腦梗塞的分型分期治療臨床的病理基礎缺血腦神經(jīng)細胞損害腦血管微循環(huán)損害水腫變性壞死血容量減少腦能量代謝障礙神經(jīng)傳遞系統(tǒng)代謝紊亂神經(jīng)網(wǎng)絡系統(tǒng)機能障礙腦功能障礙的癥狀、體征第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天立論依據(jù)第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一組疾病共同的臨床病理狀態(tài)

多種病因：高血壓、動脈硬化、心臟病、糖尿病、動脈炎┄

不同發(fā)病機制：栓塞、血栓形成、低血壓┄

眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及梗塞的部位、大小、側支循環(huán)第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病理損害的動態(tài)發(fā)展過程第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病理解剖缺血腦血管損害腦細胞損害水腫變性壞死周邊：半暗帶中心：壞死區(qū)梗塞灶可逆性損害正常不可逆性損害第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天不同時期的主要病變?nèi)毖?小時：線粒體腫脹、星形細胞足突水腫缺血6~12小時：細胞結構的破壞缺血1~2日：局部水腫缺血3日：點狀出血缺血1周：中心壞死缺血3周：中央液化主要影響因素：缺血速度、耐受性第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病理生理能量代謝衰竭鈣超載興奮性氨基酸及NO毒性自由基損傷酶障礙階段性、相互關系、平衡調節(jié)第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天主次轉換、相互影響再灌流損傷缺血性損害再通復流閉塞復常第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天主次轉換、相互影響影響CSF循環(huán)占位效應水腫壞死缺血顱內(nèi)高壓第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天主次轉換、相互影響細胞外細胞內(nèi)水腫代償階段性、相關性、各環(huán)節(jié)的主要作用因素失衡復常損害第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天微小血管障礙病灶周邊血管通透性增加內(nèi)皮細胞損害血管壁破壞微血栓或栓子血管床減少側支循環(huán)及自動調節(jié)障礙部位、范圍、程度、影響因素第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天療效評價的重要條件標準明確條件控制嚴格排除影響因素循證醫(yī)學（注意可比性）分析客觀、結論可靠（靶點、評定終點）第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天分子生物學基礎─千差萬別的重要原因

相同

差別環(huán)境條件（外因）患病與否病因（高血壓）靶器官（心、腦、腎）疾病臨床征象、合并癥治療（藥物）療效第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天目標減輕→消除梗塞灶，恢復正常功能第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天主要方向改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復血流→正常代謝減輕病理損害：腦保護（微循環(huán)、腦細胞）第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天實施原則維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質等）的穩(wěn)定：排除干擾因素，防治合并癥序貫性處理：腦部病變的動態(tài)過程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天重要性和意義●梗塞灶的部位、范圍（血管大小、側支循環(huán)）●病因及病理機制（血栓形成、栓塞、低血壓）●臨床征象（各種綜合征）、病情輕重、預后●各種療法（包括藥物）的效果評價及選擇第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腦梗塞分類

（據(jù)發(fā)生的主要病因及機制）●動脈血栓性腦梗塞●心源性腦梗塞●腔隙性腦梗塞●其他原因的腦梗塞第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腦梗塞分型●美國分型：疾病分類（Ⅲ）中腦梗塞分型▲發(fā)病機制：血栓形成、栓塞、血流動力學▲病因病理：動脈血栓性、心源性、腔隙性、其他▲臨床綜合征：頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天●LSR分型（瑞士洛桑卒中登記）▲大動脈粥樣硬化（顱外動脈或頸內(nèi)大動脈的狹窄＞50%或閉塞）▲心源性損害（心內(nèi)血栓形成、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等）▲腦小動脈?。ǜ哐獕荷畲┩ㄖч]塞）▲其他病因（動脈夾層分離、脈管炎、血液病、囊狀動脈瘤、動靜脈畸形等）▲病因未能確定第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天●TOAST分型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）:基本上與LSR相似▲大動脈粥樣硬化▲心源性腦栓塞▲小動脈閉塞（腔隙）▲其他原因▲未能確定病因第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

腦梗塞有多種分型方法，其中較多分為動脈血栓性腦梗塞、心源性腦梗塞、腔隙性腦梗塞等。在臨床上最實用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小時的復流時間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等檢查來協(xié)助確定，但由于設備、技術、人力、經(jīng)濟等條件限制，這些方法難以推廣應用。從臨床實際出發(fā)，我們建議采用OSCP分型和結構性影像CT分型。第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天OCSP分型

依據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天●完全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)▲大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）▲同向偏盲▲對側偏身的運動和/或感覺障礙多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動脈虹吸段→大片梗塞第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天●部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上三聯(lián)征兩個，或只有高級活動障礙或感覺運動缺損，較TACI局限受累血管：①MCA近段主干，皮質側支循環(huán)良好；②MCA遠段主干、各級分支，或ACA及分支。中、小梗塞第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天●后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征▲同側顱神經(jīng)癱瘓及對側感覺運動障礙（交叉）▲雙側感覺運動障礙▲雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，長束征或視野缺損椎基動脈及其分支→大小不等的腦干、小腦梗塞第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天●腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，主要有：▲純運動性輕偏癱（單純運動卒中、PMS）▲單純感覺卒中（PSS）▲感覺運動卒中（SMS）▲共濟失調性偏癱（運動失調性輕偏癱AH）：共濟失調-腳輕癱綜合征、構音障礙-手笨拙綜合征大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支→小腔隙灶第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天CT分型

第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：1.大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個中、小及腔隙梗塞。

第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天分型治療

第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

在治療實施中，除了以穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的全身支持及腦保護等通用之外，各個類型的重點：1.大梗塞（OSCP的TACI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時間窗（3～6小時）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。2.中梗塞（PACI、較重的POCI）：時間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。3.小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環(huán)。4.腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。5.多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。

第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天●腦梗塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個動態(tài)發(fā)展過程，典型的腦梗塞在臨床上基本可分幾個階段，即急性期（1個月），恢復期（2~6個月），后遺癥期（6個月后）第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天分期治療

第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

典型的腦梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在臨床上可按病程分為三期。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

急性期（1個月）

主要按分型原則治療，具體實施上基本可分為三個階段。第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

第一階段（發(fā)病24小時或48小時內(nèi)）第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1.3～６小時內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。2.不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情應用降纖（克栓酶、降纖酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制劑等治療。

第40頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

3.未行或不溶栓者，應依臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少，作用緩和的改善腦血循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。

第41頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

4.改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護劑，如能量制劑（ATP、輔酶A）、維生素（C、E）、輔酶Q10、硫酸鎂、胞二磷膽堿、地塞米松、甘露醇等。

第42頁,共44頁，2024年2月25日，星