肺部感染性疾病培訓課件PPT主講人：XXX時間：20XX年XX月病例分析男性,28歲,因高熱,咳嗽,胸痛三天入院。三天前淋雨后出現(xiàn)高熱,體溫達39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右側(cè)胸痛,無皮疹、咯血。既往體健。體查：BP100/60mmHg,急性熱病容,口角皰疹,右下肺叩診呈濁音,可聞及支氣管呼吸音。心率96次/分,律齊,無雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾不大。余(－)血象：WBC11.0×109/LN86%X線：右下肺大片密度增高影B超：右胸腔少許積液。概念肺炎概述指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。肺解剖圖肺泡流行病學世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfections是嚴重的醫(yī)療問題。肺炎的發(fā)病率和死亡率高。_20XX年我國居民死亡原因順位城市農(nóng)村順位原因死亡率(％/10萬)順位原因死亡率(％/10萬)1惡性腫瘤135.59/10萬1呼吸系病133.42/10萬2腦血管病111.01/10萬2腦血管病112.60/10萬3心臟病95.77/10萬3惡性腫瘤105.36/10萬4呼吸系病72.64/10萬4心臟病77.72/10萬5損傷和中毒31.92/10萬5損傷和中毒63.69/10萬(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.健康報）社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬例次列死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬例次的CAP死亡率： 門診：1～5％住院：12％ICU：40%的社區(qū)獲得性肺炎流行病學資料病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等)、院內(nèi)感染增加病原學診斷困難不合理使用抗生素致細菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體：數(shù)量多,毒力強宿主：免疫防御系統(tǒng)損害肺炎病因空氣吸入；血流播散；鄰近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的誤吸；誤吸胃腸道的定植菌；通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。入侵途徑1解剖分類23分類病因分類患病環(huán)境分類大葉性肺炎解剖分類右中葉肺炎正側(cè)位片小葉性肺炎解剖分類支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎解剖分類間質(zhì)性肺炎CT片肺窗間質(zhì)性肺炎X片非感染性：理化因素所致肺炎感染性：細菌性肺炎（bacterialpneumonia）非典型病原體所致肺炎：支原體等病毒性肺炎（viralpneumonia）真菌性肺炎(fungalpneumonia）其他病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等病因分類社區(qū)獲得性肺炎(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。以G+球菌為主，肺炎球菌占40～50%定義醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。以G-桿菌為主。定義發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)確定肺炎診斷評估嚴重程度確定病原體診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液以上1～4項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病確定肺炎診斷-診斷依據(jù)肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤除外其他肺部疾病-鑒別診斷評價病情的嚴重程度對決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關(guān)重要！年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：10項體征異常：6項實驗室和影像學異常：7項具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時評估嚴重程度及建議CAP住院治療的指標意識障礙呼吸頻率>30次/分PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機械通氣血壓<90/60mmHg胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析重癥肺炎的診斷標準病原體的確定對治療有重要的指導作用!痰：標本采集方便，最常用。纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗（BAL）經(jīng)皮細針抽吸血及胸腔積液培養(yǎng)確定病原體標本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標本應(yīng)該來源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細胞＜10/低倍視野,白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞︰白細胞＜1︰2.5痰標本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽性率什么是合格的痰標本？可判斷為致病菌的：

痰培養(yǎng)：細菌濃度≥107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同的細菌，濃度105~106cfu/ml，兩次以上。防污染樣本毛刷和防污染BAL的標本：細菌濃度≥103cfu/ml。經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標本：細菌濃度≥105cfu/ml。BAL：細菌濃度≥104cfu/ml如何判斷細菌培養(yǎng)結(jié)果治療抗感染治療：最重要對癥支持治療并發(fā)癥的處理經(jīng)驗性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素?？共≡w治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標本的培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗生素?？垢腥局委熐鄩涯旰蜔o基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類經(jīng)驗性治療老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：第二代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類經(jīng)驗性治療醫(yī)院獲得性肺炎：第二、三代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時萬古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類重癥肺炎：第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類必要時聯(lián)合萬古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類經(jīng)驗性治療重癥肺炎：在強有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營養(yǎng)支持。治療后48~72小時對病情進行評價有效：體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復(fù),X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。維持原治療方案。無效：癥狀無改善或加重,或一度改善復(fù)又惡化。需仔細分析原因,做必要檢查,重新調(diào)整治療方案治療后初評價Definition肺炎球菌肺炎由肺炎球菌[pneumococcus]（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。肺炎球菌為G+雙球菌，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)，共86個血清型。Etiology肺炎鏈球菌顯微鏡圖片Etiology肺炎鏈球菌電鏡圖片其主要致病力是細菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數(shù)月對陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感病理生理：莢膜——>肺泡壁水腫（不損害肺泡結(jié)構(gòu)）WBC、RBC滲出——>累及肺段甚至肺葉病理改變：主要病變?yōu)闈B出性炎癥及實變

充血期——>紅色肝變期——>灰色肝變期——>消散期消散后肺泡結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)正常，偶可由于莢膜粘液層增厚，干擾吞噬，可引起肺泡壁破壞而致肺膿腫，嚴重病變可引起通氣/血流比例失調(diào)而致缺氧。

Pneumonococcus正常肺組織病理切片Pneumonococcus大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病急驟自然病程1-2周ClinicManifestationTypicalSymptom畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rustysputum）ClinicManifestationTypicalSigns肺實變體征高熱后出現(xiàn)口唇皰疹血常規(guī)：WBC或中性粒細胞比例痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽性帶莢膜的雙球菌或鏈球菌痰培養(yǎng)LaboratoryExamination早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點狀影。有“假空洞”征。Imageology典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)Imageology右上大葉性肺炎（正位）右肺中葉大葉性肺炎（正位）右肺中葉大葉性肺炎（側(cè)位）感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎Complication-Diagnosis-Therapy癥狀:高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征:口唇皰疹、肺實變等典型肺部X線片金標準：病原學診斷抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理首選青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類多重耐藥菌株者可選用萬古霉素青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類療程14天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持數(shù)日。抗菌治療臥床休息營養(yǎng)支持：高能量、高維生素補給對癥處理：退熱、補液等支持治療廣譜抗菌藥足量、聯(lián)合用藥抗休克治療補充血容量糾正酸中毒血管活性藥物的使用維護重要臟器功能糖皮質(zhì)激素應(yīng)用其他重癥肺炎的治療膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧療、機械通氣并發(fā)癥處理概述葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺部化膿性炎癥，多為金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引起。病情重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人，健康人較少患此病。特點：高熱、咳大量膿血痰，迅速出現(xiàn)器官功能衰竭，易形成肺膿腫。葡萄球菌肺炎----病因、發(fā)病機制葡萄球菌為Ｇ＋球菌，有金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌兩類，后者一般不致病。致病物質(zhì)-----毒素與酶發(fā)病機制血漿凝固酶α-毒素殺白細胞素

溶血素

溶組織酶、透明質(zhì)酸酶

青霉素酶使菌體周圍產(chǎn)生纖維蛋白保護細菌不被吞噬延緩中性粒細胞聚集破壞白細胞溶血組織破壞和有利于細菌擴散耐青霉素菌株達90%以上病因葡萄球菌肺炎病理：原發(fā)吸入性一般在肺上葉后段及下葉基底段?；撔灾夤?支氣管炎→向鄰近氣道和肺泡蔓延→肺段、大葉甚至一側(cè)肺組織炎癥。血源性感染者多發(fā)性小膿腫原發(fā)性呼吸道吸入血源性感染侵入途徑：全身癥狀——起病多急驟，寒戰(zhàn)高熱，呈馳張熱或不規(guī)則熱，病情嚴重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染病例起病稍緩慢。

呼吸系統(tǒng)癥狀——咳嗽，咳大量膿痰或膿血痰，胸痛，呼吸困難，發(fā)紺。經(jīng)血行感染引起的金葡菌肺炎則往往以原發(fā)感染灶的表現(xiàn)及毒血癥為主，?？蓻]有呼吸系統(tǒng)癥狀。體征：肺實變征葡萄球菌肺炎-臨床表現(xiàn)血Rt：WBC15×109/L ，中性粒細胞常在90%以上，核左移及中毒顆粒痰涂片：大量中性粒細胞及Ｇ＋球菌血培養(yǎng)＋藥敏Ｘ線檢查：葡萄球菌肺炎吸入感染者主要表現(xiàn)有肺段或肺葉實變或呈小葉樣浸潤、肺膿腫、肺氣囊、膿胸及膿氣胸血源性兩肺多發(fā)性小片狀浸潤、小液平、小氣囊及胸膜浸潤膿胸、膿氣胸：常見較少見者有化膿性關(guān)節(jié)炎、心包炎、腦膜炎、腦膿腫、肝膿腫葡萄球菌肺炎-并發(fā)癥根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、ＷＢＣ升高顯著、N升高，核左移及中毒顆粒，X線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞，已可作出初步診斷。確診有賴于痰和血的陽性細菌培養(yǎng)。凝固酶陽性菌的致病力強。金葡菌肺炎主要與其它病原菌引起的肺炎相鑒別。葡萄球菌肺炎-診斷與鑒別診斷一般治療：通暢氣道、止咳化痰、供氧、補液、補充營養(yǎng)抗菌藥物選擇：葡萄球菌肺炎院外感染青霉素Ｇ院內(nèi)感染耐青霉素酶的β-內(nèi)酰胺類抗生素如苯唑西林(新青Ⅱ)、頭孢呋辛鈉重癥混合感染第三代頭孢菌素如頭孢他啶ＧMRSA萬古霉素利福平早期治療對本病的預(yù)后有十分重要的意義，有人報道起病后1~10天開始治療死亡率為3.4%；病后11~20天治療者死亡率為10.6%；病后21天以上開始治療者死亡率大于30%。及時正確地處理并發(fā)癥亦是影響本病預(yù)后的關(guān)鍵因素。

葡萄球菌肺炎-預(yù)防概述肺炎支原體肺炎大量流行病學資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）是我國呼吸道感染的主要病原體之一常和細菌混合感染肺炎支原體肺炎也稱為非典型肺炎（atypicalpneumonia）無細胞壁，故呈多形性呼吸道傳播一般不侵入肺實質(zhì)，多粘附于氣道上皮損傷氣道上皮及纖毛活動，可能與過敏反應(yīng)有關(guān)Etiology-mycoplasmapneumoniae菌落培養(yǎng)呈油煎荷包蛋樣肺部病變呈片狀或融合為支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎、細支氣管炎。可發(fā)生灶性肺不張肺泡壁與間隔有中性粒細胞、單核細胞、漿細胞浸潤病理間質(zhì)性肺炎：肺泡間隔增寬，大量炎細胞浸潤起病較緩，兒童和青壯年是主要易感人群癥狀缺乏特異性，類似上呼吸道感染癥狀刺激性咳嗽為本病突出癥狀未經(jīng)治療者，發(fā)熱和咳嗽癥狀持續(xù)時間較長（青霉素治療無效）肺部體征不明顯可有肺外器官受累表現(xiàn)臨床特點肺部多態(tài)性的浸潤影，呈節(jié)段性分布可呈間質(zhì)性肺炎改變3-4周病灶可自行消散X線特點癥狀、體征和X線表現(xiàn)缺乏特異性刺激性咳嗽經(jīng)普通抗菌治療效果不佳者，應(yīng)考慮本病血清學檢查是本病的主要診斷手段冷凝集試驗支原體抗體檢測支原體抗原PCR檢測DiagnosisCAP與HAP的定義及區(qū)別？重癥肺炎診斷標準？如何評估肺炎的嚴重程度？肺炎球菌肺炎的病理特征？各型肺炎的首選抗生素？思考題講授目的和要求掌握肺炎的分類和診斷程序123重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診斷謝謝觀看THANKS肺部感染患者的護理課件PPT主講人：XXX時間：20XX年XX月護理診斷健康指導概述護理措施肺部感染患者的護理護理措施護理診斷健康指導概述護理措施肺部感染患者的護理護理措施肺部感染指終末氣道、肺泡、肺間質(zhì)的炎癥，可由感染、理化因素等引起，是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，發(fā)病率和病死率很高。肺部感染的定義感染因素：如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等（最常見的病因）理化因素：如放療、刺激性氣體（氯氣）、液體吸入（溺水）等其他因素：如免疫損傷、過敏、藥物等肺部感染的病因按病因分類：1.細菌性肺炎（最常見占80%）；2.非典型病原體；3.病毒性；4.真菌性；5.理化因素；按環(huán)境分類：1.社區(qū)獲得性肺炎CAP；2.醫(yī)院獲得性肺炎HAP；肺部感染的分類按解剖學分類：1.大葉性（肺泡性肺炎）；2.小葉性（支氣管肺炎）；3.間質(zhì)性；肺部感染的癥狀發(fā)熱胸悶、胸痛咳嗽、咳痰等呼吸困難護理診斷健康指導概述護理措施肺部感染患者的護理護理措施氣體交換受阻活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)體溫異常肺部感染皮膚完整性受損清理呼吸道無效肺部感染的護理診斷護理診斷健康指導概述護理措施肺部感染患者的護理護理措施氣體交換受阻：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)護理目標：患者住院期間能維持正常氣體交換，疾病無加重護理措施：保持室內(nèi)溫度、濕度，每日開窗通風2次，每次15-30分鐘；持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN；嚴密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度；定時翻身拍背，促進有效排痰；遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)；監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。氣體交換受阻的護理措施活動無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)護理目標：患者可以自行翻身護理措施：絕對臥床；做好生活護理；制定活動計劃，指導患者進行能夠耐受的活動?；顒訜o耐力的護理措施清理呼吸道無效的護理措施清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)護理目標：保持呼吸道通暢，痰液能及時排出護理措施：定時巡視病人，聽診肺部呼吸音