周圍型肺癌CT影像征李雪華1.結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)部征象1-1.磨玻璃征（磨砂玻璃征、暈征）1-2.空泡征（裂隙征、小泡征、小空泡征、氣腔充盈或肺泡氣像）1-3.蜂房征(蜂窩征、網(wǎng)格征）1-4.支氣管征（小管征、空氣支氣管征、枯/樹枝征、細(xì)支氣管充氣征、病理性支氣管像、陽性支氣管征、支氣管充氣征、支氣管氣像、支氣管管征、支氣管截斷征）1-5.支氣管粘液征1-6.碎石路征1-7.血管影征（CT血管造影征、血管包埋征、肺靜脈包被征）1-8.微血管征1-9.中心閑置征1-10.假(性)空洞征1-11.空洞（癌性空洞）1-12.灶狀壞死1-13.鈣化2.邊緣征象（界面征：結(jié)節(jié)—肺界面）2-1.分葉征（深分葉征、淺分葉征、多邊征、波浪征、臍凹征、Rigler臍征、小結(jié)節(jié)堆征、結(jié)節(jié)融合征、結(jié)節(jié)聚合CT征）2-2.棘突征（棘狀突起征、偽足征、示指征、鋸齒征、尖角征、桃尖征）2-3.毛刺征（放射冠、索條征、模糊征、充血征、毛刺間含氣征）2-4.邊界模糊征（絨毛模糊征）2-5.廣基征1-1.磨玻璃征（磨砂玻璃征、暈征）病灶內(nèi)可見血管影的結(jié)節(jié)定義為磨玻璃密度（整個瘤結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)之部分區(qū)域密度較淡呈模糊的磨玻璃狀，它不掩蓋肺血管紋理，病灶境界仍較清晰）。其病理基礎(chǔ)是受累增厚的肺泡內(nèi)充滿粘蛋白或其它滲液。常見于早期周圍型鱗癌、小細(xì)胞癌、中低分化腺癌，特別是高分化腺癌。1-1.磨玻璃征（磨砂玻璃征、暈征）鑒別：磨玻璃密度陰影可見于肺實質(zhì)和肺間質(zhì)性病變，是氣腔或氣腔壁的炎性細(xì)胞浸潤，本身無特異性。過敏性肺泡炎和剝脫性間質(zhì)性肺炎可表現(xiàn)為小葉中心磨玻璃密度影；肺泡蛋白沉著癥，類脂質(zhì)肺炎，結(jié)節(jié)病，卡氏囊蟲性肺炎表現(xiàn)為全小葉分布的磨玻璃密度陰影；特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，閉塞性毛細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎表現(xiàn)為邊緣分布的磨玻璃密度陰影。1-1.磨玻璃征（磨砂玻璃征、暈征）1-2.空泡征（裂隙征、小泡征、小空泡征、氣腔充盈或肺泡氣像）指結(jié)節(jié)內(nèi)的小灶性透光區(qū)，約數(shù)毫米直徑，是癌灶內(nèi)部分肺泡未受累及，癌細(xì)胞呈覆壁生長而使該部肺泡仍保持完整充氣狀態(tài)（部分也可能為充氣支氣管的軸位相）。主要見于早期直徑小于3cm肺癌，病理類型方面以肺泡癌多見，此征對于診斷惡性病變有意義。是早期周圍型肺癌的重要征象。常見于瘤體的中央，少數(shù)可在邊緣，呈點狀低密度影，多為1～3mm。一個或多個，邊界清。（其在腫塊內(nèi)的部位對鑒別結(jié)核有幫助，后者空泡常在腫塊內(nèi)側(cè)），注意與空洞鑒別。1-2.空泡征（裂隙征、小泡征、小空泡征、氣腔充盈或肺泡氣像）病理基礎(chǔ)為①未被腫瘤組織占據(jù)的含氣肺組織；②未閉合的或擴(kuò)張的小支氣管；③乳頭狀癌結(jié)構(gòu)間的含氣腔隙；④沿肺泡壁生長的癌組織未封閉肺泡腔及融解、破壞與擴(kuò)大的肺泡腔；⑤腫瘤內(nèi)小灶性壞死排出后形成。此征多見于細(xì)支氣管肺泡癌與腺癌，也可見于鱗癌。有時，空泡內(nèi)因有粘液，脫落的腫瘤細(xì)胞等成分的存在，可使其CT值增高，近似水樣密度。在肺窗上呈現(xiàn)為小泡狀模糊低密度影，在縱隔窗上呈現(xiàn)小泡狀透亮影。

當(dāng)數(shù)個肺泡破裂并融合形成不規(guī)則的小腔時，我們稱其為“裂隙”。有人亦認(rèn)為這種裂隙是微支氣管阻塞性擴(kuò)張或腫瘤內(nèi)碳末沉積（其密度低于腫瘤組織）所形成。我把它也歸于此征。1-3：蜂房征（蜂窩征、網(wǎng)格征）病變內(nèi)密度不均,呈蜂房狀氣腔,大小不一.為圓形與卵圓形的低密度影(接近空氣).病理上為癌細(xì)胞沿肺泡壁生長，未封閉肺泡腔，腔內(nèi)遺留粘液使其擴(kuò)張。此征僅見于肺泡癌.若多個小泡聚集，其大小比較一致，小泡很微細(xì)時稱蜂窩征.當(dāng)病變呈現(xiàn)細(xì)網(wǎng)格狀改變時,則稱網(wǎng)格征。1-4：支氣管征（小管征、空氣支氣管征、枯/樹枝征、細(xì)支氣管充氣征、病理性支氣管像、陽性支氣管征、支氣管充氣征、支氣管氣像、支氣管管征、支氣管截斷征）是由瘤組織在細(xì)支氣管與肺泡表面呈伏壁式生長而不充盈管腔，管腔通暢。表現(xiàn)為長、短不一的管狀分支狀低密度影?？梢猿始?xì)條狀（直徑≤1mm）的空氣密度影，見于連續(xù)數(shù)個相鄰的層面上，病理上也可以為擴(kuò)張的細(xì)支氣管。其發(fā)生率也較高，約占33.3%.在影像上表現(xiàn)可以多種多樣,因此名稱也較多。1-4：支氣管征（小管征、空氣支氣管征、枯/樹枝征、細(xì)支氣管充氣征、病理性支氣管像、陽性支氣管征、支氣管充氣征、支氣管氣像、支氣管管征、支氣管截斷征）支氣管征的表現(xiàn)多種多樣.支氣管征可見于肺癌,肺炎性病變或淋巴瘤.但以肺癌較多見,常與空泡征同時存在,與一般急性炎癥空氣支氣管造影征相鑒別.枯樹枝征細(xì)支氣管充氣征與炎性支氣管的鑒別1-5粘液栓征1-6.碎石路征碎石路征可見于多種疾病.在周圍型肺癌診斷時無特異性.

下面是一例肺炎型肺泡癌病人高分辨掃描所見碎石路征.1-7.CT血管影征(CT血管造影征血管包埋征肺靜脈包被征)被用來描述大葉型細(xì)支氣管肺泡癌（腺癌）.是腫瘤沿肺泡壁生長浸潤尚未完全破壞肺泡間隔,但使肺泡壁增厚或鄰近肺泡內(nèi)有分泌物,部分肺泡內(nèi)仍有含氣,形成肺炎型改變,增強(qiáng)時可見在病變中穿行的血流強(qiáng)化,稱CT血管造影征,多見于肺泡癌.1-7.CT血管影征(CT血管造影征血管包埋征肺靜脈包被征)當(dāng)肺血管進(jìn)入結(jié)節(jié)或終止結(jié)節(jié)時,血管常狹窄.堵塞.截斷等.文獻(xiàn)認(rèn)為其中以肺靜脈包被(肺靜脈包被征)意義最大,提示肺癌機(jī)會增加.

CT血管影征最初被認(rèn)為是細(xì)支氣管肺泡癌的特異性征象（特異性92.3%）；而最近這一觀點受到懷疑，這可能與缺少明確標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。1-7.CT血管影征(CT血管造影征血管包埋征肺靜脈包被征)CT血管影征見于良性和惡性肺疾病，包括：細(xì)支氣管肺泡癌、肺炎、肺水腫、中心性肺癌導(dǎo)致的阻塞性肺炎、淋巴瘤及消化道腫瘤肺轉(zhuǎn)移；但在其它病變中實變密度多接近胸壁肌肉。1-8.CT腫瘤微血管征?<2cm肺癌的腫瘤外帶微血管多顯示為強(qiáng)化的血管叢，呈放射狀走行。

?＞2cm肺癌的腫瘤外帶微血管多顯示為較紊亂的血管網(wǎng)環(huán)繞腫塊。

“此微血管成像征”是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的血管生成因子形成的，與“CT血管成像征”和“血管集束征”不屬同一來源，是評價周圍型小肺癌的又一較特異的CT征象。1-9.中心閑置征該征是對彌漫型肺泡癌的一個征象的描述:實變病灶中央圓形正?；蜉p度氣腫區(qū).1-10.假(性)空洞征是彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌的又一重要征象.肺窗上表現(xiàn)為均勻的薄壁或厚壁空洞影，直徑1-2cm不等，空洞內(nèi)可見分隔，結(jié)節(jié)邊緣仍可見空泡征、毛刺征等(真性空洞是由于腫瘤快速生長，血供不足，導(dǎo)致腫瘤中心壞死所形成的)。BAC的非破壞性生長常不破壞受累肺血供，因而很少發(fā)生壞死，也就不易形成真性空洞。較合理的解釋是:在終末細(xì)支氣管水平發(fā)生活瓣樣阻塞。這也可以更好的解釋其內(nèi)部的分隔，即為增厚的細(xì)支氣管壁。1-11.空洞（癌性空洞）1-12．灶狀壞死灶狀壞死被認(rèn)為是鱗癌的特征性表現(xiàn)并具有與周圍型腺癌鑒別意義的又一征像。灶狀壞死可能與鱗癌瘤體較大、瘤組織生長相對致密、瘤體中心部分血供相對不豐富（而壞死物不易排出）有關(guān)。1-13．鈣化有人提出CT值在164HU以上的肺結(jié)節(jié)應(yīng)視為含有鈣質(zhì)成份的良性結(jié)節(jié)。但肺癌內(nèi)也可有鈣化，其機(jī)制有：①癌灶內(nèi)固有的瘢痕鈣化；②壞死區(qū)營養(yǎng)不良性鈣化；③腫瘤異位內(nèi)分泌導(dǎo)致鈣鹽沉著等。同心圓形、包殼狀或爆米花樣鈣斑，以及中心性分布或灶內(nèi)廣泛散在粗大斑點狀鈣化等為良性結(jié)節(jié)比較可靠的征象。2邊緣征像2-1.分葉征（深分葉征、淺分葉征、多邊征、波浪征、小結(jié)節(jié)堆征、結(jié)節(jié)融合征、結(jié)節(jié)聚合CT征）。

是由于腫瘤邊緣部分的瘤細(xì)胞生長率不一致，瘤內(nèi)纖維組織增生收縮或不同生長方向受支氣管、血管阻擋所致，也可由多個致密結(jié)節(jié)融合而成（稱小結(jié)節(jié)堆征或結(jié)節(jié)融合征，也稱結(jié)節(jié)聚合CT征—其CT征像可以是：桑椹樣結(jié)構(gòu)：由數(shù)個或10個以上類園形結(jié)節(jié)聚合而成；葫蘆樣結(jié)構(gòu)：由多個橢園狀結(jié)塊堆積(砌)排列而成，狀如寶塔，尖端指向肺門；串珠樣結(jié)構(gòu)：由多個小類園形結(jié)節(jié)，呈球狀、串珠樣排列而成）。通常認(rèn)為結(jié)節(jié)有明顯分葉甚至形成較深的切跡是惡性腫瘤較可靠征像。對淺分葉病灶應(yīng)注意與結(jié)核球及其他良性腫瘤鑒別。結(jié)節(jié)聚合CT征2-2.棘突征（棘狀突起征、偽足征、示指征、鋸齒征、尖角征、桃尖征）介于分葉和毛刺之間的一種較粗大而鈍的“杵狀”結(jié)構(gòu)。

周圍型肺癌腫瘤細(xì)胞在血管支氣管周圍的結(jié)締組織內(nèi)浸潤或沿淋巴管內(nèi)蔓延，鏡下見突起由腫瘤及間質(zhì)構(gòu)成，代表腫瘤向周圍浸潤生長。

在2毫米薄層放大掃描CT影像上可見腫塊密度均勻，邊緣向外呈尖銳的棘狀突起（縱隔窗觀察），是在分葉基礎(chǔ)上向外浸潤的腫瘤組織。

依棘突形態(tài)該征象有多種名稱。2-3毛刺征（放射冠、索條征、模糊征、充血征、毛刺間含氣征）腫塊邊緣不同程度棘狀或毛刺樣突起，僅見于腫塊和肺實質(zhì)交界面。

毛刺狀邊緣由3種因素形成：①病灶周圍的小葉間隔水腫；②病灶外圍的小血管、小淋巴管、小支氣管周圍有癌性或炎性浸潤；③小血管、小淋巴管、小支氣管阻塞或伴阻塞后擴(kuò)張，這些結(jié)構(gòu)向腫瘤排列形成毛刺。

CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊邊緣的小棘狀突起，呈細(xì)線狀或密集毛刷狀。在肺窗上觀察病灶周圍邊緣短細(xì)毛刺呈放射狀排列為小肺癌的表現(xiàn)。在部分邊緣呈梳齒狀向一個方向排列的毛刺多為結(jié)核瘤的CT表現(xiàn)。2-4.邊界模糊征或絨毛模糊征是癌腫引起小支氣管阻塞導(dǎo)致小節(jié)段性肺炎或不張、小支氣管阻塞出現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)邊緣模糊，因此凡出現(xiàn)腫塊胸膜面的輪廓模糊而肺門側(cè)輪廓清晰在鑒別上應(yīng)多考慮肺癌。

2-5.廣基征與炎性廣基征的鑒別3周圍征像3-1胸膜凹陷征（兔耳征、V字征、三角征、胸膜尾征、胸膜肺尾征、胸膜牽拉征、胸膜牽拽征、胸膜皺縮征、胸膜指征、Pleischner線、假性葉間裂征）是腫瘤與胸膜之間的線形成錐形影像，為瘤周纖維反應(yīng)增生致胸膜收縮使臟、壁層胸膜間形成的一個含液體的死腔，發(fā)生率約50%，以腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌多見。當(dāng)凹陷的胸膜無明顯增厚，僅能在肺窗（或?qū)挻埃╋@示，對診斷惡性病變有意義；當(dāng)病灶鄰近伴有明顯胸膜增厚，密度增高，縱隔窗及肺窗均能顯示，也可見于炎性假瘤及結(jié)核球等。對鑒別診斷意義不大。

由于病灶與胸膜之間的關(guān)系受體位及掃描角度的影響，其形態(tài)可表現(xiàn)為“三角形”、“V字形”等等。三角征尾征胸膜（斜裂）牽拉假性葉間裂征：

皺縮位于腫物前或后方者可呈橫行穿越腫物細(xì)線影，皺縮位于腫物的側(cè)方者呈連向胸廓的條狀或喇叭影，有時上述細(xì)線影很長，形似葉間裂。3-2支氣管血管征（血管集束征、血管糾集征、周圍結(jié)構(gòu)集中征、支氣管集束征、支氣管血管集束征、瘤血管征、高密度點條征、臍凹征Rigler臍征、血管切跡征）腫瘤組織向血管、支氣管鞘或小葉間隔浸潤生長，瘤體內(nèi)纖維組織增生或瘢痕形成，牽拉鄰近結(jié)構(gòu)（鄰近結(jié)構(gòu)指支氣管、動脈和靜脈）向瘤體方向移位，在瘤體周圍截斷或瘤體將其卷入。最多見于腺癌。在HRCT上表現(xiàn)可分為6種形態(tài)：

⑴氣管、血管穿過瘤體或到達(dá)瘤體內(nèi)；

⑵氣管、血管向瘤體移位，可與瘤體呈平行狀（血管、支氣管平行征）；

⑶氣管、血管在瘤體內(nèi)或周邊截斷；

⑷氣管、血管受壓移位；

⑸腫塊的肺門方向單支血管直接與腫塊相連，導(dǎo)致局部凹陷形成切跡（臍凹征

Rigler臍征—有將此征歸于分葉征的，病理基礎(chǔ)與分葉征無異。）；

⑹瘤體周圍（較多見于肺門側(cè)或其上下層面）出現(xiàn)增多、增粗的血管（瘤血管征、高密度點條征—該征象在增強(qiáng)后2min時顯示最明顯。）。（1）（2）平行征--此征指肺內(nèi)橢園狀塊或腫塊之長軸與肺門側(cè)之血管平行或成角（＜15°）。此類腫瘤特點，是病變很易穿透支氣管壁向腔外生長，在周圍肺組織內(nèi)形成結(jié)塊，并向支氣管周圍蔓延，使管腔狹窄或阻塞支氣管，且伴肺血管入與結(jié)塊中，若腫瘤向支氣管壁一側(cè)浸潤時，可使腫瘤與支氣管形成一定角度（＜15°）。（3）氣管、血管在瘤體內(nèi)截斷氣管、血管在瘤體邊緣截斷（4）（5）血管切跡征（臍凹征）：是腫塊的肺門方向局部凹陷，多為血管出入腫塊所導(dǎo)致。此征是診斷周圍型小肺Ca（<3cm）的重要征象。肺窗見異常的單支血管直接與腫塊相連；縱隔窗見相應(yīng)的異常血管進(jìn)入腫塊的切跡。其所以將其歸于“支氣管血管征”，是考慮該征像僅且與血管有關(guān)。（6）3-3胸膜外脂肪征（胸膜盤狀征）腫瘤越過胸膜浸潤胸壁首先使胸壁外脂肪層消失。即胸壁最內(nèi)側(cè)的胸膜線顯示不清，或與腫瘤相接觸胸膜呈盤狀增厚。3-4葉間裂向外膨隆征腫瘤產(chǎn)生的黏液可使肺葉腫脹，導(dǎo)致葉間裂向外膨隆。多見于肺炎型支氣管肺泡癌。3-5彗星征（彗星尾征）腫瘤壓迫亞肺段支氣管引起不張，位于腫瘤外側(cè)，形似彗星尾狀，也稱“彗星尾征”。3-6串珠征（條索征）高分辨率CT示小葉間隔的結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則的增厚，狀如串珠，不同于支氣管壁增厚所致串珠樣改變。常見于癌的淋巴擴(kuò)散，也可見于結(jié)節(jié)病。也有稱為“條索征”。3-7衛(wèi)星灶征瘤周衛(wèi)星病灶以肺腺癌多見，可呈結(jié)節(jié)或小片狀，衛(wèi)星病灶與主病灶位于同一肺葉者屬T4期。良性病變特別是肺結(jié)核也可見衛(wèi)星病灶，但往往病灶“年齡”不一。

肺癌衛(wèi)星病灶是癌細(xì)胞沿氣道和淋巴道播散造成的，常分布于中央?yún)^(qū)域。4有意義的3個CT征像

4-1肺腫塊不完全消失征。在CT片上，于肺內(nèi)腫塊同一層面，即由肺窗變?yōu)榭v隔窗的面積變化不到50%（<50%)，稱腫塊不全消失征。其腫瘤的傾向性可能性大；反之，肺腫塊由肺窗變?yōu)榭v隔窗的面積變化超過50%（>50%)，則稱肺腫塊完全消失征，那么，肺炎癥可能性大。4-2腫瘤的倍增時間腫瘤是局部組織細(xì)胞異常無限制地增生，倍增時間是指腫瘤體積或細(xì)胞增加1倍的時間，工作中常常把球形病灶的直徑增加25%所需的時間作為倍增時間。良惡性結(jié)節(jié)的倍增時間存在差異，因此，結(jié)節(jié)的倍增時間可作為良惡性鑒別的一個標(biāo)準(zhǔn)，惡性結(jié)節(jié)的倍增時間為40-360天，良性結(jié)節(jié)為小于1個月或大于16個月。一般認(rèn)為，孤立性肺結(jié)節(jié)超過2年無變化時，不必再作進(jìn)一步評價。不同類型的肺癌其倍增時間不同，小細(xì)胞癌倍增時間約為30天，鱗癌約為90天，大細(xì)胞癌約為120天，腺癌約為150-180天。當(dāng)結(jié)節(jié)的良惡性診斷有困難時，短期觀察測量結(jié)節(jié)的生長率對結(jié)節(jié)的定性會有幫助，尤其是小結(jié)節(jié)，即使生長緩慢的腫瘤，一個月后CT掃描應(yīng)該有變化，細(xì)小結(jié)節(jié)2個月后也會有變化。另一種略有差異的說法：SPN的生長速度通常根據(jù)倍增時間決定。因為SPN是一個球體，所以直徑增長26％則其體積即增長一倍。惡性SPN倍增時間變化很大，兩項研究結(jié)果分別為30～1077天和52～1733天。良性結(jié)節(jié)比如錯構(gòu)瘤和肉芽腫比較穩(wěn)定，倍增時間大于500天。炎性SPN比惡性結(jié)節(jié)生長更迅速，倍增時間小于20天。通常情況