全方面醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善實施方案（試行）醫(yī)療質(zhì)量和安全是醫(yī)院管理關鍵。為切實加強內(nèi)涵建設，提升醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制訂本方案，望各科室認真實施。一、實施依據(jù)：1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（）》2、衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》3、衛(wèi)生部《--”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專題檢驗活動方案》4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理和連續(xù)改善需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實施院科二級負責制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人，領導班子要定時專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡，強化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部責任人管理責任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設置醫(yī)院管理評價辦公室及教授督導檢驗組，科室設質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，負責指導、監(jiān)督、考評、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定時進行醫(yī)療質(zhì)量和安全指標檢驗分析并督導落實。監(jiān)管檢驗須有計劃、有統(tǒng)計、有分析、有反饋、有整改方法、有實際效果。建立實施部門和監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定時研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動統(tǒng)計，重視工作實效。三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢靠樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氣氛，提升全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定時進行，確保培訓效果。四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制訂并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診療、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基礎功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。五、嚴格實施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理和連續(xù)改善關鍵制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療原因引發(fā)意外傷害事件防范方法。按要求匯報處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強關鍵部門及關鍵崗位管理。各質(zhì)量安全實施及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供給室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作關鍵，和其它關鍵部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）管理，制訂可行質(zhì)控、監(jiān)管計劃和方法，關鍵查找醫(yī)療安全隱患和微弱步驟，加強整改，每個月有檢驗、有監(jiān)控統(tǒng)計。七、依法加強醫(yī)療技術管理，遵守高危、敏感技術準入要求，嚴格醫(yī)療技術和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損壞處理預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理和評價。八、充足學習、應用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫(yī)學等現(xiàn)代醫(yī)學理論、科學管理手段，指導制訂患者醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，確保并連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。九、堅持以病人為中心，強化以人為本服務理念，增強病患服務意識，不停改善醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務步驟，提升工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。十、切實加強臨床一線科室醫(yī)療服務質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善實施方案》，結合本科室工作實際，制訂切實可行《醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善計劃》，并在實施過程中不停完善。十一、關鍵專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善（一）非手術科室（二）手術科室（三）門診（四）急癥（五）重癥監(jiān)護病房（六）感染性疾病科（七）臨床檢驗（八）病理（九）醫(yī)學影像（十）藥事（十一）輸血（十二）醫(yī)院感染（十三）質(zhì)管辦（病案）（十四）介入診療（十五）血液凈化（十六）新生兒病室（十七）護理（一）非手術科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗標準1：實施患者病情評定制度，遵照診療規(guī)范制訂診療計劃，并進行定時評定，依據(jù)患者病情改變和評定結果調(diào)整診療方案?？荚u方法及改善方法：全方面推行《患者病情評定及通知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。一般患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情改變和評定結果立即調(diào)整，檢驗診療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有統(tǒng)計。檢驗標準2：加強運行病歷監(jiān)控和管理，落實關鍵制度和規(guī)范要求，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障診療安全、立即、有效、經(jīng)濟?？荚u方法及改善方法：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫要求，病歷表現(xiàn)診療立即、檢驗合理、診療合適，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、實施十四項關鍵制度情況進行檢驗監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關人員，立即檢驗、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)覺問題立即整改、處理。檢驗標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。考評方法及改善方法：嚴格實施《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室整個醫(yī)療活動中，必需推行科主任領導下三級負責制，逐層負責，逐層請示。各科室在相關制度制訂中要明確要求各級醫(yī)師查房要求，盡可能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定時參與各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及步驟病歷進行檢驗、評價。檢驗標準4：規(guī)范診療，合理用藥，嚴格實施《抗菌藥品臨床應用指導標準》及其它藥品診療指導標準、指南?？荚u方法及改善方法：根據(jù)《抗菌藥品臨床應用指導標準》及濟南市中心醫(yī)院制訂《抗菌藥品分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥品應用，由質(zhì)檢及臨床藥學制訂對應檢驗落實方案，有整改通知，有落實及改善方法及統(tǒng)計。檢驗標準5：有危重病人搶救步驟，規(guī)范三級醫(yī)師匯報和職責，提升搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件匯報制度，不瞞報和漏報。考評方法及改善方法：各專業(yè)制訂本專業(yè)危重病人搶救步驟，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師匯報制度和對應職責，規(guī)范不良事件匯報制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。檢驗標準6：按手術診療管理有創(chuàng)診療操作?？荚u方法及改善方法：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、步驟等方面管理上符合手術管理水平，建立定時自查、考評、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢驗標準7：開展關鍵病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？荚u方法及改善方法方法：分別制訂本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實施一定時段內(nèi)全部病例質(zhì)量考評。結合臨床診療實際，應用對應臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診療和判別診療明確，診療方案合適，檢驗處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理立即、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術，是必需實施單病種質(zhì)量監(jiān)控病種。（二）手術科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗標準1：實施患者病情評定制度，遵照診療規(guī)范制訂診療計劃，并進行定時評定，依據(jù)患者病情改變和評定結果調(diào)整診療方案?？荚u方法及改善方法：全方面推行《患者病情評定及通知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。一般患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情改變和評定結果立即調(diào)整，檢驗、診療、手術計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有統(tǒng)計。檢驗標準2：實施手術資格準入、分級管理制度，重大手術匯報、審批制度。考評方法及改善方法：各手術科室制訂本專業(yè)手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師手術實施分級管理，按手術權限實施手術。按要求實施重大手術匯報、審批制度，有原始資料統(tǒng)計。由科室、職能部門檢驗落實情況，反饋、改善。檢驗標準3:加強圍手術期質(zhì)量控制，關鍵是術前討論、手術適應癥、風險評定、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥預防和處理、醫(yī)患溝通制度落實。術前：診療、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充足，和患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理方法果斷、合理，術式改變等立即通知家眷或委托人。術后：觀察立即、嚴密，早期發(fā)覺并發(fā)癥并妥善處理。提升術前診療和病理診療相符率?？荚u方法及改善方法：各手術科室應建立圍手術期質(zhì)量控制工作規(guī)范，加強術前、術中、術后步驟控制力度，建立大中型手術術前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警通知等制度，要求全方面、細致，病歷中具體記載，正確統(tǒng)計。檢驗標準4:麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充足，麻醉意外處理立即，實施規(guī)范麻醉復蘇全程觀察?？荚u方法及改善方法：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，關鍵術前查房和術后訪視，針對不一樣麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察統(tǒng)計，提升麻醉安全性。檢驗標準5:加強運行病歷監(jiān)控和管理，落實關鍵制度和規(guī)范要求，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障診療安全、立即、有效、經(jīng)濟?？荚u方法及改善方法：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫要求，病歷表現(xiàn)診療立即、檢驗合理、診療合適，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、實施十四項關鍵制度情況進行檢驗監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰其分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關人員，立即檢驗、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)覺問題立即整改、處理。檢驗標準6:落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。考評方法及改善方法：嚴格實施《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室整個醫(yī)療活動中，必需推行科主任領導下三級負責制，逐層負責，逐層請示。各科室在相關制度制訂中要明確要求各級醫(yī)師查房要求，盡可能能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定時參與各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及步驟病歷進行檢驗、落實。檢驗標準7:規(guī)范診療，合理用藥，嚴格實施《抗菌藥品臨床應用指導標準》及其它藥品診療指導標準、指南?？荚u方法及改善方法：根據(jù)《抗菌藥品臨床應用指導標準》及濟南市中心醫(yī)院制訂《抗菌藥品分級管理實施細則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應用，由質(zhì)檢及臨床藥學制訂對應檢驗落實方案，有整改通知，有落實及改善方法及統(tǒng)計。檢驗標準8:有危重病人搶救步驟，規(guī)范三級醫(yī)師匯報和職責，提升搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件匯報制度，不瞞報和漏報?？荚u方法及改善方法：各專業(yè)制訂本專業(yè)危重病人搶救步驟，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師匯報和職責，和不良事件匯報制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。檢驗標準9:采取有效方法，縮短擇期手術患者術前平均住院考評方法及改善方法：對診療明確、符合手術指征部分病人，在收住院之前做好對應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實施節(jié)假日正常排手術制度。要求住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，主動備術。（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗標準1:門診環(huán)境布局和診療步驟合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防和控制要求?？荚u方法：以實地查看考評為主?？疾殛P鍵指標：（1）全部門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家眷等候時間≤10分鐘；（2）門診全部檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢驗項目，自檢驗始到出具結果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢驗開始到出具結果時間≤6小時。改善方法：（1）關鍵做好門診網(wǎng)絡和設備忽然出現(xiàn)故障、就診病人忽然增加等緊急情況下處理預案。（2）完善和公告醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診步驟圖、門診就診注意事項等。（3）完善門診就診路標和指示牌，做到醒目、易懂、正確、規(guī)范。（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預防和控制工作。檢驗標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度?？荚u方法：（1）檢驗首診負責制度和科間會診制度，檢驗落實情況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導診服務檢驗以實地查看和提問為主。改善方法：（1）完善和落實便民服務方法，加強門診導診人員、分診人員素質(zhì)培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情。（2）門診接待工作，對門診病人及家眷投訴和意見做到件件有落實。檢驗標準3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實一般門診、?？崎T診、教授門診職責，提升門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量?？荚u方法：（1）檢驗一般門診、專科門診、教授門診職責。（2）查看一般門診、?？崎T診、教授門診排班表。（3）一般門診含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格本院醫(yī)師百分比≥60％。改善方法：（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提升門診確診率。（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。（3）完善和公告當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診步驟圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提升門診確診能力。檢驗標準4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控方法?？荚u方法：（1）查看門診質(zhì)控組織。（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控方法。（3）門診質(zhì)控組織活動統(tǒng)計。改善方法：（1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控方法和統(tǒng)計。（3）設置門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上負擔一般門診工作一覽表；⑥法定傳染病匯報情況一覽表。建立門診行政查房制度，經(jīng)過檢驗、分析、評價、反饋、整改等方法，連續(xù)改善門診醫(yī)療服務質(zhì)量。檢驗標準5:制訂突發(fā)事件預警機制和處理預案，提升快速反應能力。考評方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調(diào)度立案。改善方法：定時對門診全部醫(yī)務人員進行預案培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。檢驗標準6:開展多個形式門診診療服務，滿足患者不一樣就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。考評方法：（1）開設糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務。（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。改善方法：（1）深入加強疼痛、心理咨詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專病門診。（2）拓寬門診服務功效，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫(yī)療為關鍵轉移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎轉移到醫(yī)院和小區(qū)并重，從醫(yī)學轉移到眾多學科和全社會參與。（3）加強壯康教育工作，使我院門診、病區(qū)、小區(qū)健康教育工作形成協(xié)力，工作上臺階、上水平。檢驗標準7:嚴格實施傳染病預檢分診制度和匯報制度?？荚u方法：（1）查看傳染病預檢分診相關制度。（2）法定傳染病匯報率100％。改善方法：（1）加強傳染病防治知識和技能培訓，定時督查和考評科室相關傳染病防治法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。（2）定時檢驗傳染病疫情匯報工作，完善門診傳染病匯報制度，充足應用網(wǎng)絡直報，做到切實實施，層層落實，做到疫情漏報率為零。（四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗標準1：急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。考評方法改善方法：（1）急診專業(yè)設內(nèi)、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要。（2）專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位2%，監(jiān)護床位大于核定床位1%，固定人員按核定床位1%設置，副高以上人員大于1/3標準。（3）依據(jù)急診工作要求，不停優(yōu)化工作步驟，不停滿足急診病人需要。（4）每個月召開質(zhì)量管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結、講評、改善并立案。檢驗標準2：急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不停提升急危重癥患者搶救成功率。考評方法：科室質(zhì)控小組每個月檢驗急診醫(yī)師專業(yè)培訓統(tǒng)計、資料和急診搶救工作統(tǒng)計，查看標準實施情況。改善方法：（1）堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導下進行，加強三級查房制度落實，加強急危重病人知情通知制度落實。檢驗標準3：搶救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用多種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇搶救技術?？荚u方法：實地查看搶救設備是否定位放置；查看搶救設備、藥品交接班統(tǒng)計；查看維修保養(yǎng)統(tǒng)計及設備調(diào)配方案；現(xiàn)場查看多種無菌包及診療盤使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和統(tǒng)計；查看質(zhì)控小組抽查情況統(tǒng)計。改善方法：（1）急診搶救設備天天有專員負責，做到定時檢驗、保養(yǎng)、維修并統(tǒng)計交接班統(tǒng)計，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)。根據(jù)要求建立各類設備應急調(diào)配預案，以備應急使用。嚴格實施搶救藥品交接班制度。（2）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應急狀態(tài)，車載設備齊全（車內(nèi)必備擔架、氧氣、搶救箱、搶救藥品等，完好率100%）（3）每三個月組織醫(yī)護人員進行搶救技能培訓和考評，保障正確使用多種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇搶救技術，不停提升搶救技能。檢驗標準4：加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控和管理，落實關鍵制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度落實，急診服務立即、安全、便捷、有效，提升急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立和醫(yī)院功效任務相適應關鍵病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務步驟和規(guī)范，保障患者取得連貫醫(yī)療服務?？荚u方法：檢驗急診質(zhì)量全程監(jiān)控和管理文件；定時抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救方法到位情況；查看關鍵病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務步驟和規(guī)范文件建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況統(tǒng)計。改善方法：（1）根據(jù)要求急診科設置為獨立醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫(yī)，不停完善搶救工作步驟。（2）加強關鍵制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商處理，科質(zhì)控小組定時檢驗實施情況。（3）急診科天天必需確保三級醫(yī)師查房，對于新來急危重病人，必需立即請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務步驟和規(guī)范，確保急診搶救工作立即，確保完成5分鐘內(nèi)搶救方法到位、急診留觀時間≤72小時、院內(nèi)急會診到位時間≤１０分鐘各項質(zhì)量指標（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超根據(jù)要求二十四小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等步驟職責明確，落實規(guī)范。檢驗標準5：加強急診留觀患者管理，提升需要住院診療急診患者住院率，急診留觀時間平均不超出72小時。考評方法：質(zhì)控小組定時抽查留觀病歷，對留觀登記本定時進行抽查、統(tǒng)計，達成急診留觀時間平均不超出72小時標準，查看質(zhì)控小組抽查情況統(tǒng)計。改善方法：（1）嚴格根據(jù)標準做好留觀病歷病程統(tǒng)計，首次統(tǒng)計由首診醫(yī)師完成，病志中必需統(tǒng)計生命體征及關鍵陽性體征，統(tǒng)計每二十四小時不少于2次，急、危、重癥隨時統(tǒng)計；二十四小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程統(tǒng)計、有具體會診統(tǒng)計和急診留觀醫(yī)師實施統(tǒng)計；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應統(tǒng)計去向；每個月組織死亡病例討論。質(zhì)控標準6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、立即、完整。考評方法：質(zhì)控小組定時對急診搶救醫(yī)療文書書寫是否規(guī)范、立即、完整進行抽查，并統(tǒng)計抽查情況。改善方法：（1）常常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范性、立即性、完整性關鍵性教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全方面檢驗，立即確診，合理診療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢驗，并立即請上級醫(yī)師會診；遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和相關科室共同給搶救處理；危重患者首診醫(yī)師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救；凡應收治特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應匯報醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐相關科室先行診療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責患者交予其它醫(yī)師負責。（2）立即進行充足、有效醫(yī)患溝通，推行患者知情權、選擇權，必需時簽字。急診門診病人轉歸要統(tǒng)計到急診病歷上。（3）急診門診處方藥嚴格根據(jù)規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診療要寫清楚，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包含液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診療處嚴禁寫“取藥”。質(zhì)控標準7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應該使用患者及其家眷易于接收方法和了解語言，應該保護尊重和維護患者知情同意權、隱私權、選擇權等權利。考評方法和改善方法：（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度學習和落實，提升溝通質(zhì)量。（2）“知情同意”決定要記入患者病歷，注明日期，并要通知患者預期效果、潛在不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢驗、特殊診療、特殊材料及其它高危診療和操作前，應推行通知義務。（4）要通知患者她們情況、診療計劃、診療效果（潛在好處）和缺點，恢復期可能產(chǎn)生問題和不診療可能結果。（五）重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗標準1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配置和其功效、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要?？荚u方法：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫(yī)護人員準入制度情況。改善方法：（1）加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到布局合理，床位設置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達成床位和醫(yī)師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%質(zhì)量指標，確保臨床工作需要。（2）重癥監(jiān)護設備天天有專員檢驗，做到定時檢驗、保養(yǎng)、維修并做好交接班統(tǒng)計，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)；根據(jù)要求建立各類設備應急調(diào)配預案，以備應急使用；嚴格實施搶救藥品交接班制度（3）每個月召開質(zhì)量管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結、講評、改善并立案。檢驗標準2：建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實施?？荚u方法和改善方法：（1）深入完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護人員學習并嚴格實施，構建質(zhì)量保障體系。檢驗標準3：醫(yī)務人員實施崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提升業(yè)務水平?？荚u方法和改善方法：（1）完善重癥監(jiān)護病房醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均經(jīng)過高級心肺復蘇訓練及考評，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）；ICU總住院應含有主治醫(yī)師資格。（2）定時組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設備使用培訓和考評及高級心肺復蘇培訓和考評，確保熟練掌握、正確使用，不停提升專職醫(yī)護人員業(yè)務水平。檢驗標準4：嚴格實施患者入、出重癥監(jiān)護病房標準?？荚u方法：看標準、制度文件，查看運行病歷，檢驗實施標準和制度情況。改善方法：（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉出病人。（2）加強危重患者管理制度學習和落實。實施“危重程度評分”評價制度。深入完善“危重程度評分”記載。檢驗標準5：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格實施手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實施監(jiān)控。考評方法：查看重癥監(jiān)護病房感染控制制度、預防方法和應急預案。改善方法：（1）嚴格實施《醫(yī)院感染管理措施》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組作用，制訂重癥監(jiān)護病房感染控制制度、方法和應急預案。（2）嚴格實施無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）組織醫(yī)護人員定時參與醫(yī)院舉行醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥品培訓，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥品臨床使用標準》，實施醫(yī)院抗菌藥品合理使用管理制度和監(jiān)控方法。MRSA消毒隔離方法和步驟打印并上墻。（4）對呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制訂預防控制方法，實施監(jiān)控。檢驗標準6：加強運行病歷監(jiān)控和管理，落實關鍵制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、立即處理患者病情改變，提升危重患者搶救成功率?？荚u方法：抽查運行病歷，關鍵查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況統(tǒng)計；推行通知義務，患者及其家眷有放棄復蘇和診療權利，并有統(tǒng)計。改善方法：（1）加強關鍵制度和崗位職責學習，抓好落實，尤其是總住院二十四小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。（2）加強運行病歷監(jiān)控和管理，科室質(zhì)控員推行職責，關鍵質(zhì)控危重病人處理情況統(tǒng)計；推行通知義務，患者及其家眷有放棄復蘇和診療權利統(tǒng)計。（3）定時舉行疑難病例討論、死亡病例討論、搶救專題講座，提升危重患者搶救成功率。（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗標準1：感染性疾病科建設符合要求，嚴格實施門診患者預檢分診制度。考評方法和改善方法：（1）感染性疾病科布局、設施和工作步驟嚴格遵照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理措施》要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格文件。（2）嚴格實施門診實施傳染病和其它疾病分診制度，并建立對應控制方法。（3）每個月召開質(zhì)量管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結、講評、改善并立案。檢驗標準2：嚴格實施《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病傳輸和醫(yī)源性感染?？荚u方法：查看相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案；預防和控制傳染病方法。改善方法：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理措施及突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案。制訂科室管理制度和人員職責。果斷落實《醫(yī)院感染管理措施》和《傳染病防治法》各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作步驟和規(guī)范。（2）依據(jù)感染性疾病科特點制訂無菌技術操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定時抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度實施情況。（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋,檢驗、診療、護理時戴口罩。注意加強個人衛(wèi)生和防護。（4）檢驗每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。（5）檢驗可疑烈性傳染病患者后,更換隔離衣和床單。用mg/L含氯消毒液浸泡被污染物品lh，可燃性直接密閉運輸焚燒處理?；颊邍I吐物、排泄物，可用mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染物品標準上焚燒處理。便器、痰孟等用mg/L含氯消毒液浸泡2h。（6）室內(nèi)桌、椅、門把用mg/L含氯消毒液擦拭消毒,地面用mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用過器械以mg/L含氯消毒液泡30min后清洗,凡不能浸泡消毒者,用mg/L含氯消毒液擦拭消毒。（7）傳染病一旦明確診療，立即轉至?？漆t(yī)院。（8）嚴格根據(jù)《醫(yī)療廢棄物管理條例》要求，進行分類搜集，密閉運輸，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。（9）凡留觀察腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用lg/m3過氧乙酸熏蒸消毒,布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。（10）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。檢驗標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情匯報工作，并根據(jù)要求進行網(wǎng)絡直報?？荚u方法和改善方法：（1）加強《傳染病疫情匯報制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理和連續(xù)改善”學習，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全管理意識，確保感染性疾病科質(zhì)量和安全。（2）嚴格實施《傳染病疫情匯報制度》，科主任、護士長為科室疫情匯報責任人，根據(jù)醫(yī)院網(wǎng)絡直報系統(tǒng)進行上報和登記，果斷杜絕疫情漏報情況，傳染病匯報率達成100%。檢驗標準4：定時對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。考評方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能培訓計劃和考評統(tǒng)計。改善方法：（1）定時組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預防和控制傳染病傳輸和醫(yī)源性感染。（2）每三個月對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能培訓和考評，增強預防和控制傳染病意識，提升應急能力。（七）臨床檢驗質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗標準1:落實落實《病原微生物試驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床試驗室管理措施》等相關要求。臨床試驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。試驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，確保質(zhì)量。考評方法和改善方法：（4）加強對科室職員各項規(guī)章制度、要求、業(yè)務知識學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。（5）嚴格實施《山東省醫(yī)院檢驗科建設和管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施統(tǒng)計。（6）建立生物安全制度，并實施統(tǒng)計。（7）加強污物、標本、放射用具處理及多種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。（8）根據(jù)上級要求，臨床檢驗試驗室集中設置。（9）有完善規(guī)章制度及質(zhì)量確保體系。（10）新開展檢驗項目嚴格根據(jù)準入審批程序，嚴格實施衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。（11）科室生物安全小組。技術督察小組、質(zhì)量檢驗小組分工檢驗，每兩周檢驗一次，做好統(tǒng)計，總結分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢驗結果反饋至相關試驗室，并限期改善；相關試驗室制訂改善計劃及方案，上報科委會同意；相關檢驗小組負責監(jiān)督其進展，并在以后檢驗匯報中隨時表現(xiàn)，直至改善到位。檢驗標準2：臨床試驗室布局和步驟安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求?？荚u方法和改善方法：（1）試驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（2）工作步驟安全合理，符合醫(yī)院感染控制要求。（3）不停完善工作室通風設施，做好觀察統(tǒng)計，保障溫濕度符合工作要求。（4）相關試驗室配置二級以上生物安全柜。（5）不停完善各工作室非手觸式洗手裝置，配置個人防護用具、消毒用具及設備。（6）嚴格根據(jù)要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并統(tǒng)計。（7）靜脈采血嚴格實施一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定時抽查實施情況。檢驗標準3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布目錄，不開展淘汰和未經(jīng)同意項目。特殊試驗室取得審批許可?？荚u方法和改善方法：（1）嚴格遵守檢驗項目標準入制度，確保全部檢驗項目是經(jīng)國家同意準入，日常檢驗項目齊全，滿足臨床需要。（2）在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢驗試驗室工作。（3）開展新項目要有審批程序和統(tǒng)計。檢驗標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供二十四小時急診檢驗服務，實施“危急值匯報”制度。考評方法和改善方法：（1）保障日常需要檢驗項目齊全，并符合國家同意準入政策。遵守新項目審批程序，不停開展新檢驗項目，滿足臨床需要并提供二十四小時急診檢驗服務。（2）微生物試驗室提供抗菌藥品藥敏種類和藥劑科提供臨床常見抗菌藥品種類（用量前20名）相對應比率不低于50％。（3）定時向臨床提供抗菌藥品使用信息。（4）加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量確保和管理要求。（5）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每三個月安排一次業(yè)務培訓并考試，不停提升藥事人員業(yè)務水平。完成急癥檢驗結果匯報時間臨檢不超出30分鐘，生化不超出60分鐘服務質(zhì)量指標。（6）深入完善危急值匯報制度，加強和臨床科室溝通，使危急值匯報制度發(fā)揮很好作用。檢驗標準5：落實全方面質(zhì)量管理和改善制度，根據(jù)要求開展室內(nèi)質(zhì)控、參與室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按要求進行嚴格比對和質(zhì)量控制?？荚u方法和改善方法：（1）根據(jù)要求參與室內(nèi)質(zhì)控，參與室間質(zhì)評。（2）各試驗室有失控統(tǒng)計和失控處理程序。（3）必需有省臨檢中心室間質(zhì)評合格證實，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分。（4）深入完善對床旁檢驗項目標比對和質(zhì)量控制制度、方案、統(tǒng)計。（5）杜絕沒有質(zhì)控臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目標，不得向臨床出具檢驗匯報。檢驗標準6：檢驗匯報立即、正確、規(guī)范，嚴格審核制度。考評方法和改善方法：（1）加強工作人員基礎知識和基礎技能培訓，熟練掌握檢驗儀器設備操作規(guī)程，保障試驗室全部檢驗項目標匯報時間符合要求要求。（2）嚴格遵守匯報審核制度，匯報單安排專員、專門路徑發(fā)放。檢驗標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定時校準檢測系統(tǒng)，并立即淘汰經(jīng)檢定不合格設備和試劑。不使用未經(jīng)同意設備和試劑?？荚u方法和改善方法：（1）定時組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新。（2）儀器校準、保養(yǎng)要嚴格根據(jù)操作規(guī)程做好定時保養(yǎng)、定時校準、定時檢驗并做好統(tǒng)計。（3）嚴格實施儀器、試劑實施準入制度，未經(jīng)同意不得使用。（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格設備和試劑并做好統(tǒng)計。檢驗標準8：患者、醫(yī)師和護理人員對檢驗部門服務滿意?？荚u方法：查看培訓計劃及統(tǒng)計，查看科室滿意度檔案。改善方法：（1）建立搜集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結果、有反饋、有考評整改方法。（2）各試驗室實施埋怨處理制度、程序、統(tǒng)計。（3）建立用戶滿意度調(diào)查制度，各試驗室要求不得低于90分。（4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每三個月安排一次業(yè)務培訓并考試。不停提升臨床檢驗人員業(yè)務水平。（5）加強工作人員服務意識培訓，定時組織學習，不停提升窗口人員服務水平，使患者、醫(yī)師和護理人員對藥事部門服務滿意度不停提升。（6）每個月召開質(zhì)量和安全管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結、講評、改善并立案。（7）每三個月召開一次和臨床科室聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改方法。（八）病理質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗標準1：病理部門布局、設施、設備、工作步驟和人員結構合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要?？荚u方法和方法方法：（1）依法執(zhí)業(yè)，設備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設，促進人員結構合理化。（2）深入完善病理科布局及用房，設施、設備及技術項目符合要求，滿足臨床診療、科研及教學工作需要。（2）健全各項規(guī)章制度、工作職責、工作步驟，并落實實施情況，對發(fā)覺問題進行分析、總結，立即改善，從制度建設上不停補充、完善。（3）加強科室新業(yè)務新技術、法律、法規(guī)學習，有培訓計劃和統(tǒng)計，建立職員培訓檔案。檢驗標準2：建立并實施病理質(zhì)量管理制度，定時開展質(zhì)量評價和改善工作，嚴格實施標本查對制度?？荚u方法和改善方法：（1）嚴格實施標本查對制度，兩人同時對標本和送檢內(nèi)容是否相符；病史、試驗室檢驗、手術所見等是否填寫詳實進行查對，病房手術室標本由手術室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。（2）嚴格實施標本、切片查對交接制度，交接步驟由診療醫(yī)師和病理技師同時查對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接統(tǒng)計”。（3）嚴格實施標本保留及銷毀制度，制訂工作步驟。（4）加強病理匯報發(fā)送制度落實，認真做好簽收工作。（5）加強病理結果登記制度落實，做好各項信息查對和正確編寫病理號工作。（6）嚴格實施冰凍快速預約和匯報制度。臨床醫(yī)師要提前一天預約，具體填寫；病理醫(yī)師和病人或家眷溝通，共同簽署檢驗同意書；檢驗結果由病人家眷簽收送手術室。（7）科室質(zhì)控人員定時對各項制度實施情況進行自查并統(tǒng)計。每個月召開質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結、講評、改善并立案。檢驗標準3：病理匯報立即、正確、規(guī)范，嚴格審核制度?？荚u方法：定時抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術中冰凍病歷送檢結果出具、通常病理檢驗匯報時間。查看高級診療醫(yī)師審核診療、會診統(tǒng)計。改善方法：（1）嚴格工作步驟，明確職責任務，司職到位，確保常規(guī)及疑難診療匯報質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢驗統(tǒng)計、會診統(tǒng)計等。（2）嚴格實施病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強和上級醫(yī)院病理專業(yè)技術交流，常常性開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務，提升醫(yī)院病理診療能力。（3）加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵，每個月安排一次業(yè)務培訓并考試，不停提升工作人員診療技術水平。（4）科室質(zhì)控人員每日檢驗標本、切片查對交接紀錄和匯報審核實施情況；每七天總結切片質(zhì)量，和負責醫(yī)師立即溝通；每七天由科主任檢驗疑難病理例統(tǒng)計及匯報發(fā)送統(tǒng)計和病理高級診療醫(yī)師按規(guī)程審核診療正確及規(guī)范情況，保障病理匯報立即、正確、規(guī)范。完成術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤40分鐘質(zhì)量指標……檢驗標準4：提升冰凍切片和石蠟切片診療符合率。病理切片、蠟塊保留符合要求?？荚u方法和改善方法：（1）不停提升標本取材和標本切片質(zhì)量，每個月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片和石蠟切片診療符合率，科主任檢驗診療符合率，分析差錯原因，立即改善，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片和石蠟切片診療符合率≥95%質(zhì)量指標。（2）安排專員負責保管病理切片、蠟塊并定時察看，落實查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％質(zhì)量指標。檢驗標準5：環(huán)境保護及人員防護符合要求?？荚u方法和改善方法：（1）遵照程序進行標本搜集、確定、處理、安全轉送及銷毀。標本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風設施、消毒設備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境和安全。（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日根據(jù)要求進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定時檢驗標本實施情況和特殊標本保留情況，以防污染環(huán)境。檢驗標準6：患者、醫(yī)師和護理人員對病理部門服務滿意?？荚u方法：配適用戶服務部，定時、隨機對門診、病房手術病人和手術科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。改善方法：（1）科主任定時從客服部反饋中查找問題原因，提出處理方案并實施。（2）定時召開和臨床科室聯(lián)席工作會議，對存在問題進行協(xié)商并提出處理方案并實施。（九）醫(yī)學影像質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善檢驗標準1：落實落實《放射性同位素和射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理要求》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等。考評方法和改善方法：（1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識學習，建立職員培訓及教育檔案。（2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。（3）每個月召開質(zhì)量和安全管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結、講評、改善并立案。檢驗標準2：專業(yè)設置、人員配置及其設備、設施符合醫(yī)院功效任務要求，滿足臨床需要，能提供二十四小時急診檢驗服務?？荚u方法：檢驗專業(yè)設置、設施服務情況和常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務清單。改善方法：（1）加強醫(yī)學影像科能力建設，做到專業(yè)設置、人員配置及其設備、設施符合醫(yī)院功效任務要求，滿足臨床工作需要。（2）含有提供二十四小時急診檢驗服務能力，滿足臨床急診需求。檢驗標準3：實施技術操作規(guī)范，實施質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定時進行質(zhì)量評價?？荚u方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責，質(zhì)量控制標準文件；質(zhì)量控制統(tǒng)計；隨訪統(tǒng)計；醫(yī)護人員學習、培訓和考評檔案。改善方法：（1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標準，有圖像資料保留使用步驟和制度，有質(zhì)量失控處理改善方法。（2）加強專業(yè)人員對技術操作規(guī)范學習，建立職員教育和培訓檔案，定時考評，做到熟練掌握，正確使用。（3）實施技術操作規(guī)范，實施科學質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定時進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR和手術病理診療對照分析。（4）天天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診療統(tǒng)一讀片。檢驗標準4：確保醫(yī)學影像資料質(zhì)量，匯報立即、正確、規(guī)范，嚴格審核制度?？荚u方法和改善方法：（1）堅持集體閱片制度，對特殊陽性發(fā)覺和陰性有上級醫(yī)師復核、更正匯報及簽字制度；對錯誤診療匯報，有上級醫(yī)師更正重新匯報及簽字制度。（2）定時組織影像專業(yè)人員業(yè)務技能培訓和考評。確保醫(yī)學影像資料質(zhì)量。完成ＣＴ檢驗陽性率、ＭＲＩ檢驗陽性率、DSA檢驗陽性率、大型Ｘ光機檢驗陽性率均≥７０％質(zhì)量指標。（3）科室質(zhì)控小組定時對診療匯報單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否立即進行自查自糾并立案，確保檢驗項目自檢驗完成后急診匯報時間≤45分鐘，平診≤12小時服務質(zhì)量指標。檢驗標準5：環(huán)境保護、操作人員和患者個人防護達成標準要求。考評方法和改善方法：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)境保護部門對環(huán)境和設備年度監(jiān)測匯報立案。（2）環(huán)境防護要達成標準，有顯著科室導醫(yī)、射線有害標識。（3）加強影像專業(yè)人員防護意識教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定時健康檢驗，個人防護要達標。檢驗標準6：患者、醫(yī)師和護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。考評方法：查看科室滿意度檔案。改善方法：（1）建立搜集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結果、有反饋、有考評整改方法。（2）加強醫(yī)學影像專業(yè)人員服務意識教育，定時組織學習，不停提升窗口人員服務水平，使患者、醫(yī)師和護理人員對部門服務滿意度不停提升。（3）每六個月召開一次和臨床科室聯(lián)席工作會議，對存在問題立即分析、總結、講評、改善并立案。（十）藥事質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗標準1：落實落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行要求》、《處方管理措施》、《抗菌藥品臨床應用指導標準》、《麻醉藥品臨床應用指導標準》和《精神藥品臨床應用指導標準》等相關法律、法規(guī)和規(guī)范。考評方法和改善方法：（1）成立藥事管理組織，制訂藥事管理工作制度，嚴格實施藥品招標采購要求，新藥臨床使用嚴格實施申請和審批制度；落實崗位操作規(guī)程。（2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規(guī)和規(guī)范。定時進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理措施》和《抗菌藥品臨床應用指導標準》等相關法律、法規(guī)知識掌握情況考評。（3）不停完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等關鍵崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。（4）藥學部（科）主任含有藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上學歷并含有本專業(yè)高級技術職務任職資格。（5）每個月召開質(zhì)量和安全管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結、講評、改善并立案。檢驗標準2：藥學部門布局、設施和工作步驟合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、立即、有效藥學服務?？荚u方法：抽查最少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場問詢門診患者；查看100張?zhí)幏?。改善方法：?）門診藥房實施大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及條約，有合理用藥宣傳教育設施，有為特殊（如傷、殘）病人服務方法。（2）門診設有藥品咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并統(tǒng)計合理用藥方面咨詢。（3）加強咨詢藥師素質(zhì)，不停提升用藥咨詢服務水平。（4）調(diào)劑藥品時嚴格實施“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明患者姓名、并交待使用方法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、查對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）不停完善藥品召回制度，健全規(guī)范。（6）做好周密安排，保障藥房二十四小時服務。（7）深入完善崗位操作規(guī)程，制訂標準調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。檢驗標準3：建立突發(fā)事件藥品供給和藥事管理機制?？荚u方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及對應許可證；查看應急預案。改善方法：（1）建立并落實突發(fā)事件藥品供給應急預案，根據(jù)要求進行相關藥品貯備。（2）醫(yī)院有“常見藥品目錄”和“自制制劑目錄”，確保藥品供給。檢驗標準4：建立“以病人為中心”藥學管理工作模式，開展以合理用藥為關鍵臨床藥學工作。制訂、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考評措施并連續(xù)改善。考評方法：查看臨床合理用藥三項監(jiān)控公告制度及實施情況；查看控制方法（制度、考評標準等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測統(tǒng)計。改善方法：（1）制訂控制方法（制度，考評標準等），藥學專業(yè)技術人員參與合理用藥指導、監(jiān)督、評價。（2）深入加強抗菌藥品使用管理，經(jīng)過新HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥品使用不合理前10位醫(yī)師（診療組）公告制度。按季公告醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位藥品，并有干預方法和統(tǒng)計。（3）加強抗菌藥品臨床應用監(jiān)測，幫助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結果采取應對方法等。（4）深入加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中作用，完善工作步驟。（5）深入加強圍手術期抗菌藥品合理應用干預，制訂干估計劃、干預方法。（6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴格控制藥費百分比，藥品百分比控制符合上級衛(wèi)生部門要求要求≤45%。檢驗標準5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥品安全性監(jiān)測、藥品不良反應和藥害事件監(jiān)測和匯報、抗菌藥品臨床應用監(jiān)測，幫助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務，主動推廣個體化給藥方案?？荚u方法：查看臨床藥師工作步驟和工作統(tǒng)計，包含查房統(tǒng)計、藥歷和會診統(tǒng)計；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測統(tǒng)計及年度匯總表；查看文件及實施統(tǒng)計。改善方法：（1）建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配置專職臨床藥師3~5名，爭取涵蓋全部內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診和搶救、病例討論工作并做好統(tǒng)計。（2）深入完善臨床藥師工作步驟，加大臨床合理用藥干預方法，配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應對方法。（3）依據(jù)《藥品不良反應匯報和監(jiān)測管理措施》成立ADR監(jiān)測小組，制訂并落實藥品不良反應監(jiān)測和匯報制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應按要求程序和時間匯報。（4）定時編印臨床藥品信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡媒介等形式，每十二個月6期），介紹新藥及相關藥品不良反應，反饋臨床用藥問題。深入增加臨床藥學通訊信息量和可讀性。（5）臨床藥師提供合理用藥咨詢，主動推廣個體化用藥并做好統(tǒng)計。（6）定時組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓，做好宣傳，使醫(yī)護人員立即、正確報送不良反應，不停提升不良反應報表填寫質(zhì)量。檢驗標準6：加強處方管理，落實處方點評制度，提升處方質(zhì)量，保障合理用藥。考評方法：查看制度及點評統(tǒng)計。改善方法：（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診療并和用藥相符；醫(yī)師簽字和留樣相符；藥師署名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。（2）依據(jù)《處方管理措施》要求，每個月隨機進行一天門診處方點評，對處方中存在較集中問題寫出書面總結，上報醫(yī)務處，由醫(yī)務處督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標完成。（3）依據(jù)衛(wèi)生部要求每三個月抽查100張?zhí)幏?，關鍵評價抗菌藥品、注射劑正確使用。檢驗標準7：加強特殊藥品管理，包含毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用和安全保管?？荚u方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理和使用情況。改善方法：（1）按國家相關要求對特殊管理藥品進行管理、貯存和使用，有嚴格使用規(guī)范和程序，有安全確保方法。（2）成立特殊藥品管理小組，每個月定時檢驗藥庫、調(diào)劑室、手術室等部門對特殊藥品管理情況。（3）嚴格實施特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定時考評藥劑人員特殊藥品管理常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考評工作。檢驗標準8：不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)同意制劑。考評方法和改善方法：（1）依法執(zhí)業(yè)，嚴禁非藥學專業(yè)技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。（2）嚴格實施藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品立即處理，藥品報損率符合要求；藥庫中藥飲片標識清楚。（4）加強藥事工作人員質(zhì)量和安全意識教育，質(zhì)控小組定時開展質(zhì)量和安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)同意制劑現(xiàn)象。檢驗標準9：患者、醫(yī)師和護理人員對藥學部門服務滿意。考評方法：查看科室滿意度檔案。改善方法：（1）建立搜集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結果、有反饋、有考評整改方法。（2）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每三個月安排一次業(yè)務培訓并考試。不停提升藥事人員業(yè)務水平。（3）加強藥事人員服務意識教育，定時組織學習，不停提升窗口人員服務水平，使患者、醫(yī)師和護理人員對藥事部門服務滿意度不停提升。（4）每個月召開質(zhì)量管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結、講評、改善并立案。（5）每三個月召開一次和臨床科室聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改方法。（十一）輸血質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗標準一：落實《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理措施（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等相關法律和規(guī)范?？荚u方法：查看委員會，職責；實施細則、考評措施；文件及資料；教育和培訓統(tǒng)計。改善方法：（1）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血技術指導和監(jiān)督管理；指導臨床血液、血液成份和血液制品合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作重大問題。（2）定時組織職員學習《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理措施（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等相關法律和規(guī)范并落實落實。加強輸血科工作人員業(yè)務學習，不停提升業(yè)務能力。（3）制訂臨床用血管理制度，信息反饋等制度。（4）制訂《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成份輸血考評措施》等要求并實施和落實。（5）每十二個月組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓考評，使醫(yī)護人員掌握輸血基礎知識。（6）每個月召開質(zhì)量和安全管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結、講評、改善并立案。檢驗標準2：設置輸血科，含有為臨床提供二十四小時配血、供血服務能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。考評方法：實地查看輸血科設施、設備、人員資質(zhì)及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度和操作規(guī)程情況及立案。改善方法：（1）加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。（2）和指定供血單位簽署供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達成3天急癥用血量，含有二十四小時為臨床提供輸血服務能力。（3）嚴把質(zhì)量關，輸血科血液起源完全符合要求要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象發(fā)生。根據(jù)衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理措施》，嚴禁非正常路徑多種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。檢驗標準3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血?？荚u方法：質(zhì)管辦定時抽查輸血病例，輸血科室立案。改善方法：（1）不停充實、改善、完善臨床用血管理制度，并在工作中落實落實。深入完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，確保輸血安全。（2）加強血液入庫、查對、交叉配血和出庫技術操作規(guī)范和登記制度，嚴格實施輸血技術操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量和安全。（3）加強輸血適應癥宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率≥90％，成份輸血百分比≥90％質(zhì)量指標。（4）輸血科每個月對臨床用血情況統(tǒng)計考評，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在問題立即反饋意見或通報。檢驗標準4：制訂、實施控制輸血感染方案，嚴格實施輸血技術操作規(guī)范。考評方法：查看控制輸血感染方案及實施情況；工作人員輸血技術操作規(guī)范掌握情況。改善方法：（1）制訂并實施控制輸血感染方案。（2）嚴格實施報廢血液處理要求。（3）貯血冰箱每七天消毒一次（75%酒精），并進行細菌學監(jiān)測，做好相關統(tǒng)計。（4）輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用具購入和使用。（5）輸血完成后血袋按要求回收輸血科，保留二十四小時后銷毀，做好一次性器材銷毀統(tǒng)計。檢驗標準5：落實臨床用血申請、登記制度，推行用血報批手續(xù)，實施輸血前檢驗和查對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病登記、匯報和調(diào)查處理制度?？荚u方法：查看多種制度文件及實施統(tǒng)計。改善方法：（1）輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全查對工作。（2）嚴格實施輸血技術操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣和預定輸血日期前送交輸血科，雙方查對后登記立案，受血者血樣多種信息要齊全。（3）輸血科工作人員從接收標本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴格按臨床輸血技術規(guī)范嚴格操作，不得有誤。（4）病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家眷通知同意，在《輸血診療同意書》上簽字并存入病歷。（5）急診用血或患者及家眷不能簽字者時，應報醫(yī)院職能部門同意，立案并記入病歷，用血量超出毫升需報請醫(yī)院職能部門同意。（6）加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識教育，做好輸血反應及輸血感染疾病登記、匯報和調(diào)查處理。（十二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理和連續(xù)改方案檢驗標準1.依據(jù)國家相關法律、法規(guī)，根據(jù)《醫(yī)院感染管理措施》要求，制訂并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度?？荚u方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場查看。改善方法：依據(jù)《醫(yī)院感染管理措施》及連續(xù)性發(fā)展改善方法，結合醫(yī)院感染實際工作需要，不停修訂、補充、完善相關制度。檢驗標準2.依據(jù)《醫(yī)院感染管理措施》要求和醫(yī)院功效任務，建立完善醫(yī)院感染管理組織體系?？荚u方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場考評、檢驗感染知識知曉度。改善方法：健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專職人員分工明確，各負其責，持證上崗。兼職人員責任到位，須達培訓要求。新上崗人員、進修生、實習生培訓后上崗，醫(yī)務人員培訓按專業(yè)、層次進行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專題培訓。檢驗標準3.醫(yī)院感染管理部門實施目標管理責任制，職責明確?？荚u方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場檢驗考評。改善方法：醫(yī)院感染管理三級組織及相關人員明確各級管理責任，有切實可行感染管理控制措施，制訂醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案，關鍵控制科室、崗位有對應預案、方法，全員重視，多方合作。檢驗標準4.醫(yī)院建筑布局、設施和工作步驟符合醫(yī)院感染控制要求?？荚u方法：現(xiàn)場查看布局、設施、工作步驟。改善方法：依據(jù)預防醫(yī)學和衛(wèi)生學要求，對本院建筑設計關鍵科室建設基礎標準、基礎設施和工作步驟進行審查，針對現(xiàn)在布局存在以往遺留有待改善問題，將衛(wèi)生學布局列入以后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在以后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設計人員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。檢驗標準5.落實醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必需環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染匯報制度?？荚u方法：查閱原始資料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。改善方法：定時開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件調(diào)查匯報。逐步由全方面綜合性監(jiān)測進展到現(xiàn)患率監(jiān)測、前瞻性目標性監(jiān)測（手術切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測，每個月將匯報網(wǎng)上反饋。和臨床相結合，將疾病及部位感染情況控制在以下標準：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實查>90，努力爭取≥96%；清潔手術切口甲級愈合率≥97%；清潔手術切口感染率≤1.5%。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實查率，加強臨床上報制度，深入探討環(huán)境微生物監(jiān)測，提議有明確要求后，進行專題培訓。檢驗標準6.加強對醫(yī)院感染控制關鍵部門管理，包含感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供給室等?？荚u方法：查看關鍵部門感染控制方法、管理資料。改善方法：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢驗、指導。制訂自查，感染辦定時考評，不定時抽查，特殊情況立即檢驗督促方法，立即反饋、完善，重視效果。在醫(yī)院感染專欄進行宣傳教育，加大知曉程度。檢驗標準7.加強對醫(yī)院感染控制關鍵項目標管理，包含呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等?？荚u方法：所在科室現(xiàn)場檢驗、考評。改善方法：加大關鍵項目專題培訓，請相關教授專門指導。制訂相關規(guī)程及匯報制度，深入相關科室檢驗、考評、指導、落實，對存在問題立即搜集、規(guī)范，立即處理。檢驗標準8.醫(yī)務人員嚴格實施無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度?？荚u方法：現(xiàn)場檢驗、考評。改善方法：督促醫(yī)務人員嚴格實施無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充足認識其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎工作。采取關鍵科室、疾病及微生物監(jiān)測相結合方法督促落實制度。處理重視程度不夠、洗手依從性差問題。有些科室洗手設施有待改善。檢驗標準9.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證實進行審核，按要求能夠反復使用醫(yī)療器械，實施嚴格清洗、消毒或滅菌，并進行效果監(jiān)測?？荚u方法：實地檢驗考評。改善方法：院反復使用醫(yī)療器械，嚴格根據(jù)《消毒技術規(guī)范》、《消毒管理措施》進行。依據(jù)不一樣器械選擇有效消毒滅菌方法。清洗滅菌步驟合理，基礎達成滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作步驟培訓，尤其是新從業(yè)人員。立即補充醫(yī)務人員對消毒劑選擇標準和配制方法相關知識不足。藥學部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術室、供給室、感染辦提供）。檢驗標準10.開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選擇抗菌藥品。幫助抗菌藥品臨床應用監(jiān)測和管理。考評方法：查文件資料、原始資料，看病歷，考評醫(yī)務人員。改善方法：健全抗菌藥品合理使管理制度及監(jiān)控方法。加大醫(yī)務人員抗菌藥品臨床合理應用培訓，成立教授指導小組，強化臨床藥學工作。開展耐藥菌株監(jiān)測及MRSA監(jiān)測工作，高度重視MRSA監(jiān)測，深入ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關科室，危險區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結果定時向臨床公布，并采取有效預防方法。立即正確為臨床提供藥敏試驗結果，促進抗菌藥品合理應用。通過正試運行衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控基地提供3.0版系統(tǒng)，進行整理，定時分析、反饋。檢驗標準11.加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職員安全?？荚u方法：現(xiàn)場檢驗，測試，問卷調(diào)查。改善方法：完善醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度，深入加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時進行宣傳教育、檢驗，反饋，幫助處理存在問題。依據(jù)特殊部門防護要求配置防護用具。在院領導統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全防護工作，保障職員安全。（十三）質(zhì)管辦（病案）連續(xù)改善方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生命，強化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護人民群眾健康權益已成為醫(yī)院管理關鍵。醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善將根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價標準》質(zhì)量管理內(nèi)容要求并依據(jù)我院實際情況進行落實。一、組織機構建立院科二級質(zhì)量管理網(wǎng)絡，醫(yī)院建立質(zhì)量管理委員會（下設六個工作組），質(zhì)管辦在院長領導下負責全院醫(yī)療質(zhì)量督導、檢驗、控制、分析、評價工作，各科室成立以科主任為組長質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。二、教育培訓制訂并實施對全院職員質(zhì)量和安全教育培訓及對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范知識培訓計劃，對全院各級人員進行常常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓，樹立“質(zhì)量第一”思想，強化全員質(zhì)量意識。做好培訓統(tǒng)計。三、建立關鍵部門及關鍵崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量關鍵部門、關鍵崗位、關鍵步驟和時間段進行監(jiān)管。（一）事故高發(fā)關鍵科室：ICU、手術室、急癥室、產(chǎn)房、產(chǎn)科、新生兒室、輸血科、麻醉科等。（二）醫(yī)院感染關鍵科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、介入科等。（三）關鍵步驟：ICU病人轉科、手術病人交接查對、手術按時開臺、病理標本處理步驟、新生兒搶救室交叉感染等。（四）事故易發(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。檢驗內(nèi)容和時間：根據(jù)專業(yè)不一樣特點，定時和不定時檢驗，嚴格根據(jù)規(guī)章制度、操作規(guī)范評價打分。利用激勵和約束機制手段，把質(zhì)量控制工作關鍵放在提升質(zhì)量管理效果和改善上。四、以病歷書寫為著力點，督促、檢驗醫(yī)療關鍵制度落實病歷質(zhì)量反應著醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術水平及管理水平；是落實14項醫(yī)療關鍵制度集中表現(xiàn)、同時也是考評臨床醫(yī)師實際工作能力客觀檢驗標準之一。（一）每個月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機抽取二份進行質(zhì)量檢驗、對死亡病歷全部檢驗，檢驗內(nèi)容包含病歷書寫質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、多種檢驗申請單、檢驗單、匯報單填寫、合理用藥。按我院《病歷質(zhì)量評價和獎懲制度》評分考評，和平衡記分卡指標掛鉤，獎優(yōu)罰劣。（二）針對關鍵制度落實，每個月單項檢驗一定數(shù)量病歷。尤其是圍手術期醫(yī)療文書書寫質(zhì)量和手術分級制度實施。（三）每個月組織病案委員會對某一科室全部病歷進行逐份檢驗，統(tǒng)計存在共性問題向科主任反饋，科主任拿出整改意見。（四）每個月評出病歷書寫優(yōu)異個人，影印件網(wǎng)上公布、獎勵。年底組織評選年度優(yōu)異病歷書寫個人獎、集體獎及管理優(yōu)異獎五、促進病種管理“三合理”指導臨床科室根據(jù)醫(yī)院提出質(zhì)量工作目標開展單病種費用控制、臨床路徑，引導醫(yī)務人員合理用藥、合理檢驗、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。六、加強風險管理，落實不良事件匯報制度及處理步驟現(xiàn)在我院已建立不良事件匯報制度有：藥品/器械不良反應、護理不良事件、試驗室危機值匯報制度。但匯報范圍、時限、等級不清楚、處理步驟及責任不明確。為愈加好落實中國醫(yī)院協(xié)會《患者安全目標》，督促醫(yī)療、護理、藥學、物流中心、臨床試驗中心建立健全不良事件匯報制度及處理步驟。并對制度落實進行檢驗，關鍵查看上報項目及例數(shù)和問題處理結果。把質(zhì)量控制工作放在預防為主上。六、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務步驟優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務結果起源于醫(yī)療服務步驟中各個步驟優(yōu)良質(zhì)量。在推進服務質(zhì)量改善過程中，指導科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務步驟：如重癥病人家眷探視步驟、手術病人接送步驟、輸液步驟、新生兒喂養(yǎng)、轉科步驟、搶救步驟等。使服務效率提升、責任落實、病人就醫(yī)愈加方便、安全。七、設定醫(yī)院關鍵監(jiān)控指標，定時對醫(yī)院運行質(zhì)量監(jiān)控檢驗分別從工作效率指標、醫(yī)療指標、質(zhì)量指標、管理指標中設定關鍵監(jiān)控指標，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術臺次、單病種管理指標、人均醫(yī)療費用（門診、病房）、醫(yī)院費用率等，隨時監(jiān)控指標改變，對改變做出評價，為院領導決議提供參考。（十四）介入診療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗標準1：嚴格實施《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》，依法取得對應資質(zhì)?？荚u方法和改善方法：（1）加強醫(yī)護人員對《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質(zhì)量管理和連續(xù)改善”要求學習，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全管理意識，嚴格實施《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》，確保介入診療質(zhì)量和安全。（2）在取得相關資質(zhì)下開展介入診療工作。（3）每個月召開質(zhì)量和安全管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結、講評、改善并立案檢驗標準2：專業(yè)設置、人員配置及其設備、設施符合醫(yī)院功效任務要求，滿足臨床需要，能提供二十四小時診療服務?？荚u方法和改善方法：（1）加強介入科能力建設，醫(yī)護人員上崗前必需經(jīng)過專業(yè)培訓，做到專業(yè)設置、人員配置及其設備、設施符合醫(yī)院功效任務要求，滿足臨床工作需要。（2）介入工作室技術人員需經(jīng)過DSA專業(yè)技術培訓，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、電視錄像機操作，做到專員負責機器維護和保養(yǎng)。（3）制訂急診冠脈介入手術管理措施。每個月固定一組手術人員，確定通知次序步驟、值班標準、聯(lián)絡電話，建立了綠色通道，含有二十四小時診療服務。檢驗標準3：嚴格實施技術操作規(guī)范，實施科學質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定時進行質(zhì)量評價?？荚u方法：查看醫(yī)護人員學習、培訓、考評檔案；質(zhì)量控制標準及質(zhì)量控制統(tǒng)計；隨訪統(tǒng)計。改善方法：（1）深入完善介入診療管理制度，建立健全各項圍手術期診療制度和步驟并嚴格實施。（2）加強醫(yī)護人員對技術操作規(guī)范學習和培訓，建立職員教育和培訓檔案，定時考評，熟練掌握，正確使用。（3）深入完善介入科質(zhì)量控制標準，定時組織學習，認真掌握并嚴格實施，從源頭控制質(zhì)量隱患。（4）進入介入中心人員須根據(jù)要求