交通事故自行協(xié)商賠償協(xié)議書范本合同編號：__________交通事故自行協(xié)商賠償協(xié)議書（本協(xié)議由甲乙雙方于____年__月__日自愿簽訂）一、甲乙雙方基本情況（一）甲方信息甲方名稱：____________________________甲方地址：____________________________聯(lián)系人：____________________________聯(lián)系電話：____________________________（二）乙方信息乙方名稱：____________________________乙方地址：____________________________聯(lián)系人：____________________________聯(lián)系電話：____________________________二、交通事故情況（一）事故發(fā)生時間：____年__月__日（二）事故發(fā)生地點：____________________________（三）事故經過：（四）事故造成的損失：三、賠償事宜（一）甲方損失1.財產損失：（1）車輛修復費用：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元；（2）其他財產損失：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元。2.人身損失：（1）醫(yī)療費用：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元；（2）誤工費用：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元；（3）其他人身損失：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元。（二）乙方損失1.財產損失：（1）車輛修復費用：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元；（2）其他財產損失：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元。2.人身損失：（1）醫(yī)療費用：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元；（2）誤工費用：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元；（3）其他人身損失：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元。四、賠償方式及期限（一）甲方應于本協(xié)議簽訂之日起__日內，向乙方支付上述賠償金額；（二）乙方應于本協(xié)議簽訂之日起__日內，向甲方支付上述賠償金額；五、其他約定（一）本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；（二）本協(xié)議經甲乙雙方簽字（或蓋章）后生效，對甲乙雙方具有法律約束力；（三）本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方應遵守協(xié)議約定，如有爭議，應友好協(xié)商解決；（四）本協(xié)議簽訂后，如有未盡事宜，可另行協(xié)商補充。甲方（蓋章/簽字）：____________________乙方（蓋章/簽字）：____________________簽訂日期：____年__月__日（本頁無，作為協(xié)議附件）多方為主導時的，附件條款及說明六、甲方為主導時的附加條款及說明6.1甲方義務6.1.1甲方應保證所提供的事故經過及損失情況的真實性、準確性和完整性；6.1.2甲方應協(xié)助乙方對事故損失進行合理評估；6.1.3甲方應在約定的期限內履行賠償義務，如逾期支付，應按照同期銀行貸款利率支付滯納金；6.1.4甲方應承擔因本協(xié)議簽訂及履行過程中產生的必要費用。6.2甲方權利6.2.1甲方有權要求乙方提供事故發(fā)生時的相關證據(jù)，包括但不限于行車記錄儀、攝像頭錄像等；6.2.2甲方有權要求乙方按照約定履行賠償義務；6.2.3甲方在履行賠償義務后，有權向第三方追償。七、乙方為主導時的附加條款及說明7.1乙方義務7.1.1乙方應保證所提供的事故經過及損失情況的真實性、準確性和完整性；7.1.2乙方應協(xié)助甲方對事故損失進行合理評估；7.1.3乙方應在約定的期限內履行賠償義務，如逾期支付，應按照同期銀行貸款利率支付滯納金；7.1.4乙方應承擔因本協(xié)議簽訂及履行過程中產生的必要費用。7.2乙方權利7.2.1乙方有權要求甲方提供事故發(fā)生時的相關證據(jù)，包括但不限于行車記錄儀、攝像頭錄像等；7.2.2乙方有權要求甲方按照約定履行賠償義務；7.2.3乙方在履行賠償義務后，有權向第三方追償。八、第三方中介為主導時的附加條款及說明8.1第三方中介義務8.1.1第三方中介應保證其提供的服務符合相關法律法規(guī)及行業(yè)標準；8.1.2第三方中介應協(xié)助甲乙雙方對事故損失進行合理評估；8.1.3第三方中介應按照約定收取服務費用，并開具合法發(fā)票；8.1.4第三方中介應承擔因本協(xié)議簽訂及履行過程中產生的必要費用。8.2第三方中介權利8.2.1第三方中介有權要求甲方和乙方提供事故發(fā)生時的相關證據(jù)，包括但不限于行車記錄儀、攝像頭錄像等；8.2.2第三方中介有權要求甲方和乙方按照約定履行賠償義務；8.2.3第三方中介在提供服務過程中，如發(fā)生損害，有權要求甲方和乙方承擔相應責任；8.2.4第三方中介在履行賠償義務后，有權向第三方追償。8.3第三方中介的責任限制8.3.1第三方中介對其提供的服務承擔責任，但不承擔甲方和乙方因事故本身產生的損失；8.3.2第三方中介對甲乙雙方之間的糾紛不承擔責任，如甲乙雙方對賠償金額有爭議，應友好協(xié)商解決或依法解決；8.3.3第三方中介在履行合同過程中，如因故意或重大過失造成甲乙雙方損失，應承擔相應賠償責任。九、爭議解決9.1如甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應通過友好協(xié)商解決；9.2如協(xié)商不成，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。十、附則10.1本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力；10.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，第三方中介如有需要，可另執(zhí)一份；10.3本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，對甲乙雙方具有法律約束力；10.4本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方應遵守協(xié)議