肺栓塞的診斷與治療進(jìn)展1主要內(nèi)容肺栓塞的診斷流程常見危險(xiǎn)因素與臨床可能性評(píng)分診斷進(jìn)展肺栓塞的治療肺栓塞的危險(xiǎn)分層整體治療策略治療進(jìn)展特殊情況下肺栓塞的處理2主要內(nèi)容肺栓塞的診斷流程常見危險(xiǎn)因素與臨床可能性評(píng)分診斷進(jìn)展肺栓塞的治療肺栓塞的危險(xiǎn)分層整體治療策略治療進(jìn)展特殊情況下肺栓塞的處理3靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（VenousThromboembolism，VTE）深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）是靜脈血栓栓塞癥同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。VTE=DVT+PTE4肺栓塞是心肺循環(huán)常見疾病發(fā)病率高在西方國家PE的年發(fā)病率為0.05%，DVT的年發(fā)病率約為0.1%。尸解資料肺栓塞的總發(fā)生率為5%~14%。我國部分醫(yī)院統(tǒng)計(jì)顯性臨床PE為住院人數(shù)的8‰~10‰。阜外醫(yī)院，肺段以上PE占心血管疾病的11%。未經(jīng)治療的病死率高未經(jīng)治療的PE病死率大約為30%。診斷明確并經(jīng)充分治療死亡率可降至2%~8%。漏診率高國外生前PE確診率為10%~30%。國內(nèi)部分醫(yī)院生前PE確診率為7%。5（早期數(shù)據(jù)）靜脈血栓栓塞癥常見危險(xiǎn)因素遺傳性危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷靜脈血流瘀滯抗凝血酶缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏V因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）凝血酶原20210A基因突變（罕見）XII因子缺乏纖溶酶原缺乏纖溶酶原不良血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白異常纖溶酶原激活物抑制因子過量非“O”型血高齡惡性腫瘤抗磷脂綜合征口服避孕藥妊娠/產(chǎn)褥期靜脈血栓個(gè)人史/家族史肥胖炎性腸病肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）腎病綜合征真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥植入人工假體手術(shù)（多見于全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換）創(chuàng)傷/骨折（多見于髖部骨折和脊髓損傷）中心靜脈置管或起搏器吸煙高同型半胱氨酸血癥腫瘤靜脈內(nèi)化療癱瘓長途航空或乘車旅行急性內(nèi)科疾病住院居家養(yǎng)老護(hù)理6急性肺栓塞危險(xiǎn)因素分級(jí)高度危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)因素低度危險(xiǎn)因素大外科手術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨、脛骨骨折嚴(yán)重創(chuàng)傷脊髓損傷

關(guān)節(jié)鏡下膝部手術(shù)中心靜脈插管化療充血性心衰或呼吸衰竭激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥癱瘓性腦卒中妊娠期/產(chǎn)褥期VET病史易栓癥臥床>3天經(jīng)濟(jì)艙綜合征年齡的增加經(jīng)腹腔鏡手術(shù)（膽囊切除術(shù)）肥胖靜脈曲張

7PTE的病理及病理生理改變-1血流動(dòng)力學(xué)改變栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)到一定程度（30-50%）后，通過機(jī)械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺血管阻力（PVR）增加，肺動(dòng)脈壓力增高，mPAP可達(dá)40mmHg；堵塞達(dá)85%可致猝死；右心室后負(fù)荷增加，右心室壁張力增高，右心室擴(kuò)大，引起右心功能不全；右心擴(kuò)大使室間隔左移，左心室功能受損，導(dǎo)致心輸出量（CO）下降，引起體循環(huán)低血壓甚至休克；低血壓和右心室壓力升高，使冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，心肌血流量減少，導(dǎo)致心肌缺血、誘發(fā)心絞痛；右心室心肌氧耗量增加和右心室冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，相互作用下導(dǎo)致右心室缺血和功能障礙，產(chǎn)生惡性循環(huán)、最終導(dǎo)致死亡。8PTE的病理及病理生理改變-2氣體交換障礙栓塞部位肺血流減少，肺泡無效腔增大；肺內(nèi)血流重新分布，通氣/血流比例失調(diào)；右心房壓力升高可引起卵圓孔開放，產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流；神經(jīng)體液因素引起支氣管痙攣；栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少；毛細(xì)血管通透性增高，間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面積減?。环雾槕?yīng)性下降，肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張；累及胸膜可出現(xiàn)胸腔積液。9呼吸功能不全，出現(xiàn)低氧血癥和代償性過度通氣（低碳酸血癥）或相對(duì)性肺泡低通氣PTE的病理及病理生理改變-3肺梗死（pulmonaryinfarction）肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱肺梗死。肺組織同時(shí)接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體三重氧供，故僅有約15%的肺栓塞壞死出現(xiàn)肺梗死。患有基礎(chǔ)心肺疾病或病情嚴(yán)重影響到肺組織多重氧供時(shí)，才發(fā)生肺梗死。10PTE的病理及病理生理改變-4慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH）急性PTE后肺動(dòng)脈內(nèi)血栓未完全溶解，或PTE反復(fù)發(fā)生，出現(xiàn)血栓機(jī)化、肺血管管腔狹窄、甚至閉塞，導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。11診斷流程：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定12求因2018版中國肺栓塞指南診斷流程：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定13求因無休克或低血壓2018版中國肺栓塞指南2019ESC/ERS指南

在診斷流程中突出右室功能的評(píng)估新舊指南均根據(jù)是否為高危來制定診斷流程，對(duì)于非高危的患者診斷流程基本保持不變，對(duì)于高?；颊叩脑\斷流程的建議改變，主要體現(xiàn)在右室功能的判定上新指南提出，可采用經(jīng)胸心臟超聲（TTE）評(píng)估右心室功能，心超判定無右室功能不全的患者可以不進(jìn)行CTPA。20142019在2014年指南中，CTPA是必不可少的診斷流程在2019年指南中，心超判定無右室功能不全的患者可以不進(jìn)行CTPA伴低血壓和休克的疑似PE患者例是否可立刻行CT肺動(dòng)脈造影不能a能超聲心動(dòng)圖右室超負(fù)荷表現(xiàn)b否有沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定尋找其他引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因CT肺動(dòng)脈造影可行CT肺動(dòng)脈造影或患者穩(wěn)定陽性陰性PE特異性治療初始再灌注治療尋找其他引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的疑似PE患者床旁TTE右室功能不全？否是是否可立即行CTPA？CTPA否是陰性陽性尋找其他引起休克或不穩(wěn)定的原因高危肺栓塞的治療尋找其他引起休克或不穩(wěn)定的原因伴有休克或低血壓癥狀疑似PE的診斷流程臨床可能性評(píng)估：Wells/PTE評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目原始版本簡化版本既往PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.51四周內(nèi)手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11活動(dòng)性腫瘤11DVT的臨床表現(xiàn)31其他診斷的可能性小3115三分類法原始二分類法原始簡化低危0-1PE可能性小有可能是PE0-4≥50-1≥2中危2-6高?！?級(jí)別判定原始簡化二分類法原始簡化低危0-30-1

PE可能性小有可能是PE0-5≥60-2≥3中危4-102-4高?！?1≥5級(jí)別判定臨床可能性評(píng)估：Geneva評(píng)分原始版本簡化版本既往PE或DVT病史31心率：75-94次/分≥95次/分35121月內(nèi)手術(shù)或創(chuàng)傷21咯血21活動(dòng)性腫瘤21單側(cè)下肢疼痛31下肢深靜脈壓痛、單側(cè)水腫41年齡＞65歲1116應(yīng)在臨床可能性評(píng)估后進(jìn)行血漿D-dimer檢測(cè)。PE臨床可能性評(píng)估聯(lián)合D-dimer可切實(shí)減少影像學(xué)檢查的需要。對(duì)可疑大面積PTE或臨床評(píng)估PTE-DVT高度可能患者，無需常規(guī)進(jìn)行血漿D-二聚體檢查，應(yīng)盡快進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、CT肺動(dòng)脈造影或核素肺掃描檢查以明確診斷。17能可靠地排除PTE的診斷，且無需影像學(xué)檢查D-dimer具有重要的排除診斷價(jià)值推薦評(píng)估方法聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)，

評(píng)估PE發(fā)生的可能性多中心、前瞻性隊(duì)列研究。在荷蘭7家醫(yī)院連續(xù)納入807例可疑急性PE患者、研究根據(jù)3個(gè)月隨訪期間經(jīng)CT確診的PE發(fā)生率，直接比較4種臨床可能性評(píng)估方法(Wells評(píng)分及其簡化版，修訂Geneva評(píng)分及其簡化版)及聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)排除PE的可行性。InternMed2011;154(11):709-718.變量Wells評(píng)分修訂的Geneva評(píng)分原始版%（95%CI）簡化版%（95%CI）原始版%（95%CI）簡化版%（95%CI）敏感度99.5(97-100)99.5(97-100)99.5(97-100)99.5(97-100)特異度30(27-34)29(25-33)30(27-34)31(28-34)陰性預(yù)測(cè)值99.5(97-100)99.4(97-100)99.5(97-100)99.5(97-100)4種評(píng)估方法聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)，評(píng)估PE發(fā)生的可能性：敏感度、特異度及陰性預(yù)測(cè)值均相似。182019ESC/ERS指南：

推薦經(jīng)年齡校正的D二聚體臨界值檢測(cè)指南更新建議：根據(jù)年齡或臨床幾率調(diào)整的D-二聚體臨界值（cut-offvalue）可用作固定臨界值的替代值RighiniM,etal.AmJMed.2000Oct1;109(5):357-61.KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2019Aug31.對(duì)兩項(xiàng)研究中的1,029例患者檢查結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)D二聚體對(duì)急性肺栓塞的診斷特異性隨著年齡的升高而逐漸降低，80歲以上患者降至約10%診斷D-二聚體，可以考慮根據(jù)年齡或臨床可能性進(jìn)行調(diào)整界值Ⅱa作為固定D-二聚體切值的備選，經(jīng)年齡調(diào)整的D-二聚體水平（年齡×10μg/L,

年齡>50歲）陰性可排除低或中度臨床可能性或不可能肺栓塞患者Ⅱa年齡對(duì)D-二聚體水平特異性的影響陰性患者數(shù)/未患PE患者數(shù)（百分比）已提及，未明確推薦明確推薦2014年2019年指南推薦意見推薦基于臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用臨床可能性評(píng)分（簡化Wells評(píng)分、修訂的Geneva評(píng)分）對(duì)急性PTE進(jìn)行疑診的臨床評(píng)估。推薦臨床評(píng)估聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)進(jìn)一步篩查急性PTE。臨床評(píng)估低度可能的患者，如D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測(cè)陽性，建議行確診檢查。臨床評(píng)估高度可能的患者，建議直接行確診檢查。20新版指南單獨(dú)對(duì)影像學(xué)檢查方法可能帶來的放射損傷進(jìn)行了闡述優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)/局限性輻射暴露CTPA在大多數(shù)醫(yī)療中心隨時(shí)可用準(zhǔn)確度高有強(qiáng)有力的研究證據(jù)驗(yàn)證不確定結(jié)果率低（3-5%）如果排除PE，可以提供其他診斷所需檢查時(shí)間短輻射暴露碘造影劑暴露：碘過敏和甲狀腺功能亢進(jìn)癥中的患者中使用受限對(duì)孕婦和哺乳期婦女有風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重腎衰竭者禁用由于容易使用，易過度使用對(duì)于亞段性PE的診斷意義尚未確定有效劑量輻射3-10mSv年輕女性乳房組織中暴露大量輻射通氣/灌注(V/Q)平面顯像幾乎沒有禁忌癥相對(duì)便宜有強(qiáng)有力的研究證據(jù)驗(yàn)證并非在所有的醫(yī)療中心都可以使用觀察者之間解釋具有差異結(jié)果報(bào)告為似然比在50％的情況下沒有定論如果排除PE，則無法提供替代診斷輻射低于CTPA，有效劑量?2mSvV/QSPECT顯像幾乎沒有禁忌癥最低非診斷測(cè)試率（<3％）可用數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率高二進(jìn)制解釋（“PE”和“非PE”）技術(shù)變異性診斷標(biāo)準(zhǔn)的變異性如果排除PE，則無法提供替代診斷未在前瞻性研究中進(jìn)行驗(yàn)證輻射低于CTPA，有效劑量?2mSv肺動(dòng)脈造影傳統(tǒng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”有創(chuàng)檢查并非所有醫(yī)療中心均有條件進(jìn)行有效劑量最高輻射10?20mSvKonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2019Aug31.更加關(guān)注影像學(xué)檢查可能帶來的放射損傷診斷：求因急性PTE患者，推薦積極尋找發(fā)病危險(xiǎn)因素，尤其某些可逆危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）；不存在可逆誘發(fā)因素的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；年齡相對(duì)較輕（如年齡<50歲），且沒有確切獲得性危險(xiǎn)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查；家族性VTE，且沒有確切獲得性危險(xiǎn)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查。22急性肺栓塞嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。→需要根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行分層！急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小、分布和血栓量的多少不成平行關(guān)系。23主要內(nèi)容肺栓塞的診斷流程常見危險(xiǎn)因素與臨床可能性評(píng)分診斷進(jìn)展肺栓塞的治療肺栓塞的危險(xiǎn)分層整體治療策略治療進(jìn)展特殊情況下肺栓塞的處理2425急性PE的初始危險(xiǎn)分層：根據(jù)有無休克或低血壓劃分為高?；蚍歉呶?014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]*基于評(píng)估的PE相關(guān)院內(nèi)或30天內(nèi)死亡率危險(xiǎn)分層的基本要素血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致的血壓下降。右心室功能不全（RVD）超聲符合下述兩項(xiàng)指標(biāo)即可診斷RVD：①右心室擴(kuò)張（右室舒張末期內(nèi)徑/左室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9）；②右室游離壁運(yùn)動(dòng)幅度減低；③三尖瓣反流速度增快；④三尖瓣環(huán)收縮位移減低（<17mm）。CTPA檢查符合以下條件也可診斷RVD：四腔心層面發(fā)現(xiàn)的右室擴(kuò)張（右室舒張末期內(nèi)徑/左室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9）心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白、腦鈉肽等26指南推薦的PTE危險(xiǎn)分層方案歐洲指南以PESI/sPESI評(píng)分作為危險(xiǎn)分層指標(biāo)之一出于該評(píng)分實(shí)用性考慮，建議作為評(píng)估預(yù)后的參考*

當(dāng)出現(xiàn)低血壓及休克時(shí)，不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況27早期死亡風(fēng)險(xiǎn)休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷標(biāo)志物升高高危＋＋*＋/-*中危中-高危-均為陽性中-低危－僅一項(xiàng)陽性低危－均為陰性2019ESC/ERS指南

明確了血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性PE和高風(fēng)險(xiǎn)PE的定義2014年版指南高危定義：合并休克或低血壓（持續(xù)性低血壓）2019年版指南定義更新：出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺栓塞，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的明確定義：心臟驟停梗阻性休克持續(xù)性低血壓需要心肺復(fù)蘇收縮壓<90mmHg或足夠的充盈狀態(tài)下仍需要血管收縮藥物幫助才能達(dá)到收縮壓≥90mmHg沒有新發(fā)生的心律失常、低血容量或敗血癥的情況下，收縮壓<90mmHg或下降≥40mmHg，持續(xù)超過15分鐘和末端器官低灌注（精神狀態(tài)改變、發(fā)冷、皮膚濕冷、少尿或無尿，血清乳酸增高）急性高危PE，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的定義（出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一）基于危險(xiǎn)分層的臨床處理策略29指南建議：①針對(duì)不同危險(xiǎn)分層采取個(gè)體化治療方案；②除高危組，抗凝已能滿足其余患者治療需求。肺栓塞的治療一般支持治療抗凝治療急性期抗凝治療抗凝療程急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入及手術(shù)治療特殊情況PTE的治療301.一般支持治療對(duì)高度疑診或確診PTE的患者監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓瑢?duì)大面積PTE可收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房；為防止栓子再次脫落，要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力；如何理解“絕對(duì)臥床”與“早期下床活動(dòng)”的界定？對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用靜劑；胸痛者可予止痛劑；對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。312.抗凝治療抗凝治療是PTE和DVT的基本治療方法防止血栓再形成和復(fù)發(fā)溶解已形成的血栓抗凝藥物普通肝素（以下簡稱肝素，UFH）低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝素華法林（warfarin，VKA）直接口服抗凝劑（DOACs）：阿哌沙班、達(dá)比加群酯、利伐沙班、艾多沙班32應(yīng)用抗凝藥物前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)（含Plt，HGB）；注意是否存在抗凝的禁忌證（如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未控制的嚴(yán)重高血壓等）。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。33普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）肝素適應(yīng)癥腎功能不全患者高出血風(fēng)險(xiǎn)者肝素用法34根據(jù)APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量低分子肝素（LMWH）低分子肝素可用于有癥狀的非高危組肺栓塞引起出血和血小板減少癥的發(fā)生率低。腎功能不全時(shí)，應(yīng)慎用。根據(jù)體重給藥；不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量；不同廠家制劑需參照說明。與口服抗凝藥聯(lián)合使用口服抗凝劑（VKA）應(yīng)與肝素／低分子肝素聯(lián)合使用；至國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)治療水平（2.0-3.0）后停用。DOACs中使用達(dá)比加群酯或依度沙班需連用胃腸外抗凝藥至少5天。35華法林是競爭性的維生素K抑制劑，抑制肝細(xì)胞中凝血因子合成，還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。藥物、食物、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥動(dòng)學(xué)。服藥過程中需定期監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度（PT/INR）。導(dǎo)致華法林在臨床中治療率較低的原因包括：①治療窗窄；②劑量變異性大；③與其他藥物及食物相互作用；④實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)；⑤藥物依從性差。⑥此外，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險(xiǎn)，對(duì)華法林抗凝的重要性認(rèn)識(shí)不足。華法林（warfarin，VKA）應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定IRN，其后2周每周監(jiān)測(cè)2-3次，以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測(cè)1次或更少。若行長期治療，約每4周測(cè)定INR并調(diào)整華法林劑量1次。37臨床上將INR控制在2-3較安全。直接口服抗凝劑DOACs臨床高度疑診急性PTE，在等待診斷結(jié)果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（UFH、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉等）。急性PTE，初始抗凝治療推薦選用LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班。急性PTE，如果選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量；如果選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5d。注意使用方法及監(jiān)測(cè)指標(biāo)出血風(fēng)險(xiǎn)較肝素及華法林低38關(guān)注抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）水平ATⅢ：血漿中最重要的抗凝物質(zhì)之一，負(fù)責(zé)滅活50~60%的凝血酶和Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺ、Ⅻa，從而阻止血液凝固。AT-Ⅲ的抗凝作用占血漿總抗凝活性的50~70％。肝素與AT-Ⅲ結(jié)合，可誘導(dǎo)抗凝血酶發(fā)生構(gòu)象改變，使其更易與凝血酶結(jié)合，抗凝活性增強(qiáng)1000倍。臨床意義：生理性：新生兒（6月前）AT水平較低；女性妊娠后期及產(chǎn)后階段AT-Ⅲ明顯降低，這是此時(shí)易發(fā)血栓傾向的重要原因之一。此外，老年血栓傾向與此有關(guān)。獲得性AT-Ⅲ缺乏：是靜脈血栓和肺栓塞的常見原因，見于肝臟疾?。ˋT合成降低），外科手術(shù)后，DIC，應(yīng)用肝素及血栓前期和血栓性疾?。ˋT消耗增加）；腎病綜合征（AT丟失增加）。遺傳性：對(duì)肝素親和力降低，對(duì)蛋白酶滅活能力明顯減弱。患者在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、妊娠或產(chǎn)后發(fā)生靜脈血栓肝素與AT-Ⅲ：肝素主要通過加強(qiáng)AT-Ⅲ活性而發(fā)揮間接抗凝作用。AT-Ⅲ活性＜70%，肝素抗凝效果降低；AT-Ⅲ活性＜50%，肝素抗凝作用明顯下降；AT-Ⅲ活性＜30%，肝素抗凝無效。39抗凝時(shí)間（療程）：因人而異一般口服華法林療程至少為3~6月。危險(xiǎn)因子可逆，抗凝3個(gè)月即可。特發(fā)性VTE（栓子來源不明）至少抗凝6個(gè)月。復(fù)發(fā)性VTE、合并肺心病或危險(xiǎn)因子持續(xù)存在至少抗凝12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。無論何時(shí)停止抗凝藥物，停藥前必須進(jìn)行全面的評(píng)估！402019ESC/ERS指南：

肝素類藥物仍然是急性期PE治療的首選方案推薦內(nèi)容推薦等級(jí)證據(jù)等級(jí)高危PE患者應(yīng)立即啟動(dòng)UFH抗凝治療（包括校正體重后的單次快速靜脈注射）ⅠC推薦對(duì)高危PE患者進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療ⅠB對(duì)于溶栓治療禁忌或失敗的高危PE患者，推薦手術(shù)切除血栓ⅠC對(duì)于溶栓治療禁忌或失敗的高危PE患者，應(yīng)考慮經(jīng)皮導(dǎo)管導(dǎo)向治療ⅡaC高危PE患者應(yīng)考慮使用去甲腎上腺素和/或多巴胺ⅡaCPE合并頑固性循環(huán)衰竭或心臟驟停患者，可考慮ECMO聯(lián)合外科取栓術(shù)或經(jīng)皮導(dǎo)管導(dǎo)向治療ⅡbC指南建議高危PE立即啟動(dòng)UFH抗凝治療，中低危PE患者應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療，對(duì)于初始腸外抗凝，低分子肝素（LMWH）或磺達(dá)肝素優(yōu)于普通肝素（UFH）推薦內(nèi)容推薦等級(jí)證據(jù)等級(jí)對(duì)于PE高度或中度臨床可能性的患者，推薦在診斷的同時(shí)，立即啟動(dòng)抗凝治療ⅠC如果初始腸外抗凝治療，對(duì)于大多數(shù)患者，推薦使用LMWH或磺達(dá)肝素優(yōu)于UFHⅠA高危肺栓塞患者急性期治療建議中/低危肺栓塞患者急性期治療建議KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2019Aug31.中危/低危肺栓塞患者急性期治療首選LMWH韓國一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，納入6046例患者，發(fā)現(xiàn)UFH誘導(dǎo)HIT發(fā)生率高達(dá)13.9%，達(dá)肝素為11.5%，依諾肝素HIT發(fā)生率最低，為3.9%（P<0.001），一項(xiàng)Meta分析納入29項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)使用UFH的患者治療期間發(fā)生大出血的患者比例更高（2.10%vs.1.50%），發(fā)生率兩種藥物大出血事件發(fā)生率的比較三種藥物HIT事件發(fā)生率的比較P<0.001發(fā)生率推薦內(nèi)容推薦等級(jí)證據(jù)等級(jí)如果初始腸外抗凝治療，對(duì)于大多數(shù)患者，推薦使用LMWH或磺達(dá)肝素優(yōu)于UFHⅠADOACs可作為VKAs的替代方案臨床研究結(jié)果表明，NOACs用于PE患者抗凝治療療效與VKAs相似，但大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，因此指南建議在需要啟動(dòng)口服抗凝藥物時(shí)，NOACs優(yōu)于華法林一項(xiàng)納入6項(xiàng)Ⅲ期臨床研究的Meta分析，比較了NOACs和VKA用于抗凝治療的療效和安全性推薦內(nèi)容推薦等級(jí)證據(jù)等級(jí)當(dāng)適合NOAC（阿哌沙班、達(dá)比加群、艾多沙班或利伐沙班）的PE患者開始口服抗凝治療時(shí)，推薦使用NOAC優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKA）ⅠANOAC佳VKA佳治療的大出血發(fā)生率比較NOACsvs.VKA首次VTE復(fù)發(fā)或與VTE相關(guān)的死亡發(fā)生率比較NOACsvs.VKA慢性期抗凝：PE患者抗凝治療至少3個(gè)月新版指南推薦，所有PE患者治療性抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后，根據(jù)患者VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)決定是否延長抗凝治療，具體推薦如下：無腫瘤的肺栓塞患者抗凝方案和抗凝持續(xù)時(shí)間推薦內(nèi)容推薦等級(jí)證據(jù)等級(jí)對(duì)于所有PE患者，推薦治療性抗凝≥3個(gè)月ⅠA3個(gè)月后停止抗凝治療的患者對(duì)于繼發(fā)于主要短暫性/可逆性危險(xiǎn)因素的首次PE/VTE患者，推薦3個(gè)月后停止口服抗凝藥物ⅠB3個(gè)月后推薦延長抗凝治療的患者與主要短暫性/可逆性危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)的復(fù)發(fā)性VTE患者，推薦無限期口服抗凝治療ⅠB抗磷脂綜合征的患者，推薦無限期口服VKA抗凝治療ⅠB3個(gè)月后考慮延長抗凝治療的患者無可識(shí)別危險(xiǎn)因素的首次PE患者，考慮無限期口服抗凝治療ⅡaA伴除抗磷脂綜合征外的持續(xù)性危險(xiǎn)因素的首次PE患者，考慮無限期口服抗凝治療ⅡaC伴輕微一過性或可逆性危險(xiǎn)因素的首次PE患者，考慮無限期口服抗凝治療ⅡaC進(jìn)一步延長抗凝需基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)aPE風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)因素類別舉例低（每年<3％）與VTE事件的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)增加>10倍相關(guān)（與無危險(xiǎn)因素的患者相比）的主要短暫或可逆因素全身麻醉手術(shù)>30分鐘因急性疾病或慢性疾病的急性加重而在醫(yī)院臥床（僅享有“浴室特權(quán)”）≥3天創(chuàng)傷性骨折中級(jí)（每年3–8％）與首次（指數(shù)）VTE風(fēng)險(xiǎn)增加≤10倍相關(guān)的短暫或可逆因素小型手術(shù)（全身麻醉<30分鐘）患有急性疾病的<3天住院雌激素治療/避孕懷孕或產(chǎn)褥期因急性疾病住院≥3天腿部受傷（無骨折）并伴有活動(dòng)力降低≥3天長途飛行非惡性持續(xù)危險(xiǎn)因素炎癥性腸病活動(dòng)性自身免疫病非可識(shí)別的危險(xiǎn)因素高（每年>8％）活動(dòng)性腫瘤在沒有重大短暫或可逆因素的情況下發(fā)生過一次或多次VTEa如果在前三個(gè)月后中斷抗凝治療b指數(shù)型VTE事件的危險(xiǎn)因素分類與國際血栓形成和止血協(xié)會(huì)提出的分類一致。本指南避免使用“誘發(fā)”，“無端”或“特發(fā)性”VTE等術(shù)語靜脈血栓栓塞癥遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素分類KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2019Aug31.PE發(fā)生后護(hù)理及長期后遺癥463.溶栓治療溶栓治療的適應(yīng)癥高危組PE患者存在明顯的血液動(dòng)力學(xué)異常，需要立即給予積極治療，包括溶栓治療；相反，對(duì)于無低血壓或無血液動(dòng)力學(xué)異常的患者，通常認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)抗凝已經(jīng)足夠。47溶栓注意事項(xiàng)溶栓治療要個(gè)體化！溶栓治療的時(shí)間窗為14d以內(nèi)。癥狀出現(xiàn)48h內(nèi)溶栓獲益最大！溶栓開始越早，療效越好！溶栓治療以可靠的診斷為前提。有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。48溶栓藥物的使用49*rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑，50mg為國人推薦劑量。溶栓藥物溶栓方案鏈激