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文檔簡介

護(hù)理管理文件安全約束用品使用知情同意書尊敬的老人家屬：感謝您和老人，選擇住養(yǎng)在本院，我們也將全心全意做好服務(wù)工作！也請(qǐng)您理解、配合我們做好老人的安全管理!本院從老人人身安全角度考慮，與您協(xié)商如下：老人，由于自身軀體疾病等原因，無法單獨(dú)安全完成行走等日?；顒?dòng)，且該老人尚有自主行動(dòng)意識(shí)，所以當(dāng)其單獨(dú)外出行動(dòng)時(shí)容易發(fā)生摔傷等意外情況，造成骨折、死亡等嚴(yán)重不良后果。鑒于上述情況，請(qǐng)您同意本院使用“安全約束帶”以保護(hù)老人，以免造成意外事情發(fā)生。（同意簽名：）老人，由于老年性腦退行性變（俗稱老年性癡呆）等神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，無安全判斷意識(shí)，且該老人本身喜好走動(dòng)易導(dǎo)致摔傷或手撕扯紙尿褲，將大小便弄在身上、床上，為護(hù)理安全考慮，鑒于此種狀況，請(qǐng)您同意本院使用“安全約束帶”約束老人，以免造成意外事情發(fā)生和護(hù)理不便。（同意簽名：）本人已認(rèn)真閱讀并理解了協(xié)商內(nèi)容，經(jīng)親朋好友、兄弟姊妹們同意認(rèn)可，決定授權(quán)院方，在保護(hù)老人人身安全的前提下，可以使用“安全約束用品”。（同意簽名：手?。海┍救艘颜J(rèn)真閱讀并理解了協(xié)商內(nèi)容，但，親朋好友、兄弟姊妹們協(xié)商后認(rèn)為，院方不得采用物品進(jìn)行約束老人的行為。如，老人因自身原因，在行動(dòng)中發(fā)生撞傷、摔傷、墜床、骨折、甚至死亡等嚴(yán)重不良后果的，本人承諾均由我方家屬自行承擔(dān)、負(fù)責(zé)，與院方無關(guān)。（簽名：手?。海┰悍礁嬷獑T簽字:;年月日安全約束用品使用記錄長者狀況:1223需采取的保護(hù)措施：12需使用的約束用具：12操作人12開始時(shí)間:結(jié)束時(shí)間:1過程描述；1結(jié)果；11

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