEF)表現(xiàn)：

進(jìn)食嗆咳猛烈胸痛呼吸困難肺部感染吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì)氣管后壁膜性結(jié)構(gòu)缺乏前側(cè)壁軟骨結(jié)構(gòu)支撐，壓迫后易出現(xiàn)黏膜損傷，發(fā)生人工氣道最嚴(yán)重并發(fā)癥——?dú)夤苁彻墀浫斯獾兰o(hù)理策略專家講座第22頁(yè)氣囊壓力不足并發(fā)癥誤吸，引發(fā)吸入性肺炎氣囊壓力＜20cmH2O時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率顯著增高氣道漏氣,潮氣量損失人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第23頁(yè)氣囊壓力監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)及方法常規(guī)氣囊壓力最少每四小時(shí)測(cè)量并校正一次進(jìn)食前監(jiān)測(cè)氣囊壓力當(dāng)前有研究：氣囊壓力應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)而非定時(shí)人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第24頁(yè)氣囊壓力監(jiān)測(cè)方法氣囊壓力測(cè)定普通慣用方法有：手捏氣囊感覺(jué)法最小閉合技術(shù)氣囊壓力表測(cè)量法人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第25頁(yè)氣囊壓力表測(cè)壓

利用氣囊測(cè)壓表能夠科學(xué)為機(jī)械通氣病人氣囊充氣、放氣，確保了護(hù)理工作準(zhǔn)確性人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第26頁(yè)氣囊壓力表使用注意事項(xiàng)

充氣時(shí)輕捏充氣手柄，以防氣囊壓力過(guò)大放氣時(shí)輕按放氣閥，以防氣囊放氣過(guò)多人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第27頁(yè)氣囊監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)

適時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力氣囊充氣要遲緩對(duì)于低血壓或休克病人則應(yīng)該對(duì)應(yīng)降低氣囊壓力，確保局部組織血供病人咳嗽時(shí)、氣道痙攣時(shí)不要測(cè)壓重復(fù)吸痰后應(yīng)測(cè)壓（100例臨床觀察發(fā)覺(jué)，吸痰前后氣囊壓力差值為3.69±3.54cmH2O）患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加緊、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)氣道低壓報(bào)警或低潮氣量報(bào)警時(shí)，應(yīng)重新檢驗(yàn)氣囊壓力呼吸機(jī)連續(xù)低壓報(bào)警，在氣管插管處可聽(tīng)到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無(wú)限抽出氣體時(shí)，可能為氣囊破裂，馬上通知值班醫(yī)師進(jìn)行處理人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第28頁(yè)內(nèi)容3：人工氣道濕化昌圖縣中心醫(yī)院趙琳痰液稀薄吸不凈痰液粘稠吸不出怎么辦？人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第29頁(yè)人工氣道濕化目標(biāo)保持呼吸道濕度和溫度稀釋呼吸道分泌物，易于吸引人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第30頁(yè)人工氣道濕化方法濕化方法加熱濕化器霧化吸入人工鼻人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第31頁(yè)加熱濕化器溫度設(shè)置32-37℃（以維持支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)最正確狀態(tài)）相對(duì)濕度

95%-100%濕化液無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌注射用水濕化量24小時(shí)不少于250ml人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第32頁(yè)使用加熱濕化器注意事項(xiàng)患者吸入氣體溫度不能超出40度（加熱導(dǎo)絲）濕化罐內(nèi)及時(shí)加水，加至濕化罐上標(biāo)刻線上下人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第33頁(yè)霧化吸入霧化吸入法是利用高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀，再由呼吸道吸入，到達(dá)治療目標(biāo)。目標(biāo)：1.治療呼吸道感染，消除炎癥和水腫。2.解痙。3.稀化痰液。人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第34頁(yè)霧化吸入慣用藥品抗生素：卡那霉素解痙藥品：多索茶堿，萬(wàn)托林，愛(ài)全樂(lè)，可必特稀化痰液幫助祛痰：沐舒坦減輕水腫：普米克人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第35頁(yè)霧化吸入注意事項(xiàng)每次不超出20min防止交叉感染霧化吸入后分泌物液化膨脹阻塞氣道，加重呼吸困難預(yù)防呼吸道再感染人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第36頁(yè)人工鼻人工鼻又稱溫-濕交換過(guò)濾器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)過(guò)濾裝置它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)機(jī)制，將呼出氣體中熱和水汽搜集并保留下來(lái)，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，以溫?zé)?、濕化狀態(tài)帶入氣道內(nèi)，確保氣道取得有效、適當(dāng)濕化人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第37頁(yè)人工鼻更換國(guó)內(nèi)大多數(shù)文件提議應(yīng)24h及時(shí)更換國(guó)外文件報(bào)道，人工鼻24h與每七天更換在濕化效果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間等方面無(wú)差異BransonRD.Theventilatorcircuitandventilatorassociatedpneumonia[J].RespirCare,,50(6):774-785.人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第38頁(yè)人工氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)分泌物吸引管病人濕化滿意稀薄順利經(jīng)過(guò)平靜，呼吸道通暢濕化不足粘稠吸引困難呼吸困難紫紺加重濕化過(guò)渡過(guò)分稀薄頻繁吸引痰鳴音多紫紺加重人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第39頁(yè)人工氣道濕化注意事項(xiàng)確保呼吸機(jī)濕化裝置溫度在適當(dāng)范圍之內(nèi);及時(shí)傾倒管道內(nèi)積水;定時(shí)更換人工鼻，若被痰液污染隨時(shí)更換;氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾病引發(fā)分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻；不提議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液;恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機(jī)管路等應(yīng)嚴(yán)格消毒。人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第40頁(yè)內(nèi)容4：氣道分泌物吸引鞍鋼集團(tuán)總醫(yī)院王曉磊人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第41頁(yè)

去除大氣道分泌物，預(yù)防分泌物墜積保持呼吸道通暢，降低小氣道阻力預(yù)防分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)觀察細(xì)菌培養(yǎng)準(zhǔn)確性分泌物吸引意義人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第42頁(yè)吸痰時(shí)機(jī)掌握了嗎？按需吸痰使用聽(tīng)診器病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度(SpO2)下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、鼻飼前人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第43頁(yè)吸痰指征

正常聽(tīng)力距病人50cm左右聽(tīng)痰鳴音呼吸機(jī)高壓報(bào)警聽(tīng)診有痰鳴音

（使用聽(tīng)診器放置胸骨上窩聽(tīng)到痰鳴音，聽(tīng)診聞及肺部有濕啰音，有研究顯示肺部聽(tīng)診痰鳴音時(shí)是機(jī)械通氣患者最正確吸痰時(shí)機(jī)）

患者要求吸痰等人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第44頁(yè)吸痰方式密閉式吸痰：能顯著降低呼吸道感染發(fā)生開(kāi)放式吸痰半開(kāi)放式吸痰人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第45頁(yè)吸痰壓力機(jī)械通氣病人護(hù)理中，安全有效吸痰負(fù)壓范圍是16-40kpa美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)年臨床實(shí)踐指南,

提到成人適合負(fù)壓范圍是13.3kPa-20.0kPa人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第46頁(yè)吸痰注意事項(xiàng)吸痰前后應(yīng)吸入100%氧氣2－3分鐘，可防止發(fā)生低氧血癥每次吸痰要小于15s不可在氣管內(nèi)重復(fù)上下抽吸，以免損傷氣管黏膜吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外標(biāo)準(zhǔn),先吸氣管內(nèi)分泌物,然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作痰管一次性使用吸痰管插入氣道深度人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第47頁(yè)痰液粘稠度分度Ⅰ度白稀痰提醒感染較輕。Ⅱ度黃色黏痰提醒有較顯著感染，加強(qiáng)抗感染，白黏痰可能與濕化不足相關(guān)，需加強(qiáng)霧化后吸痰，防止痰痂堵塞氣道。Ⅲ度黃膿痰提醒有嚴(yán)重感染，需抗感染治療或已采取抗感染治療無(wú)效需調(diào)整改療方案，提醒氣道過(guò)干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時(shí)采取辦法。人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第48頁(yè)吸痰不妥后果氣道粘膜損傷肺不張加重缺氧心律失常支氣管哮喘患者,可能誘發(fā)支氣管痙攣人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第49頁(yè)氣囊上分泌物吸引評(píng)定后充分吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物2人配合，在患者呼氣初擠壓簡(jiǎn)易呼吸器同時(shí)將氣囊放氣使用較大潮氣量，在塌陷氣囊周?chē)纬烧龎?，將滯留分泌物“沖”到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣馬上去除口鼻腔內(nèi)分泌物接機(jī)，吸純氧2分鐘使用有氣囊上分泌物引流功效氣管導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)用適宜負(fù)壓連續(xù)或間斷進(jìn)行分泌物去除人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第50頁(yè)氣囊上分泌物吸引注意事項(xiàng)擠壓簡(jiǎn)易呼吸器及氣囊充氣、放氣時(shí)機(jī)正確重復(fù)操作時(shí)，可讓患者休息2-5分鐘，酌情給予吸氧1991-年7篇隨機(jī)對(duì)照研究1647例患者入組，聲門(mén)下吸引，能降低VAP發(fā)生率，對(duì)死亡率未降低人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第51頁(yè)內(nèi)容5：預(yù)防VAP本溪鋼鐵集團(tuán)總醫(yī)院孫微微人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第52頁(yè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）

美國(guó)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)(Nationalnosocomialinfectionssurveillance,NNIS)系統(tǒng)對(duì)VAP定義為:患者經(jīng)氣管切開(kāi)或是氣管插管接收支持或控制通氣,通氣時(shí)間48h以上或停頓機(jī)械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第53頁(yè)早期VAP(插管后48-96小時(shí)內(nèi)）后期VAP(插管后96小時(shí)后）VAP種類人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第54頁(yè)國(guó)外有文件報(bào)道,VAP累計(jì)發(fā)生率為18%-60%機(jī)械通氣每增加1天，發(fā)生肺炎危險(xiǎn)性增加1%-3%VAP患者病死率可達(dá)30-50%VAP發(fā)病率人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第55頁(yè)老年高齡應(yīng)用抗菌藥品口咽部定植細(xì)菌下移霧化器、儲(chǔ)水罐污染VAP常見(jiàn)危險(xiǎn)原因人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第56頁(yè)洗手口腔護(hù)理氣道內(nèi)不要滴入鹽水每2小時(shí)翻身叩背不需要頻繁更換呼吸機(jī)管路床頭抬高30度到45度降低鎮(zhèn)靜藥使用聲門(mén)下吸引監(jiān)測(cè)胃殘余量預(yù)防VAP護(hù)理辦法人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第57頁(yè)內(nèi)容6：預(yù)防UEX丹東市第一醫(yī)院卜曉紅人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第58頁(yè)非計(jì)劃性拔管

（Unexpectedextubation，UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意,患者將插管拔除,也包含醫(yī)護(hù)人員操作不妥所致拔管非計(jì)劃性拔管是ICU中常見(jiàn)問(wèn)題之一UEX定義人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第59頁(yè)國(guó)外：UEX發(fā)生率大約為10%,從2.8%～20.6%不等我國(guó)臺(tái)灣省一項(xiàng)調(diào)查顯示,UEX發(fā)生率高達(dá)22.5%,其中91.7%屬于自行拔管,而8.3%屬于意外拔管法國(guó)中西部重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ARCO)：10.8%國(guó)內(nèi)研究發(fā)覺(jué):患者有意拔管率高達(dá)87.5%

UEX中防范重點(diǎn)應(yīng)放在患者有意拔管UEX發(fā)生率人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第60頁(yè)

夜間發(fā)生率高于白天睡眠狀態(tài)無(wú)意識(shí)拔管術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)氣管插管48h之內(nèi)UEX發(fā)生時(shí)間分布特點(diǎn)人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第61頁(yè)

未用鎮(zhèn)靜劑插管方式經(jīng)口插管未采取適當(dāng)有效約束缺乏有力固定病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管護(hù)理中人為牽拉或呼吸機(jī)管道牽拉拔管危險(xiǎn)原因人工氣道集束化護(hù)理策略專家講座第62頁(yè)

氣道損傷再插管困難再感染延長(zhǎng)住院天數(shù)增加患者花費(fèi)造