全麻后氣管破裂副標(biāo)題1全麻后氣管破裂5/8/2024前言氣管、支氣管損傷雖然少見，但臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情兇險，進展迅速，?？晌C生命。早期明確診斷并采取積極有效的治療是降低死亡率、減少并發(fā)癥、提高治愈率的關(guān)鍵。2全麻后氣管破裂5/8/2024病例介紹病史：女性，65歲，64kg，154cm，BMI26.99，因“左鼻膿血涕一月余”入院，既往無特殊病史。鼻腔CT提示“左側(cè)鼻腔后段軟組織團塊，達后鼻孔區(qū)，伴中下鼻甲骨質(zhì)吸收破壞”。擬全麻下行“鼻內(nèi)鏡下左側(cè)鼻腔新生物切除術(shù)”。3全麻后氣管破裂5/8/2024病例介紹麻醉過程：常規(guī)快誘導(dǎo)（異丙酚110mg+舒芬太尼20ug+羅庫溴銨40mg），普通喉鏡直視下完成經(jīng)口氣管插管（ID6.5，加強型）深度22cm（距門齒），過程平穩(wěn)，聲門顯露好，無嗆咳，套囊注氣。術(shù)中IPPV，潮氣量330-360ml，氣道壓15-16cmH2O，EtCO2維持38-40mmHg。手術(shù)歷時30min，少量出血，平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束帶管送PACU，新斯的明2mg+阿托品1mg拮抗肌松，15min患者蘇醒，拔除氣管導(dǎo)管，過程順利，略有嗆咳，拔管后15min送回病房，平穩(wěn)。4全麻后氣管破裂5/8/2024病例介紹術(shù)后8小時：回病房后8小時，自覺呼吸略不暢，頸部不適，感覺頸部有增粗，期間有嗆咳發(fā)生。病房醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn)患者頸部雙側(cè)及胸骨上窩，鎖骨上窩等前上胸部觸及捻發(fā)感，腫脹明顯，遂急診行胸部及頸部側(cè)位X光片。5全麻后氣管破裂5/8/2024病例介紹發(fā)現(xiàn)：頸部、前上胸部及椎前軟組織彌漫廣泛積氣，右側(cè)少量氣胸。6全麻后氣管破裂5/8/2024病例介紹術(shù)后第一天：患者一般情況尚可，主訴頸部脹痛，無胸悶、發(fā)熱、劇烈嗆咳、胸骨后劇痛等情況。聽診雙側(cè)呼吸音尚清楚，右側(cè)略弱；查體發(fā)現(xiàn)患者頸部及前胸組織飽滿，可觸及大量捻發(fā)感，故強烈建議行胸部CT檢查。7全麻后氣管破裂5/8/2024病例介紹8全麻后氣管破裂5/8/2024病例介紹9全麻后氣管破裂5/8/2024病例介紹氣管矢狀面重建10全麻后氣管破裂5/8/2024臨床診斷和處理診斷：氣管破裂原因：氣管插管損傷？（會診意見）處理：沐舒坦化痰，改三代頭孢抗感染，囑患者避免咳嗽、屏氣，密切關(guān)注呼吸情況，祈禱。11全麻后氣管破裂5/8/2024討論醫(yī)源性氣管損傷▼病因氣管插管手術(shù)（食管切除或拔脫術(shù)）長期氣管切開氣管鏡檢查腫瘤放化療損傷等12全麻后氣管破裂5/8/2024討論▼頸部較短及氣管較細的女性患者多見▼右側(cè)遠較左側(cè)多見▼發(fā)生于主支氣管者為60%，氣管下段為40%13全麻后氣管破裂5/8/2024討論發(fā)病機制1、由氣管內(nèi)插管引起的氣道損傷經(jīng)口氣管插管造成的喉部損傷經(jīng)氣管切開或環(huán)甲膜切開造成的損傷由于插管氣囊壓力過高造成的氣管壁壓迫性壞死14全麻后氣管破裂5/8/2024討論2、胸腔壓力驟然升高造成的氣管破裂①當(dāng)胸部受壓的瞬間聲門關(guān)閉，氣管被擠壓于胸骨與脊柱之間，氣管支氣管內(nèi)壓力驟然上升，超過組織耐受限度，發(fā)生破裂②當(dāng)胸部遭受前后擠壓時，胸廓前后徑變小，橫徑增大，兩肺向左右分離，對隆突產(chǎn)生的牽扯力超過一定限度，主支氣管即可發(fā)生裂斷15全麻后氣管破裂5/8/2024討論③在解剖上環(huán)狀軟骨和氣管隆突固定，而兩肺懸垂于兩側(cè)，胸部前后受壓時肺被擠壓向側(cè)方，對隆突附近的兩支主支氣管產(chǎn)生剪切力，將內(nèi)壓很高的主支氣管折斷④喉部異物所致痙攣性咳嗽，也可發(fā)生氣管破裂16全麻后氣管破裂5/8/2024討論醫(yī)源性氣管破裂的可能原因·氣管解剖異常·困難情況下反復(fù)盲目用力插管·插管口徑選擇或?qū)臼褂貌划?dāng)·氣囊過度充氣·調(diào)整插管位置時未放松氣囊17全麻后氣管破裂5/8/2024討論氣管解剖異?！净颊弑旧韺ふ易C據(jù)ⅹ困難情況下反復(fù)盲目用力插管ⅹ插管口徑選擇或?qū)臼褂貌划?dāng)ⅹ氣囊過度充氣ⅹ調(diào)整插管位置時未放松氣囊18全麻后氣管破裂5/8/2024討論哪些是自發(fā)性氣管破裂的高危因素？·先天性氣管異常：氣管憩室·氣管膜部缺乏保護，比較脆弱·劇烈、持續(xù)的咳嗽·持續(xù)干嘔19全麻后氣管破裂5/8/2024討論·外力導(dǎo)致的胸腔壓力突然增高·確定的危險因素：女性，年齡>50歲，套囊過度充氣·可能的危險因素：皮質(zhì)激素使用史，氣管軟化，導(dǎo)管位置不正確，管芯不當(dāng)使用·推測可能的危險因素：經(jīng)皮氣管造口，體型短小，肥胖20全麻后氣管破裂5/8/2024氣管破裂治療氣管破裂的臨床表現(xiàn)·單純氣道黏膜撕裂，臨床癥狀可不明顯或僅有少量血痰，可以存在氣急、紫紺，刺激性咳嗽以及咯血·氣胸提示存在較嚴(yán)重的氣管支氣管損傷·皮下或縱膈氣腫為氣道破裂穿孔的主要表現(xiàn)，可伴有咯血和呼吸困難·撕裂破入胸膜腔后會引起嚴(yán)重氣胸21全麻后氣管破裂5/8/2024氣管破裂治療·幾乎均發(fā)生于膜部且·且多為縱行的裂口，長度多與氣囊長度相仿（4~6cm），亦可能因插管移位及正壓通氣等因素而進一步擴大·大多表現(xiàn)縱膈或皮下氣腫，少數(shù)可伴有氣道出血，其危險性在于正壓通氣下可致張力性氣胸而引起呼吸循環(huán)衰竭22全麻后氣管破裂5/8/2024氣管破裂治療診斷及治療①加強警惕，提髙認(rèn)識，及時發(fā)現(xiàn)。②X線胸片：氣胸，縱膈氣腫，皮下氣腫，支氣管周圍積氣③胸部CT：氣管壁缺損、變形、合并肺不張、肺挫傷、血氣胸、縱膈血腫④單純氣道黏膜撕裂多呈自限性，無需特殊治療23全麻后氣管破裂5/8/2024氣管破裂治療⑤保守治療：預(yù)防感染很重要·破口較小（短于2-3cm或小于周徑的1/3）·位置靠近頭端易于處理的病例·無合并其他（如食管等）損傷·癥狀體征輕微·無感染征象·氣道能保持穩(wěn)定通暢、自主呼吸平穩(wěn)無困難·無持續(xù)漏氣⑥外科治療：嚴(yán)重病例24全麻后氣管破裂5/8/2024氣管破裂治療“自發(fā)性氣管破裂”治療的五種選擇①保守治療：使用抗生素防治感染及將氣管插管的氣囊插過穿孔部位遠端以保持呼吸道穩(wěn)定通暢，但應(yīng)注意插管時勿使損傷加重，并盡可能避免正壓通氣以防撕裂范圍進一步擴大②氣管切開③外科治療④內(nèi)鏡治療⑤ECMO25全麻后氣管破裂5/8/2024手術(shù)方式與麻醉·修補·對端吻合·袖型切除·肺葉或全肺切除·自體組織修補·重建等·無論何種形式的修補，術(shù)后應(yīng)絕對避免正壓通氣，并爭取盡早拔除氣管插管26全麻后氣管破裂5/8/2024預(yù)后▼預(yù)后與損傷原因或部位無關(guān)▼早期發(fā)現(xiàn)者手術(shù)治療效果好▼死亡多由原發(fā)病或合并其他損傷所致，及時診斷是影響預(yù)后的獨立危險因素27全麻后氣管破裂5/8/2024預(yù)后19例醫(yī)源性氣管損傷病例回顧·女性占多數(shù)，（15/19）·主要癥狀：縱隔及皮下氣腫·所有損傷均出現(xiàn)在氣管膜部·損傷長度：1-7cm·治療：18例患者采用開胸修補術(shù)，1例損傷較小患者使用纖維蛋白膠修補·術(shù)后死亡率42%（非氣管損傷直接導(dǎo)致）28全麻后氣管破裂5/8/2024預(yù)后12例醫(yī)源性氣管損傷病·女性占多數(shù)，10/12·所有病例均經(jīng)歷氣管插管·損傷部位均在氣管膜部·氣胸7/12;氣管內(nèi)出血9/12;氣腫10/12·所有患者經(jīng)手術(shù)修補，死亡3/12·發(fā)病間隔：術(shù)中發(fā)現(xiàn)~術(shù)后5d29全麻后氣管破裂5/8/2024預(yù)后手術(shù)治療or保守治療29例醫(yī)源性氣管損傷案例經(jīng)驗11例患者（38%）采用保守治療，均達到一期愈合18例患者（62%）采用手術(shù)治療，死亡3例（死因與氣管損傷無關(guān)）·幸存患者一般預(yù)后良好，未出現(xiàn)縱膈炎及氣管狹窄·醫(yī)源性氣道損傷的非手術(shù)保守治療是一種安全的選擇，適用于損傷較淺及非進行性氣腫的患者：若需行機械通氣且氣管導(dǎo)管不能跨越裂傷時，則需手術(shù)治療30全麻后氣管破裂5/8/2024預(yù)后該例患者的預(yù)后31全麻后氣管破裂5/8/2024預(yù)后橫斷面比較32全麻后氣管破裂5/8/2024預(yù)后矢狀面比較33全麻后氣管破裂5/8/2024預(yù)后術(shù)后第9天出院，術(shù)后三周隨訪無特殊·患者無特殊不適，病程中略，有咳嗽，少量痰液，無發(fā)熱，無胸悶氣急加重·頸胸部腫脹基本消退，觸診可及稍許捻發(fā)音，較前明顯較少·復(fù)查CT提示頸胸部及縱隔積氣明顯消退，氣管后壁未見明顯缺損·予以出院34全麻后氣管破裂5/8/2024預(yù)后術(shù)后三周電