尿路感染

(urinarytractinfection)

定義尿路感染通常是指由細菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染。除細菌外，很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如結(jié)核分枝桿菌、真菌、衣原體和某些病毒等，但本章所述的是由細菌感染引起的尿路炎癥。尿感可以為無癥狀細菌尿或癥狀十分顯著的急性腎盂腎炎。病因尿感最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌。※其中以大腸埃希菌最常見，占70％以上，其它依次是變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌。銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后。變形桿菌、克雷白桿菌常見于尿路結(jié)石患者。凝固酶陰性葡萄球菌(檸檬色和白色葡萄球菌)多見于性生活活躍期婦女。致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細菌混合感染。厭氧菌感染罕見。發(fā)病機理一感染途徑發(fā)病機制一、感染途徑上行感染血行感染證據(jù)①女性多見,因其尿道口接近肛門，且尿道短而寬；②尿感再發(fā)者，其尿道口周圍的細菌較對照組多，且經(jīng)常存在，其菌株與引起尿感者相同；③女性性交后，如即作膀胱穿刺尿細菌培養(yǎng)，每能培養(yǎng)出與尿道口寄生菌相同的菌種。細菌進入膀胱后，經(jīng)過輸尿管上行，引起腎盂腎炎。其機制可能與輸尿管反流有關(guān)，即使沒有反流，膀胱和腎之間存在著尿液相連，亦可因致病菌的纖毛與尿路粘膜附著，而移行到腎。細菌從體內(nèi)感染灶侵入血流．到達腎引起腎盂腎炎，稱為血行感染，很少見。如果發(fā)生，絕大多數(shù)發(fā)生于原先已有嚴重尿路梗阻者或機體免疫力極差者，多為金黃色葡萄球菌菌血癥所致。二、機體抗病能力雖然細菌?？蛇M人膀胱，但并不都引起尿感，因為人體有自衛(wèi)能力。人體的自衛(wèi)能力①在尿路通暢時，尿液可沖走絕大部分細菌；②尿液的尿素濃度高、滲透壓高、有機酸含量多、pH低，均不利于細菌生長；③尿路粘膜有殺菌能力，如可分泌IgG、IgA及通過吞噬細胞的作用來殺菌；④男性在排尿終末時，前列腺收縮，排泄前列腺液于后尿道，有殺菌作用。三、易感因素在各種易感因素影響下，尿路抵抗力會被削弱，容易發(fā)生尿感：①尿路有復雜情況而致尿流不通暢：是最主要的易感因素，其尿感的發(fā)生率較正常者高12倍，有這種情況的尿感稱為復雜性尿感，常見于尿路有器質(zhì)性梗阻(如結(jié)石梗阻)或功能性梗阻(如膀胱—輸尿管反流)、尿路有異物存在(如結(jié)石、停留導尿管)、或有腎實質(zhì)病變(如多囊腎、糖尿病腎病、腎移植)等；②泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常：如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、海綿腎、馬蹄腎。③尿路器械的使用：不但會將細菌帶人尿路，而且常使尿路粘膜損傷，因而易引起尿感。一次導尿后，尿感的發(fā)生率為l％，留置導尿管3天以上，尿感的發(fā)生率超過90％，膀胱鏡檢查亦易引起尿感；④尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎癥病灶：如婦科炎癥、細菌性煎列腺炎等均易引起尿感。細菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常見的易感因素；⑤機體免疫力；如長期臥床的嚴重慢性病、艾滋病患者，長期使用免疫抑制劑(如腫瘤化療、腎移植后等)，均易發(fā)生尿感；⑥局部使用殺精化合物避孕，使陰道菌群改變，大腸埃希菌顯著增加，易發(fā)生尿感；⑦目前遺傳因素日益受到重視，反復發(fā)作尿感婦女，其尿感的家族史顯著多于對照組。由于遺傳而致尿路粘膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮細胞P菌毛受體的數(shù)目增加，可增加尿感的易感性。四、細菌的致病力大腸桿菌的O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力大腸埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌毛(P菌毛)，它可吸附于尿路上皮細胞的含糖基團脂類的受體上。此外，這些菌株能產(chǎn)生溶血素等毒素，對尿路粘膜的殺菌能力有抵抗性。細菌對尿路上皮細胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。細菌表面的菌毛是由蛋白質(zhì)組成的頭發(fā)樣物，能與尿路上皮細胞的特殊受體吸附。例如能引起非復雜性尿感的大腸埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌毛(P菌毛)，它可吸附于尿路上皮細胞的含糖基團脂類的受體上。四、細菌的致病力此外，這些菌株能產(chǎn)生溶血素等毒素，對尿路粘膜的殺菌能力有抵抗性。只有少數(shù)致病能力強的細菌才能引起非復雜性急性腎盂腎炎，相反，復雜性急性腎盂腎炎，則不一定都由致病力強的細菌引起。流行病學以女性居多，未婚少女2％，已婚女性5％，孕婦7％。男性極少發(fā)生尿感，50歲以后因前列腺肥大．才較多發(fā)生。老年男女：發(fā)病率可高達10％，但多為無癥狀細菌尿。有癥狀的尿感，仍以生育年齡的已婚女性為最常見。病理解剖急性膀胱炎的病理改變是粘膜充血、潮紅，上皮細胞腫脹，粘膜下組織充血、水腫和白細胞浸潤。較重者有點狀或片狀充血，并可出現(xiàn)粘膜潰瘍。病理解剖急性腎盂腎炎可侵犯單側(cè)或雙側(cè)腎，腎盂腎盞粘膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，粘膜下可有細小的膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見大小不一、尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質(zhì)的楔形炎癥病灶。病理解剖病灶內(nèi)腎小管腔中有膿性分泌物，腎小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落。間質(zhì)內(nèi)有白細胞浸潤和小膿腫形成，炎癥劇烈時可有廣泛性出血。較大的炎癥病灶愈合后可留下瘢痕。腎小球一般無形態(tài)改變。合并有尿路梗阻者，炎癥范圍常很廣泛。臨床表現(xiàn)尿感的臨床癥狀可無、可輕、可重。分述如下：一、急性膀胱炎占尿路感染中的60％。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等，但一般無明顯的全身感染癥狀。常有白細胞尿，約30％有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多為大腸桿菌，約占75％以上，已婚婦女則可為凝固酶陰性葡萄球菌，約占15％。二、急性腎盂腎炎急性起病，可有:1.全身感染性癥狀:如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、，頭痛、惡心、嘔吐、血白細胞數(shù)升高等。血培養(yǎng)可能陽性。2.泌尿系統(tǒng)癥狀:有或無尿頻、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角壓痛或(和)腎區(qū)叩痛、中上輸尿管點壓痛。一般無高血壓及氮質(zhì)血癥。急性腎盂腎炎致病菌多為大腸桿菌，其他較常見的是變形桿菌、克雷白桿菌等引起，僅約5％為糞鏈球菌等球菌引起。腎濃縮功能可下降，但治療后恢復正常。但不少腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)可以與膀胱炎相同，僅憑臨床表現(xiàn)很難鑒別。無癥狀細菌尿是一種隱匿型尿感，即患者有細菌尿而無任何尿感癥狀，常在健康人群中進行篩選時，或因其他慢性腎臟病作常規(guī)尿細菌學檢查時發(fā)現(xiàn)。其發(fā)病率隨年齡增長而增加，超過60歲的婦女，可達10％。細菌尿可來自膀胱或腎，其致病菌多為大腸桿菌。細菌尿不會影響老人的壽命。孕婦有無癥狀細菌尿者約占5％，如不治療，有約20％以后會發(fā)生急性腎盂腎炎，故產(chǎn)前檢查應包括尿細菌定量培養(yǎng)。

并發(fā)癥一、腎乳頭壞死是急性腎盂腎炎的嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻時，可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥或?qū)е录毙阅I衰竭。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可有壞死組織脫落從尿中排出，發(fā)生腎絞痛。IVP可見腎乳頭區(qū)有“環(huán)形征”。宜加強抗菌藥物治療和解除尿路梗阻。二、腎周圍膿腫常由重癥急性腎盂腎炎直接擴展而來，致病菌常為革蘭陰性桿菌，多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素。除原有腎盂腎炎癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時疼痛加劇。凡是重癥急性腎盂腎炎，治療后病情仍加重者，應考慮有此并發(fā)癥的可能。超聲顯像、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷。宜使用強有力的抗菌藥物治療，加強支持療法，必要時考慮切開引流。實驗室和其他檢查一、尿常規(guī)檢查尿蛋白±~＋尿白細胞增多發(fā)現(xiàn)白細胞管型，有助于腎盂腎炎的診斷。少部分病者鏡下血尿明顯，極少數(shù)(<5％)可有肉眼血尿。二、尿白細胞有癥狀的尿感常有膿尿(又稱白細胞尿)，即清潔尿標本尿沉渣的白細胞≥5個／高倍視野，更為準確的是用血細胞計數(shù)板計算，≥8×106／L。三、尿細菌學檢查(一)尿標本的收集注意事項：①晨起消毒外陰后，留取中段尿，尿液在膀胱內(nèi)停留至少6小時；②尿標本在室溫下放置不超過1小時才作檢驗③在應用抗生素之前或停用抗生素后5~7天留取尿標本。(二)尿細菌定量培養(yǎng)※臨床意義：尿含菌量≥106／m1，為真性細菌尿，常為尿感尿含菌量在104—105／m1者為可疑陽性，需復查；如為<104／m1，則可能是污染。(三)尿沉渣鏡檢細菌清潔中段尿沉渣，不染色，用高倍鏡(較暗視野)找細菌，如平均每個視野≥20個細菌(包括動或不動的)，即為有意義的細菌尿，其符合率可達約90％以上。(四)化學性檢查目前常用的是亞硝酸鹽試驗，其診斷尿感的敏感性是70．4％，特異性是99．5％。(五)細菌學檢查的假陽性的原因假陽性可見于：①中段尿的收集不規(guī)范，尿標本被白帶污染；②尿標本在室溫下放置超過1小時才作檢驗；③檢驗的技術(shù)有錯誤。尿細菌學檢查(五)細菌學檢查的假陰性的原因假陰性主要可見于：①患者在近7天內(nèi)用過抗菌藥物；②尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時，細菌沒有足夠的時間繁殖；③收集中段尿時，消毒藥不慎混入尿標本內(nèi)。四、其他實驗室檢查急性腎盂腎炎血白細胞升高，中性粒細胞核左移。血沉可增快。五、影像學檢查注意：尿感急性期不宜作X線靜脈腎盂造影檢查(IVP)可作B超檢查以排除梗阻和結(jié)石。實驗室和其他檢查女性IVP的適應證為①復發(fā)的尿感；②疑為復雜性尿感；③擬診為腎盂腎炎；④感染持續(xù)存在，對治療反應差。男性首次尿感亦應作IVP。診斷尿感的診斷，主要依靠實驗室檢查，特別是細菌學檢查。凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿感。診斷真性細菌尿的定義※：①在排除假陽性的前提下，清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)≥105／m1；如臨床上無癥狀，則要求兩次細菌培養(yǎng)均為有意義的細菌尿、且為同一菌種；②膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌生長。診斷但女性有明顯尿急、尿頻、尿痛，且尿白細胞增多，便可疑為尿感，如尿細菌定量培養(yǎng)≥102／ml，且為尿感常見致病菌則可擬診為尿感。定位診斷定位診斷臨床上感染癥狀明顯，T＞38℃，有明顯肋脊角疼痛和叩痛，血白細胞增加者，可診斷為腎盂腎炎。復雜性尿感和致病菌為銅綠假單胞菌、變形桿菌者，多為腎盂腎炎。臨床癥狀不明顯者，可先給3天抗菌療法，如能治愈，則常為膀胱炎，如復發(fā)，則多為腎盂腎炎。定位診斷膀胱沖洗滅菌后尿培養(yǎng)：患者排空膀胱后從導尿管向膀胱內(nèi)注入藥液（生理鹽水100ml、卡那霉素1g、a糜蛋白酶10mg），留取45分鐘后排空膀胱，再用2L無菌生理鹽水分次沖洗膀胱，如果滅菌前尿細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)＞105，滅菌后每15分鐘1次，共5次尿培養(yǎng)均陰性，為膀胱炎；定位診斷膀胱沖洗滅菌后尿培養(yǎng)：如果滅菌后第2—5次中有1次尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥102／ml，且比第一次尿菌落計數(shù)多10倍，則為腎盂腎炎。鑒別診斷一、慢性腎盂腎炎1.雙腎不等大，長經(jīng)相差15mm，2.腎盂腎盞變形，腎臟表面凸凹不平3.腎小管功能損害，如夜尿多、尿比重下降。鑒別診斷本病尿頻、尿急、尿痛更突出，結(jié)核菌素試驗陽性，血清結(jié)核菌抗體測定陽性。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征，鑒別診斷三、尿道綜合征患者雖有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無真性細菌尿，可資鑒別。分為：①感染性尿道綜合征：最常見。有白細胞尿。由沙眼衣原體、淋球菌或單純皰疹病毒引起。如沙眼衣原體檢查陽性，夫婦同時給予米諾環(huán)素(二甲胺四環(huán)素)0．1g，一日2次，治療2周，會取得療效。尿道綜合征②非感染性尿道綜合征：較少見無白細胞尿，病原體檢查亦陰性，其病因未明，有學者認為可能是焦慮性精神狀態(tài)所致。治療常用抗生素1.半合成青霉素類：①氨芐青霉素0.5-1g,每日2次肌注，或4--6g加入液體中靜脈滴注，每日1次；②羧芐青霉素用法用量同氨芐青霉素：③羥芐青霉素每日1-3g，分3-4次口服；④氧哌嗪青霉素每日2-4g，可用于肌注或滴注。2.氨基苷類對桿菌感染療效較好，常用①鏈霉素0.5g，每日2次肌注；②慶大霉素8萬單位，每日2次肌注，或24萬單位加液體中靜脈滴注，每日1次；③卡那霉素0.5g，每日2次肌注；④丁胺卡那霉素0.4-0.6g，可分次肌注或滴注。3.磺胺類常用復方新諾明（每片含SMZ0.4g,TMP0.8g)或增效聯(lián)磺片2片，與等量碳酸氫鈉同時服用以堿化尿液。常用抗生素4.喹諾酮類常用吡哌酸0.5g，1日3次，氟哌酸、氟嗪酸0.1-0.2g，1日3次口服左氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星5.頭孢菌素①頭孢羥氨芐每日2g，分2次口服；②頭孢氧哌嗪（先鋒必）每日1~2g，肌注或滴注；③頭孢三嗪（菌必治）每日2g，肌注或滴注；④頭孢噻甲羧肟（復達欣）每日1g，肌注或滴注；⑤頭孢氨噻肟每日1g，肌注或滴注。療效判斷療效判斷一、急性膀胱炎二、急性腎盂腎炎治療輕型口服有效抗菌藥物14天療程，一般用藥72小時即顯效，如有效則不需按藥敏換藥。治療較重型在未有藥敏結(jié)果前，可暫時使用環(huán)丙沙星0．25g或氧氟沙星0．2g，每12小時1次，或慶大霉素lmg／kg，每8小時1次，必要時可改用或加用頭孢噻肟2g，每8小時1次。在獲得藥敏報告后，選用敏感抗菌藥靜脈用藥至患者退熱72小時后，可改用口服有效的抗菌藥物，完成2周療程。治療重型致病菌常為耐藥G-桿菌，常用下列抗菌藥物：①半合成的廣譜青霉素：如哌拉西林3g，q6h,ivgtt.②氨基糖苷類抗生素：如妥布霉素或慶大霉素1mg／kg，q8h,ivgtt.③第3代頭孢菌素類：頭孢曲松鈉1g，q12h,ivgtt,或頭孢哌酮鈉(cefoperazone)2g，q8h,ivgtt.三、再發(fā)性尿路感染預后非復雜性急性尿感經(jīng)治療后，90％以上可治愈，但易再發(fā)。復雜性急性尿感治愈率低，除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細菌尿或經(jīng)常復發(fā)。預防①多飲水、勤排尿(2～3小時排尿1次)，是最實用和有效的預防方法；②經(jīng)常注意陰部的清潔；③盡量避免使用尿路器械，如必需留置導尿管，必須嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)范；預防④與性生活有關(guān)的常發(fā)作尿感，于性交后即排尿，并按常用量服一次抗菌藥物作預防，能有較好效果；⑤有膀胱—輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習慣，即每一次排尿后數(shù)分鐘，再排尿一次。尿路感染的臨床表現(xiàn)：一、急性膀胱炎：尿急、尿頻、尿痛、血尿、恥骨弓上不適等。二、急性腎盂腎炎：可有尿急、尿頻、尿痛、腰痛、肋脊角壓痛或叩痛和全身感染性癥狀。無癥狀細菌菌尿：無不適感覺.小結(jié)(二)尿細菌定量培養(yǎng)※臨床意義：尿含菌量≥106／m1，為真性細菌尿，常為尿感尿含菌量在104—105／m1者為可疑陽性，需復查；如為<104／m1，則可能是污染。小結(jié)真性細菌尿的定義※：①在排除假陽性的前提下，清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)≥105／m