乙型肝炎母嬰傳播的阻斷措施和護(hù)理干預(yù)研究TOC\o"1-1"\h\u145131引言 摘要：本文就現(xiàn)階段臨床采用的各種阻斷治療方案及護(hù)理干預(yù)措施作一闡述，總結(jié)了乙型肝炎母嬰傳播阻斷失敗的原因、應(yīng)對(duì)措施及治療方案，與此同時(shí)也提出對(duì)該項(xiàng)研究的展望，以期為乙肝母嬰傳播阻斷的研究作一參考和延伸。關(guān)鍵詞：乙型肝炎；母嬰傳播；阻斷方案；護(hù)理干預(yù)；展望1引言乙型病毒簡(jiǎn)稱乙型肝炎或乙肝，乙肝的發(fā)生可以追溯到乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV），以肝臟受損為代表性癥狀的一種全身型傳染病，是世界公認(rèn)的公共衛(wèi)生問題，而我國(guó)是乙肝病毒感染的高發(fā)區(qū)。HBV經(jīng)接觸傳播，主要是經(jīng)血液、體液傳播，母嬰傳播及性接觸傳播[1]。母嬰傳播是我國(guó)乙肝患者最主要的傳播途徑，包括宮內(nèi)感染、圍生期感染、分娩后感染。當(dāng)前臨床采用新興的阻斷治療，能夠有效降低HBV母嬰傳播率，但仍會(huì)出現(xiàn)部分阻斷治療失敗[2]。2乙型肝炎母嬰傳播阻斷失敗的原因2.1妊娠婦女高病毒載量妊娠婦女高病毒載量是阻斷失敗的主要原因。第四軍醫(yī)大學(xué)的探究數(shù)據(jù)表示，214例HBsAg呈現(xiàn)陽性的妊娠女性之中，HBIG結(jié)合乙肝疫苗注入身體的HBV母嬰傳遞阻擋不成功率是4.7％（10/214例），在阻擋不成功組里面，妊娠媽媽全部呈現(xiàn)HBVDNA高負(fù)荷量。美國(guó)專家所做報(bào)告表示，HBsAg陽性的妊娠婦女，新生兒感染率高達(dá)90%，而接受免疫治療的新生兒阻斷失敗率為3%－７％。阻斷失敗的主要原因是妊娠婦女高病毒載量[3]。而澳大利亞學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。2.2基層醫(yī)療篩查和新生兒出生監(jiān)測(cè)的局限性產(chǎn)前篩查在現(xiàn)有阻斷措施里面大部分僅是在妊娠中間階段。但HBV生殖細(xì)胞的傳遞主要出現(xiàn)在早期時(shí)段，所以在妊娠前期開展HBV的篩選與防控同樣屬于很有必要的措施。李慶彥指出，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在乙肝母嬰傳播防控方面的開展過程中依然顯示出大量問題，例如產(chǎn)前檢查不詳盡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源不足、新生兒在感染乙肝之后的監(jiān)控訪問工作不完善、相關(guān)規(guī)范制度不全面，知識(shí)宣教落實(shí)不全面等[4]。在我國(guó)貧困的邊遠(yuǎn)山區(qū)，落后經(jīng)濟(jì)限制以及知識(shí)普及不到位導(dǎo)致很多人對(duì)于乙型病毒性肝炎的了解甚少，會(huì)出現(xiàn)很多家族乙肝，乙肝村的現(xiàn)象，基層篩查和治療的局限性阻礙了乙型肝炎的母嬰阻斷。3應(yīng)對(duì)措施及治療方案3.1分娩前的阻斷措施經(jīng)過抗病毒藥物或妊娠晚期使用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）來降低孕婦HBVDNA載量為分娩前的主要阻斷措施，能最大成度減少宮內(nèi)感染的幾率。妊娠晚期注射其中能識(shí)別HBsAg的人血漿分離純化得到的免疫球蛋白，它能清除血液中的游離HBV[5]。然而近期大量報(bào)道顯示伴隨主動(dòng)、被動(dòng)結(jié)合免疫防控的廣泛推行，對(duì)于HBsAg呈現(xiàn)陽性的妊娠后期孕婦來說，注入HBIG的阻隔成效沒有顯著的作用[6]。3.1.1分娩前抗病毒治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)WHO發(fā)布的妊娠期抵御病毒預(yù)防HBV母嬰傳播指南與中國(guó)2019年發(fā)布的乙肝指南中，都將HBVDNA閾值規(guī)定為2×105IU/ml，同WHO的內(nèi)容是統(tǒng)一的[7]。有助于大部分醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中利用一致的規(guī)定阻隔HBV母嬰傳遞，規(guī)避規(guī)定不一致而產(chǎn)生的疑惑現(xiàn)象。減小妊娠期抵御病毒療法的HBVDNA閾值，促使大量的乙肝高病毒負(fù)荷量孕婦進(jìn)行抗病毒診療，可以促進(jìn)HBV母嬰無傳播良好情況的實(shí)現(xiàn)。其實(shí)上，2×105IU/ml也不是嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，病毒負(fù)載含量小于2×105IU/ml的乙肝孕婦也不是一定不存在母嬰傳播的可能性。所以，臨床工作中還需要聯(lián)合乙肝孕婦的臨床指征全面診斷。假若孕婦之前存在過妊娠期間存在有創(chuàng)操作、先兆早產(chǎn)史、先兆流產(chǎn)史、或者母嬰傳播史等危險(xiǎn)要素，即便病毒負(fù)載含少于2×105IU/ml，也需要實(shí)施抗病毒診療。3.1.2常用抗病毒藥物對(duì)于抗病毒藥物的選擇，新修訂的流程指南建議運(yùn)用替諾福韋TDF的抗病毒療法。假若孕婦有骨質(zhì)疏松癥狀、攜帶致使腎損傷或發(fā)生腎損傷的危險(xiǎn)要素，還有消化道病情惡化等身體概況，能夠挑選替比夫定或富馬酸丙酚替諾福韋（tenofoviralafenamidefumarate，TAF）藥物。其中“抗病毒藥品服用的指導(dǎo)意見”開展更正的關(guān)鍵緣由是TDF屬于世界各國(guó)指南建議的抗HBV主流藥品，還有TDF可實(shí)用性的提升；另外，TAF在國(guó)內(nèi)被審批上市使用以后，關(guān)于母嬰傳播阻隔的臨床探究與實(shí)踐過程逐步運(yùn)用到了TAF藥物?；诋?dāng)前的研究數(shù)據(jù)顯示，TAF應(yīng)用在妊娠期HBV母嬰傳播阻隔的安全性與成效很好。這也為國(guó)內(nèi)學(xué)者提供了充實(shí)的臨床數(shù)據(jù)支撐，并聚集了豐厚的經(jīng)驗(yàn)，因此新修訂流程里面依然保存了替比夫定。3.1.3停藥時(shí)機(jī)妊娠3個(gè)月后開始使用，通過檢測(cè)分娩后產(chǎn)婦的乙肝外面的抗原（hepatitisBsurfaceantigen，HBsAg）與乙肝e抗原（hepatitisBeantigen，HBeAg）來定量化地確定斷藥時(shí)點(diǎn)，一般在分娩后2~3個(gè)月停藥。假若HBsAg和/或HBeAg含量明顯降低，表示抗病毒診療的成效極佳，能夠保持抗病毒治療。但HBsAg與HBeAg含量明顯降低也可能提示接受治療的母親分娩后發(fā)生了不良反應(yīng)，而分娩后突然斷藥也會(huì)存在肝炎活動(dòng)的可能[8]。3.2分娩時(shí)的阻斷措施分娩方式主要有自然分娩和剖宮產(chǎn)兩種方式。自然分娩因?yàn)榉置鋾r(shí)段相對(duì)來很長(zhǎng)，新生兒經(jīng)媽媽產(chǎn)道出來的時(shí)候可能會(huì)存在吞進(jìn)或者觸碰媽媽的陰道分泌物、血液、羊水等從而感染上HBV的情況。對(duì)于HBsAg呈現(xiàn)陽性的產(chǎn)婦來講，需要最大程度地減少產(chǎn)程，并同時(shí)確保胎盤的整體性，避免嬰兒顯露于母親血液的情況發(fā)生。剖腹產(chǎn)能夠避免母親分娩嬰兒的時(shí)候同母親陰道分泌物、血液的觸碰是分娩時(shí)的預(yù)防措施中的關(guān)鍵[9]。通過兩種分娩方法的比較探討結(jié)論表示，剖腹產(chǎn)能夠降低母親體液血液等同嬰兒的觸碰幾率與觸碰時(shí)間，理論層面能夠減小分娩時(shí)嬰兒感染的概率。在當(dāng)前醫(yī)療水平及阻隔手段下分娩方法挑選對(duì)于乙肝母嬰阻隔的作用程度較小，臨床角度對(duì)于HBsAg呈現(xiàn)陽性的孕婦分娩方法的挑選其實(shí)不會(huì)進(jìn)行嚴(yán)格要求了。3.3分娩后預(yù)防方案3.3.1主被動(dòng)聯(lián)合免疫對(duì)于HBsAg呈現(xiàn)陽性的孕產(chǎn)婦所產(chǎn)嬰兒接種乙型肝炎疫苗和乙肝疫苗能夠顯著達(dá)到阻斷效果，也就是HBeAg呈現(xiàn)陽性媽媽分娩的新生兒注入乙肝疫苗HBIG以后染上HBV的幾率顯著小于僅注入乙肝疫苗的新生兒[10-11]，但是當(dāng)媽媽HBeAg呈現(xiàn)陰性，HBsAg呈現(xiàn)陽性時(shí)候的只接種乙肝疫苗就能達(dá)到很好的免疫效果。3.3.2母乳喂養(yǎng)緊密觸碰已染上HBV媽媽的乳汁、血液、以及唾液等都很容易染上HBV，病毒還有出現(xiàn)在、尿液、唾液、汗液、呼吸道分泌物里面的可能性。所以，理論層面來看，母乳喂養(yǎng)可能導(dǎo)致HBV感染。學(xué)術(shù)界對(duì)于HBsAg陽性孕婦產(chǎn)后是否可以母乳喂養(yǎng)的問題并無統(tǒng)一觀點(diǎn)。且無明確報(bào)道證實(shí)母嬰阻斷失敗率的提高與母乳喂養(yǎng)和母嬰密切接觸有關(guān)。對(duì)于乙肝孕婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的問題在新版《阻斷乙型肝炎母嬰傳播的臨床管理流程（2021年）》中，世界各國(guó)的指南規(guī)范關(guān)于此方面的制定是統(tǒng)一的，新生兒生產(chǎn)以后進(jìn)行嚴(yán)格的多種療法免疫后就可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。但如果乙肝孕婦是因?yàn)楸旧淼母窝谆顒?dòng)而進(jìn)行抗病毒療法，那么分娩以后不可以斷藥，要長(zhǎng)久地進(jìn)行抗病毒療法，基于該實(shí)際情況，能否需要進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[12]，歐洲、美國(guó)肝病學(xué)會(huì)指南建議，對(duì)于正在進(jìn)行抗病毒治療的妊娠婦女，服用富馬酸替諾福韋二吡呋酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）后可以母乳喂養(yǎng)，理由是TDF分泌到乳汁中的含量非常微小，且不經(jīng)過腸道吸收的，因此認(rèn)為服用TDF后進(jìn)行母乳的養(yǎng)喂不存在危險(xiǎn)。因認(rèn)為母乳為嬰兒最為優(yōu)質(zhì)的食物，在資源匱乏區(qū)域母乳也許為他們僅有的食物，并考慮到目前存在的關(guān)于母乳的養(yǎng)喂的安全性的數(shù)據(jù)，新版本程序提倡，服用TDF后可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[13]。3.4提高基層醫(yī)院篩查及治療水平針對(duì)基層篩查及治療不到位的問題，基層醫(yī)院應(yīng)依據(jù)自己的現(xiàn)實(shí)狀況，表現(xiàn)出自己的優(yōu)點(diǎn)，強(qiáng)化對(duì)大眾免疫接種工作的監(jiān)管，強(qiáng)化臨床一線細(xì)枝末節(jié)的實(shí)施情況，以求真抓實(shí)干。給還不夠發(fā)達(dá)區(qū)域的醫(yī)院制造出的培育以及溝通學(xué)習(xí)機(jī)遇，提升醫(yī)務(wù)人員理論水準(zhǔn)以及技術(shù)水平，提升母嬰阻隔機(jī)率。4護(hù)理措施4.1產(chǎn)前干預(yù)4.1.1心理護(hù)理女性妊娠期間對(duì)胎兒是否感染HBV產(chǎn)生的心理?yè)?dān)憂而導(dǎo)致本身生理心理均受到影響而出現(xiàn)明顯變化，因此采用個(gè)體化護(hù)理措施來針對(duì)性解決該問題。對(duì)孕婦進(jìn)行有針對(duì)性并且有計(jì)劃的健康知識(shí)宣教，使用通俗易懂的語言，細(xì)致地向他們的家屬告知乙肝的傳染途徑及與之對(duì)應(yīng)的阻斷舉措，讓家屬正確了解并主動(dòng)協(xié)作輔助醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕婦做診治或者心理疏導(dǎo)[14]。4.1.2體質(zhì)鍛煉隨機(jī)的開展進(jìn)行孕婦聽輕音樂的活動(dòng)，使他們?cè)谶@進(jìn)程當(dāng)中，閉上眼睛，做一次深呼吸，使身心都輕松愉悅。使部分孕婦產(chǎn)生興致并適宜的參與到產(chǎn)前瑜珈當(dāng)中來，適宜的肌肉運(yùn)動(dòng)能提高他們的韌性、靈活度以及耐心，此外還可促進(jìn)血液循環(huán)，有助于提高情緒自我管控技能[15]。4.1.3用藥指導(dǎo)重申乙肝疫苗/乙肝免疫球蛋白主被動(dòng)聯(lián)合免疫對(duì)產(chǎn)婦和家屬的關(guān)鍵特性[16]，也就是出生24小時(shí)以內(nèi)再大腿外側(cè)的肌肉內(nèi)射入HBIG200U,并且在0.1.6月齡右臂三角肌射入酵母重組乙肝疫苗10μg,總計(jì)3次。4.2產(chǎn)時(shí)干預(yù)4.2.1密切觀察產(chǎn)程避免新生兒感染HBV的關(guān)鍵是采取措施進(jìn)行產(chǎn)時(shí)傳播阻斷。所以，針對(duì)自然分娩的孕婦，應(yīng)切實(shí)監(jiān)管測(cè)定總體生產(chǎn)的過程，以阻隔母嬰傳染。懷孕婦女入院以后，挑選獨(dú)立的病房，每隔4小時(shí)對(duì)其做胎心監(jiān)控測(cè)定，細(xì)致填寫每次宮縮狀況，并完成對(duì)應(yīng)的登記。為了預(yù)防胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫或者氧氣不足，提高給孕婦適宜的氧氣補(bǔ)充。4.2.2給予心理支持護(hù)理員主動(dòng)和孕婦談話，談話的實(shí)質(zhì)大體上是外部環(huán)境出現(xiàn)的新情況或院內(nèi)過去同一病例的細(xì)致情況(成功病例)，在使孕產(chǎn)婦對(duì)各產(chǎn)程情況有一定了解，為產(chǎn)婦供應(yīng)一個(gè)安逸舒服的待產(chǎn)氛圍，以防不良情緒對(duì)孕婦產(chǎn)生干擾。4.2.3縮短產(chǎn)程為了避免胎兒受到羊水母血以及陰道分泌物的感染，護(hù)理人員需密切觀察產(chǎn)程進(jìn)行產(chǎn)程評(píng)估并盡量縮短第一產(chǎn)程，在出現(xiàn)胎兒窘迫或窒息時(shí)，適時(shí)更改分娩形式，讓胎兒盡可能快速的成功分娩。為了預(yù)防胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫或者氧氣不足，提高給孕婦適宜的氧氣補(bǔ)充。4.2.4避免產(chǎn)中刺激及產(chǎn)后感染為了預(yù)防新生兒患上乙型肝炎病毒，護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)決執(zhí)行無菌操作的規(guī)程并且使用綜合防范措施，助產(chǎn)士在產(chǎn)婦宮縮的時(shí)候引導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓，間歇休息時(shí)保持松弛。操作輕緩，最大限度縮減刺激產(chǎn)道的手術(shù)器等創(chuàng)傷行為。選用型式適宜的吸痰管，在第三產(chǎn)程時(shí)新生兒分娩后，動(dòng)作輕緩地應(yīng)用吸痰管清潔嬰兒的氣道以及鼻腔，以防吸痰過多，使得新生兒粘膜受損，切開臍帶的時(shí)候嚴(yán)格執(zhí)行無菌行為，特別需要保障臍帶不受母血、羊水及分泌物的沾污，新生兒出生之后應(yīng)完全洗凈整個(gè)身體，減少各種傳染源對(duì)新生兒皮膚造成刺激的時(shí)間，尤其是皮膚褶皺處。4.2.5產(chǎn)后常規(guī)接種股靜脈采血檢測(cè)乙肝五項(xiàng)及HBV-DNA水平，并肌肉注射高效價(jià)免疫球蛋白200U。依據(jù)胎兒宮內(nèi)受染狀況及檢查成果，定制新生兒救治及防護(hù)舉措。第四產(chǎn)程完成以后，產(chǎn)婦所碰觸到的手術(shù)用具，須使用高效消毒液完全浸潤(rùn)，拿出來以后用水再次清洗擦洗包裝，高壓消毒，以避免交叉感染，使用紫外線燈照射消毒產(chǎn)房并使用100mg/L含氯消毒液徹底清潔產(chǎn)床地面，墻面。4.3產(chǎn)后護(hù)理密切觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后宮底高度來判斷子宮收縮情況以有無出現(xiàn)產(chǎn)后出血，如產(chǎn)后子宮收縮不良和出血情況需及早使用縮宮素素和止血藥物。多吃水果、蔬菜及高營(yíng)養(yǎng)、低脂肪食品，飲食需要較為清淡[17]。出血量多的產(chǎn)婦需要進(jìn)行補(bǔ)鐵，主動(dòng)讓產(chǎn)婦盡可能早的下床做些運(yùn)動(dòng)，確保睡眠足夠，以防太過疲勞。每日行會(huì)陰清潔，做好個(gè)人衛(wèi)生，縮減母嬰之間的密切碰觸的可能性。保證母子間皮膚粘膜完整。高病毒載量妊娠婦女在進(jìn)行抗病毒治療后若出現(xiàn)肝炎活動(dòng)時(shí)需臥床休息，避免勞累。5小結(jié)主被動(dòng)聯(lián)合免疫的阻斷措施已經(jīng)在全球得到廣泛的應(yīng)用，但有試驗(yàn)表明HBsAg陽性、HBeAg陰性的母親生產(chǎn)的嬰兒即便是僅僅進(jìn)行主動(dòng)免疫接種也可以獲得良好的阻隔成效，但是這一觀點(diǎn)必須做更大樣本、多中心、前瞻性測(cè)試來驗(yàn)證。如經(jīng)過少用或不用HBIG而產(chǎn)生阻隔作用，既可縮減血液制品的應(yīng)用，又可減少病人免疫防御以及治療的費(fèi)用，而且可避免HBIG所帶來的HBV突變、嬰兒過敏、中毒性休克等不良反應(yīng)，其對(duì)提升免疫防控成效，減輕病人經(jīng)濟(jì)壓力，縮減醫(yī)療資源無端損耗等都有重要價(jià)值[18]。在實(shí)行主動(dòng)被動(dòng)聯(lián)合免疫時(shí)，各國(guó)和各地區(qū)對(duì)乙肝疫苗或乙型肝炎HBIG注射次數(shù)、接種日期、疫苗類型以及劑量不存在一個(gè)較為集中的規(guī)范要求?？s減HBIG疫苗或者HBIG的應(yīng)用頻次以及劑量，在不影響乙肝母嬰阻斷效果的情況下，理論上可以減少免疫防控的費(fèi)用，但其可執(zhí)行性尚需進(jìn)一步探究[19]。在阻隔舉措的持續(xù)完善以及大范圍落實(shí)之下，乙肝母嬰感染率已大為減少。然而目前所擁有的免疫防控舉措還有部分異議，持續(xù)完善以及優(yōu)化目前所擁有的阻隔和防控舉措，提高乙型肝炎母嬰傳播的阻斷成功率。為優(yōu)化改進(jìn)臨床阻斷治療研究和護(hù)理措施提供支持和參考[20]，以期在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用能助力我國(guó)乃至全球早日實(shí)現(xiàn)HBV母嬰零傳播。參考文獻(xiàn)王貴強(qiáng),王福生,莊輝,等.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].臨床肝膽病雜志,2019,v.35(12):41-62.丁洋,竇曉光.再談《中國(guó)乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南(2019年版)》:證據(jù),證據(jù),還是證據(jù)[J].肝臟,2020,v.25(02):21-22.劉芷希,汪業(yè)勝,王偉炳.中國(guó)1990-2017年乙型肝炎疫情的變化趨勢(shì)研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2021,42(04):613-619.沈瑤張曉慧，陳煜.乙型肝炎母嬰阻斷現(xiàn)行方案的爭(zhēng)議和應(yīng)重視的問題[J].臨床肝膽病雜志，2015,31(4):500-504.岳亞飛，楊曉菊，張樹珠，等.乙肝表面抗原陽性孕婦肌注乙肝免疫球蛋白預(yù)防母嬰傳播的臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，18（2）：92-93.劉志華，張世鑫.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播臨床管理流程（2021年）[J].中華傳染病雜志,2021，39（3）:139-144.楊靜，鄭桂香，陳晨，楊小邈，替諾福韋酯在乙型肝炎孕婦母嬰傳播阻斷中的作用分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志；2020-06-19周佩.乙型肝炎母嬰傳播阻斷的臨床隨訪分析[D].南方醫(yī)科大學(xué),2017.崔富強(qiáng).乙型肝炎疫苗免疫是預(yù)防HBV母嬰傳播的關(guān)鍵——對(duì)《中國(guó)乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南(2019年版)》的管見[J].臨床肝膽病雜志,2020(2):305-306.魏來,侯金林.丙型肝炎防治指南(2015更新版)[J].肝臟,2015(12期):933-949.WANGT,WANGM,DUANG,etal.DiscrepancyinimpactofmaternalmilkonverticaltransmissionbetweenhepatitisBvirusandhumancytomegalovirus[J].InternationalJournalofInfectiousDiseases,2015,37:1-5.徐玲，陳海明，杜國(guó)明.乙肝疫苗和免疫球蛋白阻斷乙肝母嬰傳播效果研究[J].醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制,2017,