精品文檔-下載后可編輯重視老年患者圍手術(shù)期的風險評估及處理老年患者除重要臟器功能和免疫功能下降之外還有常見并發(fā)癥存在因此手術(shù)前正確評估對重要臟器功能進行檢查手術(shù)前治療并發(fā)癥完善手術(shù)技術(shù)選擇恰當術(shù)式是非常重要的。

如急性結(jié)石性膽囊炎首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小術(shù)后恢復快。對病情較重、有并發(fā)癥、對手術(shù)耐受力差的患者可先選擇膽囊造瘺術(shù)病情穩(wěn)定之后個月或半年內(nèi)再考慮行膽囊切除術(shù)。胃穿孔病人可行胃穿孔修補術(shù);晚期胃腸腫瘤患者有梗阻時可采用胃腸側(cè)側(cè)吻合或腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)的簡單手術(shù)方法解除梗阻可減少手術(shù)風險。強行切除腫瘤手術(shù)風險大并發(fā)癥多得不償失。如老年急性化膿性膽囊炎患者先行有效的鼻膽管引流待病情穩(wěn)定后再考慮除去病因手術(shù)。必須手術(shù)時術(shù)中要求引流膿性膽汁搶救生命為宜?？傊中g(shù)要求以簡單快捷、解決問題為原則。手術(shù)時間過長或力求手術(shù)徹底肝門部粘連嚴重時有損傷膽總管、肝動脈、門靜脈的危險性同時手術(shù)及麻醉時間過長增加了術(shù)中的風險性及術(shù)后重要器官的并發(fā)癥須重視手術(shù)中手術(shù)后監(jiān)測加強手術(shù)后營養(yǎng)支持及時處理存在的問題重視手術(shù)前各項檢查降低手術(shù)風險性也是必不可少的。

手術(shù)前準備

手術(shù)前除詳細詢問病史認真進行物理診斷外還要進行各項全面的化驗檢查必要時行CT或MIR等項目檢查。老年患者尤其是有心肺并發(fā)癥者行有創(chuàng)檢查時要慎重。重點掌握血紅蛋白水平有無貧血、血細胞比容、容積有無黃疸、肝功能損害如何白蛋白、球蛋白、白球比例、血糖、尿糖、心肌有無損害如心電圖異常時應進行必要的其他檢查如動態(tài)心電圖、心向量圖和心臟超聲檢查老年患者動脈血氣分析、心肺功能測定尤為重要。異常的項目越多手術(shù)危險越大死亡率越高。

對手術(shù)前并存疾病的處理

并發(fā)癥術(shù)前妥善處理可降低手術(shù)風險性。如對營養(yǎng)不良、低蛋白癥、貧血等給予輸血漿、白蛋白、紅細胞等予以糾正通過胸部X線片、肺功能測定了解肺活量、最大通氣量等。資料表明最大通氣量的預計值在7%以上無手術(shù)禁忌;預計值在5%～6%可以考慮手術(shù);預計值在%～%考慮手術(shù)要慎重;低于%是手術(shù)禁忌。動脈血氣分析當PaO5mmHg手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率顯著增加。肺部有炎癥時要行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)選擇使用敏感的抗生素霧化吸入祛痰引流排痰禁煙常規(guī)進行深呼吸鍛煉增加肺通氣量有哮喘者可用氨茶堿、甲基潑尼松龍等治療待病情緩解后再考慮手術(shù)治療。高血壓患者血壓在16/1mmHg以下者可不做特殊處理。1、級高血壓收縮壓≤18mmHg舒張壓≤11mmHg無冠心病和靶器官受累手術(shù)可照常進行收縮壓>18mmHg、舒張壓>11mmHg者推遲手術(shù)選擇合適的降壓藥物治療與內(nèi)科心血管科協(xié)同處理使血壓穩(wěn)定在一定的水平再行手術(shù)手術(shù)時應和麻醉師共同處理保持血壓平穩(wěn)術(shù)中血壓升高時可用硝普鈉控制。

型糖尿病人手術(shù)前血糖應控制在56～11mmol/較為適宜血糖高而在術(shù)前口服降糖藥的病人繼續(xù)口服降糖藥適當控制飲食。口服降糖藥難以控制的血糖應監(jiān)測血糖使用胰島素或諾和靈?？刂七M食的病人可補充葡萄糖脂肪乳加胰島素維持血糖術(shù)中、術(shù)后及時監(jiān)測隨機血糖使血糖平穩(wěn)在11mmol/左右根據(jù)隨機監(jiān)測的血糖隨時調(diào)整胰島素或諾和靈用量。有明顯潛在的心功能不全者可協(xié)同內(nèi)科醫(yī)生給予洋地黃及利尿劑處理暫保守治療待病情穩(wěn)定后考慮手術(shù)。

術(shù)后處理預防并發(fā)癥

術(shù)后嚴密觀察病情重在監(jiān)測生命體征合理使用抗生素處理異常情況維持水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡保持各引流管有效引流維持心腎功能止痛吸氧鼓勵咳嗽協(xié)助排痰預防肺部感染、肺不張促進腸鳴音及早恢復根據(jù)病情可在床上活動或床下活動8小時可胃管內(nèi)注入通氣中藥“大承氣湯”或使用新斯的明行雙側(cè)足三里封閉術(shù)后使用抑酸劑如甲氰咪胍或奧美拉唑預防應激性潰瘍出血;病情較重時被動活動肢體預防下肢靜脈血栓形成、術(shù)后加強營養(yǎng)支持預防傷口裂開術(shù)畢時高齡患者最好行減張縫