膽囊壁增厚的影像鑒別診斷DiffuseGallbladderWallThickening:DifferentialDiagnosis正常膽囊長(zhǎng)約8-12cm，寬約3-5cm，容量約為30-60ml膽囊壁由粘膜、肌層和漿膜三層組成，厚度1-3mm膽囊壁厚度按不同程度分為三種類型：膽囊壁厚度3-7mm為輕度增厚；膽囊壁厚度8-10mm為中度增厚；膽囊壁厚度11-16mm為重度增厚。膽囊壁增厚在影像診斷中較常見。既往，增厚的膽囊壁被認(rèn)為是原發(fā)性膽囊疾病的表現(xiàn)，并且被認(rèn)為是急性膽囊炎的特征。然而，這個(gè)表現(xiàn)本身沒有特異性，可以在很多膽囊病變和膽囊外病變中發(fā)現(xiàn)。左圖：空腹膽囊壁表現(xiàn)為鉛筆線樣超聲結(jié)構(gòu)；右圖：餐后膽囊假性膽囊壁增厚；注：膽囊壁的增厚依賴于膽囊膨脹的程度，餐后可發(fā)生假性膽囊壁增厚。增強(qiáng)CT示：正常膽囊呈線狀輕度強(qiáng)化影膽囊壁增厚的病因可歸納為膽源性和非膽源性兩類，在臨床上前者發(fā)病較高，而后者較低且較易誤診。膽囊壁增厚的常見原因有膽囊病變和非膽囊病變：（1）在膽囊病變中，常見的有急慢性膽囊炎、膽囊癌和膽囊腺肌增生癥等；（2）在非膽囊病變中，有低蛋白血癥（尤以肝硬化、腎病綜合征表現(xiàn)為顯著）以及急性病毒性肝炎、慢性心衰等。膽囊壁增厚有非規(guī)則局限型和規(guī)則均勻型兩種。規(guī)則均勻型膽囊壁增厚見于兩種情況：（1）膽源性疾病，如急、慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石；（2）非膽源性疾病，如肝硬化、低蛋白血癥、急性病毒性肝炎、慢性心功能不全、慢性腎功能衰竭等。區(qū)別膽源性疾病還是非膽源性疾病所致的膽囊壁均勻增厚一定要結(jié)合臨床表現(xiàn)。急性膽囊炎（Acutecholecystitis,AC）急性膽囊炎是導(dǎo)致急腹癥患者住院的第四位原因，最初的診斷往往與影像發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚有關(guān)，然而這個(gè)特征并不能確立診斷，應(yīng)該有其他影像征象存在如梗阻性膽石、膽囊水腫擴(kuò)張，膽囊周圍脂肪炎或液體，臨床Murphy’s征陽(yáng)性。膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥；其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強(qiáng)直。約95%的病人合并膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎；5%的病人未合并膽囊結(jié)石，稱為非結(jié)石性膽囊炎。引起急生膽囊炎的常見原因包括：結(jié)石在膽囊管嵌頓引起梗阻、膽囊內(nèi)膽汁郁積，濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎癥；病原菌感染，尤其是細(xì)菌感染，常見的致病菌為大腸桿菌，產(chǎn)氣桿菌，綠膿桿菌等，大多從膽道逆行而來。感染、細(xì)菌、病毒通過各種途徑侵入膽囊壁，引起膽囊壁的局部炎性反應(yīng)。急性期，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，組織水腫；化學(xué)刺激：高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜引起急性炎癥。女，43歲，急性膽囊炎。超聲顯示膽囊壁層狀增厚，兩層回聲線之間存在低回聲區(qū)域；增強(qiáng)對(duì)比CT顯示因漿膜下水腫，包含低密度外層的膽囊壁增厚。*膽囊壁增厚在影像診斷中相對(duì)常見。增厚的膽囊壁超過3mm，在超聲上典型表現(xiàn)為層狀結(jié)構(gòu)，在CT上則因?yàn)槟懩抑車⒘恳后w和漿膜下水腫表現(xiàn)為膽囊壁周低密度層。女，53歲，急性結(jié)石性膽囊炎；增強(qiáng)CT顯示膽囊膨脹（箭頭）和輕度增厚的壁、輕微的局部脂肪浸潤(rùn)（星號(hào)）。膽囊頸部有一枚嵌頓的結(jié)石。男，62歲，最大壓痛點(diǎn)的橫斷位超聲顯示一個(gè)不可壓縮的增大的厚壁膽囊（箭頭），腔內(nèi)可見泥沙結(jié)石（或碎片）；增強(qiáng)對(duì)比CT顯示廣泛的膽囊（箭）周圍脂肪炎性改變（箭頭）。急性無結(jié)石膽囊炎主要發(fā)生在危重癥患者，推測(cè)由于禁食導(dǎo)致膽汁粘度增加以及藥物引起的膽汁淤積。這些急性膽囊炎的影像特征為沒有結(jié)石，代之以膽囊內(nèi)泥沙。因?yàn)檫@些膽囊異常通常發(fā)生在危重患者并繼發(fā)于全身疾病，這些膽囊炎通常很難診斷。對(duì)他們進(jìn)行經(jīng)皮膽囊造口可同時(shí)診斷和治療。左圖：最大壓痛點(diǎn)超聲顯示膽囊壁增厚（箭），膽囊內(nèi)部充滿泥沙（星號(hào)）但無結(jié)石。右圖：多普勒超聲顯示膽囊壁富含血管（箭頭），為支持炎癥的征象?！奥阅懩已住边@個(gè)診斷術(shù)語(yǔ)用于臨床上有癥狀的膽囊結(jié)石引起短暫梗阻，導(dǎo)致低級(jí)別的炎癥和纖維化。相關(guān)影像表現(xiàn)為包含結(jié)石的輕度壁增厚的膽囊，并有相應(yīng)的臨床病史。女，49歲，該患者禁食一夜，所以膽囊壁增厚并不代表生理性收縮。超聲顯示輕度壁增厚（箭）和腔內(nèi)非梗阻性結(jié)石。黃色肉芽腫性膽囊炎

（xanthogranulomatouscholegystitis,XGC）一種少見特殊類型的膽囊炎性疾病，在膽囊壁內(nèi)形成黃色斑塊或蠟樣質(zhì)性的肉芽腫為本病特征；常見于60-70歲女性；臨床常見癥狀體征：右上腹痛、惡心、嘔吐；Murphy征可陽(yáng)性、右上腹捫及柔軟包塊（發(fā)生率不到50%）；并發(fā)癥（發(fā)生率約32%）：穿孔、膿腫形成、局部竇道形成、炎癥侵犯臨近器官；影像學(xué)特征為：局限或彌漫的膽囊壁增厚。超聲表現(xiàn)為低固聲帶或結(jié)節(jié)，CT表現(xiàn)為壁內(nèi)稍低密度結(jié)節(jié)（即為壁內(nèi)的黃色肉芽腫）。超聲顯示顯著增厚的膽囊壁和壁內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)（箭頭），以及腔內(nèi)結(jié)石（箭）；增強(qiáng)對(duì)比CT顯示畸形增厚的膽囊壁包含低密度結(jié)節(jié)。男，71歲，黃色肉芽腫性膽囊炎。增強(qiáng)CT示膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)（箭頭）提示膿腫或局灶性炎癥。腔內(nèi)有幾個(gè)結(jié)石（箭）。黃色肉芽腫性膽囊炎XGC炎癥重，病史長(zhǎng)且有反復(fù)膽石病病史；膽囊癌炎癥輕，病史短。XGC常合并存在膽囊或膽管惡性腫瘤，并且影像學(xué)表現(xiàn)與膽囊癌有交叉。因此，術(shù)前很難鑒別黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊癌。陶瓷樣膽囊（porcelaingallbladder）陶瓷樣膽囊即膽囊壁的廣泛鈣化，也稱鈣化性膽囊、瓷瓶樣膽囊、瓷膽囊、陶瓷樣膽囊病分兩類：（1）整個(gè)膽囊壁的完全透壁性鈣化，也稱“真性”陶瓷樣膽囊、完全鈣化性膽囊。（2）膽囊壁的部分鈣化，表現(xiàn)為膽囊壁粘膜層的灶狀鈣化，也稱非完全性鈣化、選擇性鈣化或非真性陶瓷樣膽囊。**瓷樣膽囊是慢性膽囊炎的另一種罕見表現(xiàn)，以膽囊壁鈣化為特征。因與膽囊癌有關(guān)，這些患者往往需要預(yù)防性膽囊切除術(shù)。然而，瓷樣膽囊發(fā)生膽囊癌的幾率并不高。膽囊癌（gallbladdercancer）膽囊癌位于胃腸道惡性病變的第五位，1%-3%在外科膽囊切除術(shù)的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。因?yàn)槿狈υ缙诨蛱厥獗憩F(xiàn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)，病變通常處于晚期。膽囊癌有各種各樣的影像表現(xiàn)，從腔內(nèi)息肉樣病變到浸潤(rùn)膽囊壁的腫塊，也可表現(xiàn)為彌漫性壁增厚。相關(guān)表現(xiàn)如侵犯臨近結(jié)構(gòu)、繼發(fā)膽管擴(kuò)張、肝臟或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可幫助鑒別膽囊癌和急性或黃色肉芽腫性膽囊炎。如缺乏這些相關(guān)表現(xiàn)，膽囊癌和黃色肉芽腫性膽囊炎很難鑒別。壁厚型膽囊癌的CT診斷征象有：（1）膽囊壁增厚多超過3.5mm且厚薄不均；（2）增強(qiáng)后膽囊壁連續(xù)性中斷；（3）膽囊壁僵硬，囊腔變小失去正常形態(tài)；（4）膽囊周界不清；（5）膽管擴(kuò)張；（6）肝門或/和腹膜后淋巴結(jié)腫大；（7）女性患者，有黃疸、消瘦病史者。**而膽囊壁增厚但增強(qiáng)后膽囊壁完整，內(nèi)腔光滑或羅阿氏竇形成，膽囊周界清，伴有膽囊結(jié)石者有利于慢性膽囊炎的診斷。膽囊癌;超聲顯著彌漫性膽囊壁增厚（箭頭），代替了膽囊腔。多發(fā)膽囊結(jié)石（箭）提示腔內(nèi)可能被結(jié)石充滿。右圖，增強(qiáng)對(duì)比CT描述了壁增厚的膽囊（箭頭），腫瘤局部侵犯到臨近的肝臟（箭）。膽囊頸部的膽囊癌女，56歲，膽囊乳頭狀腺癌男，73歲，膽囊息肉膽囊腺肌增生癥

（Gallbladderadenomyosishyperplasia,GAMH）概念：也稱為膽囊腺肌瘤病，為一種原因不明性以膽囊粘膜和肌肉增生為主要病變的良性增生性疾病；病因及發(fā)病機(jī)制：GAMH的發(fā)生可能與先天性發(fā)育異常或膽囊動(dòng)力障礙有關(guān)；病理表現(xiàn)：為膽囊粘膜及肌層過度增生，膽囊壁增厚，增生的粘膜上皮伸入肌層，形成多數(shù)小囊狀突出，稱為羅-阿氏竇（Rokitansky-Aschoffsinus），類似壁間小憩室，它們與膽囊腔相通。按受累范圍不同，可分為彌漫型、節(jié)段型與局限型三型。彌漫型侵及全部膽囊；節(jié)段型侵及膽囊一節(jié)段；局限型侵及膽囊底部一部分。臨床表現(xiàn)：無特異性癥狀，可有腹痛及類似膽囊炎、膽石癥癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)：CT表現(xiàn)為膽囊壁增厚及伸入其內(nèi)的多個(gè)小壁內(nèi)憩室。膽囊造影CT檢查可見增厚的膽囊壁內(nèi)多發(fā)小點(diǎn)狀造影劑充盈。脂肪餐后膽囊收縮良好，而羅-阿氏竇內(nèi)造影劑充盈更為顯著，類似“花環(huán)”狀。MRCP示膽囊壁增厚，壁內(nèi)可見多個(gè)大小不一憩室樣長(zhǎng)T2信號(hào)。治療：該病據(jù)報(bào)道有癌變可能，故其治療原則是行單純膽囊切除。膽囊腺肌增生癥膽囊腺肌增生癥全身性疾病如肝功能不全，心衰或腎衰也可導(dǎo)致彌漫性膽囊壁增厚。這些病變導(dǎo)致膽囊壁水腫的確切病理機(jī)制還不清楚，但可能與門靜脈壓力增高、體循環(huán)靜脈壓增高、血管內(nèi)滲透壓下降有關(guān)。也有報(bào)道低蛋白血癥導(dǎo)致外源性膽囊病變，但仍存在爭(zhēng)議。肝炎；肝硬化；充血性右心衰；胰腺炎；腎病綜合征等男，56歲，肝硬化，超聲示膽囊壁增厚，周圍見腹水；注意肝硬化的邊緣不光整；增強(qiáng)CT示膽囊壁輕度增厚，但是因?yàn)楦顾荒苡行У呐c漿膜水腫區(qū)分。肝硬化患者膽囊壁增厚的原因可能與下列因素有關(guān)：肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓，進(jìn)而引起門靜脈屬支-膽囊靜脈回流受阻，導(dǎo)致膽囊壁的血流瘀滯，膽囊壁充血水腫增厚；肝硬化時(shí)如肝臟合成蛋白質(zhì)能力下降，低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，膽囊壁內(nèi)液體積聚、水腫。而腹水的浸泡效應(yīng)和伴行的低蛋白血癥更易導(dǎo)致膽囊壁增厚；肝膽淋巴回流障礙。腹膜包裹膽囊大部分后，在膽囊窩