甲狀腺危象的觀察及護(hù)理主講人：11相關(guān)知識(shí)(Relatedknowledge)概述甲狀腺危象(thyroidcrisis)是甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）病情急劇惡化，導(dǎo)致全身代謝嚴(yán)重紊亂，心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)功能出現(xiàn)的嚴(yán)重障礙。甲狀腺危象常危及生命，如診斷和搶救措施不及時(shí)，死亡率約為20%～50%；即使診斷治療及時(shí)，約5%～15%的病人也難以幸免于難。臨床表現(xiàn)發(fā)熱，體溫＞39℃，皮膚潮紅，大汗淋漓心動(dòng)過(guò)速（140~240/分），心律失常，脈壓增大，部分患者可發(fā)生心衰或休克食欲減退，惡心，嘔吐及腹瀉，部分患者伴有黃疸和肝功能損傷。煩躁不安，激動(dòng)，定向異常，焦慮、幻覺(jué)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫忘和昏迷。少部分中老年病人表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、虛弱無(wú)力、反射降低、心率慢、脈壓小，最后陷入昏迷而死亡。多食誘發(fā)原因主要誘因?yàn)椋壕翊碳ぃ桓腥?；隨便停藥；手術(shù)；放射性同位素碘治療前，未做好準(zhǔn)備工作。本病可危及生命，病死率極高，必須及早防治。診斷依據(jù)危象前期危象期體溫：

39℃>39℃心率：

120~150次/分＞160次/分出汗：

多汗汗淋神志：

煩躁、嗜睡、躁動(dòng)譫安昏睡昏迷消化道：食欲不振惡心、嘔吐大便：次數(shù)增多腹瀉體重：

降至40~45公斤以下?lián)尵却胧└叨戎匾暎行∫?。為患者補(bǔ)充血容量，避免心力衰竭。應(yīng)用碘劑、抗甲狀腺藥物、抗心力衰竭藥物等。積極預(yù)防感染和并發(fā)癥，做好術(shù)前準(zhǔn)備。22觀察及護(hù)理(Observationandnursing)護(hù)理評(píng)估健康史：詢(xún)問(wèn)甲狀腺腫大的時(shí)間、過(guò)程，有無(wú)地區(qū)性，是否長(zhǎng)期服用硫脲類(lèi)、保泰松、磺胺及含碘藥物等。身體狀況：估計(jì)甲狀腺腫大的程度，伴隨的身心狀況，有無(wú)壓迫癥狀。輔助檢查：甲狀腺功能測(cè)定、放射性核素掃描等。社會(huì)、心理狀況：患者是否因甲狀腺腫大影響外觀而產(chǎn)生自卑心理或因壓迫癥狀而產(chǎn)生恐懼等。術(shù)前護(hù)理1.基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)前為患者提供安靜舒適的環(huán)境;控制高磷食物(牛奶與蛋黃等)，給予高鈣低磷食物(豆制品與海味等)，忌辛辣等刺激食物;術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行頭頸部體位訓(xùn)練，以減輕術(shù)中不適;加強(qiáng)咳嗽訓(xùn)練，告知患者術(shù)后咳嗽是甲狀腺術(shù)后出血的誘因;強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性;并注意術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果的回報(bào)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)告知醫(yī)師。術(shù)前護(hù)理2.術(shù)前用藥遵醫(yī)囑用藥，不可自行減量或停服，并注意觀察藥物的療效及副作用。警惕粒細(xì)胞缺乏癥，定期復(fù)查血象。如伴有發(fā)熱、咽痛、皮疹等疑有粒細(xì)胞缺乏癥時(shí)，須立即停藥；服用碘劑時(shí)，掌握準(zhǔn)確劑量，并觀察中毒及過(guò)敏反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停藥并立即通知醫(yī)生處理。術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，全身麻醉患者應(yīng)予持續(xù)低流量吸氧；記錄脈搏呼吸與血氧飽和度，保持呼吸道通暢；發(fā)現(xiàn)患者高熱脈快次而弱，并有神經(jīng)循環(huán)與消化系統(tǒng)功能紊亂等，需立刻吸氧，建立靜脈通道；術(shù)后護(hù)理2.基礎(chǔ)護(hù)理:患者清醒與血壓穩(wěn)定后頭高腳低位；病情穩(wěn)定后半臥位，以降低切口張力，減輕牽拉痛，預(yù)防誤吸；告知患者術(shù)后少講話，避免頸部劇烈活動(dòng)，指導(dǎo)患者如何保護(hù)頸部及傷口;術(shù)后進(jìn)溫涼流質(zhì)，少量慢咽，避免頸部血管擴(kuò)張，術(shù)后咳痰不暢者，應(yīng)幫助與鼓勵(lì)其咯痰，必要時(shí)予霧化吸入，床邊置吸痰設(shè)備以急用。術(shù)后護(hù)理3.切口引流護(hù)理:術(shù)后切口有(膠片或膠管)引流的，注意觀察引流液的顏色性質(zhì)與量；引流管是否脫落扭曲或堵塞，詳細(xì)記錄，術(shù)后1-2d拔除。4.疼痛的護(hù)理:置冰袋于頸部以減輕腫脹，增加舒適感必要時(shí)予止痛藥物。術(shù)后護(hù)理5.發(fā)熱護(hù)理：密切關(guān)注患者的體溫變化,定時(shí)為患者測(cè)量體溫,如果患者出現(xiàn)高熱,可給予物理降溫(敷冰袋等)和藥物降溫(退燒藥),若患者出現(xiàn)低熱,可用酒精擦拭身體,從而維持患者的正常體溫。術(shù)后護(hù)理6.心理護(hù)理：甲狀腺危象是一種嚴(yán)重疾病,死亡率較高,患者普遍存在恐懼、緊張等不良情緒,護(hù)士應(yīng)與患者積極、主動(dòng)溝通,向患者介紹治療成功的病例,從而疏導(dǎo)患者的不良情緒,促進(jìn)臨床工作的順利開(kāi)展。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的嘔吐物及腹瀉物的性質(zhì),并做好記錄。對(duì)于嚴(yán)重嘔吐的患者,應(yīng)觀察其有無(wú)吸入性肺炎；對(duì)于嚴(yán)重腹瀉的患者,應(yīng)注意護(hù)理患者的肛門(mén)。為了預(yù)防壓瘡,應(yīng)定時(shí)為患者翻身,并及時(shí)更換衣物及床單。33出院指導(dǎo)(Healthguidance)出院指導(dǎo)預(yù)防復(fù)發(fā):出院后除堅(jiān)持服藥外，要定期到本科或門(mén)診隨訪；每隔30～40d復(fù)查血象、甲功一次、查肝、腎功一次；穩(wěn)定情緒，并指出焦慮、恐懼、驚嚇、情緒不穩(wěn)及持久的精神緊張、情緒過(guò)分激動(dòng)可使病情易于復(fù)發(fā)；出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者在工作中要進(jìn)行自我調(diào)節(jié)、消除精神壓力，保持情緒穩(wěn)定；減少心臟負(fù)擔(dān),合理安排日常生活、不熬夜、保證充足的休息和睡眠；對(duì)突眼患者，囑其保護(hù)好角膜、結(jié)膜，睡前涂眼膏或眼藥水，防止感染，外出時(shí)戴墨鏡；避免陽(yáng)光和風(fēng)、沙、灰塵的污染刺激，指導(dǎo)患者每天做眼球運(yùn)動(dòng)，以改善眼肌功能。

贈(zèng)送以下課件跳水是中國(guó)體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的強(qiáng)項(xiàng)之一，但是在俄國(guó)作家列夫·托爾斯泰的筆下，跳水卻有著完全不同的意義，讓我們走進(jìn)小說(shuō)《跳水》。17跳水第一課時(shí)第二課時(shí)

列夫·托爾斯泰，19世紀(jì)末20世紀(jì)初俄國(guó)最偉大的文學(xué)家，也是世界文學(xué)史上最杰出的作家之一，他的文學(xué)作品在世界文學(xué)中占有第一流的地位。代表作有《安娜·卡列尼娜》《戰(zhàn)爭(zhēng)與和平》《復(fù)活》以及自傳體小說(shuō)三部曲《幼年》《少年》《青年》等。第一課時(shí)sìwéihǔzīliě我會(huì)認(rèn)朗讀課文掃清障礙肆桅桿唬嚇齜咧嘴撕瞄開(kāi)準(zhǔn)sīmiáo牙放肆帽桅鉤扭咧艙我會(huì)寫(xiě)sōuhánɡsìmàowéisīdòuhǔɡōuniǔliěcānɡōumiáo航逗唬瞄艘撕鷗左右結(jié)構(gòu)半包圍結(jié)構(gòu)艘肆航桅唬鉤艙逗帽撕扭咧鷗瞄識(shí)字方法加一加：木+危=桅字謎識(shí)字：

虎口邊唬識(shí)字方法換一換：例圖片識(shí)字：

瞄咧咧開(kāi)sōu艘造句：一艘小船在湖面劃行，十分愜意。注意這里是“叟”。易寫(xiě)錯(cuò)肆sì造句：雪花像綻放的禮花，天地間肆意地飄灑。注意這里是兩橫。船艙跳水比賽識(shí)字游戲嗚咽醒悟頂端逃脫放肆桅桿詞語(yǔ)解釋他的怪異舉動(dòng)引得我們哈哈大笑。哈哈大笑：形容開(kāi)懷地大笑起來(lái)。本文指小猴子模仿人的動(dòng)作，逗得大家大笑起來(lái)?？扌Σ坏茫嚎抟膊皇?，笑也不是。形容處境尷尬，不知如何是好。本文指船長(zhǎng)的兒子對(duì)猴子的行為感到哭笑不得。猴子把小孩的帽子掛在桅桿上，孩子們哭笑不得。默讀課文，想想這個(gè)故事的起因、經(jīng)過(guò)和結(jié)果，把下面的內(nèi)容填寫(xiě)完整，再講講這個(gè)故事。（課后第一題）水手拿猴子取樂(lè)猴子戲弄孩子，孩子走上橫木船長(zhǎng)命令孩子跳水，孩子得救結(jié)果經(jīng)過(guò)起因整體感知故事中水手們的表現(xiàn)如何推動(dòng)情節(jié)的發(fā)展？船長(zhǎng)的辦法又好在哪里呢？下節(jié)課我們一起去研讀！yìsōuhángchuán

miáozhǔnhǎiōu（）（）gèngjiāfàngsìsīyǎodòulè（

）

（）課堂演練一、讀拼音，寫(xiě)詞語(yǔ)。撕咬逗樂(lè)一艘航船瞄準(zhǔn)海鷗更加放肆艘顆頂只條支根塊一（）帽子一（）猴子一（）橫木一（）甲板一（）帆船一（）炮彈一（）繩子一（）步槍頂只根塊艘顆條支一、選擇合適的詞語(yǔ)填空。三、根據(jù)課文內(nèi)容填空?！疤边@個(gè)故事發(fā)生在一艘環(huán)游世界正往回航行的輪船上，船上有船長(zhǎng)、水手、孩子和猴子。由于水手拿猴子（），使猴子很（）；猴子放肆起來(lái)就去（）；孩子就去（）猴子，一直追到了（），處境非常危險(xiǎn)，船長(zhǎng)看到了就（）孩子跳水，使孩子脫險(xiǎn)，最后得救了。取樂(lè)放肆拿孩子的帽子追桅桿頂端逼

上節(jié)課，我們學(xué)習(xí)了“跳水”這課的生字，詞語(yǔ)，初步感知了本文的主要內(nèi)容，這節(jié)課讓我們繼續(xù)走進(jìn)文本，感知猴子、孩子、船長(zhǎng)之間的“精彩片段”！第二課時(shí)

閱讀課文第一段，思考：這段寫(xiě)了什么內(nèi)容？從哪些地方看出猴子非常放肆？猴子為什么會(huì)放肆起來(lái)？互動(dòng)課堂

這一天風(fēng)平浪靜，水手們都在甲板上。進(jìn)行環(huán)境描寫(xiě)，為下文“跳水”做鋪墊。故事起因一只猴子在人群里鉆來(lái)鉆去，模仿人的動(dòng)作，惹得大家哈哈大笑。它顯然知道大家拿它來(lái)取樂(lè)，因而更加放肆起來(lái)。......水手拿猴子取樂(lè)，猴子更加放肆。

課文多次描寫(xiě)水手們的“笑”，把相關(guān)語(yǔ)句找出來(lái)，說(shuō)說(shuō)這幾次“笑”與故事情節(jié)發(fā)展的聯(lián)系。(課后第二題)故事經(jīng)過(guò)猴子忽然跳到他面前，摘下他的帽子戴在自己頭上，很快地爬上了桅桿。突發(fā)狀況，讓人意想不到。很快地迅速、敏捷水手們又大笑起來(lái)，只有那個(gè)孩子哭笑不得，眼巴巴地望著猴子坐在桅桿的第一根橫木上。生氣無(wú)奈~~~~~~~~~~~~~~~~~~~水手們的大笑刺激了孩子的情緒孩子嚇唬它，朝著它大喊大叫。猴子不但不理，還撕的更兇了。表示遞進(jìn)關(guān)系，突出猴子的放肆。……不但……還……他不但不聽(tīng)同學(xué)的勸告，還變得變本加厲。水手們笑得更歡了，孩子卻氣得臉都紅了。他脫了上衣，爬上桅桿去追猴子。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~他們的笑聲加上猴子的戲弄，使得孩子更加生氣，致使孩子做出沖動(dòng)的舉動(dòng)——爬上桅桿去追猴子。水手們笑得更歡了，孩子卻氣得臉都紅了。他脫了上衣，爬上桅桿去追猴子。此時(shí)孩子可能在想些什么呢？我太沒(méi)有面子了，我一定要追上這只可惡的猴子，搶回帽子。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~———————————水手們的笑

推動(dòng)了情節(jié)發(fā)展“你逃不了！”孩子一邊追趕一邊喊。突出孩子要追上猴子拿回帽子的決心和信心。讀句子，一邊讀一邊想象當(dāng)時(shí)的畫(huà)面。

爬到了桅桿的頂端，它用后腳勾住繩子，把帽子掛在最高的那根橫木的一頭，然后坐在桅桿的頂端，扭著身子，齜牙咧嘴做著怪樣。猴子越來(lái)越放肆，孩子忍無(wú)可忍。孩子氣極了，他的手放開(kāi)了繩子和桅桿，張開(kāi)胳膊，搖搖晃晃地走上橫木去取帽子。這時(shí)候，甲板上地水手全都嚇呆了。處境危險(xiǎn)~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~水手們的表現(xiàn)說(shuō)明了孩子處境的危險(xiǎn)。孩子只要一失足，直摔到甲板上就沒(méi)命了。即使他走到橫木上拿到了帽子，也難以回轉(zhuǎn)身來(lái)。有個(gè)人嚇得大叫了一聲，孩子聽(tīng)到叫聲往下一望，兩條腿不由得發(fā)起抖來(lái)。突出孩子進(jìn)退兩難，處境危險(xiǎn)。千鈞一發(fā)危在旦夕迫在眉睫萬(wàn)分危急詞語(yǔ)積累（哪些詞語(yǔ)可以用來(lái)形容孩子的處境）正在這時(shí)候，船長(zhǎng)從船艙里出來(lái)，手里拿著一支槍?zhuān)⒖堂闇?zhǔn)兒子，道：“向海里跳！快！不跳我就開(kāi)槍了！”“向海里跳！不然我就開(kāi)槍了！”說(shuō)一說(shuō)父親此時(shí)的心情。擔(dān)心焦急故事結(jié)果正在這時(shí)候，船長(zhǎng)從船艙里出來(lái)，手里拿著一支槍?zhuān)⒖堂闇?zhǔn)兒子，道：“向海里跳！快！不跳我就開(kāi)槍了！”“向海里跳！不然我就開(kāi)槍了！”故事結(jié)果說(shuō)明船長(zhǎng)說(shuō)話語(yǔ)氣的強(qiáng)硬，逼迫孩子跳水的決心。用五個(gè)“！”和兩次“開(kāi)槍”有什么意義？撲通一聲，孩子像顆炮彈一樣扎進(jìn)了海里。二十來(lái)個(gè)勇敢的水手已經(jīng)跳進(jìn)了大海。等孩子一上來(lái)，水手們就立刻抓住了他，把他救上了甲板。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~這兩句對(duì)水手的描寫(xiě)表明了事情的結(jié)局——孩子得救了。在那個(gè)危急時(shí)刻，船長(zhǎng)是怎么想的？他的辦法好在哪里？(課后第三題)因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)自己的兒子處境危險(xiǎn)，如果孩子橫木上走回去，就有跌下來(lái)的危險(xiǎn)，摔到甲板上必然粉身碎骨，沒(méi)有生還的可能；而跳入水中，既不會(huì)傷害到身體，又有水性好的水手們能迅速地打撈他，使他能夠脫離危險(xiǎn)。從當(dāng)時(shí)的情形來(lái)看，跳水是最好的辦法。這是船長(zhǎng)的思維過(guò)程。如果孩子沒(méi)有跳水，父親會(huì)不會(huì)開(kāi)槍?zhuān)繛槭裁?？船長(zhǎng)不會(huì)真的開(kāi)槍。他說(shuō)開(kāi)槍只是為了嚇唬孩子，讓他盡快地跳入海里，因?yàn)檫@樣是唯一拯救他的辦法。你認(rèn)為這是一個(gè)怎樣的父親？臨危不懼當(dāng)機(jī)立斷急中生智討論：當(dāng)孩子被救上來(lái)后，你想對(duì)孩子說(shuō)些什么？為了一點(diǎn)兒面子，險(xiǎn)些失足摔傷，真是太不應(yīng)該了。做錯(cuò)了事要及時(shí)回頭，不要怕被人笑話。

再讀課文，文中的水手、猴子、孩子、船長(zhǎng)是怎樣聯(lián)系在一起的？水手取樂(lè)猴子逗、追孩子命令跳水船長(zhǎng)孩子得救起因：眾水手拿猴取樂(lè)經(jīng)過(guò)：猴子戲弄孩子，孩子走上橫木結(jié)果：船長(zhǎng)命令孩子跳入水中，