張琪教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗定義

糖尿病腎臟疾病（DiabeticKiDKDeyDisease,DKD）是指臨床考慮由糖尿病(DiabeticMellitus,DM)引起的腎臟病變,如經(jīng)腎穿刺病理檢查證實則稱為糖尿病腎小球病變(diabeticglomerulopathy)。

2007年2月,美國國立腎臟病基金(NationalKiDKDeyFoundation)發(fā)表的《糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南及專家建議》建議用DKD取代目前使用的糖尿病腎病（DiabeticNephropathy,DN）的名稱。

我國糖尿病患病率逐年升高，目前DM患者約有9240萬，其中90%為T2DM。

DM腎臟病(DiabeticNephropathy,DKD)是DM的主要微血管病變，也是l型和2型DM最常見的合并癥之—，l型DM約30-40%發(fā)生DKD，2型DM約20-40%發(fā)生DKD，是終末期腎衰(ESRD)的重要原因。

2001年我國住院患者的回顧性分析2型DM并發(fā)腎病的患病率為34.7%，糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。空腹的定義是至少8小時未攝入熱量?；?.OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。試驗應(yīng)按世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用相當(dāng)于75g無水葡萄糖溶于水作為糖負(fù)荷?；?.在有高血糖的典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。如無明確的高血糖，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測確認(rèn)。

《2013中國2型糖尿病防治指南》慢性腎臟病(CKD）診斷標(biāo)準(zhǔn)

各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3個月），包括腎GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因GFR下降（＜60ml/min/1.73m2）超過3個月，即為CKD。

慢性腎臟病的腎功能分期分期特點GFR（ml/min/1.73m2）123ab45腎臟損害，GER正?；蛏吣I臟損害，GER輕度降低腎臟損害，GER輕中度降低腎臟損害，GER中重度降低腎臟損害，GER重度降低腎衰竭>90

60-8945-5930-4415-29<15或透析腎臟損害，定義為病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常DKD的分期

按Mogensen建議DKD可分為以下5期：

I期：腎小球高濾過和腎臟肥大期，腎小球濾過率（GFR）增高約150ml／min。此期無明顯組織病理學(xué)損害。Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率(UAE)<20μg／min或<30mg／24h；GFR增高或正常約130-150ml／min；腎小球基底膜(GBM)開始增厚和系膜基質(zhì)增加。

DKD的分期Ⅲ期：早期DKD，微量白蛋白尿期。UAE≥20μg／min或≥30mg／24h；GFR大致正常約130ml／min；GBM增厚和系膜基質(zhì)增加明顯，部分小球結(jié)節(jié)性硬化。Ⅳ期：臨床DKD，大量白蛋白尿期。UAE≥200ug／min或≥0.5g／24h；GFR明顯下降約60-130ml／min；結(jié)節(jié)性腎小球硬化，毛細(xì)血管腔閉塞，腎小球動脈硬化、玻璃樣變，腎小球部分荒廢。DKD的分期

V期：ESRD期(尿毒癥期)。GFR呈進(jìn)行性下降，晚期<10ml／min；大量蛋白尿，腎小球廣泛硬化、荒廢。

I—Ⅲ期基本為早期，（I期和Ⅱ期又稱臨床前期）主要為Ⅲ期。臨床診斷的DN多為Ⅳ期，患者進(jìn)行性蛋白尿增多，伴下肢或全身浮腫，部分患者水鈉潴留異常明顯，呈高度浮腫、高血壓、高脂血癥。

張琪教授經(jīng)長期臨床實踐，對糖尿病腎臟病（DKD）的診治積累了豐富的經(jīng)驗，主張分期辨證論治，強(qiáng)調(diào)調(diào)補(bǔ)脾腎，重視活血化瘀?，F(xiàn)將張琪教授診治糖尿病腎病經(jīng)驗的介紹如下，供同道參考。

分期治療早期DKD：主要以氣陰兩虛證多見，常兼夾瘀血證。

臨床DKD：主要以脾腎兩虛多見，常兼夾濕熱、水濕、瘀血等證。腎功能衰竭期：主要以脾腎虛衰證多見，常兼夾濕濁、水濕、瘀毒等證。因此，DKD的治療，應(yīng)根據(jù)DN各期不同病機(jī)和臨床特點，確定治法和選方用藥。

早期DKD的辨證治療

早期DKD治療得當(dāng)，不僅可以延緩進(jìn)入臨床DKD期，并有可能阻止發(fā)展到臨床DKD期。早期DKD病機(jī)以氣陰兩虛為主，臨床表現(xiàn)可以有腰膝酸軟、倦怠乏力、氣短自汗、舌淡有齒痕等脾腎氣虛癥狀，同時也常有咽干口渴、手足心熱、便干不爽等陰虛內(nèi)熱癥狀。臨床辨證時兩組癥狀可同時并重，也可以氣虛癥狀為主，伴見陰虛癥狀；也可以陰虛癥狀為主，伴見氣虛癥狀，均屬氣陰兩虛證。早期DKD的辨證治療基本用方為參芪地黃湯加味。方藥組成：人參、黃芪、熟地黃、山芋、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、菟絲子、枸杞子。氣虛癥狀重者可加重黃芪、人參的用量；陰虛偏重者可加重熟地、山芋、枸杞用量?？诳噬跽呒犹旎ǚ?、葛根、知母；尿頻加金櫻子、芡實；體虛易感加防風(fēng)、紫蘇等。此期常兼夾瘀血證，可適當(dāng)加入活血化瘀之品。

早期DKD的辨證治療

瘀血證是糖尿病腎病的主要兼夾證之一，是DKD的基本病理改變，也是疾病加重的重要因素。早期DKD患者可能臨床瘀血征象不明顯，但也可能出現(xiàn)高血壓、高血脂、血液粘稠度增加等瘀血征象；臨床DKD的患者多已合并心腦、視網(wǎng)膜及末梢血管病變，瘀血征象常較明顯；至腎功能衰竭期，瘀血濁毒停蓄，病情較重。早期DKD的辨證治療

在DKD的各期，積極采用活血化瘀治療，改善瘀血征象，對延緩病情發(fā)展具有重要意義。臨床可根據(jù)血瘀征象的輕重程度選用活血化瘀藥物.輕癥者常采用丹參、川芎、赤芍；較重者常選用桃仁、紅花、劉寄奴；對病程日久，血瘀重癥可選用三棱、莪術(shù)、水蛭等。在活血化瘀藥物應(yīng)用時，需依據(jù)辨證應(yīng)用益氣活血法、溫陽活血法、解毒活血法、行氣利水活血法等。即根據(jù)瘀血的成因不同，隨證求因，審因論治。

臨床DKD的辨證治療臨床DKD其特點是大量白蛋白尿，部分病人可表現(xiàn)為腎病綜合征。多數(shù)患者臨床表現(xiàn)可有氣短乏力、納少腹脹、四肢不溫、腰膝酸軟、夜尿清長，或反復(fù)浮腫，舌體胖大，舌質(zhì)淡有齒痕，辨證多屬脾腎兩虛證。由于氣陰兩傷日久，陰損及陽所致。臨床DKD的辨證治療

治療宜脾腎雙補(bǔ)，方用八味腎氣丸加味。藥物組成：熟地、山芋、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、肉桂、附子。可加入黨參、黃芪健脾益氣補(bǔ)虛扶正，加入淫羊藿、仙茅以溫補(bǔ)腎陽。瞿麥、萹蓄利尿消腫；尿濁有泡沫可加土茯苓、萆薢。舌淡紫或舌有瘀點可加桃仁、紅花、益母草、劉寄奴等活血化瘀之品。

臨床DKD的辨證治療臨床糖尿病腎病有部分患者出現(xiàn)腎病綜合征，糖尿病腎病綜合征的成因多由DM失于治療，或病程遷延所致，病位以脾、腎、三焦為中心。以脾腎陽虛證多見，但多兼夾水濕、痰濁、瘀血證。患者雖以水腫為主要臨床表現(xiàn)，但因患病有輕重、病程有長短，以及兼夾癥狀不同，臨床注意辨證論治。張琪教授臨床常將糖尿病腎病綜合征分三型治療。

臨床DKD的辨證治療1．脾腎陽虛型：主證為周身水腫，腰以下腫甚，按之凹陷，不易恢復(fù)，或水腫時輕時重，反復(fù)不愈，尿少腰痛，畏寒肢冷，脘腹脹滿，便溏，面色白光白，舌質(zhì)淡有齒痕，或舌淡紫有瘀斑等。乃由于脾腎陽虛無力溫運水濕所致，臨床DKD的辨證治療治療當(dāng)以溫腎健脾利水活血之劑，方用真武湯與參麥飲加味。藥物組成：附子（先煎），茯苓，白術(shù)，白芍，干曬參，麥冬，五味子，益母草，紅花，桃仁，生姜，甘草等。方中附子為溫助腎陽之品，干曬參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，白芍、五味子、麥冬斂陰滋陰；附子、干曬參、白術(shù)均為溫?zé)嵩锼帲视脭筷幾剃幹畡┫噍o顧護(hù)陰液，防其熱燥耗陰；高度水腫循環(huán)受阻，用益母草活血利水，桃仁、紅花活血散瘀，與溫陽藥合用以改善血行及肢體末端循環(huán)。

臨床DKD的辨證治療2．肺熱脾虛腎寒證：主證為水腫，小便不利，口干渴咽痛，或胃脘灼痛，舌紅苔燥，形寒肢冷，四肢困重，頭昏沉，大便不實，腰膝酸痛，膝多沉重，此時辨證為肺脾腎功能失調(diào)，肺熱脾虛腎寒，上熱下寒，寒熱交錯之證。肺為水之上源，若肺熱則失于清肅下行，一方面呈現(xiàn)咽干口渴舌赤少津，另一方面出現(xiàn)小便不利形成水腫；脾主運化水濕，為人體水液代謝之樞紐，若脾虛則運化功能受阻以使水濕不得運行而停蓄；腎司開闔，若腎陽虛則畏寒肢冷，開闔失司小便不利。綜上三臟寒熱交錯為病機(jī)之癥結(jié)。臨床DKD的辨證治療方藥組成：天花粉、瞿麥、附子、山藥、澤瀉、茯苓、麥冬、知母、桂枝、黃芪、甘草等。

方中天花粉、知母、麥冬以清肺，肺熱清則清肅下行；黃芪、山藥、茯苓、澤瀉益氣健脾利濕，脾氣健則運化功能復(fù)常，水濕得以正常疏布自無停蓄為患；附子、桂枝溫腎陽，腎陽充則恢復(fù)其開闔功能。

臨床DKD的辨證治療3．三焦水熱證主證：周身浮腫，頭面腫甚，喘息口渴，口干咽干，小便不利，大便秘結(jié)，脘腹脹滿，舌質(zhì)紅，舌苔白厚，脈象沉數(shù)或沉滑有力，辨證為水熱壅結(jié)三焦之證。方選疏鑿飲子加減：羌活、秦艽、檳榔、商陸、椒目、大腹皮、海藻、茯苓皮、澤瀉、赤小豆、生姜皮、二丑等。臨床DKD的辨證治療此方可使水邪從表里內(nèi)外上下分消，則水邪自然再無留滯余地。方中羌活、秦艽發(fā)汗解表，開鬼門使水從汗解，腹皮、姜皮、茯苓皮辛散淡滲消皮膚之水，商陸、檳榔破堅攻積從大便排出，椒目、赤小豆、澤瀉利水道使水從小便而出。發(fā)汗利小便通大便，表里上下分消其水，有如疏江鑿河分除泛濫之水故名疏鑿飲子。另加海藻、二丑以軟堅散結(jié)攻逐水飲DKD腎功能衰竭期的辨證治療

糖尿病腎病腎功能衰竭是糖尿病腎病發(fā)展到最后階段，腎功能進(jìn)行性惡化的結(jié)果。隨著透析與腎移植技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，終末期腎衰患者的長期存活率及生活質(zhì)量已明顯提高。目前的研究多側(cè)重在CRF的早中期，控制和延緩CRF的進(jìn)程。DKD腎功能衰竭期的辨證治療張琪教授認(rèn)為CRF的早中期，尤其是氮質(zhì)血癥期，臨床辨證多虛實夾雜證，正虛多以脾腎虛衰為主，邪實多以濕濁、毒熱、瘀血為主。脾腎虛衰致使腎失氣化開合之職，濁不得泄，脾失通調(diào)水道之能，水濕內(nèi)停，升清降濁之功能紊亂，以致當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)泄不泄，當(dāng)藏不藏，水濕內(nèi)蓄體內(nèi)，日久化濁，濁腐成毒，濕濁毒邪阻滯，氣機(jī)不暢，血運受阻，致使血絡(luò)瘀阻為患。脾腎虛衰、濕毒內(nèi)蘊、血絡(luò)瘀阻、正虛邪實、虛實夾雜為DN腎功能衰竭病機(jī)演變的基